VAI TRÒ CỦA CATHETER SWAN-GANZ

TRONG THĂM DÒ HUYẾT ĐỘNG Ở

BỆNH NHÂN TIM MẠCH

Bác sĩ Mai Văn Cƣờng

Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai

NỘI DUNG

• Catheter Swan-Ganz

• Mục đích và sự hợp lí của catheter Swan-

Ganz

• Vai trò của catheter Swan-Ganz

–Suy tim cấp và suy tim mạn tính

–Tăng áp lực động mạch phổi

–Các tình trạng sốc

MÔ TẢ CATHETER SWAN-GANZ

• Dài: 60 – 110 cm.

• Khẩu kính: 4 – 8 F.

• Bóng chèn: 0,5 – 1,5ml.

• Đƣờng kính bóng chèn: 8 – 13mm.

• Chất liệu: polyvinyl chloride.

• Vạch đánh dấu: mỗi 10 cm bởi một băng màu đen.

• Phụ kiện: Đầu đo nhiệt độ, sợi quang, điện cực tạo

nhịp tim.

Catheter bốn lòng với đầu nhận cảm nhiệt

• Là loại catheter đƣợc sử dụng nhiều nhất.

• Bốn lòng catheter đi trong một thân catheter. Các đầu này kết thúc ở vị trí riêng và từ trong ra ngoài có:

– Đầu xa – đầu đo áp lực động mạch phổi.

– Đầu bóng chèn.

– Đầu nhận cảm nhiệt.

– Đầu gần – đầu đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.

CÁC DẠNG SÓNG XUẤT HIỆN

• Dạng sóng nhĩ phải

• Dạng sóng thất phải

• Dạng sóng động mạch phổi

• Dạng sóng động mạch phổi bít

MỤC ĐÍCH VÀ SỰ HỢP LÍ

• MỤC ĐÍCH: – Catheter động mạch phổi là phƣơng tiện chẩn đoán, hƣớng

dẫn điều trị ở bệnh nhân nặng.

• SỰ HỢP LÍ: Khi catheter đƣợc đặt chính xác có thể cho các thông tin hữu ích trong các trƣờng hợp: – Đo trực tiếp các thông số áp lực: tĩnh mạch trung tâm,

trong tim phải, động mạch phổi, động mạch phổi bít.

– Kĩ thuật hòa loãng nhiệt đƣợc sử dụng để tính CO, các thông số huyết động khác: sức cản mạch phổi và mạch hệ thống, máu tĩnh mạch trộn để xác định khả năng oxy hóa máu của phổi.

– Ngoài ra, khi hút đƣợc các mẫu máu trong đầu catheter có thể chẩn đoán đƣợc ung thƣ hạch và tắc mạch mỡ.

MỤC ĐÍCH VÀ SỰ HỢP LÍ:

CÁC THÔNG SỐ ĐO ĐƢỢC • ĐO TRỰC TIẾP

– Áp lực tĩnh mạch trung

tâm

– Áp lực nhĩ và thất phải

– Áp lực động mạch phổi

– Áp lực động mạch phổi

bít

– Cung lƣợng tim

– Bão hòa tĩnh mạch trộn

(SvO2)

• ĐO GIÁN TIẾP

– Sức cản mạch hệ thống (SVR=80x[MAP-CVP]/co)

– Sức cản mạch phổi (PVR=80x[mPAP-PCWP]/CO)

– CI và SVI

– Chỉ số công tống máu

thất trái (LVSWI=[mSAP-

PCWP]x SVIx 0,136)

– Chỉ số công tống máu

thất phải (RVSWI=[mPAP-

CVP]xSVIx0,136)

– DO2 và VO2

MỤC ĐÍCH VÀ SỰ HỢP LÍ

• Những nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng catheter Swan – Ganz nhấn

mạnh: Sự không chính xác của các thông số huyết động khác khi theo dõi bệnh nhân nặng.

• Một số nghiên cứu,

– Việc sử dụng PAC và chỉ số tim CÓ GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG CHÍNH XÁC Ở:

• 30 to 70% ICU

• 60 to 85% CCU

– GIÚP CHẨN ĐOÁN SỚM VÀ CHÍNH XÁC, LÀM CẢI THIỆN TIÊN LƢỢNG BỆNH NHÂN. ĐẶC BIỆT TRONG NHỮNG TRƢỜNG HỢP SAU:

• Bệnh phổi mạn tính.

• Bệnh cơ tim giãn.

• Bênh van ba lá.

• Tăng áp lực động mạch phổi, giúp đánh giá tiền gánh thất trái không chỉ dựa vào CVP.

CHỈ ĐỊNH

• CHẨN ĐOÁN • CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA SỐC:

– Sốc tim.

– Sốc giảm thể tích.

– Sốc do rối loạn phân bố.

– Sốc do tắc nghẽn (PE lớn)

• CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NGUYÊN NHÂN PHÙ PHỔI. – Do tim mạch

– Không do tim mạch.

• Đánh giá tình trạng tăng áp lực mạch phổi.

• Chẩn đoán ép tim cấp.

• Chẩn đoán tình trạng Shunt trái phải.

• Chẩn đoán di căn của khối u lympho hoặc tắc mạch mỡ.

CHỈ ĐỊNH

• ĐIỀU TRỊ • Kiểm soát bệnh nhân trƣớc phẫu thuật có tình trạng tim mạch không ổn

định.

• Kiểm soát các biến chứng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim.

• Kiểm soát bệnh nhân trƣớc phẫu thuật tim.

• Kiểm soát bệnh nhân tiền sản giật nặng.

• Hƣớng dẫn trên lâm sàng sử dụng các thuốc: vận mạch, trợ tim, giãn mạch (đặc biệt đối với bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi)

• Hƣớng dẫn trên lâm sàng việc điều trị: kiểm soát dịch, chảy máu tiêu hóa, chấn thƣơng có chảy máu ngoài, Bỏng, Suy thận, nhiễm trùng, Suy tim và xơ gan mất bù.

• Kiểm soát việc thở máy (đánh giá mức Peep tốt nhất để có đƣợc Oxy đảm bảo)

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI:

– Nhiễm khuẩn tại vị trí đặt

– Đã đặt các thiết bị hỗ trợ thất phải

• CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƢƠNG ĐỐI:

– Có rối loạn đông máu nặng hoặc đang dụng tiêu sợi huyết.

– Có van tim nhân tạo bên buồng tim phải.

– Có đặt máy tạo nhịp trong buồng tim.

– Bệnh mạch máu nặng.

– Tăng áp lực mạch phổi: nguy cơ vỡ động mạch phổi.

– Bệnh nhân có suy giảm sức đề kháng.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Bệnh nhân không nên đƣợc đặt catheter động

mạch phổi nếu thiếu: bác sĩ, y tá đƣợc có kĩ

năng đặt, duy trì catheter và đo đạc cũng nhƣ

phiên giải các thông số huyết động.

• Phƣơng pháp xâm lấn không đặt ra nếu tình

trạng bệnh nhân không thể thay đổi với các

biện pháp điều chỉnh này.

THỐNG NHẤT CHỈ ĐỊNH • The American Thoracic Society, the Society of Critical Care

Medicine, the European Society of Intensive Care Medicine, the American College of Chest Physicians, the American Association of Critical Care Nurses, and the American College of Critical Care Medicine jointly issued recommendations in 1997:

• There is no indication at the present time for a moratorium on the use of the Swan-Ganz catheter in the ICU, and clinicians should carefully consider the clinical risks and benefits of right heart catheterization in the ICU on a patient-by-patient basis.

• The decision to insert a Swan-Ganz catheter should continue to be based upon the specific clinical circumstances of a given patient, and a weighing of the risks versus benefits.

• Physicians overseeing catheter placement and collection of hemodynamic data should be able to assess the quality of the data and reproducibly interpret the results.

KHUYẾN CÁO HIỆN TẠI

Suy tim cấp: Các thông số huyết động

Suy tim cấp: Các thông số huyết động

Suy tim: ESCAPE TRIAL

Suy tim: ESCAPE TRIAL

Suy tim: ESCAPE TRIAL

Suy tim: ESCAPE TRIAL

Suy tim: ESCAPE TRIAL

• Trả lời câu hỏi nghiên cứu: Catheter swan-

ganz có làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân suy

tim?

• Kết luận:

SỬ DỤNG CATHETER SWAN-GANZ Ở MỸ

TỪ 2001 - 2012

SỬ DỤNG CATHETER SWAN-GANZ Ở MỸ

TỪ 2001 - 2012

SỬ DỤNG CATHETER SWAN-GANZ Ở MỸ

TỪ 2001 - 2012

TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI

• Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tăng áp lực

động mạch phổi: PH khi áp lực trung bình

động mạch phổi ≥ 25 mmHg khi nghỉ (Đo qua

thăm dò huyết động tim phải)

• Dựa vào triệu chứng lâm sàng và thăm dò

huyết động tim phải phân loại tăng áp lực động

mạch phổi

TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI

• Nhóm 1: Tăng áp lực động mạch phổi (PAH)

– Áp lực trung bình động mạch phổi khi nghỉ

(mPAP) ≥ 25 mmHg

– Trở kháng động mạch phổi > 3 Wood units

– Tiêu chuẩn loại trừ:

• Áp lực động mạch phổi bít (PCWP) < 15 mmHg

• Bệnh phổi mạn tính và các nguyên nhân gây giảm oxy:

không có hoặc ở mức nhẹ

• Không có huyết khối tĩnh mạch

• Không có bệnh hệ thống, bệnh huyết học và bệnh

chuyển hóa

TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI

• Nhóm 2: Tăng áp lực động mạch phổi do bệnh

lí tim trái • mPAP ≥ 25 mmHg

• PCWP ≥ 15 mmHg và cung lƣợng tim bình thƣờng hoặc

giảm.

• Nhóm 3: Tăng áp lực động mạch phổi do bệnh

phổi mạn tính và/hoặc giảm oxy máu • Siêu âm tim hoặc thăm dò huyết động tim phải có tăng

áp lực động mạch phổi

• Bằng chứng bệnh lí gây rối loạn chức năng phổi và/hoặc

giảm oxy máu

TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI

• Nhóm 4: Tăng áp lực động mạch phổi do huyết

khối mạn tính • Thăm dò huyết động tim phải: bằng chứng huyết khối

gây tắc đoạn gần hoặc đoạn xa động mạch phổi

• Không có nguyên nhân khác

• Nhóm 5: Tăng áp lực động mạch phổi do nhiều

cơ chế

CATHETER SWAN-GANZ TRONG BỆNH CẢNH SỐC

BIẾN ĐỔI

SINH LÍ

TIỀN GÁNH CHỨC NĂNG

BƠM

HẬU

GÁNH

TƢỚI MÁU MÔ

BỆNH

CẢNH

PCWP CO SVR SvO2

Sốc giảm thể tích Sớm: ↔

Muộn: ↓

Sớm: ↔

Muộn: ↓

↑ Sớm: > 65%

Muộn: < 65%

Sốc tim ↑ ↓ ↑ < 65%

Sốc rối loạn phân

bố

Sớm: ↔

Muộn: ↓

↑ hoặc ↓ ↓ > 65%

Sốc do tắc nghẽn

-Tắc đmp, tăng

áp lực đmp

Sớm: ↔

Muộn: ↓

Sớm: ↔

Muộn: ↓

↑ 65%

- Ép tim cấp ↑ ↓ ↑ < 65%

NGHIÊN CỨU TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

– BỆNH VIỆN BẠCH MAI

• Thời gian : 29/1/2009

23/3/2011.

• Trong đó:

– 35 BN SNK

– 7 BN sốc tim

• Tuổi:

– SNK: 52,6±18,1

– Sốc tim: 69,0±12,6

36

Sốc nhiễm khuẩn 83%

Sốc tim 17%

Đặc điểm huyết động

Thông số Mạch

(l/ph)

HATB

(mmHg)

CVP

(mmHg)

PCWP

(mmHg)

CI

(l/ph/m2)

SV

(ml/nhịp)

SNK 131,1±19,7 74,2±9,6 9,2±4,5 13,2 ±5,2 5,9±2,5 72,3±32,8

Sốc tim 116,4±18,0 68,0 ±11,0 10,9±8,3 22,0 ± 6,1 2,9±1,1 38,4±10,8

p >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 <0,01 <0,05

37

CVP và thể tích nhát bóp:

Nhóm SNK và nhóm sốc tim

Tim binh thuong

Tim suy

Tim tang dong

20

40

60

80

100

120

140

SV

(m

l/la

n)

5 10 15 20 25

CVP (mmHg)

38

Tim binh thuong (Duy tri Dobutamin)

Tim suy

20

30

40

50

60

70

80

90

100

SV

(m

l/la

n)

5 10 15 20 25CVP (mmHg)

Nhóm sốc nhiễm khuẩn Nhóm sốc tim

PCWP và CVP ở BN sốc tim

0

5

10

15

20

25

T0 T3 T6 T12 T24 T48 T72 T96

(mm

Hg

)

CVP

PCWP

• Sự không tƣơng xứng giữa CVP và PCWP không

tƣơng xứng ở tất cả các thời điểm theo dõi.

39

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Uptodate.com

2. Christopher F Barnett & al (2013). Critical reappraisal of pulmonary

artery catheterization and invasive hemodynamic assessment in acute

heart failure. Cardiovasc Ther. 11 (4): 417-424.

3. Daniel De Backer (2015). Is there a role for invasive hemodynamic

monitoring in acute heart failure management. Curr Heart Fail Rep.

Springer.

4. Rami Kahwash & al (2011). Role of the pulmonary artery catheter in

diagnosis and management of heart failure. Cardiol Clin, 29: 281 -288.

5. Daniel De Backer & al (2013). The role of invasive techniques in

cardiopulmonary evaluation. Curr Opin Crit Care, 19(3):228-233

6. Stevenson, O’Connor & al, (2005). Evaluation study of congestive heart

failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial,

JAMA, 294: 1664-93

41

Xin trân trọng cảm ơn!