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Trivium: Estudos Interdisciplinares, Ano VIII, Ed.1, p.96-109 http://dx.doi.org/10.18379/2176-4891.2016v1p.96 96 Para além dos nove meses: uma reflexão sobre os transtornos alimentares na gestação e puerpério Beyond Nine Months: a Reflection on Eating Disorders During Pregnancy and Puerperium Um bebê nunca foi uma mãe, mas toda mãe já foi um dia um bebê, bem ou mal acolhido. D.W.Winnicott Monica Vianna Junia de Vilhena ∗∗ Resumo Discutem-se os Transtornos Alimentares (TAs) durante o ciclo gravídico-puerperal a partir da abordagem do elemento corporal na constituição do aparelho psíquico. As possíveis causas e consequências desses transtornos no psiquismo das gestantes são analisadas á luz da teoria psicanalítica. Partindo do pressuposto que a gravidez é um momento de mudanças significativas nas representações físicas, psíquicas e sociais da mulher, os autores sugerem que os níveis mais profundos do psiquismo e da memória corporal materna são ativados na dinâmica psíquica da mulher grávida. Palavras-chave: TRANSTORNO ALIMENTAR; GESTAÇÃO; GRAVIDEZ; PSICANÁLISE. Abstract This paper discusses the eating disorders that may occur during the pregnancy puerperal period, taking into account the impact that the bodily element has in the constitution of the psychic apparatus. The possible causes and consequences that such disorders have upon the psyche of a pregnant woman are analyzed in the light of psychoanalytic theory. Starting from the assumption that pregnancy is a time of significant change in a woman’s physical, psychic and social representations, the authors suggest that the deepest levels of maternal psyche and bodily memory are activated in the dynamic psychic of a pregnant woman. Keywords: EATING DISORDERS; PREGNANCY; PSYCHOANALYSIS. * Vianna, M. Doutoranda em Psicologia Clínica pela PUC-RIO. Psicóloga e pesquisadora do Setor de Transtornos Alimentares e Obesidade da Sta. Casa de Misericórdia do RJ. Pesquisadora do Laboratório Interdisciplinar de Pesquisa e Intervenção Social LIPIS da PUC-Rio [email protected] ** Vilhena, J.Psicanalista. Membro efetivo do CPRJ Dra em Psicologia Clínica.Professora do Programa de Pós- Graduação em Psicologia Clínica da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Coordenadora do Laboratório Interdisciplinar de Pesquisa e Intervenção Social – LIPIS da PUC-Rio. Pesquisadora correspondente do Centre de Recherches Psychanalyse et Médecine, CRPM-Pandora. Université Denis-Diderot Paris VII. Investigadora-Colaboradora do Instituto de Psicologia Cognitiva da Universidade de Coimbra www.juniadevilhena.com.br E-mail: [email protected]

Trivium: Estudos Interdisciplinares, Ano VIII, Ed.1, p.96 ...pepsic.bvsalud.org/pdf/trivium/v8n1/v8n1a12.pdf · Como a dimensão biológica, constitucional e a vertente relacional,

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  • Trivium: Estudos Interdisciplinares, Ano VIII, Ed.1, p.96-109 http://dx.doi.org/10.18379/2176-4891.2016v1p.96

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    Para alm dos nove meses: uma reflexo

    sobre os transtornos alimentares na gestao e puerprio

    Beyond Nine Months: a Reflection on Eating Disorders

    During Pregnancy and Puerperium

    Um beb nunca foi uma me, mas toda me j foi um dia um beb, bem ou mal acolhido.

    D.W.Winnicott

    Monica Vianna

    Junia de Vilhena

    Resumo

    Discutem-se os Transtornos Alimentares (TAs) durante o ciclo gravdico-puerperal a partir da abordagem do elemento corporal na constituio do aparelho psquico. As possveis causas e consequncias desses transtornos no psiquismo das gestantes so analisadas luz da teoria psicanaltica. Partindo do pressuposto que a gravidez um momento de mudanas significativas nas representaes fsicas, psquicas e sociais da mulher, os autores sugerem que os nveis mais profundos do psiquismo e da memria corporal materna so ativados na dinmica psquica da mulher grvida. Palavras-chave: TRANSTORNO ALIMENTAR; GESTAO; GRAVIDEZ; PSICANLISE.

    Abstract

    This paper discusses the eating disorders that may occur during the pregnancy puerperal period, taking into account the impact that the bodily element has in the constitution of the psychic apparatus. The possible causes and consequences that such disorders have upon the psyche of a pregnant woman are analyzed in the light of psychoanalytic theory. Starting from the assumption that pregnancy is a time of significant change in a womans physical, psychic and social representations, the authors suggest that the deepest levels of maternal psyche and bodily memory are activated in the dynamic psychic of a pregnant woman. Keywords: EATING DISORDERS; PREGNANCY; PSYCHOANALYSIS.

    * Vianna, M. Doutoranda em Psicologia Clnica pela PUC-RIO. Psicloga e pesquisadora do Setor de Transtornos Alimentares e Obesidade da Sta. Casa de Misericrdia do RJ. Pesquisadora do Laboratrio Interdisciplinar de Pesquisa e Interveno Social LIPIS da PUC-Rio [email protected] ** Vilhena, J.Psicanalista. Membro efetivo do CPRJ Dra em Psicologia Clnica.Professora do Programa de Ps-Graduao em Psicologia Clnica da Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Coordenadora do Laboratrio Interdisciplinar de Pesquisa e Interveno Social LIPIS da PUC-Rio. Pesquisadora correspondente do Centre de Recherches Psychanalyse et Mdecine, CRPM-Pandora. Universit Denis-Diderot Paris VII. Investigadora-Colaboradora do Instituto de Psicologia Cognitiva da Universidade de Coimbra www.juniadevilhena.com.br E-mail: [email protected]

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    Introduo A gestao um

    perodo no qual o estado fsico e mental materno tem influncia direta sobre a sade da me e do feto. medida que a gravidez evolui e o beb cresce e se desenvolve, o corpo feminino acompanha, acomoda-se e responde a essa evoluo. Durante as 40 semanas de gestao, o corpo da mulher atravessa profundas modificaes anatmicas, fisiolgicas e bioqumicas. Psiquicamente este perodo marcado por experincias de tamanha intensidade que no h como a corporeidade no seja vivida das formas mais variadas possveis, interessando-nos, particularmente, a incidncia de Transtornos Alimentares na gravidez.

    As mudanas na alimentao, na forma e no peso corporais, inevitveis no contexto gestacional, podem desencadear ou exacerbar comportamentos disfuncionais relacionados comida e ao corpo. Esse quadro leva ao aumento da ansiedade e preocupao com as dimenses corporais em mulheres gestantes que apresentem ou no histrico de Transtornos Alimentares (TAs).

    A presena de um TA na gravidez vem acompanhada de riscos tanto para me quanto para o feto, incluindo aumento na incidncia de abortos, baixo peso no nascimento, complicaes obsttricas, hiperemese gravdica, diabetes gestacional, pr-eclampsia e depresso ps-parto (Bulik et. Al., 2007).

    Diversos estudos, como veremos adiante, apontam o perodo gestacional enquanto fator precipitante para novos casos de TAs, e principalmente como um agente de risco para recadas em pacientes com esse histrico. A incidncia de TAs estimada entre 3,5 e 7% na populao geral e 1% entre gestantes (Micali, Treasure & Simonoff, 2007). Todavia, os dados sobre a prevalncia desses transtornos na gestao podem estar subestimados, tendo em vista que as mulheres tendem a esconder o problema por vergonha e/ou medo de julgamentos (inclusive dos profissionais de sade), dificultando bastante o diagnstico e o tratamento.

    Neste trabalho, pretendemos refletir sobre a presena dos TAs durante o ciclo gestacional e as possveis consequncias desses transtornos no psiquismo das gestantes. Para tanto, abordaremos a gravidez como um momento significativo de transio psquica, no qual se entrelaam as questes referentes gestao atual e s lembranas dos perodos mais arcacos do desenvolvimento psquico, onde o corpo, libidinalmente investido, convocado como cenrio originrio do Eu. Nesse momento to singular, a memria corporal reinvestida deixa emergir conflitos com as figuras parentais e outros contedos inconscientes.

    Para pensar as peculiaridades do psiquismo na gravidez, momento no qual uma crise maturativa mobiliza energia psquica, gerando ambivalncias, favorecendo o surgimento de comportamentos alimentares inadequados e questes com a imagem corporal, buscamos embasamento na teoria psicanaltica e em pesquisas cientficas sobre o tema. Alm das consideraes de Freud sobre o Eu corporal, discutiremos, nesse trabalho, as noes de autoengendramento (Aulagnier, 1999), imagem inconsciente do corpo (Dolto, 1984), Eu-pele (Anzieu, 1988), Transparncia Psquica (Bydlowsky, 2000), assim como as contribuies de

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    Winnicott sobre aimportncia dos cuidados maternos mais precoces para a constituio do sujeito e da sua unidade corporal.

    Memria Corporal e Desenvolvimento Psquico

    Quando realmente nascemos? Quando podemos falar de ns mesmos enquanto

    subjetividades individuais? Quais as condies necessrias para que possamos atravessar o percurso que nos conduz de uma condio solipsista para a de uma realidade compartilhada? Como a dimenso biolgica, constitucional e a vertente relacional, cultural do ser e do viver humano, se combinam criando os seres singulares que somos?

    So muitos os autores que apontam a importncia dos primeiros anos de vida para a constituio do aparelho psquico. No se pode, contudo, pensar neste perodo sem uma abordagem do elemento corporal, uma vez que o corpo a gnese da unidade do eu. No texto sobre o narcisismo, Freud (1914/1977) afirma que os efeitos das primeiras identificaes so gerais e duradouras, sendo incorporados como uma identificao primria, anterior a qualquer investimento objetal.

    Em 1923, Freud introduz a noo de supereu como herdeiro do Complexo de dipo, inaugurando a chamada segunda tpica. Para ele, a modificao do eu retm uma posio especial, confrontando-se com outros contedos como os ideais. A noo de supereu aparece, ento, a partir do desenvolvimento da ideia de identificao secundria, como produto do carter triangular do dipo e da bissexualidade, constituindo, assim os ideais do eu. importante ressaltar que o supereu no apenas reflexo das primeiras escolhas objetais, podendo representar tambm uma formao reativa contra tais escolhas.

    H, dessa forma, um paradoxo na constituio do eu, levando em conta o narcisismo, pois aquilo que o eu tem de mais particular provm da identificao com o outro, sendo constitudo a partir do outro amado e abandonado. Assim, o eu ser objeto de investimentos narcisistas. Partimos do pressuposto bsico colocado por Freud (1923/1977) no qual o eu , desde suas origens, corporal. Na medida em que o eu est intrnsecamente ligado s experincias somticas, a sua edificao realiza-se a partir das inmeras interaes com o ambiente social, responsvel por lhe prover uma matriz simblica.

    Esse eu corporal constitudo pela parte que se diferencia do isso, pelas pulses (auto-erticas) dirigidas ao prprio corpo, antecedendo o eu propriamente dito, e que depois se transformam em pulses narcsicas. Assim, para Freud (1923/1977), o eu a parte do isso que foi modificada pela influncia externa, sendo que no h uma completa fuso, uma vez que ao eu resta uma parte inconsciente e desconhecida, mas que pode ser trazida tona em momentos especficos, como na gravidez.

    No princpio, o beb no distingue os limites do prprio corpo, confundindo sensaes externas e internas. Em relao s sensaes internas, Freud (1915/1977), orienta-nos quanto ao carter constante da pulso, que interrompido por sua meta a satisfao , atingida das mais variadas formas, custa, porm, de uma transformao interna, que pressupe um objeto.

    Assim sendo, existe um momento do desenvolvimento em que o plano da experincia domina a cena subjetiva do sujeito, representado pelos estgios pr-genitais e pr-verbais do desenvolvimento individual. Cada indivduo marca o seu corpo segundo impresses de sua infncia precoce. As experincias vividas nessa fase caracterizam-se por no serem rememoradas atravs da linguagem, tendo em vista que elas foram impressas em um registro sensorial.

    Piera Aulagnier (1999), psiquiatra e psicanalista italiana, realiza um interessante trabalho sobre as relaes corpo-psique. Para ela, o corpo surge como cenrio originrio de um personagem muito especial: o Eu. Toda histria constri-se a partir do nascimento de um

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    corpo que investido libidinalmente, e ento a autora apresenta a sua tese do autoengendramento. Enquanto o espao psquico e o espao somtico encontram-se indissociveis, a psique imputa atividade das zonas sensoriais o poder de engendrar suas experincias e seus prprios movimentos de investimento e de desinvestimento. Ou seja, a realidade interna e externa ser autoengendrada pela atividade sensorial. O encontro com o corpo materno o que fornece condies de elaborar imaginativamente as funes corporais vivenciadas. Isso significa que a unidade corporal conquistada por meio da presena de um outro que instaura o corpo psquico (Aulagnier, 1999).

    A colocao do aparelho psquico em vida condiciona-se atividade dos rgos de sentido. A vida psquica encontra na dimenso da experincia sensorial a sua primeira condio de auto apresentar a sua propriedade de organizao viva. Aulagnier (1999) sublinha que os primeiros elementos a serem inscritos na psique originria constituem o produto da metabolizao das primeiras informaes trazidas pela atividade sensorial. Neste incio, o objeto ainda no existe psiquicamente a no ser pelo seu nico poder de modificar a resposta sensorial-somtica. Alm disso, a possibilidade de uma zona sensorial transformar-se em zona ergena atribuda a esse poder dos sentidos de afetar a psique (Aulagnier, 1999). A escrita dos processos psquicos originrios um pictograma: nica figurao que a psique pode forjar do seu prprio espao, dos seus prprios experimentados afetivos, das suas prprias produes (Aulagnier, 1999, p.21). O pictograma a figurao de um corpo-mundo.

    A psicanalista francesa Franoise Dolto (1984), prope a ideia de uma imagem inconsciente do corpo, que serve de sustentao imaginria para as diversas vivncias corporais do indivduo, visto que construda atravs das experincias intercorporais com os objetos relacionais. O mundo do beb o mundo carnal feito de percepes e de trocas, como por exemplo, o ato de carreg-lo em corporeidade. Atravs dos cuidados repetidos dispensados pelo objeto materno, as zonas de comunicao substancial (boca, nus, etc.) recebero um valor de troca. a presena do semelhante, midiatizada pelos referenciais sensoriais, que possibilitar a criao de uma imagem inconsciente do corpo, expresso de investimento da libido.

    Dolto (1984) diferencia esquema corporal de imagem inconsciente do corpo. O esquema corporal o identificador do indivduo como representante da espcie, apresentando-se mais ou menos idntico em todas as crianas da mesma idade. o esteio e o intrprete da imagem corprea. A imagem corporal inconsciente, por outro lado, individual e singular, j que advm da histria pessoal e da relao libidinal marcada por sensaes ergenas vividas no encontro com o objeto. Nas palavras da autora, a imagem do corpo aquilo em que se inscrevem as experincias relacionais da necessidade e do desejo" (Dolto, 1984, p.23). Em outras palavras, sem um mediador humano, a experincia corporal sensorial institui apenas uma cartografia anatmica ou um esquema corporal; no estrutura, no entanto, a imagem psquica do corpo enquanto cartografia do desejo.

    Anzieu (1988) nos brinda com o conceito de Eu-pele, que corrobora as concepes de Freud, Dolto e Aulagniera respeito do Eu. Sobre isso, declara que por Eu-pele designo uma representao de que serve o Eu da criana durante fases precoces do seu desenvolvimento para se representar a si mesma como Eu que contm os contedos psquicos, a partir de sua experincia da superfcie do corpo"(ANZIEU, 1988, p.61). A instaurao do Eu-pele corresponde necessidade de constituio de um envelope narcsico primrio que assegure o bem-estar de base do aparelho psquico. Se toda atividade psquica se apoia sobre a funo biolgica, o funcionamento corporal transposto para o plano mental, que possibilita a elaborao imaginativa da funo.

    Anzieu (1988) pensa o Eu-pele apoiado em vrias funes da pele, tais como a primeira bolsa que contm e retm em seu interior o bom e o pleno armazenados pelo aleitamento, pelo cuidado e pelo banho de palavras; a pele enquanto interface que demarca o

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    limite com o fora e protege contra agresses; a pele tendo a funo de comunicao primria com o meio circundante, propiciando o estabelecimento de relaes significantes a partir da superfcie de inscrio de traos deixados por tal relao. Alm disso, a pele tem a funo de sustentao, sendo uma parte do materno introjetado, particularmente as mos, de modo a manter o psiquismo em estado de unidade, tal qual a me assegura, com a finalidade de manter integrado o corpo do seu beb; e a funo de continente, exercida atravs dos cuidados corporais dispensados criana pela figura materna.

    Assim sendo, o Eu-pele consiste em uma estrutura intermediria do aparelho psquico. Intermediria estruturalmente entre a incluso mtua dos psiquismos na organizao fusional primitiva e na diferenciao das instncias psquicas que correspondem segunda tpica freudiana: Id, Ego e Superego (Anzieu, 1988). Leboyer, afirma que " preciso dar ateno a esta pele, nutri-la. Com amor. Mas no com cremes (Leboyer,1976/1995, p.22).

    O corpo aparece, portanto, para alm da sua dimenso estritamente biolgica, uma vez que fornece a ancoragem para o suporte do psquico. A relao originria corpo-psique evoca a matriz fundadora do Eu como o corpreo. Ao se apropriar de um corpo que, anteriormente, foi significado libidinalmente pelo outro, a criana passa a dispor de uma vida imaginativa que lhe possibilita ocupar o vazio da ausncia deste outro com a capacidade de sonhar e de, futuramente, simbolizar (Leo& Vilhena, 2010).

    Donald Winnicott(1967/1999), pediatra e psicanalista ingls, nos apresenta valiosas contribuies no que tange importncia dos cuidados maternos mais precoces para a constituio do sujeito e da sua unidade corporal. O autor sublinha a importncia do movimento da me ao ofertar o seu prprio corpo ao beb, para dessa forma acolher o gesto espontneo no caminho que leva constituio do corpo do beb. Nas palavras de Winnicott: grande parte do cuidado fsico dedicado criana - segur-la, manipul-la fisicamente, banh-la, aliment-la e assim por diante - destina-se a facilitar a obteno, pela criana, de um psiquessoma que viva e trabalhe em harmonia consigo mesmo" (Winnicott,1967/1999, p. 12).

    A aquisio de uma unidade psicossomtica - a personalizao - encontra-se na origem do sentimento de ser real e/ou do fenmeno de realizao. A parte psquica da pessoa ocupa-se das relaes intra, extra e trans corporais, sendo o funcionamento psquico uma decorrncia das mais diversas elaboraes das funes corporais. Alm disso, o corpo seria responsvel por arquivar memrias desde os primrdios de seu funcionamento, ligando o passado ao presente e ao futuro (Winnicott,1967/1999).

    A base da psique o soma que lhe anterior em termos de desenvolvimento. A psique no tem existncia alguma fora do crebro e do seu funcionamento, o que significa que "o corpo vivo, com seus limites, e com um interior e um exterior, sentido pelo indivduo como formando o ncleo do self imaginativo" (Winnicott,1949/1978, p. 409) e que, por isso, tudo o que fsico imaginativamente elaborado, investido de uma qualidade de primeira vez" (Winnicott, 1957/1975, p.140).

    Esse processo que diz respeito elaborao imaginativa das funes corporais fundado numa dimenso outra a qual Winnicott descreve como o campo das experincias corporais prprias da relao de objeto de tipo no orgstico. Ou ainda, o campo da capacidade de relacionamento do eu, capacidade esta que seria correlata experincia do brincar e que acontece no espao-tempo potencial.

    A Experincia da Maternidade A partir dessa breve reflexo sobre a constituio subjetiva atravs do componente

    corporal, lanamos nosso olhar para o perodo gestacionale as modificaes que ocorrem no

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    campo das representaes da mulher. Se, por um lado a mulher elabora as suas representaes mentais enquanto me, o que logicamente abarca o seu bebe, por outro, a partir da experincia da maternidade que ela capaz de modificar representaes constitudas ainda durante a sua infncia.

    Ao falar sobre o vnculo materno infantil, Aulagnier (1999) sublinha o fato de que a experincia da gravidez comporta uma mobilizao intensa da economia psquica da me, mesmo quando o beb se desenvolve bem e declaradamente desejado. Sem pretender patologizar a maternidade, esta autora comenta que para certas mulheres ter um filho pode vir a representar uma prova psiquicamente perigosa, pelo fato de re-mobilizar todo um passado relacional que ser revivido inversamente. Isto pode significar ter que reviver os problemas no resolvidos ou mal elaborados na relao com a sua prpria me. Os quadros clnicos de depresso ps-parto, em graus variados de gravidade (da tristeza psicose puerperal), confirmam a leitura de Aulagnier sobre esse tema.

    Mesmo que a histria psquica da me revele a funo estruturante dos mecanismos de recalque, sublimao e de assuno da castrao (perda da onipotncia), continua Aulagnier (1999), um trabalho de luto mobilizado com o nascimento do nenm. Isto porque, qualquer que seja a me, o nascimento do beb nunca corresponde ao que ela idealizadamente espera. A elaborao do processo que compreende a iluso e a desiluso desta criana idealizada e sonhada, desse Eu-antecipado pelo desejo parental, ser determinante para a consolidao dos vnculos objetais com o infans e para a constituio de um representante relacional que integra o processo de auto-engendramento corpo-psique no beb; ou seja, o processo de personalizao ou a localizao da psique no corpo, nos dizeres de Winnicott.

    Para pensar o psiquismo da mulher grvida, a psicanalista francesa Monique Bydlowsky (2000) evoca o conceito de Transparncia Psquica. Enquanto modalidade particular do psiquismo materno, a Transparncia Psquica reduz a eficincia habitual do recalcamento, o que permite que alguns fragmentos do inconsciente sejam, facilmente, trazidos conscincia. Este estado marcado por um hiper investimento na histria pessoal da gestante e, consequentemente, nos seus conflitos infantis.

    O conceito de transparncia psquica tem suas razes nas formulaes metapsicolgicas clssicas de regresso e identificao em Freud e de preocupao materna primria em Winnicott. A preocupao materna primria um estado psicolgico especial, no qual a sensibilidade da grvida est exacerbada. Pode ser considerado um estado de retraimento ou at mesmo de dissociao, que natural no perodo gestacional, mas no deve perdurar alm do necessrio. J a regresso e a identificao so dois aspectos fundamentais no exerccio da maternidade, pois atravs deles que a me ser capaz de oferecer no momento apropriado o que o beb necessita (Bydlowsky 2000).

    Bydlowsky (2000) afirma que a transparncia psquica um fenmeno que se situa no limite entre o intrapsquico e o intersubjetivo, onde se entrelaam e relacionam a situao da

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    gestao atual e as lembranas do seu passado. um estado particular do psiquismo, estado de transparncia, no qual fragmentos do pr-consciente e do inconsciente voltam facilmente conscincia, deixando emergir contedos e conflitos inconscientes.

    Dessa forma, a autora aponta que na gravidez ocorre uma crise psquica semelhante crise da adolescncia. Estamos falando de dois momentos de transio significativos nos quais o surgimento de transtornos alimentares frequente. As crises maturativas, caractersticas dessas fases, mobilizam energia psquica, gerando ambivalncias, ansiedades e despertando conflitos latentes. Mas, ao mesmo tempo, possibilitam novas formas de posicionamento e engajamento psquico.

    Seguindo esta linha de raciocnio, arriscamo-nos a pensar no tempo da gestao como um intervalo psquico para a mulher em que ela se encontra suspensa no tempo do outro. O outro que est se criando em seu ventre. Nesta fase, trs dimenses se apresentam inexoravelmente: o passado, que ressurge enquanto fantasma; o presente, como um tempo em suspenso; e o futuro, tempo marcado pelas projees, desejos e temores. Desse modo, o tempo da gestao caracteriza-se na qualidade de um tempo intermedirio - entre fantasmas e desejos do passado e as projees do futuro. Como postulou Winnicott (1967/1999), o corpo seria responsvel por arquivar memrias desde os primrdios de seu funcionamento, ligando o passado ao presente e ao futuro, e no perodo gestacional, as memrias corporais advindas dos processos de constituio subjetiva descritos acima so convocadas, podendo ser resignificadas.

    O nosso ponto de vista sugere que mulheres que apresentam psicopatologias alimentares ao longo do momento gestacional buscam na concretude da alimentao e do corpo uma forma de lidar com essas revivncias de contedos psquicos arcaicos, exacerbados pela necessidade de reorganizao psquica, social e biolgica, caractersticas do perodo gestacional.

    Transtornos Alimentares em Gestantes

    Bezerra discute a questo do crescente interesse pela ideia de uma subjetividade pr-

    verbal em seu trabalho intitulado O lugar do corpo na experincia do sentido: uma perspectiva pragmtica. O autor discute a ideia de uma subjetividade que no se manifesta, necessariamente, no verbal:

    Uma das maneiras de compreender isso diz respeito vontade de no restringir o escopo da experincia humana ao campo das significaes partilhadas: no se deveria restringir a vida subjetiva quilo que discursivo, enuncivel, articulvel em palavras. H muito mais que isso na experincia de um sujeito: afetos, estranhezas, xtases, compulses, impulsos e deleites que muitas vezes no se consegue descrever inteiramente em palavras ou frases; h, enfim, toda a variada gama de expresses da vida que indiscutivelmente caracterizam aquilo que chamamos de experincia subjetiva (2001 p.30-31).

    O advento da maternidade tem efeitos definitivos sobre a subjetividade feminina. A

    gravidez um perodo que faz parte do processo normal do desenvolvimento, marcado por mudanas somticas, psquicas e sociais. Enfatizamos que no ciclo gravdico-puerperal que ocorre um retorno das memrias corporais que se constituram nos perodos mais precoces do desenvolvimento psquico (relao me-beb). Isso significa que conflitos com as figuras parentais h muito esquecidos so reativados, fomentando a importncia da qualidade do vnculo da grvida com seus genitores e, em particular, com sua prpria me. Em outras palavras, a gravidez o reflexo de toda a vida da mulher anterior concepo, e um dos

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    processos que se desenvolve com maior intensidade nesse perodo o ressurgimento de fragmentos da relao com sua prpria me.

    A vida pr-natal, intra-tero, pressupe uma continuidade entre os acontecimentos da vida intra-uterina e ps-nascimento, conforme afirma o prprio Freud (1926/1977): H muito mais continuidade entre a vida intra-uterina e a primeira infncia do que a impressionante cesura do ato do nascimento nos teria feito acreditar (p.137). Hoje, com o avano da biotecnologia, a primeira foto do lbum do beb retrata sua vida dentro da barriga da mame. Atravs da ultra-sonografia avanada ele pode ser conhecido e admirado muito antes de nascer para o mundo. Esta experincia comunicativa primitiva torna possvel o reconhecimento da voz materna j a partir do nascimento, atravs de sua aprendizagem das caractersticas prosdicas identificadoras no tero.

    Na gravidez, inaugura-se a experincia de um encontro ntimo da mulher com ela mesma. Durante a gestao, aos poucos, o corpo da mulher sofre alteraes e, paralelamente, ocorrem transformaes no seu psiquismo. As experincias corporais da me e as mudanas fsicas que se passam durante a gravidez so indissociveis das suas experincias psquicas, assim como ocorre com o beb. As gestantes estabelecem uma relao direta e evidente entre a situao da gestao atual e as lembranas do seu passado mais arcaico.

    Constatamos, com isso, que se tornar me reencontrar sua prpria me. Winnicott brinda-nos com belas palavras acerca deste momento:a me tambm j foi um beb e traz com ela as lembranas de te-lo sido; tem igualmente recordaes de que algum cuidou dela e essas lembranas tanto podem ajud-la quanto atrapalh-la em sua prpria experincia como me (Winnicott, 1966/2006, p.4). Registros sensoriais precoces permanecem presentes e retornam como memrias de um tempo que a psicanalista Ivanise Fontes (2002) chamou de tempo do sensvel.

    Segundo a autora, a sensao a raiz do psiquismo, e o tempo do sensvel seria exatamente aquele tempo em que registros sensoriais se fazem previamente aquisio da linguagem. A partir dessas primeiras sensaces, se fundamenta nossa memria corporal. Assim como o beb, a grvida tambm precisa do tempo da gestao para constituir-se na qualidade de me, numa reedio do tempo do sensvel.Nesta etapa, faz-senecessrio possibilitar a criao de um espao psquico materno constitutivo de um suporte no qual o beb possa desenvolver-se enquanto um ser subjetivado.

    Diversos estudos apontam o perodo gestacional como um possvel agente precipitante para novos casos de TA, e principalmente como uma condio de risco para recadas em pacientes com histrico da doena (Tiller&Treasure, 1998; Micali, Treasure e Simonoff, 2007). Os TAs apresentam etiologia multifatorial, constituda por predisposies genticas, socioculturais, alm de vulnerabilidades biolgicas, psicolgicas e familiares. Esses diferentes aspectos interagem de modo complexo, produzindo, e em muitos casos, perpetuando a doena.

    Podemos pensar que a ativao dos nveis mais profundos do psiquismo materno - que remete ao tempo do sensvel (Fontes, 2002) e s memrias corporais da gestante, associados s mudanas na alimentao, na forma e peso corporal, concatenados com a grande presso social de um ideal de beleza magro, podem desencadear ou exacerbar comportamentos disfuncionais relacionados comida e ao corpo, suscitando, dessa forma, o surgimento ou retorno dos TAs.

    O aumento da incidncia e da preocupao com os TAs durante a gestao levou criao de um termo para designar esse tipo de transtorno: pregorexia. O termo pregorexia deriva da mistura das palavras 'pregnancy', que significa gravidez em ingls, e 'orexia', de orexis, que significa apetite. Apesar de ser utilizado pela mdia, pela populao e at mesmo por alguns mdicos, esse termo no formalmente reconhecido paradiagnstico e pesquisas cientficas.

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    Os principais TAs descritos no DSM-V (sigla em ingls para Manual de Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais) so: Anorexia Nervosa (AN), Bulimia Nervosa (BN), Transtornos da Compulso Alimentar Peridica (TCAP) e Outros Transtornos Alimentares No Especificados (TANE). Em todos, encontramos uma preocupao exagerada com o peso e a forma corporal, auto-avaliao centrada no corpo, e em muitos casos distoro da imagem corporal. O valor e a autoestima esto completamente vinculados com o peso corpreo. Por isso, vivenciar as mudanas corporais da gestao se torna muito difcil e assustador.

    Enquanto as anorxicas restringem a alimentao atravs de dietas rigorosas e jejuns, as pacientes com TCAP apresentam episdios recorrentes de compulso alimentar. Essa compulso tambm est presente na Bulimia Nervosa, mas nesse caso vem acompanhada de mtodos compensatrios com o objetivo especfico de evitar o ganho de peso, como vmitos auto induzidos, uso indevido de laxantes, diurticos e exerccios fsicos excessivos. importante saber diferenciar a compulso alimentar de eventuais exageros alimentares e do aumento no apetite relatado por algumas gestantes.

    Um episdio de compulso alimentar caracterizado por ambos os seguintes critrios: 1. ingesto, em um perodo limitado de tempo (por exemplo, dentro de um perodo de duas horas), de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria em um perodo similar, sob circunstncias similares; 2. sentimento de falta de controle sobre o episdio (por exemplo, sentimento de no conseguir parar ou controlar o que ou quanto se come).

    Alm disso, esses episdios podem vir acompanhados de alguns dos seguintes comportamentos: comer mais rapidamente do que o normal; comer at sentir-se incomodamente repleto; comer grandes quantidades de alimentos mesmo quando no est fisicamente faminto; comer sozinho por embarao devido forma e quantidade de alimentos que consome; e sentir repulsa de si mesmo, depresso ou demasiada culpa aps comer excessivamente. Por meio desses critrios, se torna mais fcil diferenciar a compulso alimentar do aumento no apetite relatado por algumas gestantes e dos exageros aos quais estamos sujeitos, principalmente em ocasies onde temos grande oferta de comida palatvel.

    Todos os comportamentos alimentares disfuncionais caractersticos dos TAs que citamos anteriormente afetam de forma negativa o desenvolvimento fetal e colocam as gestantes em um ciclo vicioso de insatisfao, angstia, culpa e vergonha. Devido aos sentimentos mencionados acima, os sintomas costumam ser mantidos escondidos, inclusive dos profissionais de sade e da famlia.

    Dentro do atual contexto histrico e cultural, assim como nos transtornos alimentares, o corpo se destaca como lugar privilegiado de investimento. Maria Helena Fernandes (2005) utiliza o termo hipocondria da imagem para falar da exagerada preocupao com a imagem corporal. A autora chama ateno para supervalorizao e o excesso de cuidados dispensados ao corpo atualmente. Em nenhuma outra poca, o corpo magro esteve em evidncia como nos dias atuais, nem foi to vinculado ao sentido de corpo ideal.

    A idealizao da magreza pode levar a uma preocupao excessiva com o ganho de peso durante a gravidez, alm de uma cobrana para que se perca peso rapidamente aps o nascimento do beb. No faltam exemplos desses fenmenos na mdia e nas redes sociais, sejam nas fotos de atrizes e modelos que

    voltaram ao peso pr-gestacional semanas aps o parto ou nas imagens das grvidas fitness

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    que mantm a musculatura do abdmen definida ao longo dos nove meses de gestao. A preocupao em apagar as marcar corporais da gravidez to imperativa que nos EUA chegaram ao ponto de desenvolver uma nova prtica de cirurgia plstica para grvidas chamada de Mommy Makeover. O procedimento consiste em uma cirurgia plstica tripla de abdmen, seios, lipoaspirao (podendo acrescentar um rejuvenescimento genital), com durao de dez horas, que pode ser feita logo aps o parto ou aps trs semanas de ter dado luz.

    A experincia da maternidade, assim como a vivncia de um transtorno alimentar, varia imensamente dependendo de cada pessoa, mas alguns dados encontrados em estudos qualitativos e/ou quantitativos so interessantes para ilustrar o que apresentamos teoricamente at aqui. Em um estudo realizado em Israel por Tuval-Mashiach et al. (2013), foram selecionadas 13 mes internadas em uma clnica de tratamento para TAs, sendo que 3 delas tinham diagnstico de BN, 4 de AN e 6 de TANE. O foco dos encontros foram tpicos relacionados maternidade e aos transtornos alimentares, e as participantes (divididas em dois grupos que se reuniram 10 vezes cada) eram encorajadas a participar ativamente.

    As mes identificaram vrios desafios relacionados vivncia da gravidez e maternidade com um TA. Uma das preocupaes que mereceu maior destaque foi o impacto negativo que o comportamento alimentar disfuncional das mes poderia ter sobre os seus filhos. Apontaram, tambm, que experimentar a maternidade juntamente com um TA envolvia grande desgaste emocional, mas conseguiram articular aspectos positivos dessa experincia, como o incremento da motivao para buscar tratamento como consequncia direta do desejo de se tornarem bons exemplos para os filhos.

    Um aspecto negativo citado foi o sentimento de inadequao ao papel de me. Corroborando com o que apresentamos teoricamente, essa inadequao foi associada diretamente s suas experincias com as suas prprias mes, com sua infncia e com a tentativa intencional de no seguir o modelo das mes. Segundo os autores, o estudo revela como difcil e complexo para essas mulheres administrarem os diferentes aspectos da sua identidade e destacam que a psicoterapia pode ajudar as futuras mes a desenvolver e se apropriar de estratgias para lidar com a culpa em relao criao dos filhos e s questes reminiscentes com suas mes. Existem muitos estigmas associados aos TAs durante a gravidez, entomuitas mulheres no admitem esses comportamentos j que so vistos pelo senso comum como frutos de vaidade e egosmo. Esse rechao ao tema tem implicaes negativas na compreenso, deteco e tratamento da doena.

    Em outro estudo, realizado em Londres (Tierney et. al., 2010), com 12.254 mulheres grvidas, mais de 4% relataram ter sofrido ou ainda sofrer de algum TA. O estudo pesquisou como essas mulheres com TA ou histrico de TA experimentaram a gravidez e o incio da maternidade. Foram entrevistadas oito mulheres, entre 17 e 37 anos acerca de suas experincias durante a gravidez e (quando possvel) na maternidade. Todas tinham algum TA antes da gravidez, exceto uma, que o desenvolveu na prpria gravidez.

    Os autores identificaram um conflito entre colocar os cuidados com o beb em primeiro lugar e conviver com as demandas emocionais e comportamentais dos TAs. A amamentao foi destacada como a rea em que as mes se sentiam mais inadequadas. Muitas delas no foram sinceras com seus parceiros sobre seus comportamentos alimentares durante a gravidez, pois temiam decepcion-los. Algumas participantes evitaram socializar com outras mes por causa das conversas sobre ganho de peso e alimentao. Outra grande preocupao era o julgamento alheio de suas necessidades compulsivas e da maneira como lidavam com a alimentao e o corpo.

    Algumas odiaram as mudanas corporais eminentes gestao, pois sentiam-se gordas, enquanto outras conseguiam se sentir bem com seus corpos (cabe sublinhar que essa aceitao do corpo s era possvel depois do crescimento da barriga, quando a gravidez se

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    tornava bvia, pois antes disso, elas relataram medo de aparentar estar apenas engordando). As dificuldades simblicas de interpretar suas sensaes e emoes so comuns nos casos de TA, e possvel que o crescimento da barriga com sua concretude fsica proporcione algum conforto emocional para essas pacientes.

    A preocupao com a possibilidade dos filhos desenvolverem comportamentos obsessivos em relao comida estava presente, e tambm foi relatado um grande temor deles se tornarem obesos. O peso dos filhos foi considerado um marcador privilegiado do sucesso materno. O controle e o perfeccionismo so muito frequentes nos TAs, especialmente na AN, podendo se estender para os cuidados maternos e levar percepo dos corpos dos filhos como continuao dos seus prprios corpos, e as mudanas corporais e comportamentos alimentares das crianas como indicativos de seu prprio autocontrole, numa espcie de projeo do prprio transtorno na criana.

    TAs so poderosos moduladores e supressores de emoes, as participantes relataram que lutaram contra a ansiedade e a depresso ao longo de suas vidas. Infelizmente, o humor depressivo persistiu em algumas delas durante a gravidez e at depois do nascimento dos bebs. Algumas mulheres relataram usar exerccios fsicos extenuantes como reguladores das emoes negativas durante a gravidez, enquanto outras recorreram compulso alimentar e vmitos auto induzidos com a mesma finalidade.

    Essas participantes que utilizavam comportamentos compensatrios inadequados para prevenir o ganho de peso, relataram sentirem-se culpadas pelas possveis consequncias de seu comportamento no feto, mas em contrapartida esse comportamento trazia um alvio imediato para a angstia gerada pelas mudanas corporais e psquicas advindas da gestao. Por fim, os autores sugerem a existncia de trs categorias de mes com TAs: as incapazes de cessar seus comportamentos alimentares disfuncionais e perigosos durante a gravidez; as que so capazes de interromper temporariamente esses comportamentos durante a gravidez, mas so vulnerveis recadas aps o parto; e as que abandonam seu controle alimentar e corporal durante a gravidez e conseguem manter essa mudana aps o parto.

    Essa diviso nos leva a pensar que a gravidez de uma mulher com transtorno alimentar no impreterivelmente uma condenao em ltima instncia(sem chances de recursos) do agravamento dos sintomas alimentares, pelo contrrio, podemos pensar que esse perodo privilegiado para reativao da memria corporal e revivncia dos vestgios psquicos das relaes parentais mais precoces tambm pode ser um perodo potencial para elaboraes e reorganizao de conflitos psquicos que estavam ancorados no corpo, sem uma representao simblica possvel.

    O tratamento mais indicado nesses casos deve ser realizado com equipe multidisciplinar, especializada em TAs, composta por psiclogo, nutricionista, psiquiatra, endocrinologista, entre outros. Todavia, na maioria das vezes, o tratamento s ser possvel se houver um olhar atento e cuidadoso dos profissionais de sade e dos familiares para identificar os sintomas desses transtornos e oferecer ajuda as gestantes, sem preconceito nem pr-julgamento.

    Concluso

    No Brasil, os estudos relacionados aos TAs na gravidez so escassos,

    consequentemente, os profissionais de sade que trabalham com gestantes possuem poucas informaes para identificar e tratar o problema. As pacientes costumam ocultar seus sintomas devido vergonha e/ou culpa, por isso, se faz ainda mais importante estar atento sinais como: ausncia de ganho de peso ou ganho de peso inadequado ao longo dos meses gestacionais; compulso alimentar frequente com sensao de perda de controle (identificar essa sensao importante, pois muitas gestantes podem ter mais fome e por isso comer mais

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    devido prpria gravidez); vmitos muito frequentes e auto induzidos por medo de ganhar peso; exerccios fisicos extenuantes, preocupao exagerada com a forma corporal, entre outros.

    Identificar comportamentos alimentares inadequados em gestantes fundamental para prevenir complicaes no perodo pr-natal e aps o parto. O acompanhamento dessas pacientes por equipe multidisciplinar apontado por pesquisadores como fundamental para trabalhar as questes psquicas e nutricionais dessa combinao perigosa que pode gerar sequelas fsicas e emocionais, alm de grande sofrimento para as futuras mes.

    A existncia de um TA durante a gravidez est diretamente associada ao aumento do risco de complicaes no parto e pode ter um impacto negativo na sade e desenvolvimento do beb, sem contar as consequncias fsicas e emocionais na prpria gestante. A gravidez um evento particular no contexto dos TAs, posto que muitas mulheres desejam ter uma alimentao saudvel quando engravidam, mas o aumento do peso e alteraes na forma fsica durante a gestao, associados ao medo de engordar e idealizao da magreza na sociedade contempornea, podem influenciar algumas delas a se engajar em dietas inadequadas e restritivas, e/ou episdios de compulso alimentar e uso indevido de metdos compensatrios.

    A experincia de gerar e ter um filho representa um grande acontecimento na vida emocional da mulher. Vejamos algumas das muitas transformaes s quais ela est sujeita: novas introjees; novas identificaes; necessidade da elaborao do luto pela perda de sua identidade anterior e do beb em seu interior (evocando as separaes e perdas vividas anteriormente); resignificao de sua imagem inconsciente do corpo e de seu esquema corporal; adaptao ativa ao beb ao mesmo tempo em que se encontra num estado particularmente regredido e, portanto, vulnervel, necessitando ela tambm de cuidados; reedio de suas vivncias mais primitivas na relao com sua prpria me.

    H o desejo pelo filho, a alegria de acolh-lo nos braos, amament-lo, beij-lo, mas h tambm o medo, a insegurana, certo humor deprimido e o vislumbrar de um futuro incerto: As angstias convivem lado a lado com a euforia, Como suportar o paradoxo presente neste comear de uma nova vida?

    As transformaes vividas pelas gestantes no modificam apenas as referncias no que diz respeito s representaes que elas tm de si mesmas, mas tambm aquelas vinculadas s modalidades relacionais. Na dinmica psquica particular da gravidez, so ativados os nveis mais profundos do psiquismo e da memria corporal materna. Um bom exemplo desse resgate corporal so as sensaes corporais de nuseas e sono excessivo, que evidenciam a forte conexo entre corpo e mente nesta fase. Alm disso, ocorre um retorno s vivncias psquicas mais precoces, principalmente aquelas ligadas relao com os pais.

    No presente artigo, propusemos que na gravidez, atravs de fenmenos como a transparncia psquica e o retorno ao tempo do sensvel, o corpo somtico convoca o corpo libidinal, que palco da inscrio de conflitos relacionados sexualidade e feminilidade. Nesse contexto, a presena de um TA poderia ser pensada como uma tentativa de lidar com a revivncia de falhas na erogeneidade decorrentes das vicissitudes das primeiras relaes.

    Segundo Aulagnier (1999) o beb pode vir a reativar determinadas representaes na psique da me (ou dos pais) o que significa considerar a hiptese de que ela tender a instaurar com o seu beb, interaes tais que reproduzam os mesmos esquemas relacionais vivenciados por ela no comeo da vida.

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    Citao/Citation: Vianna, M.; Vilhena, J. (2016). Para alm dos nove meses: uma reflexo sobre os transtornos alimentares na gestao e puerprio. Revista Trivium: Estudos interdisciplinares (Ano VIII, v. 1, p.96-109) .

    Recebido em: 22/08/2015 Aprovado em: 02/11/2015