Trygga äldre i Norrbotten - ett gemensamt ansvar

Gemensam handlingsplan 2014

Grundläggande information• Bakgrund– 2014 fokus på Sammanhållen vård och omsorg i samverkan mellan kommuner

och landsting.– Nya närsjukvårdsorganisationen i Norrbottens läns landsting har ett tydligare

samverkansuppdrag. – Ett nytt styr- och ersättningssystem i landstinget kan bidra till ökade

möjligheter att styra insatser som gagnar målgruppen.

• Verksamhetsstrategi: – Ledningskraft – Utvecklingsledare/verksamhetsutvecklare

centralt och i länsdelarna – Breddinföra förstärkt samarbete i öppenvård och införa förstärkt utskrivning vid fler vårdavdelningar på länets sjukhus

Vårdprevention 90% av boende i särskilt boende ska vara riskbedömda enligt Senior alert

Fyra kommuner når målet

Antal registrerade riskbedömningar i Senior alert, som har insatt planerade åtgärder och uppföljning

12 av 14 kommuner har godkända riskbedömningar i varierande antal, likaså landstinget

Antal munhälsobedömningar Nio kommuner och landstinget har börjat med munhälsobedömningar i någon omfattning

Palliativ vård 70% av de avlidna ska vara registrerade i registret = Grundkrav

Sju kommuner har minst 70% täckningsgrad

God vård i livets slut, förbättring minst 5% Två kommuner och landstinget i det området når målet

God vård i livets slut, förbättring minst 10%

En kommun och landstinget i det området når målet

Demens Antal registrerade från kommunen i BPSD-registret

Sju kommuner registrerar i BPSD-registret

Antal demensutredningar i primärvården som registrerats i SveDem-registret samt antal registrerade uppföljningar

Inga registreringar i SveDem

Resultat 2013

Forts resultat 2013

Läkemedel Olämpliga läkemedel, 4 av 6 månader ska ha lägre resultat än året innan (april-sept)

Norrbotten klarar alla tre målen vilket innebär att ersättningen fördelas kommuner 70% och NLL 30%, därefter fördelas ersättning till kommunerna efter antal invånare som är 65 år och äldre

Antipsykotiska läkemedel, 4 av 6 månader ska ha lägre resultat än året innan (april-sept)Antiinflammatoriska läkemedel, 4 av 6 månader ska ha lägre resultat än året innan (april-sept)

Sammanhållen vård och omsorg

Undvikbar slutenvård, 4 av 6 månader ska ha lägre resultat än året innan (april-sept)

Norrbotten klarar inte något av målen och får ingen ersättning

Totalt Norrbotten: 17,5 Mkr (12,4 Mkr kommunerna + 5,1 Mkr NLL)Tredje sämsta län om man jämför prestationsersättning per invånare

65 år och äldre. Övertorneå lyckades bäst med 515 kr/inv >64 år!

Mål enligt överenskommelsen 2014Vårdprevention(registreras i Senior alert)

- Minst 90% av de boende i särskilt och korttidsboende ska ha riskbedömts och fått planerade åtgärder. – avser endast kommuner (50 Mkr). Grundläggande krav är att kommunen deltar i punktprevalensmätningar 2014

- Antal genomförda riskbedömningar där planerade åtgärder har satts in och gjort uppföljning när det gäller sjukhus, hälsocentraler, hemtjänst och hemsjukvård (50 Mkr)

- Antal registrerade munhälsobedömningar (20 Mkr)Palliativ vård(registreras i Svenska palliativregistret)

Grundläggande krav är att minst 70% av dödsfallen registreras.-Genomsnittlig ökning av indikatorerna: brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa, ordination av injektion mot ångest, med minst 5% ger viss ersättning (50 Mkr). -Uppnås 10%, eller om man har en genomsnittlig måluppfyllelse på 60% eller mer erhålls ytterligare medel (20 Mkr)

Demens(registreras i BPSD-registret, SveDem)

- Antal utförda registreringar av kommunen i BPSD (50 Mkr)- Antal utförda demensutredningar av primärvården i SveDem (25 Mkr)- Antal uppföljningar av diagnosticerade demenssjuka i primärvården registrerade i SveDem (25 Mkr)

Läkemedel

Mätperiod fastställs i genomförandeplan, fyra av dessa sex månader måste ha lägre resultat än motsvarande månad 2013 i länet-Olämpliga läkemedel för personer ≥75 år (100 Mkr)-Antiinflammatoriska läkemedel för personer ≥75 år (100 Mkr)-Läkemedel mot psykos ≥75 år (100 Mkr)

Sammanhållen vård och omsorg

En förutsättning för att få del av medlen är att inrapportering av data (av landstinget) sker månadsvis enligt riktlinjer. Mätperiod fastställs i genomförandeplanen, fyra av dessa sex månader måste ha lägre resultat än motsvarande månad 2012 i länet-Undvikbar slutenvård (50 Mkr)-Återinläggning inom 30 dagar (200 Mkr)

Genomförande aväldresatsningen i Norrbotten:

• Samverkansstrukturer i länsdelarna etableras/förstärks. • Inga särskilda utvecklingsledare för palliation och

vårdprevention - integreras i breddinförandet av förstärkt samarbete i öppenvård

• Fortsatta aktiviteter inom demens, läkemedel, samordnad individuell plan och sammanhållen vård och omsorg

• Förstärkt samarbete i öppenvård- 10 områden under 2014

• Successivt överlämnande till lokala verksamhetsutvecklare inom landstinget

• Förstärkt utskrivning införs vid fler vårdavdelningar, inom respektive närsjukvårdsområde

1) Identifiering av person som kan

ha behov av stärkta insatser. Signal till utsedd person vid hälsocentral eller hemsjukvård, socialtjänst vid behov

2) Erbjudande till identifierad person, från hemsjukvård alt hälsocentral eller socialtjänst

3) Första bedömning Etablera kontakt

Riskbedömning

Läkemedels-relaterade symtom kartläggs

JA

4) Fortsatt utredningBehövs ytterligarerelevanta bedömningar/

utredningar? T ex:biståndshandläggareläkare, arbetsterapeut, dietist

Stärkta insatser:• Läkemedelsgenomgång

• Samordnad individuell plan upprättas

• Fast vårdkontakt utses

Ny kontakt inom relevant tidsperiod

Tackar JA

Tackar NEJ!

=FOKUSPERSON

NEJ

Förstärkt samarbete i öppenvård

Risk eller

behov?Hemsjuk

-vård?

IDENTIFIERINGEn inläggning senaste året•80 år•Diagnos•Misstanke

Inskrivnings-meddelande i Meddix SV •Fokusperson identifierats

Utskrivnings-meddelande i Meddix SV •Fokusperson skrivs ut

Patientinformation vid utskrivning – dokumentation i VAS•Vårdtid planering kontakt•Skriftligt och muntligtSPU-riskbedömning

Strukturerat samtal enligt Webbkollen hemma•NöjdhetTrygghet Kunskap•Uppföljning av verksamheten•Dokumentation i VAS

Förstärkt utskrivningsprocess

Förutsättningar, grundkravFör att kommuner och landsting ska kunna ta del av åretsprestationsersättning måste nedanstående grundläggande krav vara uppfyllda:

•Struktur för ledning och styrning i samverkan och en politiskt förankrad handlingsplan Handlingsplanen ska vara gemensam för kommuner och landsting i ett län; ett dokument per län. Den ska bland annat innehålla: - Hur länet avser att fortsätta arbeta med utvecklingsledare efter 2014.- Hur länet avser att skapa långsiktighet i det systematiska förbättringsarbetet- Hur privata och idéburna utförare kan involveras

•Samtliga kommuner och landsting ska under 2014 dokumentera hur det systematiska förbättringsarbetet avseende riskanalys, egenkontroll och avvikelsehantering enligt 5 kap SOSFS 2011:9 har bedrivits när det gäller vård och omsorg om äldre.(Kommuner och landsting var för sig, ett dokument per huvudman)

5. Planer

AktivitetsplanI bilaga redovisas alla delområden:• Mål och mått• Tidsplaner för uppföljning och aktiviteter• Ansvariga

Aktiviteter

• Utbildningar i samband med införande:

– SIP, verktyget, praktisk tillämpning och ICF– Riskbedömningar i senior alert– Phase 20– Teach-back– Webbaserad, bred, team-inriktad allmänbildning i

geriatrik. Examination = kompetensbevis i geriatrik

Projektorganisation