TRAUMATISMO TRAUMATISMO ABDOMINAL DE LAS ABDOMINAL DE LAS

VISCERAS DEL VISCERAS DEL INFRAMESOCOLONINFRAMESOCOLON

DR. HENRY S. SHION TAMDR. HENRY S. SHION TAMMédico Asistente del Servicio de Cirugía General Médico Asistente del Servicio de Cirugía General Hospital IV Alberto Sabogal Sologuren EsSaludHospital IV Alberto Sabogal Sologuren EsSalud

Universidad de San Martin de PorresUniversidad de San Martin de Porres20082008

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN Representa uno de los Representa uno de los

problemas más problemas más frecuentes y de difícil frecuentes y de difícil abordaje en la abordaje en la urgencia médica.urgencia médica.

Representa el 10% de Representa el 10% de la mortalidad general la mortalidad general por traumatismos.por traumatismos.

Se divide Se divide clásicamente en dos clásicamente en dos categorías cerrado y categorías cerrado y penetrantepenetrante

En el traumatismo En el traumatismo cerrado la lesión de cerrado la lesión de una víscera sólida es una víscera sólida es más frecuente.más frecuente.

La lesión de vísceras La lesión de vísceras huecas son el huecas son el resultado de fuerzas resultado de fuerzas compresivas que compresivas que aumentan la presión aumentan la presión intracavitaria.intracavitaria.

Exploración Diagnóstica Exploración Diagnóstica Inicial.Inicial.

Los pacientes Los pacientes hemodinámicamente hemodinámicamente estables, sin deterioro estables, sin deterioro neurológico ni lesiones neurológico ni lesiones traumáticas asociadas, traumáticas asociadas, necesitan exploraciones necesitan exploraciones físicas seriadas para físicas seriadas para descartar la presencia descartar la presencia de lesiones de lesiones intraabdominales.intraabdominales.

Para evaluar el Para evaluar el traumatismo traumatismo abdominal se requiere abdominal se requiere de técnicas de técnicas especializadas especializadas complementarias, el complementarias, el lavado peritoneal, la lavado peritoneal, la radiología simple, la radiología simple, la TAC, el ultrasonido y TAC, el ultrasonido y en casos extremos en casos extremos laparoscopia.laparoscopia.

Traumatismo inframesocolico Traumatismo inframesocolico

Area Anatómica:Area Anatómica: Limite superior:colon transverso y parte de Limite superior:colon transverso y parte de

la zona 1 del retroperitoneo.la zona 1 del retroperitoneo. Limite Inferior: El Piso pélvico y zona 3 del Limite Inferior: El Piso pélvico y zona 3 del

retroperitoneoretroperitoneo Limites Laterales:Colon ascendente y Limites Laterales:Colon ascendente y

descendente y la zona 2 del Retroperitoneo descendente y la zona 2 del Retroperitoneo

Traumatismo inframesocolicaTraumatismo inframesocolica

Epidemiología:Epidemiología: Predomina el trauma Predomina el trauma penetrante: arma de fuego o herida por arma penetrante: arma de fuego o herida por arma blancablanca

DiagnósticoDiagnóstico ´: ´: Es importante reconocer si hay injuria Es importante reconocer si hay injuria

intraabdominal para prevenir intraabdominal para prevenir morbimortalidad y dar un adecuado morbimortalidad y dar un adecuado tratamiento.tratamiento.

Historia y Examen FísicoHistoria y Examen Físico La historia y el examen físico no debe ser obviadoLa historia y el examen físico no debe ser obviado El evento traumático debe ser dado por la El evento traumático debe ser dado por la

policía,bomberos o paramédicos.policía,bomberos o paramédicos. El examen físico tiene históricamente ser la El examen físico tiene históricamente ser la

principal fuente para el diagnostico de trauma principal fuente para el diagnostico de trauma abdominal.abdominal.

Signos físicos de injuria abdominal y compromiso Signos físicos de injuria abdominal y compromiso hemodinamico los mejores indicadores para una hemodinamico los mejores indicadores para una Laparotomia de urgencia en trauma cerrado .Laparotomia de urgencia en trauma cerrado .

Exámenes de Apoyo en trauma Exámenes de Apoyo en trauma InframesocolicoInframesocolico

Examen de laboratorioExamen de laboratorio Examen Radiologico.Examen Radiologico. Lavado peritoneal diagnosticoLavado peritoneal diagnostico UltrasonografiaUltrasonografia Tomografia ComputarizadaTomografia Computarizada LaparoscopiaLaparoscopia

Injuria del ColonInjuria del Colon

Estadísticamente el sitio mas común de injuria colonica es el: Estadísticamente el sitio mas común de injuria colonica es el: colon descendente y el recto ( 44%)colon descendente y el recto ( 44%)

Colon transverso el 31 %,y colon ascendente 25%Colon transverso el 31 %,y colon ascendente 25%

Las heridas penetrantes son las mas frecuentes,el trauma Las heridas penetrantes son las mas frecuentes,el trauma cerrado de abdomen puede producir injuria inmediata o tardía: cerrado de abdomen puede producir injuria inmediata o tardía: laceración,hematoma y mesenterio condiciona gangrena o laceración,hematoma y mesenterio condiciona gangrena o perforaciónperforación

Algoritmo para manejo de trauma Algoritmo para manejo de trauma abdominal cerrado inframesocolicoabdominal cerrado inframesocolico

Trauma abdominal cerrado

Estable Inestable

Ultrasonografia o lavado perit.diagnostico

Liquidolibre:laparot.

No liquido libre.Considerar TC detorax y abdomen

Injuria de órgano sólido

No injuria de órgano sólido

Estable :observEstable :observ

inestable:laparotinestable:laparot

Tratamiento de la injuria de colonTratamiento de la injuria de colon

Principio del manejo:Principio del manejo:

1.- Sospecha de daño de colon o recto. líquidos y 1.- Sospecha de daño de colon o recto. líquidos y antibioticoterapiaantibioticoterapia

2.-Evaluar las condiciones generales del paciente.2.-Evaluar las condiciones generales del paciente. 3.-El método de la injuria3.-El método de la injuria 4.-Trayectoria del misil4.-Trayectoria del misil Evaluación durante el acto quirúrgicoEvaluación durante el acto quirúrgico 1.-Si hay dos o mas órganos injuriado1.-Si hay dos o mas órganos injuriado 2.-Signos vitales inestables2.-Signos vitales inestables 3.- Marcada contaminación fecal3.- Marcada contaminación fecal 4.-Intervalo de tiempo entre el daño y la cirugía4.-Intervalo de tiempo entre el daño y la cirugía 5.-Injurias que comprometen sigmoide o recto.5.-Injurias que comprometen sigmoide o recto.

Tratamiento de la injuria del colonTratamiento de la injuria del colon

1.-Cierre primario o resección con anastomosis 1.-Cierre primario o resección con anastomosis intraperitoneal.intraperitoneal.

2.- Cierre de la herida intestinal, con drenaje y colostomia 2.- Cierre de la herida intestinal, con drenaje y colostomia proximal.proximal.

3.-Cierre primario o anastomosis con exteriorización del 3.-Cierre primario o anastomosis con exteriorización del intestino reparadointestino reparado

4.-Colostomia primaria incorporando el colon injuriado 4.-Colostomia primaria incorporando el colon injuriado como estoma.como estoma.

5.- Resección del colon injuriado con colostomia terminal 5.- Resección del colon injuriado con colostomia terminal y fístula mucosay fístula mucosa

Criterios de exclusión para cierre Criterios de exclusión para cierre primarioprimario

ShockShock HemoperitoneoHemoperitoneo Contaminación fecal severaContaminación fecal severa Intervalo entre trauma e intervención QxIntervalo entre trauma e intervención Qx Otros órganos comprometidosOtros órganos comprometidos

Cierre Primario de herida de colonCierre Primario de herida de colon 1.- Una injuria solitaria de colon .1.- Una injuria solitaria de colon . 2.- Ausencia de contaminación fecal2.- Ausencia de contaminación fecal 3.-No mas de un órgano asociado a la injuria3.-No mas de un órgano asociado a la injuria 4.-Corto tiempo entre la injuria y la operación .4.-Corto tiempo entre la injuria y la operación . 5.-Evaluación de la arteria cólica media. 5.-Evaluación de la arteria cólica media. Evaluación de 49 pacientes con cierre primarioEvaluación de 49 pacientes con cierre primario a.-Promedio de hospitalización es 10 días .a.-Promedio de hospitalización es 10 días . b.- Hubo el 4% de mortalidad debido a:b.- Hubo el 4% de mortalidad debido a: - complicación del cierre primario - complicación del cierre primario - Insuficiencia respiratoria secundario a sepsis y - Insuficiencia respiratoria secundario a sepsis y

fracturas múltiples .fracturas múltiples . - Dehiscencia en línea de sutura 4%- Dehiscencia en línea de sutura 4%

Injurias RectosigmoideasInjurias Rectosigmoideas

Manejado con cierre de la herida intestinal, drenaje local, Manejado con cierre de la herida intestinal, drenaje local, y colostomia proximal ( oper. de Hartmann)y colostomia proximal ( oper. de Hartmann)

1.- Su mortalidad es del 16 %1.- Su mortalidad es del 16 % 2.- Complicaciones del 70 %2.- Complicaciones del 70 % 3.- Tiempo de Hospitalización de 28 días.3.- Tiempo de Hospitalización de 28 días. 4.-Puede estar asociado con injurias4.-Puede estar asociado con injurias -sistema genito urinario-sistema genito urinario - sistema de la arteria o vena ilíaca.- sistema de la arteria o vena ilíaca. -Asociado con sepsis.-Asociado con sepsis.

Cierre y exteriorizaciónCierre y exteriorización

No es una técnica adecuada , el 62% terminan en No es una técnica adecuada , el 62% terminan en colostomiacolostomia

Han sido usado mas para colon transversoHan sido usado mas para colon transverso condiciona cuadros obstructivoscondiciona cuadros obstructivos

colostomia primariacolostomia primaria

1.- Cuando hay muchas líneas de sutura1.- Cuando hay muchas líneas de sutura 2.-Cuando las condiciones del paciente son malas.2.-Cuando las condiciones del paciente son malas. 3.-Esta asociado a múltiples órganos injuriados3.-Esta asociado a múltiples órganos injuriados

Injuria del Intestino DelgadoInjuria del Intestino Delgado

1.-Es infrecuente en el trauma cerrado (5 al 15%)1.-Es infrecuente en el trauma cerrado (5 al 15%) 2.-Trauma penetrante es mas común la injuria .2.-Trauma penetrante es mas común la injuria . 3.-Es la TC de emergencia como dx. De elección en 3.-Es la TC de emergencia como dx. De elección en

trauma cerrado abdominal( exactitud 94%)trauma cerrado abdominal( exactitud 94%) aire libre en cavidad abdominalaire libre en cavidad abdominal

extravasacion de contrasteextravasacion de contraste

4.- Aire debajo del diafragma 4.- Aire debajo del diafragma

5.-Lavado peritoneal :positivo hay mas de 10 ml de 5.-Lavado peritoneal :positivo hay mas de 10 ml de sangre,glóbulos rojas > de 100,000 mmsangre,glóbulos rojas > de 100,000 mm33 y glob. y glob. Blancos mayor de 500 mmBlancos mayor de 500 mm33

6.tratamiento: sutura simple, resección y anastomosis6.tratamiento: sutura simple, resección y anastomosis

..

Hematoma RetroperitonealHematoma Retroperitoneal

1.-La causa mas común de hemorragia retroperitoneal es la 1.-La causa mas común de hemorragia retroperitoneal es la fractura pélvica (60 % de hematoma retroperitoneal)fractura pélvica (60 % de hematoma retroperitoneal)

volumen extravasacion es de 2 a 4 lt sangre. Diagnóstico: volumen extravasacion es de 2 a 4 lt sangre. Diagnóstico: -dolor abdominal 60% de paciente-dolor abdominal 60% de paciente - dolor de espalda 20 % - dolor de espalda 20 % choque ocurre en el 40 % de pacienteschoque ocurre en el 40 % de pacientes -sensación de masa palpable en abdomen o flancos-sensación de masa palpable en abdomen o flancos Estudios diagnósticos :Estudios diagnósticos : Rx. De abdomen: oscurecimiento de la sombra del psoasRx. De abdomen: oscurecimiento de la sombra del psoas -masa abdominal, ileo paralítico, desplazamiento del gas -masa abdominal, ileo paralítico, desplazamiento del gas

intestinal,TC y arteriografia confirman lesión retroperit.Iintestinal,TC y arteriografia confirman lesión retroperit.I

Tratamiento del hematoma Tratamiento del hematoma RetroperitonealRetroperitoneal

1.-Decisión para abrir un hematoma retroperitoneal 1.-Decisión para abrir un hematoma retroperitoneal depende:depende:

-mecanismo de la lesión-mecanismo de la lesión -localización del hematoma-localización del hematoma -valoración intraoperatoria de su tamaño-valoración intraoperatoria de su tamaño 2.- Deben explorarse:2.- Deben explorarse: -todas las lesiones penetrantes-todas las lesiones penetrantes -hematomas en el área 1o medial central.-hematomas en el área 1o medial central. 3.-lesión vascular retroperitoneal: 3.-lesión vascular retroperitoneal: - obtener un control proximal antes de penetrar.- obtener un control proximal antes de penetrar. -abordaje atraves de la raíz del mesenterio: lesiones -abordaje atraves de la raíz del mesenterio: lesiones

infrarrenalesinfrarrenales

Tratamiento del Hematoma retroperitonealTratamiento del Hematoma retroperitoneal

4.-Lesiones en los flancos4.-Lesiones en los flancos -individualizar área renal y el pedículo renovascular-individualizar área renal y el pedículo renovascular 5.- Grandes hematomas retroperitoneales localización 5.- Grandes hematomas retroperitoneales localización

pélvica área 3: pélvica área 3: - si se acompaña de fractura pélvica no explorarlo- si se acompaña de fractura pélvica no explorarlo - asegurarse de que no hay lesión de aorta distal, vasos - asegurarse de que no hay lesión de aorta distal, vasos

iliacos o amputación de los vasos iliacos internos.iliacos o amputación de los vasos iliacos internos. 6.-Vena cava inferior:6.-Vena cava inferior: - la mayoría de los casos son causado por armas de fuego - la mayoría de los casos son causado por armas de fuego

y es la vena cava infrarrenal la mas expuestay es la vena cava infrarrenal la mas expuesta

Otras estructuras inframesocolicas Otras estructuras inframesocolicas injuriadasinjuriadas

Rotura de vejigaRotura de vejiga Organos femenino de la Reproducción Organos femenino de la Reproducción La hematuria obliga pensar en lesión renal o La hematuria obliga pensar en lesión renal o

vesical, mientras que la uretrorragia en rotura de vesical, mientras que la uretrorragia en rotura de uretra.uretra.

Los signos y síntomas de rotura uterina en Los signos y síntomas de rotura uterina en gestante son:gestante son:

-hemorragia intraperitoneal súbita, -hemorragia intraperitoneal súbita, hipersensibilidad generalizada de abdomen y hipersensibilidad generalizada de abdomen y ausencia de ruidos y movimientos fetalesausencia de ruidos y movimientos fetales