LAPORAN KASUSMASTOIDITIS DAN SINDROM GRADENIGO DENGAN BAKTERI
ANAEROBChris Ladefoged Jacobsen, Mikkel Attermann Bruhn, Yousef
Yavarian and Michael L Gaihede
AbstrakLatar Belakang: Sindrom Gradenigo adalah penyakit langka,
yang ditandai oleh trias kondisi berikut: otitis media supuratif,
nyeri pada distribusi divisi pertama dan kedua nervus trigeminal
dan kelumpuhan nervus abducens. Ketiga kondisi tersebut tidak
selalu hadir, tetapi dapat berkembang jika kondisi tidak diobati
dengan benar.
Presentasi Kasus: Kami melaporkan kasus seorang gadis 3 tahun,
dengan demam dan otitis media akut sisi kiri. Dia menderita
mastoiditis akut, yang awalnya diobati dengan antibiotik intravena,
penyisipan tabung ventilasi dan mastoidektomi kortikal. Setelah 6
hari, gambaran klinis disulitkan dengan perkembangan kelumpuhan
nervus abducens sisi kiri. Scan MRI menunjukkan osteomielitis dalam
kompleks petro-mastoid, dan Sinyal sangat kuat dari meninges yang
berdekatan. Penyelidikan mikrobiologi menunjukkan adanya
Staphylococcus aureus dan Fusobacterium necrophorum. Dia berhasil
diobati dengan terapi antibiotik intravena spektrum luas dengan
cakupan anaerobik. Setelah 8 minggu follow up tidak ada tanda-tanda
infeksi berulang atau kelumpuhan nervus abducens.
Kesimpulan: Sindrom Gradenigo jarang terjadi, tapi komplikasinya
dapat menginfeksi telinga tengah. Hal ini paling umumnya disebabkan
oleh mikroorganisme aerobik, namun mikroorganisme anaerob juga
dapat ditemukan, itulah mengapa cakupan anaerobik harus
dipertimbangkan ketika menentukan pengobatan antibiotik.Kata kunci:
Sindrom gradenigo, Mastoiditis akut, Petrositis apikal, Otitis
media akut, Kelumpuhan nervus Abducens, Fusobacterium
necrophorum.
Latar BelakangSindrom Gradenigo (SG) adalah trias klinis pada
kondisi berikut; otitis media, nyeri pada distribusi divisi pertama
dan kedua nervus trigeminal dan kelumpuhan nervus abducens
ipsilateral. Awalnya hal ini dijelaskan pada tahun 1907 oleh
Giuseppe Gradenigo [1]. Sebelum era antibiotik, hal itu tidak
jarang dilihat sebagai komplikasi Otitis Media Akut (OMA) dan
mastoiditis. Gejalanya terjadi sebagai infeksi yang menyebar ke
apex petrosa pada tulang temporal, dimana saraf kranial keenam dan
ganglion trigeminal berdekatan dan hanya dipisahkan oleh duramater.
Keterlibatan saraf kranial keenam dipandang sebagai reaksi yang
disebabkan oleh peradangan yang berdekatan, seperti saraf melewati
kanal Dorellodi dibawah ligamen petroclinoid [2].Trias gejala pada
SG tidak selalu ada. Misalnya, tidak adanya kelumpuhan nervus
abducens tidak mengesampingkan petrositis apikal. Evaluasi
radiologis oleh computed tomography (CT) dan magnetic resonance
imaging (MRI) sangat membantu dalam diagnosis dan manajemen SG,
serta mereka dapat menyingkirkan diagnosa banding seperti trombosis
sinus septik atau wujud non-infeksi lainnya [3,4]. Dengan meluasnya
penggunaan antibiotik, kejadian petrositis apikal sudah jarang
terjadi, dilaporkan dua per 100.000 anak dengan otitis Media akut
[5].Kami melaporkan kasus komplikasi OMA yang dikarenakan oleh
mastoiditis dan petrositis apikal sebagai sindrom Gradenigo.
Presentasi KasusSeorang gadis berusia 3 tahun yang sehat tanpa
riwayat medis sebelumnya mengaku kepada departemen pediatrik
setelah 4 hari dengan demam tinggi (39-40,4C; 102,9-104 F) dan
otorrhea sisi kiri. Ketika masuk rumah sakit anak itu dalam kondisi
yang buruk, dehidrasi, demam dan pucat. Pemeriksaan fisik
menunjukkan adanya kelembutan mastoid kiri dengan eritema
retroauricular, edema dan fluktuasi. Selain itu, pemeriksaan mata
menunjukan gerakan dan refleks normal; Tidak ada tanda meningeal,
perubahan kesadaran atau temuan neurologis lainnya. Tidak terjadi
pembesaran kelenjar getah bening servikal. Sampel darah awal
menunjukkan protein C-reaktif 256 mg/L dan pengobatan antibiotik
intravena dengan benzil penisilin dimulai.Anak itu dipindahkan ke
departemen ORL, dimana otomicroscopy menunjukkan edema pada kanal
pendengaran eksterna dan membran timpani hiperemis yang
menggembung. Temuan ini menyebabkan drainase bedah pada abses di
bawah anestesi umum dan penyisipan tabung ventilasi ke membran
timpani kiri. Materi mukopurulen dari abses dan telinga tengah
dikirim untuk pmeriksaan mikrobiologi. Sehari setelah operasi, anak
menunjukkan tanda perkembangan dengan turunnya demam serta edema
retroauricular, eritema dan anoreksia yang berkurang. Namun, pada
hari yang sama, demam muncul kembali (39,0C; 102,2F), serta
perkembangan eritema dan pembengkakan di sekitar sayatan. Karena
mastoidektomi akut dan drainase dilakukan.Selama beberapa hari
perawatan, perkembangan klinis sudah terlihat. Enam hari setelah
operasi, anak memiliki masalah dengan menjaga keseimbangan, dan
orang tuanya menyadari adanya sedikit strabismus. Tidak ada sakit
kepala atau keterlibatan nervus trigeminal yang ditemukan.
Pemeriksaan fisik menunjukkan visus normal pada kedua mata, tapi
ada edema papillar dan kelumpuhan nervus abducens sisi kiri (Gambar
1).
Gambar 1. Kelumpuhan nervus abdusen sisi kiri pada onset 6 hari
setelah mastoidektomiDalam rangka untuk menyingkirkan kemungkinan
trombosis sinus, dilakukan scan MRI. Hal ini menunjukkan
osteomielitis dalam kompleks petro-mastoid (Gambar 2 dan 3);
Selanjutnya, ditunjukkan adanya penebalan dan peningkatan meninges
yang berdekatan (Gambar 4), sedangkan tidak ada tanda-tanda
trombosis sinus. Akhirnya, tidak ada abses intrakranial ditemukan
setelah injeksi kontras.
Gambar 2. MRI bagian horisontal T1 + Gadolinium. Anak panah
menunjukkan area dengan peningkatan pada pars petrosa kiri
Gambar 3. MRI bagian coronal T1 + Gadolinium. Anak panah
menunjukkan area peningkatan di bagian pars petrosa
Kultur nanah yang berasal dari abses mastoid mengungkapkan
pertumbuhan Staphylococcus aureus yang sensitif terhadap
dicloxacillin dan cefuroxime, namun resisten terhadap penisilin dan
juga ditemukan Fusobacterium necrophorum yang sensitif terhadap
metronidazole dan penisilin. Anak itu setelah total 20 hari
diberikan antibiotik intravena sebagai kombinasi dari cefuroxime
dan metronidazol. Setelah 8 minggu pemeriksaan, tidak ada
tanda-tanda infeksi berulang atau kelumpuhan nervus abducens.
Gambar 4. MRI potongan horizontal T1 + Gadolinium. Anak panah
menunjukkan penebalan lokal dan peninggian dura
KesimpulanSindrom Gradenigo sebagai akibat dari petrositis
jarang terlihat setelah pengenalan dan meluasnya penggunaan
antibiotik. Bagaimanapun, ini merupakan komplikasi yang serius dan
berpotensi fatal terhadap OMA dan mastoiditis akut.Sedangkan
pneumatisasi sel mastoid dari tulang temporal hampir universal,
pneumatisasi pada apex petrous bervariasi dan hanya ditemukan di
sepertiga dari pasien dewasa; dalam kasus seperti ini mungkin saja
memberi jalan untuk OMA menyebar juga menyebabkan petrositis apikal
[4]. Selain itu, kondisi ini juga mungkin merupakan akibat langsung
dari infeksi melalui penghancuran tulang atau secara hematologi
melalui saluran vena yang menyebabkan osteomielitis di daerah
non-pneumatisasi pada tulang petrosa [6]. Karena lokasi pusat pada
apex petrous, petrositis apikal mungkin berkembang dengan cepat
menjadi komplikasi yang berat dan mengancam seperti meningitis,
abses otak, trombosis sinus lateral, gejala empiema dan kelumpuhan
saraf kranial [4-6]. Penundaan antara gejala otologis dan
keterlibatan saraf kranial bervariasi dari 1 minggu sampai 2-3
bulan [7]. Dalam kasus kami, waktu antara onset gejala awal dan
kemunculan kelumpuhan nervus abducens adalah dua minggu.Kami
menemukan patogen penyebab Staphylococcus aureus dengan kombinasi
Fusobacterium necroforum yang ditemukan di kedua telinga tengah dan
rongga mastoid. Staphylococcus aureus sering ditemukan pada
mastoiditis akut (8,6%), hanya dilampaui oleh Pseudomonas
aeruginosa (11,8%), Streptococcus pneumoniae (9,9%) dan
Streptococcus pyogenes (9,2%) [8]. Telah dikemukakan bahwa
Staphylococcus aureus memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk
menyerang tulang, karena telah ditemukan pada lebih banyak kasus
dengan osteomielitis [8]. Kemunculan Fusobacterium necrophorum di
SG lebih tidak biasa, dan untuk pengetahuan kami ini hanya
dilaporkan dalam dua kasus sebelumnya [9,10]. Fusobacterium
necrophorum adalah bakteri anaerobik, batang gram-negatif
non-motil, biasanya ditemukan dalam flora mulut, saluran pencernaan
serta saluran genito-urinary pada wanita. Biasanya tidak menyerang
permukaan mukosa pada orang sehat, tetapi jika sistem pertahanan
tubuh terganggu telah diketahui hal ini menyebabkan berbagai
infeksi serius yang berkembang dengan cepat termasuk bakteremia;
kondisi klinis ini dikenal sebagai necrobacillosis [11].Kemunculan
Fusobacterium necrophorum adalah sulit, karena perkembangannya yang
kompleks dan tergantung pada masa inkubasi yang lama; ini dapat
menyebabkan sebuah penyepelean dari demonstrasi klinis yang muncul
[12] namun perkembangan mikroorganisme anaerob harus
dipertimbangkan. Dengan demikian, ketika pengobatan antibiotika
empiris dimulai, itu dapat direkomendasikan untuk mencakup kedua
agen anti-staphylococcal yang ampuh serta metronidazol untuk
menutupi organisme anaerobik. CT scan adalah pilihan pertama
pencitraan, karena tersedia secara luas dan memiliki sensitivitas
yang tinggi untuk mendeteksi perubahan struktur tulang termasuk
lesi di apex petrosa dimana SG dalam banyak kasus akan muncul [4].
Lebih lanjut, itu mungkin mendeteksi keberadaan abses interkranial,
meskipun kurang sensitif dibandingkan MRI. MRI berguna dalam
mengevaluasi sejauh mana lesi apex petrosa berada pada CT scan,
serta menunjukkan keterlibatan meningeal. Selain itu, MRI unggul
dalam mendeteksi komplikasi intrakranial [3,4,13]. Sebuah
angiografi MRI dapat dilakukan untuk menyingkirkan tanda-tanda
trombosis sinus.Sindrom Gradenigo jarang, tetapi komplikasinya
mengancam infeksi telinga tengah yang harus dipertimbangkan bila
gejala atipikal berkembang setelah OMA. Modalitas radiologi seperti
CT dan MRI tidak boleh tertunda dan CT harus dianggap sebagai
pilihan pertama pencitraan ketika diduga adanya SG. Pengobatan
harus mencakup drainase pada telinga tengah dan mastoidektomi serta
antibiotik spektrum luas intravena. Pada umumnya SG disebabkan oleh
mikroorganisme aerobik, tetapi bisa juga ditemukan dalam interaksi
dengan mikroorganisme anaerob. Karena beratnya komplikasi terkait,
kami sarankan bahwa antibiotik termasuk cakupan
anaerobik.PersetujuanPersetujuan tertulis, untuk publikasi rincian
klinis dan gambaran klinis diperoleh dari orang tua pasien. Salinan
dari formulir izin tersedia untuk ditinjau oleh Editor jurnal
ini.
