Trauma Torcico

  • View
    192

  • Download
    2

Embed Size (px)

Text of Trauma Torcico

Trauma TorcicoAUTORESAlessandro Wasum MarianiMembro do Grupo de Transplante Pulmonar do InCor Ps-graduando nvel doutorado da Disciplina de Cirugia Torcica e Cardiovascular do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP ltima Reviso: 30/05/2010

Ricardo Mingarini Terra

Mdico Assistente do Servio de Cirurgia Torcica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP

INTRODUO E DEFINIESO politraumatismo atualmente a maior causa de bitos em pacientes at a quarta dcada de vida. Estima-se que nos Estados Unidos 25% das mortes devidas a politrauma estejam diretamente associadas ao traumatismo torcico. Muitas dessas mortes poderiam ser evitadas por medidas simples, uma vez que menos de 10% dos traumatismos fechados do trax e apenas 15% a 30% das leses penetrantes exigem toracotomia para tratamento.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIAO trauma torcico pode ser causado por traumas contusos (acidentes automobilsticos, quedas e impactos em geral), penetrantes (leses por arma de fogo ou arma branca) ou pela associao dos anteriores (por exemplo, acidente automobilstico com contuso e leso penetrante associadas). A fisiopatologia do trauma torcico est relacionada com trs alteraes bsicas: a hipxia, a hipercarbia e a acidose. A hipxia tecidual definida como a oferta inadequada de oxignio aos tecidos. A hipovolemia condio associada hipxia, no s no trauma torcico, mas em qualquer tipo de trauma que origine sangramento importante. Entretanto, o trauma torcico pode ainda gerar ou mesmo agravar a hipxia tecidual por outros dois fatores: a alterao na relao ventilaoperfuso ou pela alterao nas relaes pressricas dentro da cavidade torcica (tabela 1).

Tabela 1: Mecanismos geradores de hipxia tecidual no trauma torcico e suas respectivas causas Mecanismos geradores de hipxia Hipovolemia Alterao na relao ventilaoperfuso Alteraes pressricas na cavidade torcica Causas Sangramento Contuso, hematoma, colapso alveolar etc. Pneumotrax hipertensivo, Pneumotrax aberto, hemotrax, etc.

A hipercarbia definida como o acmulo de CO2 ocorre em virtude de uma ventilao inadequada. Esta pode ser ocasionada por alteraes nas relaes pressricas da cavidade torcica, que podem gerar colapso pulmonar, ou pelo rebaixamento do nvel de conscincia, com queda do estmulo respiratrio, podendo levar inclusive parada respiratria.

A acidose metablica gerada pelo estado de hipoperfuso tecidual (choque) e tambm est presente em outras modalidades de trauma que no o torcico. Porm, no trauma torcico, esta pode ser agravada em virtude da associao com acidose respiratria devida a estado de hipoventilao.

ClassificaoO trauma de trax pode ser classificado quanto ao mecanismo de trauma (contuso ou penetrante) ou ainda em fechado ou aberto.

ATENDIMENTOO trauma torcico pode gerar diversas leses, muitas vezes superpostas umas s outras, e tambm superpostas a leses de outras regies, por exemplo, o abdome. Por isso, o atendimento vtima de trauma deve ser regrado e orientado de forma a diagnosticar e tratar as leses encontradas ordenadamente, permitindo assim melhor resultado.

Atendimento InicialO atendimento a uma vtima de trauma torcico deve contemplar todos os passos do atendimento ao politraumatizado. A sistematizao proposta pelo ATLS do Colgio Americano de Cirurgies de fundamental importncia, pois garante pronto diagnstico e tratamento com um ganho de tempo fundamental (tabela 2).

Tabela 2: Sistematizao proposta pelo ATLS no atendimento ao politraumatizado A (Airway) B (Breathing) C (Circulation) D (Disability) E (Exposure) Manuteno de vias areas prvias e controle cervical Avaliao e manuteno da respirao e mecnica ventilatria Manuteno da circulao e controle da hemorragia Avaliao do estado neurolgico Exposio do paciente (retirada das roupas) e controle do ambiente (por exemplo, evitar hipotermia)

Atendimento Especfico s Leses TorcicasO atendimento das principais leses torcicas acontece durante as avaliaes primria e/ou secundria, dependendo da sua potencial gravidade. Segundo orientao do ATLS, dividiremos as leses torcicas conforme o visto na tabela 3.

Tabela 3: Leses torcicas Diviso segundo ATLS Leses com risco iminente de vida (devem ser diagnosticadas e prontamente tratadas no exame primrio) Leses com potencial risco de vida (devem ser suspeitadas e investigadas/tratadas no exame secundrio) Pneumotrax simples hemotrax Contuso pulmonar

Obstruo da via area Pneumotrax hipertensivo Pneumotrax aberto

Trax instvel hemotrax macio Tamponamento cardaco

Lacerao traqueobrnquica Traumatismo contuso do corao Ruptura traumtica de aorta Ruptura traumtica de diafragma Ferimentos transfixantes do mediastino

O alto ndice de suspeita deve ser uma das caractersticas do atendimento ao politraumatizado. Na avaliao primria do segmento torcico, todas as leses com risco iminente de vida devem ser rapidamente identificadas e imediatamente tratadas, mesmo que parcialmente, no sentido de maximizar a probabilidade de a vtima sobreviver. Na avaliao secundria procede-se ao exame completo da vtima em busca das leses com potencial risco de vida. No trax, existem oito leses potencialmente letais que devem ser identificadas e tratadas ainda que para isso seja necessrio lanar mo de exames auxiliares. Lembrando que o exame deve incluir todas as regies anatmicas, anterior e posteriormente.

DIAGNSTICO E CONDUTA DIANTE DE LESES TORCICASPneumotrax definido como a presena de ar na cavidade pleural que ocasiona o colapso pulmonar e pode acarretar insuficincia respiratria aguda. O quadro clnico em geral apresenta dispnia de intensidade varivel, muitas vezes associada dor torcica. Ao exame fsico podemos identificar o hipertimpanismo percusso e a diminuio ou ausncia de murmrio vesicular ausculta. O diagnstico pode ser confirmado com a radiografia de trax, que demonstra linha de pleura afastada do gradeado costal, bem como colapso pulmonar (figura 1). A conduta a ser tomada a drenagem torcica fechada.

Figura 1: Radiografia de trax mostrando Pneumotrax

Clique na imagem para ampliar

Drenagem TorcicaA tambm chamada drenagem pleural fechada (sob selo dagua) deve ser realizada nos casos de trauma, segundo a orientao do ATLS, no 5. ou 4. espao intercostal do lado afetado, anteriormente linha mdio-axilar. O ATLS tambm recomenda a explorao digital da cavidade torcica antes da insero do dreno torcico durante a drenagem, com objetivo de averiguar a possibilidade de hrnia diafragmtica. O dreno recomendado o tubular multiperfurado calibroso (para adultos, 36 french) para evitar a obstruo. O dreno deve ser introduzido cuidadosamente no sentido cranial e posterior. A fixao pele deve ser realizada com fio resistente, alm de curativo adequado (figura 2). Importante lembrar de nunca pinar o dreno.

Figura 2a, 2b, 2c, 2d e 2e: passos da drenagem torcica

Clique na imagem para ampliar

Clique na imagem para ampliar

Clique na imagem para ampliar

Clique na imagem para ampliar

Clique na imagem para ampliar

Pneumotrax HipertensivoSituao de elevada gravidade, considerada pela classificao como uma das seis leses com risco iminente de vida, o Pneumotrax hipertensivo causa desvio do mediastino podendo provocar colapso circulatrio (compresso de grandes vasos e cmaras cardacas), ocasionando choque que, se no prontamente tratado, leva morte. Importante diagnstico diferencial com tamponamento pericrdico e com choque hipovolmico. O desvio mediastinal pode ser severo de forma a comprimir o parnquima do pulmo no lesado (figura 3). Para o diagnstico encontramos: dispnia, taquipnia, diminuio da ausculta de murmrios vesiculares, hipertimpanismo percusso e reduo da expanso torcica do lado acometido. Um sinal que pode ser de difcil identificao desvio traqueal, principalmente em pacientes brevilneos e obesos. Em casos em que a vtima no est chocada, a turgncia jugular pode ser visualizada (freqentemente presente na clnica do tamponamento). O tratamento inicial consiste na imediata descompresso que pode ser obtida facilmente com a puno do hemitrax. Esta deve ser realizada antes da drenagem com dreno tubular, por ser mais fcil e rpida. A tcnica consiste na introduo de uma agulha calibrosa (por exemplo, jelco 14 gauge) no 2. espao intercostal, facilmente palpvel, com a linha hemiclavicular, sempre na borda superior da costela para no lesar o feixe vsculo-nervoso que se localiza no bordo inferior do arco costal. A agulha introduzida a 90 graus do plano da parede torcica. Quando o jelco atinge o Pneumotrax hipertensivo, muitas vezes pode ser reconhecida a rpida sada de ar sobre presso; nesse momento, podemos introduzir o componente plstico e recuar o componente metlico para evitar perfurao inadvertida do pulmo. O tratamento definitivo que deve ser realizado aps a puno a drenagem pleural sob selo dgua de forma semelhante ao descrito acima.

Figura 3: Pneumotrax hipertensivo

Clique na imagem para ampliar

Pneumotrax AbertoEsta leso, tambm conhecida como ferida torcica aspirativa, uma das seis leses com risco iminente de vida, em razo da severa insuficincia respiratria subjacente. caracterizada pela perda de parte da parede torcica, permitindo uma ampla comunicao do espao pleural com o meio externo. O diagnstico pode ser realizado na inspeo, que evidencia perda importante de tecidos da parede torcica. Se o dimetro da ferida tiver mais que dois teros do dimetro da traquia, durante a inspirao, o ar adentrar preferencialmente atravs da ferida cavidade pleural, e no pelas vias areas aos pulmes, gerando grave insuficincia respiratria. A ferida deve ser coberta imediatamente com um curativo de trs pontos fixos e um solto. O trax deve ser drenado de forma habitual ao trauma, e o paciente, to rpido quanto possvel, encaminhado ao tratamento definitivo. A intubao orotra