SEMIOLOGÍA, EVALUACIÓN Y GLOSARIO DEL DOLOR EN CÁNCER

INTRODUCCIÓN:

El dolor es un síntoma con alta prevalencia en aproximadamente 90% de los pacientes con cáncer y puede llegar a convertirse en un síndrome doloroso. A escala mundial hay un incremento importante en las tasas de incidencia y mortalidad para la mayoría de tipos de cáncer y se ubica como la tercera causa de muerte en el país después de la violencia y las enfermedades cardiovasculares. La valoración del dolor en el paciente con cáncer es compleja y se debe tener el conocimiento de los diferentes tipos de dolor: agudo y crónico; somático, visceral y neuropático, ya que todos pueden presentarse en el paciente con cáncer.

La valoración dolor por cáncer es fundamental establecer una relación de confianza con el paciente, explicarle que el objetivo principal es el alivio del dolor y el sufrimiento y mejorar su calidad de vida.

Se debe tener en cuenta que cada episodio doloroso le recuerda al paciente la inminencia de la muerte a mediano o corto plazo. El dolor no solo está relacionado con el daño orgánico, sino con sufrimiento psicológico y social, lo que hace indispensable la participación de un equipo interdisciplinario que ofrezca apoyo médico, emocional y espiritual al paciente y a su familia.

1. SÍNDROMES DOLOROSOS

Se definen como la asociación de características particulares del dolor y signos físicos, con consecuencias específicas de la enfermedad de base y su tratamiento; presentan implicaciones pronósticas y terapéuticas importantes.Los dolores de tipo agudo están relacionados con intervenciones diagnósticas y terapéuticas; los dolores de tipo crónico son provocados de forma más frecuente por efectos tumorales directos.Las consecuencias adversas de la terapia oncológica, incluyendo cirugía, quimioterapia y radioterapia, representan el 15% al 25% de los problemas del dolor crónico y una pequeña proporción es provocada por patología no relacionada con el cáncer o con el tratamiento del mismo.

Entre los síndromes comunes de dolor del cáncer es importante conocer los siguientes:

• Lesiones óseas/metástasis: expansión de la médula ósea, síndrome vertebral, infiltración local, metástasis de la base del cráneo.

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• Visceral: distensión de la cápsula hepática, síndrome retroperitoneal, obstrucción intestinal, obstrucción de la uretra.

• Neuropatias/plexopatías: neuropatías craneales, enfermedad leptomeningeas, metástasis a la base del cráneo, mononeuropatías, polineuropatías, braquial, cervical, sacro, síndrome cauda equina.

• Síndrome paraneoplásico: osteoartropatía, ginecomastia, neuropatía sensomotora.

Dolor secundario al tratamiento

• Postradioterapia: enteritis, fibrosis por radiación, osteorradionecrosis, mielopatía, neuropatía/plexopatías braquial, sacro, exacerbación del dolor después de un radiofármaco, cistitis inducida por radiación.

• Postquimioterapia: artralgia, mialgia, inhibidores de la aromatasa, necrosis avascular, dolor abdominal crónico, mucositis, neuropatía.

• Poshormonal: exacerbación del dolor óseo, artralgia, mialgia.• Posquirúrgico.

2. EVALUACIÓN INICIAL

Un principio fundamental en la evaluación del dolor es creer en el informe del paciente. Los objetivos de la valoración del dolor por cáncer son:

1. La caracterización adecuada del dolor, incluyendo el síndrome doloroso y su fisiopatología.

2. La evaluación del impacto del dolor y el papel que desempeña en el sufrimiento global del paciente.

La intensidad del dolor puede interferir con la ejecución de actividades diarias del paciente, y es un factor pronóstico importante de la ansiedad y depresión.

La evaluación debe centrarse en los siguientes aspectos:1. Identificar la causa del dolor.2. Desarrollar un plan de manejo.3. Seguimiento de la efectividad del tratamiento y si el dolor no es aliviado,

determinar si se debe a progresión de la enfermedad, tratamiento del cáncer o una nueva causa de dolor.

3. HISTORIA DEL DOLOR

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Se debe evaluar una historia específica de dolor. La historia médica anterior del paciente y los tratamientos que ha recibido previamente son muy valiosos para desarrollar un plan de manejo.Además del dolor, los pacientes con cáncer tienen numerosos síntomas como insomnio, depresión, fatiga, ansiedad, rabia, anorexia y los efectos colaterales de intervenciones terapéuticas como náuseas, vómito, disfagia, cefalea, prurito y constipación.El médico debe valorar las consecuencias del dolor incluyendo la alteración de las actividades de la vida cotidiana.Entre los componentes esenciales de la historia del dolor según la Asociación Mundial para el Estudio del Dolor (IASP), se incluyen:

1. Localización2. Intensidad3. Calidad

Nociceptivo: dolor, dolor punzante Visceral: apretón, calambres Neuropático: ardor, hormigueo, eléctrico, insensibilidad dolorosa

4. Patrones temporales5. Factores que lo agravan o mitigan6. Significado del dolor, presencia de sufrimiento o angustia7. Factores culturales8. Historia de medicación

3.1Características del dolor

Proporcionan datos esenciales para la identificación del síndrome:

A. Intensidad: es de vital importancia para establecer la decisión terapéutica, indica la urgencia con la que se requiere el alivio e influye en la elección del fármaco analgésico, la vía de administración y la frecuencia de la dosis y ayuda a definir el mecanismo del dolor y el síndrome subyacente.

B. Calidad: sugiere su fisiopatología. Los dolores nociceptivos somáticos son, bien localizados y descritos como agudos, urentes, pulsátiles u opresivos. Los dolores nociceptivos viscerales son, difusos y pueden ser punzantes o como calambres (destrucción de una víscera hueca), o urentes, agudos o pulsátiles (compromiso de cápsulas de órganos o del mesenterio). Los dolores de tipo neuropático pueden ser descritos como una quemazón con sensación de hormigueo o parecidos a una descarga (lancinantes).

C. Distribución: los pacientes experimentan con frecuencia dolor en más de una localización. La distinción entre dolor focal, multifocal y generalizado puede ser importante en la selección de la terapia.

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La localización y distribución del dolor ayudan a entender su fisiopatología.

D. Relaciones temporales: puede ser agudo o crónico. El dolor agudo tiene un inicio reciente y una historia natural transitoria. Se asocia con francas conductas dolorosas, ansiedad y signos de hiperactividad simpática. El dolor crónico es de inicio insidioso y aumenta de forma progresiva con el crecimiento del tumor; puede estar asociado con ansiedad y/o depresión y síntomas vegetativos.

Las exacerbaciones transitoras de dolor intenso sobre un nivel basal de dolor moderado se describen como dolor irruptivo o incidental y pueden estar ocasionadas por acciones voluntarias del paciente como movimiento, micción, tos o defecación o acciones involuntarias como distensión intestinal.

3.2Escalas de dolor

Escalas unidimensionalesSon la base para el desarrollo de un plan de tratamiento y evaluación de la efectividad de las intervenciones terapéuticas.

La escala numérica:

Escala visual análoga:

Escala de los adjetivos:

La escala de las caras: útil en la valoración del dolor en niños por su incapacidad para describirlo.

Escalas multidimensionales

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Evalúan el dolor en tres dimensiones: sensorial, afectiva y evaluativa y proporciona información sobre el estado del paciente y la intensidad.Los instrumentos más utilizados son:

Cuestionario breve de dolor Sistema de evaluación de síntomas de Edmonton Symptom

Assesment System (ESAS): Sistema perfeccionado con datos probatorios sobre la validez, con la participación de un panel internacional de expertos en el tema y un estudio multicéntrico para determinar la fiabilidad de los evaluadores y el valor predictivo; mide el dolor y nueve síntomas diferentes en categorías numéricas de 0 a 10 y permite realizar la evaluación del dolor, ánimo y otros síntomas.

Cuestionario de McGill (CDM: diseñado para medir las tres dimensiones principales del dolor: sensorial, afectiva y cognitivaSon cerca de 100 palabras que describen el dolor, agrupadas en las tres categorías descritas y una cuarta de términos misceláneosDesde su introducción en 1975, es un método muy confiable para la evaluación del dolor crónico.

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3.3Mediciones y observaciones de conducta dolorosaSon útiles para evaluar el dolor crónico y en particular la respuesta al tratamiento empleado. Los índices más utilizados tienen relación con la actividad diaria del paciente, como actividad laboral, patrón de sueño, actividad sexual y alimentación, que son extremadamente útiles para evaluar la respuesta al tratamiento analgésico o la necesidad de drogas coadyuvantes.

3.4Diario de dolor

Es útil para evaluar la relación entre el dolor y la actividad diaria basado en el informe del paciente mismo. Los médicos deben enseñar a las familias a usar instrumentos de evaluación del dolor en sus casas. Se le debe explicar al enfermo cómo describir el dolor, ubicación, cambios de patrón, intensidad o gravedad, factores que lo mejoran o lo agravan; la respuesta al tratamiento y el cumplimiento de las metas de control del dolor propuestas.El dolor se describe utilizando la escala numérica de 0 a 10 durante actividades diarias. El uso de medicación y/o el consumo de alcohol pueden ser una información útil. Los familiares del paciente generalmente informan grados más altos de dolor que el propio paciente. Las diferencias en la evaluación que hace el médico y los profesionales de la salud de la intensidad del dolor son también significativas.

4 EXAMEN DEL PACIENTE

Se requiere un examen físico completo es importante no limitar el examen solamente a la localización del dolor y a los tejidos y estructuras circundantes.

4.1 Examen físico generalConsiste en el examen físico completo destacando algunos aspectos importantes como:

Apariencia: delgado, caquéctico, aplanamiento afectivo. Postura: escoliosis, cifosis, utilización de férulas. Marcha: cojera, uso de dispositivos antálgicos o de ayuda. Expresión: dolor, tensión, diaforesis, ansiedad. Signos vitales: hiperactividad simpática (taquicardia, hipertensión),

diferencias de temperatura (áreas frías o calientes).

La inspección de la piel puede revelar cambios; la palpación permite localizar las áreas dolorosas y la detección de cualquier cambio en la intensidad del dolor en el área durante el examen y revela algún punto gatillo.

4.2 Examen neurológico

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La función mental es valorada al evaluar la orientación temporo-espacial del paciente, la memoria, la elección de las palabras para describir los síntomas y para contestar las preguntas y su bagaje cultural.La evaluación de los nervios craneales es necesaria, especialmente en pacientes que se quejan de dolor de cabeza, cuello y hombros. La sensación de los nervios craneales es determinada por el uso de un algodón o de una hoja de papel para el toque ligero y el pinchazo para la propiocepción y la sensación profunda. Siempre hay anormalidades sensorialesen el dolor neuropático.La función motora de los nervios espinales se determina por los reflejos tendinosos profundos, reflejo de Babinski y los test de fuerza muscular.La coordinación es útil para determinar la disfunción del cerebelo.El dolor psicógeno dará lugar a un examen neurológico que no se correlaciona con los hallazgos típicos de patología orgánica. Son comunes las distribuciones dolorosas anormales, como el patrón en guante o calcetín.

4.3 Examen musculoesquelético

Las anormalidades se evidencian en la inspección de la postura del paciente y la simetría muscular. La atrofia muscular significa desuso; la flacidez, debilidad extrema (parálisis); y los movimientos anormales indican lesión neurológica o daño en la propiocepción. La movilidad limitada en una articulación puede indicar dolor, enfermedad del disco o artritis. La palpación de los músculos ayuda a evaluar el rango de motilidad así como la presencia de puntos gatillo. También se mide la coordinación y la fuerza.

5 FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

La causa del dolor se debe definir con la ayuda de la historia clínica, el examen físico y estudios diagnósticos para poder establecer el manejo adecuado del dolor, mientras se establece el diagnostico debe iniciarse el tratamiento del dolor y otros síntomas.Se debe clasificar si el dolor es agudo o crónico, de origen nociceptivo oneuropático.

6 ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Ayudan a precisar la causa y extensión de la enfermedad en un momento determinado. Algunas veces los exámenes pueden ser dolorosos para el paciente por lo que deben ser realizados solamente si los resultados tienen importancia en el plan terapéutico o en el cambio de tratamiento.

7 EVALUACIÓN DEL RESULTADO DEL CONTROL DEL DOLOR

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Se recomienda evaluar al paciente.

7.1A intervalos regulares después de la iniciación del tratamiento.7.2Cada vez que se presente el dolor.7.3Después de cada intervención farmacológica o no farmacológica.

Se mide en dos formas: disminución de la intensidad del dolor y mejoramiento en el funcionamiento psicosocial; usando escalas de la intensidad del dolor promedio y en el peor momento. También es útil medir el porcentaje de alivio del dolor.

8 RECOMENDACIONES DE LA IASP PARA LA EVALUACIÓN DEL DOLOR EN CÁNCER

• Use herramientas válidas para la edad y las capacidades cognitivas del paciente, con especial atención a las necesidades lingüísticas del paciente.• Registre los medicamentos usados actualmente y los que se usaron en el pasado, incluida la eficacia y los efectos adversos.• Considere los síndromes comunes de dolor provocado por el cáncer.• Evalúe el deterioro funcional y la necesidad de tomar medidas de seguridad.• Incorpore una evaluación psicosocial en la evaluación.• Use un diario del dolor.• Ordene una evaluación diagnóstica cuando esté justificado y solamente si contribuirá al plan de tratamiento.• Evalúe la presencia de otros síntomas, ya que hay un alto grado de correlación entre el dolor y la fatiga, el estreñimiento, las perturbaciones del estado de ánimo y otros síntomas.

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TRATAMIENTO DEL DOLOR POR CÁNCER

El dolor es el síntoma principal en 70% de quienes padecen cáncer avanzado y se maneja en forma inadecuada en más de 80% de los casos.En las dos terceras partes de éstos, el dolor es secundario al tumor primario o a las metástasis y la tercera parte padece dolor secundario a la quimioterapia, radioterapia, cirugías, infecciones o por causas ajenas al cáncer.

1. EVALUACIÓN INICIAL

Entender de modo correcto el mecanismo en la producción del dolor permite instaurar un tratamiento analgésico efectivo; determinar la localización, intensidad y etiología del dolor, valorar la presencia de otros síntomas e identificar los factores de mal pronóstico en el control del dolor como la presencia de dolor neuropático, dolor incidental, alteraciones cognoscitivas, psicológicas, historia de abuso de alcohol o adicción a drogas.Se debe medir la intensidad del dolor antes y durante la terapia para evaluar la eficacia del tratamiento instaurado.Son útiles las escalas del dolor anteriormente descritas.

El dolor neoplásico se puede clasificar en somático, visceral y neuropático. El dolor somático y el visceral se originan como fruto de la activación de los nociceptores como consecuencia de la reacción inflamatoria desencadenada por el tumor en los diferentes tejidos, asociada con la liberación de mediadores químicos algogénicos y envían la información al sistema nervioso central a través de fibras nerviosas especializadas que pasan por la médula espinal.El dolor neuropático se presenta por el daño del sistema nervioso central o periférico, después de la compresión o la infiltración tumoral de un nervio periférico o de la médula espinal o como consecuencia de un trauma o una lesión química del nervio, por daño quirúrgico, por radioterapia o quimioterapia. Más de 80% de los pacientes en estado avanzado de la enfermedad tienen dolor mixto.

2. TRATAMIENTO

El objetivo fundamental de la terapia analgésica es aliviar el dolor en reposo y durante el movimiento con la menor cantidad posible de efectos colaterales, mantener al enfermo lúcido y consciente durante el día y aumentar la calidad y la cantidad de las horas de sueño durante la noche.

El tratamiento ideal consiste en instaurar la terapia antineoplásica específica para cada caso e iniciar al mismo tiempo el manejo del dolor y de los síntomas asociados. El dolor por cáncer se puede controlar en forma adecuada en 80%

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de los pacientes con el uso de esquemas simples para proveer los analgésicos siguiendo normas establecidas para su correcto suministro.

La primera norma consiste en administrar los medicamentos con horario fijo, de acuerdo con el metabolismo del analgésico empleado, sin esperar a que el dolor se presente para su entrega. La primera y la última dosis del día se deben hacer coincidir con la hora en que el enfermo despierta y se acuesta, respectivamente.

La segunda norma consiste en administrar los analgésicos por vía oral, siempre y cuando las condiciones del paciente lo permitan y se disponga de la presentación farmacológica adecuada del medicamento elegido.

El tipo de analgésico utilizado, la dosis y la vía de administración pueden cambiar de acuerdo con la intensidad del dolor, y el estado clínico del paciente. El dolor secundario a metástasis óseas responde favorablemente AINES, debido a que estas lesiones producen grandes cantidades de prostaglandinas. Los analgésicos opioides también tienen utilidad en este tipo de dolor al igual que los esteroides en bajas dosis, aunque no son de primera elección.

Los dolores de intensidad leve, secundarios a compromiso somático y visceral (dolor nociceptivo), responden al uso de:

Acetaminofén o paracetamol y dipirona a dosis de 500 a 1000 Mg/4-6 h Aspirina, 500 mg/4-6 h. Ibuprofeno, 400 mg/4-6 h. Indometacina, 25 mg/6h. Naproxeno, 250 a 500 mg/8-12h.

Los dolores de intensidad moderada o los que no se alivian con acetaminofén, responden frecuentemente al uso de opioides débiles entre los cuales,

La codeína se considera como el analgésico de elección, 30 a 60 mg/4h. hidrocodona: 5 a 10 mg/4h. El tramadol, a dosis máxima son 100 mg/6h. (además de ejercer un

efecto leve sobre los receptores mu de opioides, inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina, por lo que modula las vías descendentes del dolor). Se recomienda iniciar con dosis bajas y hacer aumentos progresivos para disminuir la incidencia de náusea, vómito y mareo.

La principal desventaja de los opioides débiles radica en que poseen dosis techo.Los dolores de intensidad severa o los que no ceden con opioides débiles, se deben tratar con opioides potentes de liberación inmediata como morfina, hidromorfona, oxicodona y metadona.

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La morfina se considera el analgésico de elección; es importante iniciar el tratamiento con dosis bajas de 5 a 10 mg de liberación inmediata cada cuatro horas y con aumentos progresivos según las necesidades de cada enfermo.

Como opioides potentes alternativos se encuentran la hidromorfona, cinco a ocho veces más potente que la morfina; y la metadona que posee una vida media más prolongada.

Una vez alcanzado el alivio del dolor con opioides potentes de liberación inmediata, se puede cambiar a presentaciones de opioides de liberación lenta o controlada como la morfina en cápsulas con gránulos de liberación sostenida de 10, 30, 60 mg cada 12 a 24 horas, oxicodona de 10, 20 y 40 mg cada 12 horas o parches de fentanilo transdérmico de 25, 50, 75 y 100 mg cada 72 horas, o parches de buprenorfina de 35 μg/h (tasa de liberación), que suministran una dosis de 0.8 mg/día y tienen la ventaja de que se pueden partir para administrar dosis inferiores. (Cuadro 1).

Son más fáciles de utilizar por parte del paciente pero tienen mayor costo.

Se puede obtener un alivio más adecuado si se combinan analgésicos que tienen diferentes mecanismos de acción, pero es incorrecto utilizar simultáneamente dos AINES o dos opioides aunque sean de potencia distinta; o combinar opioides agonistas puros con agonistas parciales o con agonistas antagonistas.

Cuadro 1. Coeficientes para calcular dosis equivalentes de opioides.morfina hidromorfona metadonaO P O P O

Morfina oral X1 ÷3 ÷5 ÷15 ÷1 ó 1.5*Morfina parenteral

X3 X1 ÷2 ÷5

Hidromorfona oral

X5 X2 X1 ÷2 ó 3

Hidromorfona parenteral

X15 X5 X2 ó 3 X1

Metadona oral X1 ó x1.5*

* Al principio se consideró que la metadona tenía la misma potencia analgésica que la morfina, pero estudios recientes

demuestran que la metadona es 1.5 ó más veces tan poderosa como la morfina y que las tablas de conversión para la metadona no son reales en pacientes que reciben en forma prolongada altas dosis de opioides, por lo cual los cambios deben ser lentos e individuales.

En forma ideal, las combinaciones comerciales fijas deben utilizar analgésicos con vida media y duración de efecto similar, para evitar que al final actúe solo un tipo de analgésico.

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Menos de 10% de los pacientes con cáncer se podrán controlar con no opioides hasta la muerte pero si el paciente refiere dolor muy intenso, el médico está autorizado a iniciar el tratamiento directamente con opioides potentes, sinpasar antes por todos los pasos de la escalera analgésica que recomienda la OMS.En quienes no hayan recibido opioides antes se recomienda:

Codeína oral 30 mg cada cuatro horasOxicodona oral 5 mg cada cuatro horasTramadol oral 25 a 50 mg cada seis a ocho horasMorfina oral 10 mg cada cuatro horasMorfina parenteral 5 mg cada cuatro horasHidromorfona oral 2.5 a 5 mg cada cuatro horasHidromorfona parenteral 1 a 2 mg cada cuatro horasMetadona oral 5 mg cada ocho horas

Efectos adversos de los opioides.

Tanto a los pacientes como a sus familiares se les debe orientar con respecto a la presencia de los posibles efectos colaterales secundarios al uso de opioides para que no abandonen el tratamiento.El estreñimiento, no desaparece con el uso crónico. Se debe dar tratamiento profiláctico desde el momento en que se inician los opioides. La sedación, desaparece durante la primera semana de tratamiento, pero de continuar la sedación crónica, se puede intentar la rotación de opioides o el uso de medicamentos psicoestimulantes como el metilfenidato. La náusea y el vómito, desaparecen con rapidez. El síndrome de neurotoxicidad, se ve en quienes reciben altas dosis de opioides por tiempo prolongado, o que hacen falla renal o que padecían alteraciones cognoscitivas previas poco manifiestas. Sus manifestaciones incluyen delirio, agitación, mioclonus e hiperalgesia.

El manejo se basa en hidratar, disminuir la dosisy rotar los opioides.En la rotación se sustituye un opioide por otro distinto a una dosis entre 30% y 50% menor de su dosis equivalente, con incrementos periódicos hasta alcanzar la analgesia adecuada.

Dosis de rescate y reajuste de dosis

Si un paciente tratado en forma correcta con un analgésico opioide como morfina, empieza a presentar dolor por cáncer en forma inesperada, se debe administrar una dosis de rescate que consiste en administrar una cantidad adicional equivalente a 50% de la dosis que recibía cada cuatro horas o 10%

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de la dosis total del día. A pesar de su empleo, no se deben modificar ni las dosis ni los horarios convenidos con anterioridad.

Si durante el tratamiento con morfina de liberación lenta el paciente presenta episodios aislados de dolor, los rescates se deben hacer con morfina de liberación inmediata; y si un paciente necesita más de dos rescates en el día se debe reajustar la dosis total, y aumentarla 30%.

Cambio de opioide y de vía de administración.

La morfina por vía oral sufre una serie de transformaciones antes de alcanzar la circulación sistémica, y queda activa sólo la tercera parte de la dosis administrada. Por tanto, si se decide cambiar la vía oral a vía parenteral se debe administrar sólo un tercio de esa cantidad; y si se cambia la vía parenteral por la vía oral, se le administrará el doble o el triple de la dosis previa.

En los casos en que se necesite cambiar de un opioide a otro es necesario considerar las dosis equianalgésicas:10 mg de morfina equivalen a:

120 mg de codeína 2 mg de hidromorfona 10 mg de metadona 0.1 mg de fentanilo 0.4 mg de buprenorfina

Medicamentos adyuvantes.El dolor neuropático es uno de los dolores más difíciles de controlar en los enfermos, mejora sólo en forma parcial con los opioides y se logra mayor alivio con el uso de antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivos y esteroides.

Los antidepresivos tricíclicos tienen efectos analgésicos al bloquear la recaptación de serotonina y noradrenalinala. La amitriptilina que se debe iniciar en dosis bajas de 10 mg/día y aumentar en forma progresiva hasta un máximo de 100 mg/día para disminuir o evitar sus efectos colaterales, está contraindicada en pacientes con alteraciones de la conducción aurículo-ventricular, hiperplasia prostática y glaucoma. Otros antidepresivos, son la imipramina y la nortriptilina que posee poco efecto sedante y la desipramina que además posee escasos efectos anticolinérgicos.

Entre los anticonvulsivos más usados para el alivio del dolor neuropático se encuentran:

carbamacepina 600 a 1,200 mg/día. gabapentín 900 a 3600 mg/día. ácido valproico 250 a 1500 mg/día.

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fenitoína 100 a 300 mg/día.

Los corticoesteroides se utilizan en el manejo del dolor que se asocia con la compresión medular, radicular, en la cefalea secundaria al aumento de la presión intracraneana y en el dolor de difícil manejo secundario a metástasis óseas.Tanto la prednisolona como la dexametasona son de gran utilidad: 1 mg de dexametasona equivale a 7 mg de prednisolona.

Para el dolor secundario a la compresión nerviosa se usan 20 a 40 mg de prednisolona ó 4 a 6 mg de dexametasona al día, y se reduce la dosis en forma progresiva después de la primera semana de tratamiento hasta alcanzar la cantidad adecuada para lograr un alivio satisfactorio del dolor; suelen ser suficientes dosis de 15 mg de prednisolona o de 2 mg de dexametasona.

En cefalea secundaria a aumento de la presión intracraneana se inicia con 8 a 16 mg de dexametasona, y se reduce la dosis en forma progresiva después de la primera semana de tratamiento. Entre los efectos indeseables se encuentran el edema por retención de líquidos, alteraciones gastrointestinales con o sin sangrado y agitación y trastornos del sueño.

3. MANEJO DOMICILIARIO DEL DOLOR POR CÁNCER

El manejo del dolor domiciliario ofrece muchas ventajas; los ahorros de costes, la satisfacción de los pacientes y sus familiares. La meta principal es la calidad de vida, incluyendo bienestar psicosocial y funcional. Los fundamentos de un programa domiciliario exitoso para el manejo del cáncer y otras enfermedades graves tales como HIV/SIDA son:

Colaboración estrecha entre todos los profesionales implicados, para compartir la información de forma continua y efectiva.

Comunicación frecuente que ayude con los instrumentos de valoración del dolor especialmente adaptado y validado.

Un alto nivel de competencia y compromiso profesional. Definición clara del papel de cada profesional dentro de un equipo

adaptado para ajustar las necesidades de cada paciente y su familia.

4. ASPECTOS ESPECIALES DEL TRATAMIENTO DOMICILIARIO DEL DOLOR

Los mecanismos fisiológicos del dolor tratado en casa y en el hospital son los mismos, pero difieren significativamente los factores medioambientales y psicosociales, y pueden influenciar drásticamente en la experiencia de dolor.Los proveedores de cuidados domiciliarios, deben adaptar cuidadosamente sus métodos de tratamiento e informar de la situación y deben considerar los

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factores medioambientales y psicosociales en la evaluación del dolor y en el desarrollo de estrategias de tratamiento. El alivio del dolor puede ser difícil de conseguir cuando el dolor es fluctuante, cuando su fisiopatología no está exactamente caracterizada y cuando coexiste con otros síntomas tales como depresión, disnea o ansiedad.

5. INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN

Los instrumentos de valoración del dolor deben ser simples, específicos y fidedignos para sanitarios y pacientes, deben facilitar un lenguaje común. Son útiles: La escala analógica visual (EVA), la escala descriptiva del dolor (EDD) y la escala de valoración numérica (EVN). Los esquemas corporales son de ayuda para localizar el dolor y de ese modo contribuyen al diagnóstico fisiológico. Los pacientes con frecuencia dibujan el dolor nociceptivo como una línea delgada y precisa; y en el dolor neuropático las áreas dibujadas son grandes, sombreadas y mal delimitadas. Se deben utilizar varias escalas para evitar errores en la comunicación y evaluación.Se obtiene una puntuación de dolor "global" (Tabla 2) por el siguiente método:

Escala analógica visual (EVA): la valoración del dolor actual del paciente se compara con el dolor previo.

Escala de valoración verbal. Porcentaje de alivio del dolor: alivio valorado por el paciente durante el

tratamiento actual.

Cambio en EVA

Aumentado2

Igual1

Disminuido0

Valoración verbal

Agudísimo4

Severo3

Moderado2

Leve1

Ninguno0

% alivio del dolor

0-30%4

30- <50%3

50 - < 80 %2

80 - < 100 %1

100%0

La puntuación de dolor global, es calculada por la suma de las puntuaciones de estas tres escalas, oscila desde 0 (sin ningún dolor) hasta 10 (dolor máximo, en aumento).

6. TRATAMIENTO

La evaluación del dolor por su propio interés es inútil si la valoración no se sigue de un ajuste terapéutico cuando hace falta. Idealmente, el dolor de cualquier tipo puede ser tratado en casa y deberán manejarse de acuerdo con las normas de la OMS. La vía de administración más simple, con frecuencia la oral. Cuando los métodos básicos de la OMS no se pueden aplicar en el domicilio a causa de

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factores relacionados con el paciente tales como sedación, estreñimiento o deterioro cognitivo, el médico necesitará desplegar técnicas mássofisticadas .Los métodos más nuevos para liberación parenteral de fármacos:

Analgesia controlada por el paciente (ACP) útil para tratar el dolor inestable como el dolor incidental.

Sistema terapéutico transdérmico con fentanilo (STT) adecuado para el dolor crónico, estable y prolongado.

Ambos son fácilmente administrados en el cuidado domiciliario y requieren menos entrenamiento que métodos más invasivos como el tratamiento opioide intraespinal o intracerebral.

Los efectos colaterales relacionados con el tratamiento opioide deben ser abordados agresivamente mediante una cuidadosa monitorización continua, evaluación, uso de instrumentos adaptados y tratamiento preventivo tal como un "régimen intestinal".

Las técnicas no farmacológicas de tratamiento del dolor son simples y útiles para el cuidado domiciliario; las intervenciones psicológicas, las modalidades físicas pueden optimizar y reforzar las intervenciones farmacológicas.

Las intervenciones anestésicas como los bloqueos nerviosos pueden proporcionar alivio del dolor prolongado en pacientes seleccionados, como pacientes con cáncer de páncreas.

7. ORGANIZACIÓN

Paciente y familia deberán ser el centro de una red compuesta de hospital, unidades de cuidados paliativos, cuidado de día y cuidado domiciliarios junto al equipo de salud. Cada proveedor de cuidados de la salud debe tener en mente el papel específico, metas y contribuciones de su especialidad profesional.Debe tratarse de en un equipo bien integrado y con experiencia; los médicos y las enfermeras deben prever los posibles cambios de prescripción y protocolizar las adaptaciones más probables en órdenes estandarizadas.

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