ReferatTUMOR KOLOREKTAL

Pembimbing:Dr.

Disusun oleh:Albertus Berfan030.10.017

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSAL DR. MINTOHARDJOPeriode 2015 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIBAB ITUMOR KOLOREKTAL

1.ANATOMI(3,4)Kolon terdiri dari caecum, appendix, kolon ascendens, kolon transversum, kolon descendens, kolon sigmoideum, rektum serta anus. Mukosa kolon terdiri dari epitel selapis silindris dengan sel goblet dan kelenjar dengan banyak sel goblet, pada lapisan submukosa tidak mempunyai kelenjar. Otot bagian sebelah dalam sirkuler dan sebelah luar longitudinal yang terkumpul pada tiga tempat membentuk taenia koli. Lapisan serosa membentuk tonjolan-tonjolan kecil yang sering terisi lemak yang disebut appendices epiploicae. Di dalam mukosa dan submukosa banyak terdapat kelenjar limfa, terdapat lipatan-lipatan yaitu plica semilunaris dimana kecuali lapisan mukosa dan lapisan submukosa ikut pula lapisan otot sirkuler. Di antara dua plica semilunares terdapat saku yang disebut haustra coli, yang mungkin disebabkan oleh adanya taenia coli atau kontraksi otot sirkuler. Letak haustra in vivo dapat berpindah-pindah atau menghilang.

Gambar 1. Anatomi kolonSecara embriologik, kolon kanan berasal dari usus tengah, sedangkan kolon kiri sampai rectum berasal dari usus belakang. Kolon berbentuk tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 1,5 m (5 kaki) yang terbentang dari caecum hingga canalis ani. Diameter kolon lebih besar daripada usus kecil, yaitu sekitar 6,5 cm (2,5 inci), tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil. Kolon terdiri dari caecum, appendix, kolon ascendens, kolon transversum, kolon descendens, kolon sigmoideum dan rektum serta anus.Caecum merupakan kantong yang terletak di bagian proksimal kolon dengan diameter rata rata 7,5 cm dan panjang 10 cm. Caecum terletak pada fossa iliaca kanan di atas setengah bagian lateralis ligamentum inguinale. Biasanya caecum seluruhnya dibungkus oleh peritoneum sehingga dapat bergerak bebas, tetapi tidak mempunyai mesenterium, terdapat perlekatan ke fossa iliaca di sebelah medial dan lateral melalui lipatan peritoneum yaitu plica caecalis, menghasilkan suatu kantong peritoneum kecil, recessus retrocaecalis.Colon ascenden memanjang dari caecum ke fossa iliaca kanan sampai ke sebelah kanan abdomen. Panjangnya 15 cm, terletak di bawah abdomen sebelah kanan, dan di bawah hati membelok ke kiri. Lengkungan ini disebut fleksura hepatica (fleksura coli dextra) dan dilanjutkan dengan colon transversum.Colon transversum merupakan bagian kolon yang paling besar dan paling dapat bergerak bebas karena tergantung pada mesocolon, yang ikut membentuk omentum majus. Panjangnya sekitar 45 cm, berjalan menyilang abdomen dari fleksura coli dekstra sinistra yang letaknya lebih tinggi dan lebih ke lateralis. Letaknya tidak tepat melintang (transversal) tetapi sedikit melengkung ke bawah sehingga terletak di regio umbilicalis.Colon descenden panjangnya lebih kurang 25 cm, terletak di bawah abdomen bagian kiri, dari atas ke bawah, dari depan fleksura lienalis sampai di depan ileum kiri, bersambung dengan sigmoid, dan di belakang peritoneum.Colon sigmoid panjangnya bervariasi antara 15-50 cm (rata rata 38 cm), sangat bebas bergerak dan berbentuk lengkungan huruf S. Terbentang mulai dari apertura pelvis superior (pelvic brim) sampai peralihan menjadi rectum di depan vertebra S-3. Tempat peralihan ini ditandai dengan berakhirnya ketiga teniae coli, dan terletak 15 cm di atas anus. Colon sigmoideum tergantung oleh mesocolon sigmoideum pada dinding belakang pelvis sehingga dapat sedikit bergerak bebas (mobile).Rectum merupakan lanjutan dari kolon, yaitu colon sigmoid dengan panjang sekitar 15 cm. Rectum memiliki tiga kurva lateral serta kurva dorsoventral. Rectum memiliki 3 buah valvula : superior kiri, medial kanan dan inferior kiri. 2/3 bagian distal rectum terletak di rongga pelvis dan terfiksir, sedangkan 1/3 bagian proksimal terletak di rongga abdomen dan relatif mobile. Kedua bagian ini dipisahkan oleh peritoneum reflectum dimana bagian anterior lebih panjang dibandingkan bagian posterior. Saluran anal (anal canal) adalah bagian terakhir dari usus, berfungsi sebagai pintu masuk ke bagian usus yang lebih proksimal, dikelilingi oleh sfingter ani (eksternal dan internal) serta otot-otot yang mengatur pasase isi rectum ke dunia luar. Sfingter ani eksterna terdiri dari 3 sling : atas, medial dan depan.Caecum, kolon asendens, dan bagian kanan kolon transversum diperdarahi oleh cabang a.mesenterika superior yaitu a. ileokolika, a. kolika dekstra dan a. kolika media. Kolon transversum bagian kiri, kolon desendens, kolon sigmoid, dan sebagian rektum diperdarahi oleh a.mesenterika inferior melalui a. kolika sinistra, a. sigmoid dan a. hemoroidalis superior. Vaskularisasi kolon dipelihara oleh cabang-cabang arteri mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior, membentuk marginal arteri seperti periarcaden, yang memberi cabang-cabang vasa recta pada dinding usus. Yang membentuk marginal arteri adalah arteri ileocolica, arteri colica dextra, arteri colica media, arteri colica sinistra dan arteri sigmoidae. Hanya arteri colica sinistra dan arteri sigmoideum yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior, sedangkan yang lain dari arteri mesenterica superior. Pada umumnya pembuluh darah berjalan retroperitoneal kecuali arteri colica media dan arteri sigmoidae yang terdapat didalam mesocolon transversum dan mesosigmoid. Seringkali arteri colica dextra membentuk pangkal yang sama dengan arteri colica media atau dengan arteri ileocolica. Pembuluh darah vena mengikuti pembuluh darah arteri untuk menuju ke vena mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior yang bermuara ke dalam vena porta. Aliran limfe mengalir menuju ke Lnn. ileocolica, Lnn. colica dextra, Lnn. colica media, Lnn. colica sinistra dan Lnn. mesenterica inferior. Kemudian mengikuti pembuluh darah menuju truncus intestinalis.Pembuluh darah kolon berjalan paralel dengan arterinya. Aliran darah vena disalurkan melalui v. mesenterika superior untuk kolon asendens dan kolon transversum, dan melalui v. mesenterika inferior untuk kolon desendens, sigmoid, dan rektum. Keduanya bermuara kedalam vena porta, tetapi v. mesenterika inferior melalui v. lienalis. aliran vena dari menuju ke v. kava inferior. Karena itu anak sebar yang berasal dari keganasan rektum dan anus dapat ditemukan di paru, sedangkan yang berasal dari kolon dapat ditemukan di hati. Aliran limfe kolon sejalan dengan aliran darahnya. Hal ini penting diketahui sehubungan dengan penyebaran keganasan dan kepentingannya dalam reseksi keganasan kolon. Sumber aliran limfe terdapat pada muskularis mukosa. Jadi selama suatu keganasan kolon belum mencapai lapisan muskularis mukosa kemungkinan belum ada metastasis.

Gambar 2. Pembuluh darah arteri yang memperdarahi kolon

Gambar 3. Pembuluh darah vena yang memperdarahi kolonKolon dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari n. splanknikus dan pleksus presakralis serta serabut parasimpatis yang berasal dari n. vagus. Karena distribusi persarafan usus tengah dan usus belakang, nyeri alih pada kedua bagian kolon kiri dan kanan berbeda. Lesi pada kolon bagian kanan yang berasal dari usus tengah terasa mula mula pada epigastrium atau di atas pusat. Nyeri pada appendisitis akut mula mula terasa pada epigastrium, kemudian berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri dari lesi pada kolon desendens atau sigmoid yang berasal dari usus belakang terasa mula mula di hipogastrium atau di bawah pusat.

2.FISIOLOGI(4)Fungsi kolon adalah menyerap air, vitamin dan elektrolit, sekresi mukus, serta menyimpan feses, dan mendorongnya keluar. Dari 700-1000 ml cairan usus halus yang diterima oleh kolon, 150-200 ml sehari dikeluarkan sebagai feses. Udara ditelan sewaktu makan, minum atau menelan ludah. Oksigen dan CO2 didalamnya diserap di usus sedangkan nitrogen bersama dengan gas hasil pencernaan dan peragian dikeluarkan sebagai flatus. Jumlah gas didalam usus mencapai 500 ml sehari. Pada infeksi usus produksi gas meningkat dan bila mendapat obstruksi usus gas tertimbun di jalan cerna yang menimbulkan flatulensi.

3.DEFINISI(5)Karsinoma Kolorektal adalah istilah yang diberikan kepada karsinoma yang berkembang pada kolon atau rektum. Kolon dan rektum merupakan bagian dari saluran pencernaan atau saluran gastrointesinal. Lebih jelasnya kolon berada di bagian proksimal usus besar dan rektum di bagian distal sekitar 5-7 cm di atas anus. Kolon dan rektum merupakan bagian dari saluran gastrointestinal dimana fungsinya adalah untuk menghasilkan energi bagi tubuh dan membuang zat-zat yang tidak berguna.

4.EPIDEMIOLOGI(1)Keganasan kolorektal merupakan keganasan terbanyak di antara seluruh keganasan pada traktus gastrointestinal. Lebih dari 150.000 kasus baru dilaporkan terjadi di Amerika Serikat dan lebih dari 52.000 orang akan meninggal setiap tahunnya meskipun kanker kolorektal menempati urutan kedua penyebab tersering kematian akibat kanker di Amerika Serikat. Insidensinya sama baik pada wanita maupun pria. Angka kematian dari kanker rektal telah meningkat selama 20 tahun terakhir. Dengan adanya diagnosa dini melalui skrining akan sangat menurunkan insidensi terjadinya kanker dan menurunkan angka kematian akibat kanker ini.

Gambar 4. Angka kejadian kasus baru karsinoma kolorektal

Gambar 5. Angka kejadian estimasi kematian karsinoma kolorektal

Gambar 6 : Daerah yang paling sering terkena karsinoma kolon

5.ETIOLOGI & FAKTOR RISIKO(6) Secara umum kanker selalu dihubungkan dengan: bahan bahan kimia, bahan bahan radioaktif, dan virus. Umumnya kanker kolon terjadi dihubungkan dengan faktor genetik dan lingkungan. Serta dihubungkan juga dengan faktor predisposisi diet rendah serat, kenaikan berat badan dan asupan alkohol. Faktor risiko kanker kolon :1. Kanker kolorektal sporadik (88-94%) Usia tua Jenis kelamin laki-laki Cholecystectomy Ureterocolic anastomosis Faktor hormonal : nulliparitas, usia tua kehamilan pertama, menopause dini Faktor lingkungan Diet tinggi daging, lemak dan rendah serat, folat dan kalsium Gaya hidup Obesitas Diabetes mellitus Merokok Riwayat terpajan radiasi Intake tinggi alkohol Riwayat tumor sporadik Riwayat polip kolorektal Riwayat kanker kolorektal (risiko 1,5-3% terkena kanker untuk yang kedua kalinya dalam waktu 5 tahun) Riwayat endometriosis, kanker payudara dan kanker ovarium Riwayat kanker kolorektal dalam keluarga (20%)2. Kanker kolorektal pada Inflamatory bowel disease (1-2%) Kolitis ulseratif Colitis crohns3. Kanker kolorektal herediter (5-10%) Sindrom poliposis : Familial adenomatous polyposis (FAP), sindrom gardner, sindrom turcot, attenuated adenomatous polyposis coli, sindrom flat adenoma, hereditery non-polyposis colorectal cancer (HNPCC), sindrom hamartoma poliposis (sindrom peutz-jeghers, sindrom juvenil poliposis, sindrom cowden).

6.PATOGENESIS(3,7)

Gambar 7. Karsinogenesis kanker kolorektal. Ket: APC, adenomatous polyposis coli. DCC, deleted in colorectal carcinoma; HNPCC, hereditary nonpolyposis colorectal cancer; MMR, mismatch repair. Tumor suppressor gen (DCC, p53, APC)

Gambar 8: Perkembangan histopatologi karsinoma kolorektal

Gambar 9 : Gambaran anatomis karsinoma kolorektal

Secara makroskopik terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum, yaitu :Tipe Polipoid atau Vegetatif Tumbuh menonjol ke dalam lumen usus dan berbentuk bunga kol ditemukan terutama di sekum dan kolon ascenden. Tipe ini merupakan pertumbuhan yang berasal dari papiloma simpel atau adenoma.Tipe Skirous (Scirrhous) Mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan di kolon ascenden, sigmoid dan rektum. Disini terjadi reaksi fibrous sangat banyak sehingga terjadi pertumbuhan yang keras serta melingkari dinding kolon sehingga terjadi konstriksi kolon untuk membentuk napkin ring.Tipe Ulseratif Terjadi karena nekrosis di bagian sentral terdapat di rektum. Pada tahap lanjut sebagian besar karsinoma kolon mengalami ulserasi menjadi tukak maligna.

7.DIAGNOSIS(1)Diagnosis dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik termasuk colok dubur, dan pemeriksaan penunjang lainnya: AnamnesisAnamnesis meliputi perubahan pola kebiasaan defekasi, baik berupa diare ataupun konstipasi (change of bowel habit), perdarahan per anum (darah segar), penurunan berat badan, faktor predisposisi, riwayat kanker dalam keluarga, riwayat polip usus, riwayat kolitis ulserosa, riwayat kanker payudara/ovarium, uretero-sigmoidostomi, serta kebiasaan makan (rendah serat, banyak lemak). Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah adanya perubahan pola buang air besar (change of bowel habits), bisa diare bisa juga obstipasi.Semakin distal letak tumor semakin jelas gejala yang ditimbulkan karena semakin ke distal feses semakin keras dan sulit dikeluarkan akibat lumen yang menyempit, bahkan bisa disertai nyeri dan perdarahan, bisa jelas atau samar. Warna perdarahan sangat bervariasi, merah terang, mahogany, dan kadang merah kehitaman. Makin ke distal letak tumor warna merah makin pudar. Perdarahan sering disertai dengan lendir, kombinasi keduanya harus dicurigai adanya proses patologis pada colorektal. Selain itu, pemeriksaan fisik lainnya yaitu adanya massa yang teraba pada fossa iliaca dextra dan secara perlahan makin lama makin membesar. Penurunan berat badan sering terjadi pada fase lanjut, dan 5% kasus sudah metastasis jauh ke hepar.

Gambar 10. Gejala karsinoma kolorektal

TABEL 1. Perbedaan Gejala Berdasarkan Tempat LesiKolon kananKolon kiriRektum

Anemia dan kelemahanDarah samar di fesesDyspepsiaPerasaan kurang enak di perut kanan bawahMassa perut kanan bawahFoto Rontgen perut khasTemuan kolonoskopiPerubahan pola defekasiDarah di fesesGejala dan tanda obstruksiFoto Rontgen khasPenemuan kolonoskopiPerdarahan rectumDarah di fesesPerubahan pola defekasiPasca defekasi, perasaan tidak puas atau rasa penuhPenemuan tumor pada colok duburPenemuan tumor pada rektosigmoidoskopi

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan colok duburPemeriksaan colok dubur atau rectal toucher dipakai untuk menilai tonus dari muskulus sfingter ani, ampula rektum, mukosa dan massa. Tonus sfingter ani dinilai kuat atau lemah, ampula rektumnya kolaps atau tidak dan isinya, mukosa dinilai permukaannya apakah kasar, licin atau berbenjol benjol, dan dinilai apakah teraba massa, lokasinya, batasnya dan permukaannya. Kemudian dinilai juga apakah terdapat perdarahan.

Pemeriksaan Penunjang Barium Enema Pemeriksaan dengan barium enema dapat dilakukan dengan Single contras procedure (barium saja) atau Double contras procedure (udara dan barium). Kombinasi udara dan barium menghasilkan visualisasi mukosa yang lebih detail. Akan tetapi barium enema hanya bisa mendeteksi lesi yang signifikan (lebih dari 1 cm). DCBE memiliki spesifisitas untuk adenoma yang besar 96% dengan nilai prediksi negatif 98%. Metode ini kurang efektif untuk mendeteksi polips di Rectosigmoid-colon. Angka kejadian perforasi pada DCBE 1/25.000 dan Single Contras Barium Enema (SCBE) 1/10.000.

Gambar 11. Barium enema double contras, (a) Karsinoma Polipoid, (b) Karsinoma Annular

Endoskopi Tes tersebut diindikasikan untuk menilai seluruh mukosa kolon karena 3% dari pasien mempunyai kanker dan berkemungkinan untuk mempunyai polip premaligna.

Ultrasound Transrectal

Gambar 12. Ultrasound Transrectal memperlihatkan 5 lapisan normal dinding rektum. Mukosa (cincin paling dalam), submukosa (cincin tengah), dan serosa (cincin terluar) dengan bagian ekogenik (cincin putih). Cincin ini dipisahkan 2 cincin hipoekoik (hitam).

Proktosigmoidoskopi Pemeriksaan ini dapat menjangkau 20-25 cm dari linea dentata, tapi akut angulasi dari rectosigmoid junction akan dapat menghalangi masuknya instrumen. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi 20-25% dari kanker kolon. Rigid proktosigmoidoskopi aman dan efektif untuk digunakan sebagai evaluasi seseorang dengan risiko rendah dibawah usia 40 tahun jika digunakan bersama sama dengan occult blood test. Kolonoskopi Prosedur dengan menggunakan tabung fleksibel yang panjang dengan tujuan memeriksa seluruh bagian rectum dan usus besar. Kolonoscopi umumnya dianggap lebih akurat daripada barium enema, terutama dalam mendeteksi polip kecil. Jika ditemukan polip pada usus besar, maka biasanya diangkat dengan menggunakan colonoscope dan dikirim ke ahli patologi untuk kemudian diperiksa jenis kankernya. Tingkat sensitivitas kolonoscopi dalam diagnosis adenokarsinoma atau polip kolorektal adalah 95%. Namun tingkat kualitas dan kesempurnaan prosedur pemeriksaannya sangat tergantung pada persiapan kolon, sedasi, dan kompetensi operator. Kolonoskopi memiliki resiko dan komplikasi yang lebih besar dibandingkan FS. Angka kejadian perforasi pada skrining karsinoma kolorectal antara 3-61/10.000 pemeriksaan, dan angka kejadian perdarahan sebesar 2-3/1.000 pemeriksaan.

Gambar 12. Pemeriksaan kolonoskopi Biopsi Konfirmasi adanya malignansi dengan pemeriksaan biopsi sangat penting. Biopsi biasanya dilakukan dengan endoskopi. Skrining Carcinoembrionik Antigen (CEA) CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran darah, dan digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor status kanker kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan metastase ke hepar. CEA terlalu insensitif dan nonspesifik untuk bisa digunakan sebagai screening kanker kolorektal. Meningkatnya nilai CEA serum, bagaimanapun berhubungan dengan beberapa parameter. Tingginya nilai CEA berhubungan dengan tumor grade 1 dan 2, stadium lanjut dari penyakit dan kehadiran metastase ke organ dalam. Meskipun konsentrasi CEA serum merupakan faktor prognostik independen. Nilai CEA serum baru dapat dikatakan bermakna pada monitoring berkelanjutan setelah pembedahan. Meskipun keterbatasan spesifitas dan sensifitas dari tes CEA, namun tes ini sering diusulkan untuk mengenali adanya rekurensi dini. Tes CEA sebelum operasi sangat berguna sebagai faktor prognosa dan apakah tumor primer berhubungan dengan meningkatnya nilai CEA. Peningkatan nilai CEA preoperatif berguna untuk identifikasi awal dari metatase karena sel tumor yang bermetastase sering mengakibatkan naiknya nilai CEA.

Occult Blood TestTerdapat berbagai masalah yang perlu dicermati dalam menggunakan occult blood test untuk skrining, karena semua sumber perdarahan akan menghasilkan hasil positif. Kanker mungkin hanya akan berdarah secara intermitten atau tidak berdarah sama sekali, dan akan menghasilkan false negative. Proses pengolahan, manipulasi diet, aspirin, jumlah tes, interval tes adalah faktor yang akan mempengaruhi keakuratan dari tes tersebut. Efek langsung dari occult blood test dalam menurunkan mortalitas dari berbagai sebab masih belum jelas dan efikasi dari tes ini sebagai skrining kanker kolorektal masih memerlukan evaluasi lebih lanjut.

CT scan CT scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker kolon preoperatif. CT scan bisa mendeteksi metastase ke hepar, kelenjar adrenal, ovarium, kelenjar limfa dan organ lainnya di pelvis. CT scan sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai CEA yang meningkat setelah pembedahan kanker kolon. Sensitifitas CT scan mencapai 55%. CT scan memegang peranan penting pada pasien dengan kanker kolon karena sulitnya dalam menentukan stadium dari lesi sebelum tindakan operasi. CT scan pelvis dapat mengidentifikasi invasi tumor ke dinding usus dengan akurasi mencapai 90 %, dan mendeteksi pembesaran kelenjar getah bening >1 cm pada 75% pasien. Penggunaan CT dengan kontras dari abdomen dan pelvis dapat mengidentifikasi metastase pada hepar dan daerah intraperitoneal. MRI MRI lebih spesifik untuk tumor pada hepar daripada CT scan dan sering digunakan pada klarifikasi lesi yang tak teridentifikasi dengan menggunakan CT scan. Karena sensitivitasnya yang lebih tinggi daripada CT scan, MRI dipergunakan untuk mengidentifikasikan metastasis ke hepar.

8.STADIUM(1,8)Stadium dari karsinoma kolorektal merupakan salah satu faktor yang penting untuk menentukan prognosis. Dukes tahun 1932 mengembangkan klasifikasi yang dipakai sampai sekarang. Di samping itu AJCC dan UICC juga menetapkan klasifikasi berdasarkan sistem TNM. Untuk menentukan apakah suatu tindakan bersifat kuratif atau paliatif biasa digunakan Dukes staging atau Astler-Coller modification staging.1. Klasifikasi DukesA : Tumor terbatas pada dinding mukosaB : Tumor menginvasi menembus dinding mukosaC : Keterlibatan kelenjar limfe lokal dan regionalD : Metastase Jauh

2. Klasifikasi Dukes modifikasi Astler Coller. Membagi karsinoma kolorektal berdasarkan gambaran histologis, sebagai berikut :A : Tumor hanya pada lapisan mukosa.B1 : Tumor sampai lapisan muskularis propriaB2 : Tumor menginvasi menembus lapisan muscularis propriaC1 : Tumor B1 dan ditemukan anak sebar pada kelenjar getah beningC2 : Tumor B2 dan di temukan anak sebar pada kelenjar getah beningD : Metastasis jauh

3. Stadium berdasarkan sistem TNM (American Joint Committee of Cancer)pT-Tumor Primer (T)pTx : Tumor primer tidak dapat dinilaipTo : Tidak ada tumor primer yangdapat ditemukanpTis : Karsinoma in situ (mukosa), intra epitel atau ditemukan sebatas lapisan mukosa saja.pT1 : Tumor menginvasi submukosa.pT2 : Tumor menginvasi lapisan muskularis propria.pT3 : Tumor menembus muskularis propria hingga lapisan serosa atau jaringan perikolika/perirektal belum mencapai peritoneum.pT4 : Tumor menginvasi organ atau struktur di sekitarnya atau menginvasi sampai peritoneum visceral.

pN-Kelenjar limfe regional (N)pNx : Kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai.pNo : Tidak ada metastasis ke kelenjar regional.pN1 : Ditemukan metastasis ke 1 3 kelenjar getah bening regional.pN2 : Ditemukan metastasis ke 4 atau lebih kelenjar getah bening.pN3 : Metastasis ke kelenjar limfe sepanjang percabangan vaskuler.

p-M Metastasis jauh (M)pMx : Metastasis tidak dapat dinilai.pMo : Tidak ada metastasis jauh.pM1 : Ditemukan metastasis jauh.

TABEL 2. Deskripsi Stadium Kanker Kolorektal

Gambar 14. Staging karsinoma kolorektal

MetastasisKarsinoma kolorektal menyebar secara :1. LangsungPertumbuhan karsinoma secara sirkumferensial dapat menyebar ke daerah sekitarnya dan dapat mengenai permukaan usus sebelum diagnosis dilakukan. Secara longitudinal tumor akan keluar menembus submukosa dan menginvasi jaringan intramural tetapi jaraknya jarang melebihi 2 cm dari asal tumor kecuali jika ada penyebaran ke aliran limfe. Lesi akan memberikan presentasi keluar dinding usus dan selanjutnya akan terjadi kontak dengan jaringan / struktur sekitar misalnya hati, kurvatura mayor dari lambung, duodenum, usus halus, pankreas, limpa, vesika urinaria, vagina, ginjal, ureter dan juga dinding abdomen. Karsinoma rektum dapat menginvasi ke dinding vagina, vesika urinaria, prostat atau sakrum, dan hal ini dapat menyebar sepanjang otot levator.2. Metastase hematogenTumor dapat menginvasi vena mensenterika inferior dan berjalan melalui aliran vena porta dan bermetastase ke hepar. Embolisasi dapat terjadi melalui vena vena lumbal dan vertebra, ke paru paru atau tempat tempat lain. Invasi vena terjadi 15-50% kasus, tapi tidak selalu menyebabkan metastasis jauh. Usaha yang perlu dilakukan adalah mencegah terjadinya metastasis hematogen selama operasi dengan manipulasi minimal dari tumor.3. Metastase limfogenPenyebaran karsinoma kolorektal paling sering melalui limfe. Biasanya terjadi penyebaran secara langsung ke proksimal mengikuti vena hemoroidalis superior ke vena mesenterika inferior apabila terjadi kanker rektum, tetapi dapat juga terjadi penyebaran secara langsung ke kaudal jika terjadi obstruksi dari kelenjar limfe yang retrograd.4. Metastasis transperitonealUmumnya jarang terjadi pada karsinoma rektum. Pada kasus ini tumor menembus serosa masuk rongga peritoneum kemudian cairan serous masuk rongga peritoneum sehingga menimbulkan implant lokal atau karsinomatosis abdominal. Kantong rektovesikal atau rektourin biasanya terkena pada beberapa pasien dan pada pemeriksaan colok dubur, metastase ini dapat dirasakan sekeras papan. Metastase tumor ini dapat juga ke ovarium.

9.PENATALAKSANAAN(8)Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif adalah tindakan operatif. Tujuan utama tindakan operatif ialah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif maupun non kuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak memberikan manfaat kuratif.

Berbagai jenis terapi dapat digunakan pada pasien dengan kanker rektum. Tiga terapi standar yang digunakan antara lain adalah:1. PembedahanPembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk stadium 1 dan 2 kanker rektum, bahkan pada suspek stadium 3 juga masih dapat dilakukan pembedahan. Seiring perkembangan ilmu pengetahuan, sekarang sebelum dioperasi pasien diberi presurgical treatment berupa radiasi dan kemoterapi. Penggunaan kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy, dan terapi ini biasanya digunakan pada pasien dengan kanker rektum stadium 2 dan 3. Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan, meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi, beberapa pasien masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi pasca pembedahan untuk membunuh sel kanker yang tertinggal. Adapun jenis pembedahan yang dapat dilakukan, antara lain:a. Eksisi lokalEksisi lokal jika kanker ditemukan pada stadium paling dini, tumor dapat dihilangkan tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. Jika tumor ditemukan dalam bentuk polip, maka operasinya disebut polypectomy. Eksisi lokal melalui rektoskop dapat dilakukan pada karsinoma terbatas. Seleksi penderita harus dilakukan dengan teliti, antara lain dengan menggunakan endoskopi ultrasonografik untuk menentukan tingkat penyebaran di dalam dinding rektum clan adanya kelenjar ganas pararektal.b. Low anterior resection (LAR)Metode ini digunakan untuk lesi yang terletak di tengah atau 1/3 atas rektum. Untuk masa tumor lebih 5 cm dari anokutan dipertimbangkan reseksi rectum rendah (LowAnteriorResection/LAR), sehingga tidak perlu kolostomi.Rektum terbagi atas 3 bagian yaitu 1/3 atas, tengah dan bawah. Kanker yang berada di lokasi 1/3 atas dan tengah (5 s/d 15 cm dari garis dentate) dapat dilakukan restorative anterior resection kanker 1/3 distal rectum merupakan masalah pelik. Jarak antara pinggir bawah tumor dan garis dentate merupakan faktor yang sangat penting untuk menentukan jenis operasi.

Gambar 14. A, Low anterior resection; B,C, coloanal anastomosis; D, j pouch construction creating a reservoir.

Goligher dkk berdasarkan pengalamannya menyatakan bahwa kegagalan operasi Low anterior resection akan terjadi pada kanker rectum dengan jarak bawah rectum normal 2 cm. Angka 5 cm telah diterima sebagai jarak keberhasilan terapi. Hasil penelitian yang dilakukan oleh venara dkk pada 243 kasus menyimpulkan bahwa jarak lebih dari 3 cm dari garis dentate aman untuk dilakukan operasi Restorative resection. Colonal anastomosis diilhami oleh hasil operasi Ravitch dan Sabiston yang dilakukan pada kasus kolitis ulseratif. Operasi ini dapat diterapkan pada kanker rectum letak bawah, dimana teknik stapler tidak dapat dipergunakan. Local excision dapat diterapkan untuk mengobati kanker rectum dini yang terbukti belum memperlihatkan tanda-tanda metastasis ke kelenjar getah bening. Operasi ini dapat dilakukan melalui beberapa pendekatan yaitu transanal, transpinchteric atau transsacral. Pendekatan transpinshter dan transacral memungkinkan untuk dapat mengamati kelenjar mesorectal untuk mendeteksi kemungkinan telah terjadi metastasis. Sedang pendekatan transanal memiliki kekurangan untuk mengamati keterlibatan kelenjar pararektal. Reseksi anterior rendah pada rektum dilakukan melalui laparotomi dengan menggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis kolorektal atau koloanal rendah.c. Abdominal perineal resection (Miles procedure)Untuk masa tumor < 5 cm dari anokutan. Pengangkatan kanker rektum biasanya dilakukan dengan reseksi abdominoperianal, termasuk pengangkatan seluruh rectum, mesorektum dan bagian dari otot levator ani dan dubur. Prosedur ini merupakan pengobatan yang efektif namun mengharuskan pembuatan kolostomi permanen.Pada tumor rektum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan sfingter anus, sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum melalui reseksi abdominoperineal Quenu-Miles. Pada operasi ini anus turut dikeluarkan.Pada pembedahan abdominoperineal menurut Quenu-Miles, rektum dan sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limf pararektum dan retroperitoneal sampai kelenjar limf retroperitoneal. Kemudian melalui insisi perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rektum melalui abdomen.

Indikasi dan kontra indikasi eksisi lokal kanker rectum1. Indikasi Tumor bebas, berada 8 cm dari garis dentate T1 atau T2 yang dipastikan dengan pemeriksaan ultrasound Termasuk well-diffrentiated atau moderately well diffrentiated secara histologi Ukuran kurang dari 3-4 cm2. Kontraindikasi Tumor tidak jelas Termasuk T3 yang dipastikan dengan ultrasound Termasuk Poorly diffrentiated secara histologi

2. Radiasi Pada kasus stadium 2 dan 3, radiasi dapat mengecilkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan, dalam hal ini radiasi berperan sebagai preoperative treatment. Peran lainnya radioterapi adalah sebagai terapi tambahan untuk kasus tumor lokal yang telah diangkat melalui pembedahan dan untuk penanganan kasus metastase jauh. Jika radioterapi pasca pembedahan dikombinasikan dengan kemoterapi, maka akan menurunkan resiko kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46% dan menurunkan angka kematian sebesar 29%. Pada penanganan metastase jauh, radiasi telah terbukti dapat mengurangi efek dari metastase tersebut terutama pada otak. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien dengan tumor lokal yang unresectable.Terdapat dua cara pemberian terapi radiasi, yaitu dengan eksternal radiasi dan internal radiasi. Pemilihan cara radiasi diberikan tergantung pada tipe dan stadium dari kanker. Eksternal radiasi (external beam therapy) merupakan penanganan dimana radiasi tingkat tinggi secara tepat diarahkan pada sel kanker. Sejak radiasi digunakan untuk membunuh sel kanker, maka dibutuhkan pelindung khusus untuk melindungi jaringan yang sehat disekitarnya. Terapi radiasi tidak menyakitkan dan pemberian radiasi hanya berlangsung beberapa menit. Internal radiasi (brachytherapy, implant radiation) menggunakan radiasi yang diberikan ke dalam tubuh sedekat mungkin pada sel kanker. Substansi yang menghasilkan radiasi disebut radioisotop, bisa dimasukkan dengan cara oral, parenteral atau implant langsung pada tumor. Internal radiasi memberikan tingkat radiasi yang lebih tinggi dengan waktu yang relatif singkat bila dibandingkan dengan eksternal radiasi, dan beberapa penanganan internal radiasi secara sementara menetap didalam tubuh.24, 25

3. Kemoterapi Adjuvant chemotherapy digunakan untuk menangani pasien yang tidak terbukti memiliki penyakit residual tetapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan. Terapi ini digunakan pada tumor yang menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol (stadium 2 dan 3). Terapi standar kemoterapi tersebut adalah fluorouracil (5-FU) yang dikombinasikan dengan leucovorin dalam waktu 6-12 bulan. Obat lain yaitu levamisole dapat menjadi pengganti leucovorin jika tidak tersedia. Protokol kemoterapi ini telah terbukti menurunkan angka kekambuhan sebesar 15% dan menurunkan angka kematian sebesar 10%. 2, 184. Penanganan Jangka Panjang Terdapat beberapa kontroversi tentang frekuensi pemeriksaan follow up untuk rekurensi tumor pada pasien yang telah ditangani dengan kanker kolon. Beberapa tenaga kesehatan telah menggunakan pendekatan nihilistic (karena prognosis sangat jelek jika terdeteksi adanya rekurensi dari kanker). Sekitar 70% rekurensi dari kanker terdeteksi dalam jangka waktu 2 tahun, dan 90% terdeteksi dalam waktu 4 tahun. Pasien yang telah ditangani dari kanker kolon mempunyai insiden yang tinggi dari metachronous kanker kolon. Deteksi dini dan penatalaksanaan yang tepat pada pasien ini dapat meningkatkan prognosa. Evaluasi follow up termasuk pemeriksaan fisik, sigmoidoskopi, kolonoskopi, tes fungsi hati, CEA, foto polos thorax, barium enema, liver scan, MRI, dan CT scan.17 Tingginya nilai CEA preoperatif biasanya akan kembali normal antara 6 minggu setelah pembedahan.2 1. Evaluasi klinik Selama 5 tahun setelah tindakan pembedahan, target utama follow up adalah untuk mendeteksi tumor primer baru. Beberapa pasien kanker kolorektal membentuk satu atau beberapa tempat metastasis di hepar, paru-paru, atau tempat anastomosis dimana tumor primer telah diangkat.2

2. Rontgen Foto rontgen terlihat sama baiknya bila dibandingkan dengan CT scan dalam mendeteksi rekurensi.2 3. Kolonoskopi Pasien yang mempunyai lesi obstruksi pada kolonnya harus melakukan kolonoskopi 3 sampai 6 bulan setelah pembedahan, untuk meyakinkan tidak adanya neoplasma yang tertinggal di kolon. Tujuan dilakukannya endoskopi adalah untuk mendeteksi adanya metachronous tumor, suture line rekurensi atau kolorektal adenoma. Jika obstruksi tidak ada maka kolonoskopi dilakukan pada satu sampai tiga tahun setelah pembedahan, jika negatif maka endoskopi dilakukan lagi dengan interval 2-3 tahun.2 4. CEA Meningkatnya nilai CEA menandakan diperlukannya pemeriksaaan lebih jauh untuk mengidentifikasi tempat rekurensi, dan biasanya sangat membantu dalam mengidentifikasi metastasis ke hepar. Jika dicurigai adanya metastasis ke pelvis, maka MRI lebih membantu diagnosa daripada CT scan.2

10PROGNOSIS KARSINOMA KOLOREKTAL (1)

Stage merupakan faktor prognosis yang paling penting. Grade histologi secara signifikan mempengaruhi tingkat survival disamping stadium. Pasien dengan well differentiated karsinoma (grade 1 dan 2) mempunyai 5-year survival yang lebih baik dibandingkan dengan poor differentiated karsinoma (grade 3 dan 4). Lokasi kanker terlihat sebagai faktor prognostik yang independen. Pada stage yang sama pasien dengan tumor yang berada di rektum mempunyai prognosa yang lebih buruk bila dibandingkan dengan tumor yang berada di kolon.2Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut : a. Stadium I - 72% b. Stadium II - 54% c. Stadium III - 39% d. Stadium IV - 7% 50% dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa kekambuhan lokal, jauh maupun keduanya. Kekambuhan lokal lebih sering terjadi. Pad penyakit kambuh pada 5-30% pasien, biasanya pada 2 tahun pertama setelah operasi. Faktor faktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah, stadium tumor, lokasi, dan kemapuan untuk memperoleh batas - batas negatif tumor. 7

BAB VKESIMPULAN

1. Kanker kolon merupakan kasus terbanyak dalam keganasan traktus gastrointestinal2. Kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga jenis kanker yang paling sering terjadi di dunia. Di seluruh dunia 9,5% pria penderita kanker terkena kanker kolorektal, sedangkan pada wanita angkanya mencapai 9,3% dari total jumlah penderita kanker.3. Karsinoma rektal umumnya didahului oleh kondisi pramaligna seperti adenomatous, villous polyp, familial adenomatous polyposis dan kolitis ulseratif4. Skrening awal untuk mengarahkan diagnosa Karsinoma kolorektal penting dilakukan untuk meningkatkan survivalnya. Skrening awal yang dapat dilakukan yaitu: pemeriksaan darah samar di feses, sigmodoskopi, kombinasi darah samar feses dan sigmoidoskopi, kolonoskopi, dobel kontras barium enema.5. Operasi merupakan terapi utama untuk kuratif, namun bila sudah dijumpai penyebaran tumor maka pengobatan hanya bersifat operasi paliatif untuk mencegah obstruksi, perforasi dan perdarahan.6. Teknik pembedahan kanker kolorektal tergantung dari letak lesi dari tumor tersebut.7. Stadium kanker kolorektal penting dalam penentuan tatalaksana bagi pasien beserta prognosis angka bertahan hidup.

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi, F. Charles, Anderson, Dana K, et al. Schwartzs Principles of Surgery. 8th ed. 20042. Karnadihardja W. Panduan klinis nasional pengelolaan karsinoma kolorektal. Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal. 20043. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery. Ed 18th. Elsevier Inc. 20074. Sjamsuhidajat-de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 3. Jakarta : EGC. 20105. Pezzoli A, Metarese V, Rubini M, et al. Colorectal cancer screening: Result of a 5-year program in asymptomatic subject at increased risk. Digestive and Liver Disease. 20076. Durondi S, Banerjea A. Colorectal cancer: early diagnosing and predisposing causes. Surgery 2006: 24; 131-1367. Way LW, Doherty GM. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 11th ed. New York : Mc Graw-Hill. 2003. p716 25.8. Bruce D. Greenwald, MD. Carcinoma colon. Associate Professor of Medicine. University of Maryland. Diunduh dari : http://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=8.%09Bruce+D.+Greenwald%2C+MD.+Carcinoma+colon.+Associate+Professor+of+Medicine.+University+of+Maryland&source=web&cd=2&cad=rja&ved=0CCcQFjAB&url=http%3A%2F%2Fmedschool.umaryland.edu%2Fminimed%2Fpowerpoint%2Fgreenwaldppt.ppt&ei=-AJbUKKFAcLHrQfTyIHwCg&usg=AFQjCNEGuDVbtWsR7CA1uui8srtk3KynDA&sig2=_hPtLgQ2B9pep8NOdzD0hQ 9. Hassan Issac. Rectal carcinoma imaging. 2011. Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/373324-overview 10. Ward KC, Young JL, Ries LA. SEER survival monograph : Cancers of the colon and rectum. National Cancer Institute. 2001. Ch4. Diunduh dari : http://seer.cancer.gov/publications/survival/surv_colon_rectum.pdf

31