TRAUMA TORÁCICO Y CARDIACO

Dra. Yaribeth Jaén

Médica Interna – HST

Dra. Rose Mary Arosemena

Médica Externa - HST

INTRODUCCIÓN

Causa fundamental de muerte en un 25% de los traumas.

Contribuye a la mortalidad en otro 25 – 50%. Etiología fundamental: accidentes de

tránsito. La gran mayoría son Cerrados.

SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Mc Graw Hill.

TRAUMA DE TÓRAX

•Daño infligido al cuerpo por una energía ambiental superior a la resistencia del cuerpo

TRAUMA

TRAUMA DE TÓRAX

TRAUMA CERRADO (CONTUSO)

Resulta de la aplicación de energía sobre los tejidos, lo cual los lesiona, sin violar su integridad.

TRAUMA ABIERTO (PENETRANTE)

Corresponde a una lesión que viola la integridad de los tejidos; en el caso del trauma de tórax se define como la lesión que atraviesa la pleura parietal.

ABIERTO O PENETRANTE1) Son el resultado de heridas punzocortantes y por

arma de fuego2) Dependiendo de la intensidad y magnitud se

manifiestan en minutos a horas 3) el Dx raramente es un problema

CERRADO O CONTUSO4) Las heridas no se evidencian fácilmente, y es

posible que no aparezcan en su peor forma si no hasta 48 a 72 h

5) El Dx a veces resulta ser complicado por la que se presenta similar a otras alteraciones.

FISIOPATOLOGIA

TRAUMA

HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS

Hipovolemia

Alteración V/Q

Mala ventilaciónDisminució

nconciencia

Hipoperfusion acumulo de acido

láctico elevación

CO2

MANEJO INICIAL

REVISION PRIMARIA: • A: Vía aérea con control de la columna

cervical.• B: Ventilación y oxigenación (breathing).• C: Tratamiento del shock y control de la

hemorragia.• D: Rápida valoración neurológica.• E: Exposición total del paciente con control

de la hipotermia.

TRAUMA DE TÓRAXCondiciones que amenazan la vida

Neumotórax a tensión

Neumotórax abierto

Tórax Inestable

Hemotorax masivo

Taponamiento Cardiaco

REVISION SECUNDARIA • Valoración completa del paciente mediante

Examen Físico completo, búsqueda de lesiones que pueden ser potencialmente letales e importantes de manejar:

1. Contusión Pulmonar2. Ruptura de Aorta y grandes vasos3. Ruptura Traqueobronquial4. Ruptura Esofágica5. Hernia Diafragmática6. Contusión Miocárdica7. Obstrucción de vía aérea baja

LESIONES DE PLEURA Y PULMONLAS LESIONES DE PLEURA Y PULMON CAUSAN ALTERACIONES FISIOLOGICAS POR MEDIO DE 3 MECANISMOS

1) Problemas del espacio pleural que interfieren con la función pulmonar

2) Hemorragia de la pared torácica o del propio pulmón

3) Trastornos parenquimatosos pulmonares que interfieren con la capacidad del pulmón para ventilar e intercambiar oxigeno y bióxido de carbono

HEMOTORAX

La presencia de sangre  en  el espacio  pleural  en un paciente 

traumatizado puede ser secundaria a:

Lesión parénquima pulmonar

Lesión vasos hilio pulmonar

Lesión cardiaca

Lesión grandes vasos

Vasos intercostales

Arteria torácica interna

HEMOTORAX MASIVO

Se produce por la rápida acumulación de sangre en el espacio pleural, su principal causa es por lesión del hilio pulmonar o vasos sistémicos de la reja costal.

disnea

Inconsiente o agitado

taquicardiaMatidez a la percusion

Inestabilidad hemodinamica

Menos de 200 cc: No se visualizan

200 cc: se pierde al ángulo costofrénico.

500  cc: Alcanza la cúpula diafragmática.

200 - 250 cc: por cada espacio intercostal que cubra. 

La acumulación de 1500 cc de sangre en el espacio pleural al momento del paso del tubo o un drenaje mayor de 200 cc de 2 a 4 horas, es la recomendación del ATLS para denominar un hemotórax como masivo.

El manejo consiste en el manejo del choque, descompresión del espacio pleural con un tubo de toracostomia, recogiendo el sangrado en bolsas de transfusión para volver a colocar la sangre en el espacio intravascular, y luego de una estabilización rápida se lleva a cirugía.

DIAGNOSTICO Al   contrario de Neumotorax

donde la medida de su tamaño es subjetiva, el   Hemotorax   puede  ser cuantificado con  bastante aproximación a través de la placa PA de Rayos X de Tórax

HEMOTÓRAX

TORACOTOMIA

Drenaje inicial >1500 ml (20 ml/kg) Drenaje persistente >500 ml/h (7 ml/kgxh) Hemotórax creciente en RX Hipotensión persistente a pesar de tto.

adecuado, tras descartar otras fuentes Descompensación tras resucitación inicial sin

otra causa evidente

TX HEMOTORAX

M anejo C oservador

Grado 1

R x 6h rs.N o rm al= sa lida

S i nu evo d erram e o to racocentes is> 500cc T oracostom ía

Toracocentesis

Grado 2

Toracotom ía

Grado 3

Hem otórax

NEUMOTORAX

El neumotórax se define como la presencia de aire libre en el espacio

pleural, con el consecuente colapso del parénquima pulmonar.

Se clasifica en: IATROGENICO, TRAUMATICO Y ESPONTANEO

NEUMOTÓRAX IATROGÉNICO

• Por maniobras diagnosticas o terapéuticas

• Catéter central

• Biopsia pleural

• Toracocentesis

• PAAF.

NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO

• Presencia o no de Herida penetrante.

• Cursa con hemorragias.

• Fx. Costal.

• Ruptura de tráquea o esófago.

• Herida en tórax abierta.

• Barotrauma

NEUMOTÓRAX ESPONTANEO

• Primario: Bulla enfisematosa subpleural.

• Secundario: asociado a patologías pulmonares

• (TB, Asma, EPOC, Fibrosis quísticas, Neoplasias Primarias)

NEUMOTORAX A TENSION

El Neumotorax a Tensión se produce por trauma cerrado o penetrante cuando hay aire que entra al espacio pleural pero no encuentra salida.

Que da lugar a una acumulación de aire en el espacio pleural hasta llevarlo a una gran presión positiva, lo que lleva a un colapso total del pulmón.

TRATAMIENTO

DESCOMPRESION INMEDIATA TUBO DE TORAX

Aguja en 2 espacio

intercostal con línea medio clavicular

2º Espacio intercostal

2ª Costilla

3ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral

Descompresión Torácica

NEUMOTORAX ABIERTO

Se instaura cuando en la caja torácica se presenta un herida abierta que es mayor de 2/3 del diámetro de la traquea, produciendo una rápida igualación de las presiones entre la pleura y el exterior, lo que lleva a una imposibilidad de hacer una presión negativa en el tórax con colapso del pulmón y movimiento de bailoteo del mediastino.

Cuando hay herida de la

traquea

Herida del bronquio principal

Defecto grande en el

parenquima pulmonar

El aire que entra por la tráquea y los bronquios prefiere salir por el orificio traumático , ya que este le ofrece menos resistencia , lo cual se facilita por el efecto de succión o presión negativa que hace el tórax cuando se expande.

TRATAMIENTO

Definitivo: reexpandir el pulmón, asegurar la oxigenación lo mejor

posible, la administración cuidadosa de líquidos y analgesia para mejorar la

ventilación.

Ventilación adecuada, administración de oxígeno húmedo y la reanimación con líquidos endovenosos.

TAPONAMIENTO CARDÍACO

Ocupación aguda de la cavidad

pericárdica, debida a trauma cardíaco

penetrante o cerrado.

El resultado inmediato es

hipotensión si el grado de compresión

cardíaca es significativa.

La pericardiocentesis con aguja puede ser como una maniobra

temporal para descomprimir

parcialmente la cavidad pericárdica.

El mejor abordaje terapéutico es la

cirugía definitiva, si se considera la

existencia de una herida cardíaca.

PATOFISIOLOGÌAACUMULO DE SANGRE EN EL PERICARDIO

COMPENSADOR DE LA PRESION AURICULA

DERECHA

DEL LLENADO DIASTOLICO VENTRICULAR DERECHO

DEL VOLUMEN SISTOLICO

DESPLAZAMIENTO DEL TABIQUE A LA IZQUIERDA

DEL LLENADO VENTRICULAR IZQUIERDO

GASTO CARDIACO

HIPOTENSION

ACIDOSIS METABOLICA

ISQUEMIA MIOCARDICA

HIPOTENSIÓNRUIDOS

CARDIACOS VELADOS

DISTENCIÓN DE LAS VENAS DEL

CUELLOTRIAD

A DE

BECK

TAPONAMIENTO CARDIACO

SOLO PRESENTE DE 10 -40 %

OTROS SIGNOS: • ELEVACION DE AL PVC CON DISTENSION DE LAS VENAS DEL

CUELLO• CIANOSIS EN CABEZA Y CUELLO• PULSO PARADOJICO (DESCENSO DE LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA SUPERIOR A

10 mmHg DURANTE LA FASE INSPIRATORIA DE LA RESPIRACION)

TORAX INESTABLE, FLÁCIDO O VOLET

COSTALFractura de tres o mas arcos costales en mas de un punto, da como resultado que una parte de la pared torácica, generalmente anterior o lateral, realice un movimiento incoordinado con el resto.

Accidente de tránsitoMortalidad de 6 – 50%Mortalidad asociada a la lesión toracopulmonar es menor.

• Dolor toracico (↑ respiración, tos y compresion directa)

• Respiracion entrecortada y superficial

• taquipnea, hipotension, cianosis, movimiento asincrónico de la pared durante la respiración.

TORAX INESTABLE, FLÁCIDO O VOLET COSTALTRATAMIENTO:

Drenaje pleural en presencia de neumotórax, hemotórax.

Reposición de liquido (evitar sobrecarga)

Analgesia mediante bloqueo nervioso intercostal (metadona 4-6mg cada 6-8hs o fentanes 50mcg/hora en perfusión)

sonda nasotraqueal Oxigeno. PaO2 mayor de 60mmHg (ambiente) o

mayor 80mmHg (O2 suplementario)

Indicaciones de la intubación orotraqueal y ventilación mecánica: Frecuencia respiratoria mayor de 30x PaO2 menor de 60mmHg con cualquier aporte de O2 PaCO2 mayor de 50mmHg Shock, lesión neurológica.

Indicaciones para la practica de una traqueostomia: Fractura grave maxilofacial Obstrucion de la via aerea superior que requiera unacceso mas distal a la

misma. Ventilacion mecanica de mas de tres semanas de duracion.

Indicaciones para la fijación quirúrgica del tórax inestable: Inestabilidad severa de una parte extensa del torax Necesidad quirurgica (lesion órganos intratoracicos) reparación simultanea Dolor severo (fracturas)

– Factores de peor pronostico

TORAX INESTABLE, FLÁCIDO O “VOLET” COSTAL

Tratamiento

COLOCACIÓN DE TUBO DE TÓRAXINDICACIONES PARA

TORACOSTOMÍA:

1. Drenaje de Neumotórax Espontáneo Traumático IatrogénicoSecundario a entidades como:

Ruptura Esofágica Ruptura de caverna o neumatocele

2. Drenaje de hemotórax, hidrotórax, o quilotórax.

3. Drenaje de empiema pleural. 4. Drenaje postoperatorio de toracotomía.

TORACOSTOMIA

Con la pinza hemostásica, abriéndola y cerrándola, se avanza a través del espacio intercostal y se perfora la pleura, entrando así a la cavidad torácica.

Se introduce un dedo a través del tracto creado con la pinza hemostásica, con el objeto de palpar y comprobar que no hay adherencia del pulmón a la pleura parietal.

Se toma el tubo con un pinza hemostásica grande y se lo introduce hasta la cavidad pleural. Se retira la pinza y se avanza manualmente el tubo para asegurar que todos los orificios quedan dentro de la cavidad pleural.

Ubicado el tubo en la posición intrapleural adecuada, se procede a fijarlo, atando las suturas previamente colocadas, teniendo en cuenta que la atadura quede suficientemente apretada para producir identación de la pared externa del tubo, pero evitando que la luz sea ocluida, aún parcialmente.

TORACOSTOMIA

CUANDO SE RETIRA EL TUBO DE TORAX?

Cuando exista lo siguientes criterios nos ayudan a definir la conducta para retirarlo:Expansión pulmonar al momento de

auscultarOscila menos de 2 cm el tubo de tóraxRx de tórax= se ve buena expansión.

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES Y OTRAS

Problema para dx, sin la urgencia del grupo previo.

Es posible efectuar exámenes complementarios( placa de tórax pie, GSA, EKG)

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES Y OTRAS

Contusión pulmonar

Lesión de árbol traqueobronquial

Contusión miocárdica

Ruptura traumática de aorta

Hernia diafragmática

Ruptura esofágica

Fracturas costales, esternón y escápula.

1. CONTUSIÓN PULMONAR

Todo trauma torácico severo se asocia a esto.

Insuf. respiratoria puede estar enmascarada.

Pctes con hipoxia significativa intubados y ventilados en la 1ra hora.

Monitoreo: oxímetro de pulso, EKG, GSA, ventilación apropiada.

2. LESIÓN DE ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL

Lesión traqueal:1. Se debe a trauma penetrante o cerrado

2. Triada de fractura de laringe: ronquera, enfisema subcutáneo y crépitos.

LESIÓN DE ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL

Lesión bronquial1. Rara, pero potencialmente fatal. 2. Lesión ocurre a 2-3 cm de la carina. 3. Hemoptisis, enfisema subcutáneo y

neumotórax a tensión con desviación de mediastino

Dx Broncoscopia. Intervención quirúrgica inmediata.

3. CONTUSIÓN MIOCÁRDICA

Resulta de trauma torácico cerrado.

Malestar atribuido a contusión de pared

torácica o fracturas del esternón y/o costillas.

Dx: inspección.

Clínicamente: hipotensión, anormalidad en la

conducción y motilidad del miocardio.

Potencialmente mortales.

CONTUSIÓN MIOCÁRDICA.

Hay cambios anormales en el EKG1. Contracciones ventriculares prematuras2. Taquicardia sinusal inexplicable3. Fibrilación auricular4. Bloqueo de rama derecha 5. Alteración del segmento ST

Riesgo de sufrir arritmias súbitas en las primeras 24 horas.

4. RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA

Causa más común de muerte súbita

90% mueren en la escena, y el otro 10% que

llega al cuarto de urgencias y se realiza el

diagnóstico fallecen.

Ocurre mayormente en la unión con la arteria

subclavia izquierda en la inserción del

ligamento arteriosum

RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA

Síntomas y signos no específicos. Historia de desaceleración rápida, hallazgos

radiológicos + arteriografía diagnóstico.

Signos radiológicos:1. Ensanchamiento del mediastino2. Obliteración del botón aórtico3. Desviación de la tráquea a la derecha4. Depresión del bronquio principal izquierdo 5. Hemotórax izquierdo6. Fractura de 1ra o 2da costilla u omóplato.

RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA

Otros métodos diagnósticos:1. Angiografía elección.2. Eco cardiograma puede ser útil3. Tomografía helicoidal de tórax.

Tratamiento: reparar aorta o resecar área traumatizada y colocar injerto.

5. HERNIA DIAFRAGMÁTICA

Ocurre mayormente del lado izquierdo

Trauma cerrado produce herniación de

intestino, estómago, colon, bazo.

Trauma penetrante produce pequeñas

perforaciones que pueden tardar años en

aparecer.

HERNIA DIAFRAGMÁTICA

Laceración izquierdo: colocar tubo nasogástrico y ver Rx.

Si el dx no es claro, estudio contrastado esofagogastroduodenal.

Laceración derecha: diafragma elevado en placa tórax.

Tratamiento: reparación.

6. RUPTURA ESOFÁGICA

Usualmente producida por trauma penetrante. Son raras.

Sospechar: Neumotórax o hemotórax izquierdo sin fracturas costales, historia de trauma severo esternal o epigastrio, tubo torácico aparece contenido intestinal.

Tratamiento: drenaje pleural y mediastino + toracotomía.

7. FRACTURAS COSTALES, ESTERNÓN Y ESCÁPULA

Costillas 1-3: fractura de estas costillas y

esternón sugieren lesión de gran magnitud.

Mortalidad 35%. Quirúrgico obligatorio.

Esternón y escápula: trauma directo.

Considerar lesiones cardiacas.

Costillas 4-9: más frecuentes. Fracturas

costales en jóvenes sugieren mayor

transferencia de fuerza que los de mayor

edad.

FRACTURAS COSTALES, ESTERNÓN Y ESCÁPULA

Sospechar: dolor localizado, a la palpación, crepitación o deformidades visibles.

Tratamiento: 1. Analgesia 2. Soporte ventilatorio de ser necesario. 3. Contraindicado: mallas adhesivas,

cinturones costales o fijaciones externas.

RESUMEN

El trauma torácico esta presente en un gran número de traumatizados

Conlleva una morbilidad importante. Medidas simples como colocar un tubo de tórax,

pueden salvar vidas. La valoración sistémica del traumatizado es la

base de su adecuado manejo.

BIBLIOGRAFÍA

Cortes F, Buitrago F. Trauma de torax. Rev Fac.Med 2001; 48:35-44.

APARICIO RODRÍGUEZ, Rodrigo./ Trauma torácico./ Universidad Católica de Chile./ Programa de Medicina de Urgencias./ 2002.

Capítulo 4 Trauma Torácico. En ATLS. En línea: revisado 11/1/2011. Disponible en: http//:www.atls.org

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