TUKAK DUODENUM

Penyakit tukak peptik (TP) yaitu tukak lambung (TL) dan tukak duodenum (TD)

merupakan penyakit yang masih banyak ditemukan dalam klinik terutama dalam kelompok

usia diatas 45 tahun. Dari hasil penelitian diketahui bahwa penyebab utama TP/TD adalah

H.pylori sehingga penyakit ini disebut juga Acid H.pylori disease,namun demikian perasan

faktor lain dalam kejadian TP jelas ada sehingga TP dikatakan sebagai penyakit multifaktor.

Patogenesis terjadinya TP adalah ketidakseimbangan antara faktor agresif yang dapat

merusak mukosa dan faktor defensif yang memelihara keutuhan mukosa lambung dan

duodenum.

Definisi

TP secara anatomis didefinisikan sebagai suatu defek mukosa/submukosa yang

berbatas tegas dapat menembus muskularis mukosa sampai lapisan serosa sehingga dapat

terjadii perforasi. Secara klinis, suatu tukak adalah hilangnya epitel superfisial atau lapisan

lebih dalam dengan diameter ≥5mm yang dapat diamati secara endoskopis atau radiologis.

Etiologi dan Patogenesis

Etiologi TD yang telah diketahui sebagai faktor agresif yang merusak pertahan

mukosa adalah H.pylori, NSAID, asam lambung/pepsin dan faktor-faktor lingkungan serta

kelainan satu atau beberapa faktor pertahanan yang berpengaruh pada kejadian TD.

Faktor Agresif

H.pylori Merupakan bakteri gram negatif yang dapat hidup dalam suasana asam

dalam lambung/duodenum (antrum, korpus, bulbus) berbentuk kurva/S-

shaped dengan ukuran panjang sekitar 3µm dan diameter 0,5 µm,

mempunyai satu atau lebih flagel pada salah satu ujungnya. Bakteri ini

ditularkan feko-oral atau oral-oral. Di dalam lambung terutama

terkonsentrasi dalam antrum.

Bakteri ini melekat pada permukaan epitel dengan bantuan adhesin

sehingga lebih efektif merusak mukosa dengan melepaskan sejumlah zat

sehingga terjadi gastritis akut yang dapat berlanjut menjadi gastritis kronik

aktif atau duodenitis kronik aktif.

Apabila terjadi infeksi bakteri ini, host akan memberi respon untuk

mengeliminasi/memusnahkan bakteri ini melalui mobilisasi sel

PMN/limfosit yang menginfiltrasi mukosa secara intensif dengan

mengeluarkan bermacam-macam mediator inflamasi, seperti IL 8, gamma

interferon alfa, TNF dan lain-lain yang bersama-sama dengan reaksi imun

yang timbul justru akan menyebabkan kerusakan sel epitel gastroduodenal

yang lebih parah namun tidak berhasil mengeliminasi bakteri dan infeksi

menjadi kronik.

Bakteri ini berkoloni secara stabil terutama dalam antrum dan akan

mengeluarkan bermacam-macam sitotoksin yang secara langsung dapat

merusak epitel mukosa gastroduodenal, seperti vacuolating cytotoxin (Vac

A gen), yang menyebabkan vakuolisasi sel epitel, cytotoxin associated gen

A (CagA gen). Selain itu, bakteri ini juga melepaskan berbagai enzim yang

dapat merusak sel epitel, misalnya urease, protease, lipase dan fosfolipase.

Urease memecah urea dalam lambung menjadi amonia yang toksik

terhadap sel epitel, sedangkan protease dan fosfolipase A2 menekan sekresi

mukus menyebabkan daya tahan mukosa menurun, merusak lapisan kaya

lipid pada apikal sel epitel dan melalui kerusakan sel ini, asam lambung

berdifusi balik menyebabkan nekrosis yang lebih luas sehingga terbentuk

tukak peptik. Pada antrum predominant gastritis juga terjadi kerusakan

pada sel D yang mengeluarkan somatostatin, sehingga produksi gastrin

tidak terkendali.

NSAID/OAINS Obat anti inflamasi non steroid merupakan salah satu obat yang paling

sering digunakan. Penggunaan OAINS secara kronik dan reguler dapat

menyebabkan terjadinya risiko perdarahan GI 3 kali lipat daripada yang

bukan pemakai. Patogenesis terjadinya kerusakan mukosa terutama

gastroduodenal pada penggunaan OAINS adalah akibat toksis/iritasi

langsung pada mukosa yang memerangkap OAINS yang bersifat asam

sehingga terjadi kerusakan epitel dalam berbagai tingkat, namun yang

paling utama adalah efek OAINS yang menghambat kerja dari enzim

siklooksigenase (COX) pada asam arakidonat sehinggga menekan produksi

prostaglandin/protasiklin yang memiliki fungsi dalam memelihara

keutuhan sel mukosa dengan mengatur aliran darah mukosa, prooliferasi

sel epitel, sekresi mukus dan bikarbonat, mengatur fungsi imunosit mukosa

serta sekresi basal asam lambung.

Beberapa

faktor

lingkungan

atau penyakit

lain

1. Merokok

2. Faktor stres, malnutrisi, makanan tinggi garam, defisiensi vitamin

3. Beberapa penyakit tertentu dimana prevalensi TD meningkat seperti

pada sindrom Zollinger Elison, mastositosis sistemik, penyakit

Crohn dan hiperparattiroidisme

4. Penyakit genetik

Faktor Defensif

Faktor

pertahanan

mukosa

Ada 3 faktor pertahanan mukosa

a) Preepitel

Mukus dan bikarbonat : menahan pengaruh asam lambung

dan pepsin

Mucoid cap : suatu strukitur yang terdiri dari mukus dan

fibrin, yang terbentuk sebagai respon terhadap rangsangan

inflamasi

Active surface phospolipid : berperan untuk meningkatkan

hidrofobisitas membran sel dan meningkatkan viskositas

mukus

b) Epitel

Kecepatan perbaikan mukosa yang rusak, dimana terjadi

migrasi sel-sel yang sehat ke daerah yang rusak untuk

perbaikan

Pertahanan seluler, yaitu kemampuan untuk memelihara

electrical gradient dan mencegah pengasaman sel

Kemampuan transporter asam basa untuk mengangkut

bikarbonat ke dalam lapisan mukus dan jaringan subepitel

dan untuk mendorong asam keluar jaringan

Faktor pertumbuhan, prostaglandin dan nitrit oksida.

c) Subepitel

Aliran darah(mikrosirkulasi) yang berperan mengangkut

nutrisi, oksigen dan bikarbonat ke epitel sel

Prostaglandin endogen menekan perlekatan dan ekstravasasi

leukosit yang merangsang reaksi inflamasi jaringan

Gambaran Klinis

Gambaran klasik TD sebagai salah satu bentuk dispepsia organik adalah sindrom

dispepsia, berupa nyeri dan atau rasa tidak nyaman (discomfort) pada epigastrium.

Anamnesis. Gejala TD memiliki periode remisi dan eksaserbasi, menjadi tenang beberapa

waktu kemudian terjadi eksaserbasi beberapa minggu merupakan gejala khas. Nyeri

epigastrium merupakan gejala yang paling dominan, walaupun sensitivitas dan spesifitasnya

sebagai marker adanya ulserasi mukosa rendah. Nyeri seperti rasa terbakar, nyeri rasa lapar,

rasa sakit/tidak nyaman yang mengganggu dan tidak terlokalisir; biasanya terjadi setelah 90

menit- 3 jam post prandial dan nyeri dapat berkurang sementara sesudah makan, minum susu

atau minum antasida. Hal ini menunjukkan adanya peranan asam lambung/pepsin dalam

patogenesis TD.

Nyeri yang spesifik pada 75% pasien TD adalah nyeri yang timbul dini hari, antara

tengah malam dan jam 3 dini hari yang dapat membangunkan pasien. Pada TD, nyeri yang

muncul tiba-tiba dan menjalar ke punggung perlu diwaspadai adanya penetrasi tukak ke

pankreas, sedangkan nyeri yang muncul dan menetap mengenai seluruh perut perlu dicurigai

sebagai suatu perforasi.

Pada TP umumnya, apabila gejala mual dan muntah timbul secara perlahan tapi

menetap maka kemungkinan terjadi komplikasi obstruksi pada outlet. Tinja berwarna seperti

ter (melena) harus diwaspadai sebagai suatu perdarahan tukak. Pada dispepsia kronik, sebagai

pedoman untuk membedakan antara dispepsia fungsional dan dispepsia organik seperti TD,

yaitu pada TD dapat ditemukan gejala peringatan (alarm symptom), antara lain berupa:

Umur > 45-50 taun keluhan muncul pertama kali

Adanya perdarahan hematemesis/melena

BB menurun >10%

Anoreksia/rasa cepat kenyang

Riwayat tukak peptik sebelumnya

Muntah yang persisten

Anemia yang tidak diketahui sebabnya

Pemeriksaan fisik. Tidak banyak tanda fisik yang dapat ditemukan selain kemungkinan

adanya nyeri palpasi epigastrium, kecuali bila sudah terjadi komplikasi

Diagnosis

Diagnosis pasti tukak duodenum dilakukan dengan pemeriksaan endoskopi saluran cerna

bagian atas dan sekaligus dilakukan biopsi lambung untuk deteksi H.pylori atau dengan

pemeriksaan foto barium kontras ganda.

Komplikasi

Komplikasi yang dapat timbul pada umumnya adalah :

Perdarahan : hematemesis/melena dengan tanda syok apabila perdarahan masif dan

perdarahan tersembunyi yang kronik menyebabkan anemia desifiensi besi.

Perforasi : nyeri perut menyeluruh sebagai tanda peritonitis

Penetrasi tukak yang mengenai pankreas : timbul nyeri tiba-tiba tembus ke belakang

Gastric outlet obstruction

Keganasan dalam duodenum

Tatalaksana

Pada umumnya manajemen atau pengobatan tukak peptik TD dilakukan secara

medikamentosa , sedangkan cara pembedahan dilakukan apabila terjadi komplikasi seperti

perforasi, obstruksi dan perdarahan yang tidak dapat diatasi. Tujuan dari pengobatan adalah :

1. Menghilangkan gejala-gejala terutama nyeri epigastrium

2. Mempercepat penyembuhan tukak secara sempurna

3. Mencegah terjadinya komplikasi

4. Mencegah terjadinya kekambuhan

Penggunaan Obat-obatan

Untuk mencapai tujuan terapi , maka eradikasi H.pylori merupakan tujuan utama. Walaupun

antibiotik mungkin cukup untuk terapi TD namun kombinasi dengan penghambat pompa

proton (PPI) dengan 2 jenis antibiotik (triple therapy) merupakan cara terapi terbaik

Kombinasi tersebut adalah :

a. PPI, amoksisilin, klaritromisin

b. PPI, amoksisilin, metronidazol

c. PPI, klaritromisin, metronidazol

Masing-masing diberikan selama 7-10 hari.

Jenis-jenis preparat dan kemasan PPI yang ada adalah Omeprazol, Rabeprazol,

Pantoprazol, Lanzoprazol, Esomeprazol.

H.pylori disertai penggunaan OAINS. Eradikasi H.pylori sebagai tindakan utama

tetap dilakukand dan bila mungkin OAINS dihentikan atau diganti dengan OAINS

spesifik COX 2 inhibitor yang mempunyai efek merugikan lebih kecil pada

gastroduodenal walaupun harus diperhitungkan efek sampingnya pada jantung.

Penyembuhan akan tetap sama pada TP kausa H.pylori sendiri atau bersama dengan

OAINS yaitu dengan menggunakan PPI untuk meningkatkan pH lambung di atas 4.

Penggunaan OAINS terus menerus setelah erasikasi H.pylori perlu diberikan PPI

sebagai upaya pencegahan komplikasi

TD akibat OAINS. Penggunaan OAINS terutama yang memblokir kerja COX-1

akan meningkatkan kelainan struktural gastroduodenal. Oleh karena itu penggunaan

OAINS pada pasien dengan kelainan muskuloskeletal yang lama harus disertai

dengan obat yang dapat menekan produksi asam lambung seperti reseptor antagonis

H2 (H2RA) atau PPI dan diupayakan pH lambung di atas 4 atau dengan penggunaan

obat sintetik prostagloandin (misoprostol 200µg/hari) sebagai sitoprotektif apabila

penggunaan OAINS tidak dapat dihentikan.

TD non H.pylori non OAINS. Pada TD yang hanya disebabkan oleh peningkatan

asam lambung, maka terapi dilakukan dengan memberikan obat yang dapat

menetralisir asam lambung dalam lumen atau obat yang menekan produksi asam

lambung dan yang terbaik adalah PPI

Antasida. Obat ini dapat menyembuhkan tukak namun dosis biasanya lebih

tinggi dan digunakan dalam jangka waktu yang lebih lama dan lebih sering (7

kali sehari dengan dosis total 1008 mEq/hari) dengan komplikasi diare yang

mungkin terjadi.

H2 Receptor Antagonist (H2RA). Berperan menghambat pengaruh histamin

sebagai mediator untuk sekresi asam melalui reseptor histamin-2 pada sel

parietal tapi kurang berpengaruh pada sekresi asam melalui pengaruh

kolinergik atau gastrin post prandial. Beberapa jenis preparat yang digunakan

adalah cimetidin, ranitidin, famotidin. Diberikan selama 8-12 minggu dengan

penyembuhan sekitar 90%

Proton Pump Inhibitor (PPI) merupakan obat pilihan untuk TP/TD, diberikan

sehari sekali sebelum sarapan pagi atau jika perlu 2 kali sehari sebelum makan

pagi dan makan malam selama 4 minggu dengan tingkat penyembuhan di atas

90%

Obat lain seperti sukralfat berfungsi menutup permukaan tukak sehingga menghindari

iritasi/pengaruh asam-pepsis dan garam empedu.