TỔNG QUAN VỀ LỌC

MÁU LIÊN TỤC Ths.bs Trần Thái Tuấn

LỊCH SỬ

• Khởi đầu chỉ được dành cho BN suy thận.

– 1977 Dr.Kramer: CAVH – lọc máu từ ĐM filter TM

• Bước ngoặt đáng kể: kỹ thuật và quan niệm

– 1992: CVVH – lọc máu từ TM bơm filter TM

– 1996 - 2006: 11 Hội thảo quốc tế về Liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục

(Continuous Supportive Multiorgan Therapy – CSMT)

• Nghiên cứu màng lọc - quả lọc mới có cấu trúc đặc biệt

• Hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh

đã làm thay đổi sâu sắc về vai trò của CSMT

Vai trò của lọc máu liên tục

• Hiện nay - dùng cho nhiều nhóm BN khác nhau với

những mục tiêu hoàn toàn khác:

– Suy thận cấp (ARF): Australia 90%, Europe 50%, US

>40% BN ICU có ARF được CSMT.

– Không có suy thận: ngộ độc, hô hấp, tim mạch, thần kinh,

huyết học, tiêu hóa, truyền nhiễm …

• Nhiều BN mắc bệnh hiểm nghèo - thách thức lớn

của Y học đã có thêm cơ hội được sống

Những khái niệm chủ

yếu

Lọc máu liên tục là gì ?

• Tập hợp các phương thức điều trị:

– Nhằm lọc bỏ ra khỏi máu (làm sạch) một cách

liên tục và chậm rãi các chất độc (nội sinh

hoặc ngoại sinh), dịch và điện giải …,

Còn gọi với tên gọi nào khác ?

• Liệu pháp thay thế thận liên tục (Continuous

Renal Replacement Therapy – CRRT).

• Liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục (Continuous

Supportive Multiorgan Therapy – CSMT)

Làm sạch máu bằng cách nào?

• Lấy máu BN ra từ tĩnh mạch lớn qua catheter

• Lọc bỏ “chất độc” bằng màng bán thấm (filter):

– Khuếch tán – thẩm tách: diffusion - dialysis

– Siêu lọc: ultrafiltration

– Đối lưu: convection

– Hấp phụ: adsorption

• Trả máu về cho BN qua catheter (2 nòng)

• Thực hiện bằng: máy lọc máu liên tục

• Albumin (55,000 - 60,000)

• Beta 2 Microglobulin (11,800)

• Inulin (5,200)

• Vitamin B12 (1,355)

• Aluminum/Desferoxamine Complex (700)

• Glucose (180) • Uric Acid (168) • Creatinine (113) • Phosphate (80)

• Urea (60)

• Phosphorus (31) • Sodium (23)

• Potassium (35)

100,000

50,000

10,000

5,000

1,000

500

100

50

10

5 0

Wpt

(Daltons)

“nhoû”

“trung bình”

“lôùn”

Trọng lượng phân tử (Molecular Weights)

Hiện tượng khuếch tán -

diffusion

chuyển dịch các chất hòa tan (Solutes) từ nơi có

nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp hơn

Thẩm tách máu TM – TM liên tục (Continuous VenoVenous HemoDialysis – CVVHD)

Danh sách các thuốc đƣợc thải trừ bằng cơ chế khuếch tán

Nhóm thuốc tim

mạch

Acebutolol, Amiodarone, Atenolol, Betaxolol, Bretyllium,

Calcium channel blockers, Captopril Enalapril,

Fosinopril, Lisinopril, Quinapril, Ramipril, Diazoxide,

Digoxin, Encainide, Flecainide, Lidocaine, Metoprolol,

Methyldopa, Ouabain, N-acetylprocainamide, Nadolol,

Pindolol, Practolol, Quinidine, Timolol, Sotalol

Tocainide,

Nhóm alcohols Ethanol, Ethylene glycol, Isopropanol, Methanol,

Analgesics/antirheumatics

Acetaminophen Acetylsalicylic acid, Colchicine, d-Propoxyphene,

Acetophenetidin, Methylsalicylate, Salicylic acid

Nhóm thuốc

chống trầm cảm

Amitriptyline, Amphetamines, Imipramine,

Isocarboxazid, MAO inhibitors, Pargylline, Phenelzine,

Tranylcypromine, Tricyclics

Các chất hòa

tan / khí

(Solvents/gases)

Acetone, Camphor, Carbon monoxide, Carbon

tetrachloride, Eucalyptus oil, Thiols, Toluene,

Trichloethylene, Sodium citrate

Nhóm thực vật /

thú vật/diệt

cỏ/diệt côn trùng

Alkyl phosphates, Amanitin, Demetan sulfoxide,

Dimethoate, Diquat, Methylmercury complex,

Organophosphates, Paraquat, nộc độc rắn, Sodium

chlorate, Potassium chlorate

Siêu lọc - ultrafiltration

• Áp lực dẫn dịch siêu lọc có thể là:

– Dương (áp lực đẩy dịch) hoặc cũng có thể là

– Âm (áp lực hút dịch).

Aùp suaát döông Aùp suaát aâm

Siêu lọc liên tục chậm (Slow Continuous Ultrafiltration – SCUF)

• Dùng lấy bỏ nước khi có quá tải dịch

• Không dùng dịch thẩm tách cũng như dịch thay thế,

Đối lưu - convection

Dòng chẩy nhỏ

Dòng đối lưu nhỏ

Dòng chảy lớn

Dòng đối lƣu lớn

Siêu lọc máu TM – TM liên tục CVVH (Continuous Veno – venous Hemofiltration).

(PBP)

Thẩm tách – siêu lọc máu TM – TM liên tục

(Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration – CVVHDF

Mediator Delivery Hypothesis

Giả thiết loại bỏ các chất trung gian

• HVHF dòng siêu lọc cao 3-6 L/h làm tăng dòng bạch huyết 20 – 40 lần

• Dòng bạch huyết sẽ cuốn theo mediator, cytokin , sản phẩm chuyển hóa

của TB, những mảnh TB chết và DNA tự do...

• Những chất trên sẽ được chuyển hóa, được thải bỏ, được làm sạch tại

gan, thận, hệ võng nội mô, quả lọc...

Di Carlo, JV & Alexander, SR. Int J Artif Organs 2005; 28: 777-786

Vai trò CSMT trong sốc NK

• Lọc sạch máu: lấy bỏ các chất trung gian tiền viêm

(proinflammatory mediators) như: LPS, IL1, IL6, IL8,

TNFα, PAF…

• Hỗ trợ trong điều trị suy đa cơ quan

• Cân bằng dịch – điện giải – kiềm toan

Chiến lược điều trị sốc NK

Nhiễm trùng, nhiễm độc Đáp ứng viêm hệ thống SIRS

Suy chức năng đa cơ quan

Loại bỏ tác nhân NT, NĐ Kháng sinh Dẫn lưu Phẫu thuật

Giảm đáp ứng viêm hệ thống Steroids Insulin (kiểm soát ĐH) Xigris CSMT

Điều trị suy đa cơ quan Thông khí Truyền dịch Thuốc vận mạch CSMT

LỌC MÁU HẤP PHỤ

Để được lấy bỏ bằng phương pháp LMHP, các chất

độc phải có khả năng gắn kết với các chất hấp phụ

bên trong quả lọc và phải có thể tích phân phối thấp.

Than hoạt có thể lấy bỏ các phân tử có TLPT 1000 –

1500 kDa và có ái lực mạnh hơn đối với các phân tử

hòa tan trong nước, nhưng không thể lấy bỏ các phân

tử gắn với protein. Ngược lại, resin hiệu quả hơn

trong việc lấy bỏ các phân tử gắn với protein và tan

trong mỡ

LỌC MÁU HẤP PHỤ Tốc độ lấy bỏ các thuốc bằng cơ chế hấp phụ có thể vượt

xa so với TNT. Ví dụ: khả năng lấy bỏ theophylline là 99%

trong LMHP so với 50% trong TNT.

Quả lọc hấp phụ có thể bão hòa khả năng lấy bỏ các

độc chất sẽ giảm dần trong quá trình điều trị.

Nếu chất độc được loại bỏ như nhau bằng LMHP hoặc

TNT, ưu tiên sử dụng TNT vì ít tốn kém, ít BC hơn và có

thể sữa chữa được những RLCH hoặc hạ thân nhiệt.

LMHP được ưu tiên hơn: những thuốc tan trong mỡ,

glycosides tim, barbiturates và nhóm thuốc ngủ - an thần.

Danh sách các thuốc đƣợc thải trừ bằng LMHP

Nhóm barbiturates Amobarbital, butabarbital, hexabarbital, hentobarbital, phenobarbital, quinalbital,

secobarbital, thipental, vinalbital

Nhóm thuốc ngủ nonbarbiturate,

an thần, giảm lo âu.

Carbromal, chloral hydrate, chlorpromal (diazepam), diphenhydramine,

ethchlorninyl, glutethamide, meprobamate, methaqualone, methsuximide,

methprylon, promazine, promethazine (valproic acid)

Nhóm thuốc tim mạch Digoxin, diltiazem (dysopyramide), flecainide, metoprolol, N-acetylprocainamide,

procainamide, quinidine

Nhóm thuốc giảm đau Acetaminophene, acetylsalicylic acid, colchicine, d- propoxyphene

Nhóm kháng sinh/ chống ung

thư

Ampicillin, carmustine, chloramphenicol, chloroquine, clindamycin, dapsone,

gentamycin, isoniazid, methotrexate, thiabendazole, doxorubicine, adriamycin

Nhóm thuốc chống trầm cảm Amitriptyline, imipramine, tricyclics

Các chất hòa tan / khí

(Solvents/gases)

Carbon tetrachloride, ethylene oxide, trichloroethane, xylene

Kim loại Nhôm, sắt

Nhóm thực vật / thú vật/diệt

cỏ/diệt côn trùng

Amantin, chlordan, demetan sulfoxide, dimethoate, diquat, methyparathion,

nitrostigmine (phospho hữu cơ), phalloidin, polychlorinated biphenyls, paraquat,

parathion

Các tác nhân khác Aminophylline, cimethidine, fluoroacetamide, phencyclidine, phenols,

podophyllin, theophylline

THAY HUYẾT TƢƠNG (TPE)

• Thay huyết tương (TPE) được chấp nhận rộng rãi trong

điều trị nhiều bệnh lý miễn dịch, chuyển hóa và các bệnh

lý di truyền.

• TPE cũng được xem như là một kỹ thuật điều trị nhiều

loại ngộ độc.

• TPE lấy bỏ độc chất cũng như các thuốc trong hệ tuần

hoàn giảm những tổn thương liên quan đến độc chất

và các BC do chúng gây ra.

• Tuy nhiên do tính phức tạp của KT cũng như đòi hỏi đội

ngũ nhân viên chuyên nghiệp hạn chế CĐ trong NĐC

Nguyên lý TPE • Lấy ra 1 lượng lớn huyết tương (thường 2-5 L) và thay thế

với 1 lượng dịch keo thích hợp

• Các TB máu được tách ra khỏi huyết tương và đưa trở lại

cùng dịch thay thế duy trì thể tích nội mạch

• Dịch thay thế gồm:

– Albumin 4 – 5%

– Dung dịch keo:

• Hydroxy-ethylstarch (HES) 3%, gelatin, dextran

– Huyết tương tươi đông lạnh (FFP)

Huyết tương

ACD

Đường vào TB

ĐM TM

Dịch thay thế

Quả lọc

Tác dụng của TPE

• Thay thế các yếu tố huyết tương bị thiếu hụt:

– Men protease chia cắt YT Von Willebrand (TTP)

• Các YT không đ.hiệu tác động đến hệ thống MD:

– Lấy bỏ các chất trung gian gây viêm

– Cải thiện chức năng của hệ lưới nội mô

– Các yếu tố điều hoà miễn dịch

Chỉ định TPE:

– Suy gan cấp, suy gan cấp trên nền mãn

– Guilain-Barre

– Nhược cơ

– Lupus ban đỏ

– TTP

– Ngộ độc phospho hữu cơ không đáp ứng

với điều trị atropine và pralidoxime (men

cholinesterase tiếp tục giảm).

Chỉ định CSMT

• Chỉ định do thận

• Chỉ định không do thận

Chỉ định do thận • RRT khi AKI có các biến chứng đe dọa tính mạng (Grade 1A)

– Thiểu niệu hoặc vô niệu

– Quá tải dịch không đáp ứng lợi tiểu

– Tăng K+>6.5 mEq/L or tăng nhanh

– HC ure huyết cao:

• Viêm màng ngoài tim

• Bệnh lý não or suy giảm ý thức không giải thích được

– Toan chuyển hóa pH < 7.1

– Ngộ độc rượu hoặc một vài loại thuốc

• RRT trước khi có triệu chứng or biểu hiện LS của suy thận

(Grade 2B): BUN > 80 – 100mg/dL

Palevski PM. Renal replacement therapy (dialysis) in acute kidney injury (acute renal failure) in adults: Indications, timing, and dialysis dose. UptoDate 19.3

ƯU TIÊN CSMT

• suy đa tạng

• Cần làm trị liệu thay thế thận ở các BN

– Huyết động không ổn định

– Tăng áp lực nội sọ

– Cần cai máy thở: BN cần làm IHD khó tiến hành cai máy trong

những ngày không làm IHD

– Suy tim nặng

– Thiếu máu nặng

Khi nào làm CRRT cho

các chỉ định “không do

thận”

Chỉ định “không do thận”

• Kiểm soát dịch

– Suy tim ứ đọng kháng trị lợi tiểu

– ARDS

– Bù dịch

– Hỗ trợ dinh dưỡng

– Truyền các chế phẩm của máu

• Giảm đáp ứng viêm toàn thân

– MOFS, ARDS, Sepsis, bỏng, viêm tụy cấp, sau ngưng

tim

• Cân bằng điện giải, kiềm toan

– Suy tim ứ đọng, SIRS

– Tình trạng dị hóa

• Loại bỏ chất cản quang

• Ngộ độc cấp

Chỉ định CSMT cho Severe sepsis và Septic shock

• Tiến hành “sớm ” và ngừng lọc “trễ ”

• Lọc sớm trong vòng 24 giờ đầu

• CSMT sớm, đẳng thể tích trong vòng 12-24 giờ đầu khi

có hoặc không có suy thận (EIHF - early isovolaemic

haemofiltration)

• CRRT tốc độ siêu lọc cao nên bắt đầu ngay khi HĐ

không ổn định

Rinaldo Bellomo, Claudio Ronco (2001): “Blood Purification in the Intensive Care Unit: Evolving Concepts ”. World J. Surg, 25: 677–683.

Golper TA. Continuous renal replacement therapy in acute kidney injury (acute renal failure). UptoDate 19.3

Chống chỉ định CSMT

Xuất huyết não.

Rối loạn đông máu nặng.

Ngưng CSMT

• Trong chỉ định “không do thận”:

– Ngưng CSMT khi lý do làm CSMT đã được giải quyết phần lớn

– Trong Sepsis, multiorgan failure syndrome (MOFS):

• Khi đã ngưng được vận mạch, huyết động ổn

• Khi chức năng thận đã phục hồi

• Nếu huyết động đã ổn mà chức năng thận chưa hồi phục thì có thể

chuyển sang SLEDD, IHD

Ngưng CSMT

• Trong chỉ định “do thận”:

– Khi chức năng thận đã phục hồi

– Bảng đánh giá hồi phục chức năng thận khi thể tích

nước tiểu > 30mL/h

Độ thanh thải creatinin SMT

< 12mL/ph Tiếp tục SMT

12 – 20 mL/ph Đánh giá lâm sàng

> 20 mL/ph Ngưng SMT

BIẾN CHỨNG

• Rối loạn đông máu

• Hạ huyết áp.

• Rối loạn nhịp tim.

• Hội chứng mất cân bằng.

• Phản ứng màng lọc.

• Tán huyết.

• Rối loạn điện giải.

Kết luận

• Nên bắt đầu CSMT sớm

• Phải dùng liều đủ

• Ngưng khi mục đích làm CSMT đã giải quyết

phần lớn

• Chọn lựa phương thức tùy mục đích CSMT.

Tồn tại

• Lọc máu liên tục tại VN hiện nay vẫn chưa

phát triển mạnh như mong ước:

– Thống nhất trong tổ chức thực hiện?

– Chi phí – hiệu quả ?

– Kỹ thuật còn quá mới – phức tạp ?

– Y học chứng cớ ?

Những giải pháp

• Phối hợp đào tạo và hỗ trợ giữa hai chuyên

ngành HSCC&CĐ với thận học.

• Phối hợp thực hiện nghiên cứu đa trung tâm

• Hy vọng cái tâm và tầm của các nhà quản lý !?

Xin tr©n träng c¶m ¬n !