BN NAM VÀO VIỆN VÌ ĐAU NGỰC, KHÓ THỞ SAU CƠN HO

BS Bùi Hữu Minh Trí, BS Nguyễn Văn Bé Út, BS Nguyễn Việt Quang

Bệnh nhân: Nam, sinh: 1993 (16 tuổi), nghề nghiệp: Học sinh

Vào viện: 14h30 10/8/09. Lý do vào viện: Khó thở

Bệnh sử: Bệnh khởi phát 2 ngày, mệt khó thở ngày càng nhiều hơn, ngồi lên dễ thở hơn khi

nằm, kèm theo có sốt cao và ho đàm. Điều trị tư không giảm nhập viện.

Tiền sử: Hen phế quản.

Khám: HA: 100/60mmHg; M: 100 l/ph; T: 3705C Tỉnh, khó thở, ho khạc đàm đục, tim đều

nhanh không âm thổi, tiếng lạo xạo trước tim theo nhịp tim. Phổi ran ngáy rít 2 bên, bụng

mềm gan lách không sờ chạm.

ECG: nhịp xoang nhanh, đều 96 lần/phút, các sóng không có thay đổi đặc hiệu.

Chẩn đoán: Hen phế quản cấp

38

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Xử trí: Thở oxy 3 lít/phút, NaCl 0,9% 500ml TTM XX g/ph, Levofloxacine 0,5g 100ml TTM XX g/ph, Hydrocortisone 100mg 1A x 2 TMC, Theophylline 0,1g 1v X 2 (u)Berodual 2 nhát x 2 (xịt họng)

Hình 1: X quang: phổi thẳng 10/8/09: có hình ảnh giảm đậm độ (tăng sáng) bờ P và T của tim, đường cản quang mỏng do lá thành màng phổi trung thất bị dịch chuyển (mũi tên dài), hình ảnh TKDD vai trái (mũi tên ngắn).

Hình 2: Vệt tăng sáng do khí trong trung thất và dưới da (mũi tên).

39

Xét nghiệm: HC 5.000.000 BC 12.100 TC 289.000 Hct 41% N 82,8% M 4,2% L 13%

G 5,4 ure 5,6 cre 73 GOT 21 GPT 33 Cholesterol 4,3 TG 1,5 HDL-C 0,9 LDL-C

2,65 Na 138 K 4 Cl 103 Ca 2,3 Mg 0,9.

TPT nước tiểu: BT. Siêu âm tổng quát :BT. Siêu âm tim: BT

Sau khi có Xq ngực, chẩn đoán lại: Tràn khí trung thất / Đợt cấp hen phế quản

Diễn tiến:Triệu chứng Xử trí

11/8: Khó thở phải ngồi, ho nhiều; ngực - cổ - cánh tay (T) có tràn khí dưới da. H/C khoa Lao: Viêm phổi/TKDD CRNN

NaCl 0,9% 500ml TTM XX g/phLevofloxacine 0,5g 100ml TTM XX g/phHydrocortisone 100mg 1A x 2 TMCTheophylline 0,1g 1v X 2 (u)Berodual 2 nhát x 2 (xịt họng)

14/8: Còn khó thở, ho ít đàm, phổi ran ng áy, giảm dấu hiệu TKDD. H/C Khoa (có Bs Trí), chẩn đoán: TD TK trung thất/ hen phế quản.

Thuốc như trênChỉ định: X quang ngực nghiêng và CT ngực

18/8: Tỉnh, hết khó thở, không còn TKDD

Ra viện

BÀN LUẬN:Tràn khí trung thất xảy ra khi có không khí trong khoang trung thất, có thể được

chia thành 2 nhóm: tự phát nếu không có nguyên nhân cơ bản rõ ràng hoặc yếu tố tác động

nào từ bên ngoài và thứ phát nếu có nguyên nhân đặc hiệu như chấn thương, thủng tạng

rỗng (thực quản) do chấn thương do nôn ói (H/c Boerhaave) hoặc nhiễm khuẩn kỵ khí

trong lồng ngực[1]. Tràn khí trung thất tự phát (TKTrThTP) (spontaneous

pneumomediastinum) và các yếu tố thúc đẩy được Laennec mô tả đầu tiên vảo đầu thế kỷ

19. Sau đó các trường hợp lâm sàng TKTrThTP đầu tiên được Hamman trình bày vào năm

1939 [1,2]. TKTrThTP là bệnh lý gặp chủ yếu ở người trẻ tuổi tuy tỷ lệ bệnh mới mắc khá

thấp, khoảng 1 trong 25.000-30.000 trường hợp nhập viện [1,3].

40

Cơ chế bệnh sinh chính của TKTrThTP là do áp lực phế nang tăng cao làm vỡ các

phế nang tận cùng, không khí rò rỉ vào mô kẽ phổi và lan dọc theo mô phế quản-mạch máu

đến rốn phổi và sau đó vào trung thất. Ngoài ra khí có thể lan lên cổ, ngực, cánh tay [1,2].

Các yếu tố trực tiếp thúc đẩy TKTrThTP là các hoạt động gây hiệu quả giống thủ thuật

Valsalva như sinh đẻ, nín thở gắng sức, rặn khi đại tiện, ho, nhảy mũi, nôn ói, thậm chí sau

khi làm test chức năng hô hấp hay thổi bong bóng [1-8]. Các yếu tố tác động khác gây

TKTrThTP được ghi nhận trong y văn là dùng thuốc kích thích đường uống hoặc hít [9,10].

BN chúng tôi là thanh niên trẻ, có tiền sử hen phế quản phát bệnh sau một cơn ho nhiều khả

năng làm vở phế nang và rò rĩ không khí vào trung thất, lan lên cổ, cánh tay. Ngoài ra, theo

nhiều tác giả, các điều kiện tạo thuận lợi cho TKTrThTP là hen phế quản: 21-50% các

trường hợp [1-3,11], các bệnh lý phổi mạn tính khác 4-8% [1,2,11], hút thuốc lá 29-34%

[1,11].

Về triệu chứng lúc nhập viện, BN chúng tôi có ho khan, khó thở, tăng lên khi nằm,

đau ngực vùng trước tim không lan. Có tràn khí dưới da vùng cổ, cánh tay trái Khám lâm

sàng phổi có ran ngáy rít và có tiếng lạo xạo vùng trước ngực đồng bộ với nhịp tim. Dấu

hiệu thính chẩn đặc thù này còn gọi là dấu Hamman, là kết quả của sự ứ đọng khí giữa lá

tạng màng tim trước và thành ngực [1,2,11]. Dù được xem là khá đặc hiệu trong

TKTrThTP, dấu Hamman (có ghi nhận ở BN chúng tôi) chỉ gặp ở 10/25 (40%) [3] và 4/18

(22%)[2], thậm chí không gặp ở một BN nào trong khảo sát với 62 BN TKTrThTP trong 11

năm tại Mayo Clinic [11]. Theo nhiều báo cáo lâm sàng, khó thở, đau ngực, đau vùng cổ,

tràn khí dưới da, nuốt khó là các triệu chứng thường gặp nhất trong TKTrThTP (bảng 1)

trong khi các dấu hiệu sinh tồn khác thường ổn định ở đa số BN [1-3,11]. Đau ngực thường

được mô tả là sau xương ức lan ra lưng hoặc lên cổ, kiểu đau giống đau màng phổi [2,3],

Bảng 1: Tỷ lệ các triệu chứng thường gặp trong TKTrThTP

Triệu chứng Iyer [11]

(62 cas)

Caceres [1]

(28 cas)

Abolnik [3]

(25 cas)

Newcomb[2]

(18 cas)

Đau ngực (%) 63 54 88 89

Khó thở (%) 44 39 60 67

Ho (%)

Tràn khí dưới da (%)

45

45

32

32

-

60

-

66

41

Nuốt khó (%) 5 4 40

Đối với các BN có bệnh cảnh LS nghi ngờ TKTrThTP, Xq ngực thẳng là phương

pháp hữu hiệu phát hiện khí trong trung thất và thường được chỉ định đầu tiên. Các dấu

hiệu thường gặp là: khí đưới da vùng cổ/sau xương ức; lớp khí mỏng (tăng sáng) quanh bờ

tim và động mạch chủ tách khỏi mô phổi bởi đường viền cản quang mảnh là hình ảnh của

lá thành màng phổi trung thất bị dịch chuyển [12]. BN chúng tôi có dấu hiệu này khá rõ

(hình 1). Các dấu hiệu khác là: dấu “cơ hoành liên tục”: khí đọng vùng dưới giữa tim và cơ

hoành làm nên đường tăng sáng liên tục; trên phim nghiêng có khí bao quanh ĐM chủ

lên/xuống và thân ĐM phổi [12]. Tuy vậy, theo một số tác giả, Xq ngực không phát được

10-30% số BN có TKTrThTP được khảo sát [13]. Vì vậy ở BN nghi ngờ TKTrThTP với

Xq ngực bình thường, CT ngực nên được chỉ định.

Trong chẩn đoán TKTrThTP, điều quan trọng cần lưu ý là phải loại trừ tràn khí

trung thất thứ phát ( vỡ thực quản do chấn thương, H/c Boerhaave, nhiễm khuẫn kỵ khí

trong lồng ngực..) vì đây là các tình trạng nặng đòi hỏi có các biện pháp can thiệp đặc hiệu

[1,2,14]. Để làm được điều đó, Newcomb [2] có đề xuất phác đồ đánh giá và chẩn đoán

TKTrThTP như trong sơ đồ dưới đây:

Phác đồ đánh giá và chẩn đoán TKTrThTP [2]

42

Các dữ liệu hiện nay cho thấy TKTrThTP thường có diễn tiến lành tính và tự thu

xếp [1-3,11,15]. Các biến chứng đi kèm thường gặp là tràn khí màng phổi (TKMP) tuy tần

suất dao động tùy vào nhóm BN được báo cáo, từ 4-5 % [2,3] , 7% [1] đến 32% [11] và đa

số tự thu xếp mà không phải dẫn lưu. TKTrThTP hiếm khi cần điều trị đặc hiệu, chủ yếu là

điều trị bệnh cơ bản nếu có, nghỉ ngơi, trấn an và giảm đau. TKTrThTP tái phát là khá thấp

từ 0% trong 10 năm [1] , 1/62 cas sau 24 tháng [11] đến 1/25 cas sau 18 tháng [3]. BN

chúng tôi không phát hiện có TKMP kèm theo dù đây là chẩn đoán được nghĩ đến nhiều

trước khi có Xq ngực. BN được điều trị hen với khí dung, thở oxy, an định và được xuất

viện sau 7 ngày điều trị và theo dõi. Tại thời điểm hiện tại (10 tuần sau xuất viện) không có

tái phát TKTrThTP được ghi nhận.

KẾT LUẬN

Đây là trường hợp lâm sàng TKTrThTP đầu tiên được phát hiện và báo cáo tại

BVTMAG với bệnh cảnh và hình ảnh Xq, CT ngực khá điển hình. Bệnh sinh của

TKTrThTP là hiện diện của không khí trong khoang trung thất khi phế nang bị vở do ảnh

hưởng của một số yếu tố tác động trực tiếp ( ho, rặn, gắng sức…) TKTrThTP thường gặp ở

người trẻ tuổi có tiền sử hen hoặc các bệnh phổi mạn tính khác, diễn tiến thường lành tính

và không đòi hỏi các điều trị đặc hiệu. Xq và CT ngực là các phương tiện chẩn đoán

TKTrThTP hữu hiệu hiện nay.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. M Caceres, SZ Ali, R Braud et al. Spontaneous Pneumomediastinum: A Comparative Study and Review of the Literature. Ann Thorac Surg 2008;86:962– 6.

2. AE Newcomb, CP Clarke. Spontaneous Pneumomediastinum: A Benign Curiosity or a Significant Problem? Chest 2005; 128:3298–3302

3. Abolnik I, Lossos IS, Breuer R. Spontaneous pneumomediastinum: a report of 25 cases. Chest 1991; 100:93–95

4. Duffy BL. Post partum pneumomediastinum. Anaesth Intensive Care 2004; 32:117–1195. Dechambre S, d’Odemont JP, Cornelis JP, et al. Spontaneous pneumomediastinum after sneezing. Ann

Thorac Surg 1995; 60:1457– 1462. 6. Jougon JB, Ballester M, Delcambre F, et al. Assessment of spontaneous mediastinum: experience with

12 patients. Ann Thorac Surg 2003; 75:1711–1714. 7. Nemet D, Suchard J, DiBernardo LM, et al. Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema after

pulmonary function tests in a young healthy woman. Eur J Emerg Med 2004;11:105–1078. Mumford AD, Ashkan K, Elborn S. Clinically significant pulmonary barotrauma after inflation of party

balloons. BMJ 1996; 313:1619. 9. Mir B, Galvete V, Plaza V, et al. Spontaneous pneumomediastinum after cocaine inhalation. Respiration

1986; 50:230–232.

43

10. Badaoui R, El Kettani C, Fikri M, et al. Spontaneous cervical and mediastinal air emphysema after ecstasy abuse. Anesth Analg 2002; 95:1123

11. VN Iyer, AY Josh, JH Ryu. Spontaneous pneumomediastinum: Analysis of 62 Consecutive Adult Patients. Mayo Clin Proc. 2009;84(5):417-421.

12. David T. Schwartz. Emergency radiology case studies. McGrawHill NewYork 2008; pp1-131. 13. Kaneki T, Kubo K, Kawashima A, et al. Spontaneous pneumomediastinum in 33 patients: yield of chest

computed tomography for the diagnosis of the mild type. Respiration 2000; 67:408–411. 14. Henderson JAM, Pe´ loquin AJM. Boerhaave revisited: spontaneous esophageal perforation as a

diagnostic masquerader. Am J Med 1989; 86:559–567. 15. Munsell WP. Pneumomediastinum: a report of 28 cases and review of the literature. JAMA 1967;

202:129–133

44