Embed Size (px)
Citation preview
ÜREMİK KAŞINTI VE
TEDAVİSİDoç Dr Garip ŞAHİN
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
22 MAYIS 2014 16. ULUSAL HİPERTANSİYON VE BÖBREK HASTALIKLARI KONGRESİ/ANTALYA
TANIM-PREVALANS-İNSİDANS
PATOFİZYOLOJİ
KAŞINTI SEBEPLERİ VE KLİNİK BULGULAR
TEDAVİ SEÇENEKLERİ
KONUŞMA AKIŞ PLANI
Hoş olmayan, tuhaf olarak
tanımlanabilecek, ilgili bölge
veya alanlar da derinin
ovulmasını gerektiren
yanma, sızlama, ısırılma
duyularını da kapsayabilen
bir irritasyon hissidir.
KAŞINTI
Metabolik ve Endokrin Hastalıklar
Kronik Renal YetmezlikKaraciğer Hastalıkları(Kaşıntı+/-)HiperparatiroidiHiper-HipotiroidiDemir eksikliği
İnfeksiyon Hastalıkları HIV ve AIDSParazitozlar
Hematolojik HastalıklarPolisitemia veraMDSLenfoma
SİSTEMİK HASTALIKLARDA KAŞINTI SEBEPLERİ
European Guideline on Chronic Pruritus
Acta Derm Venereol 2012; 92: 563–581
SİSTEMİK HASTALIKLARDA KAŞINTI SEBEPLERİ
Nörolojik Hastalıklar
Multipl sklerozBeyin TümörleriParastezilerBrakioradial kaşıntıPostzosterik nevralji
Psikiyatrik ya da psikosomatik bozukluklar
DepresyonAffektif bozukluklarHalusinozisObsesif ve kompulsif bozukluklarŞizofreniYeme bozuklukları
European Guideline on Chronic Pruritus
Acta Derm Venereol 2012; 92: 563–581
prevalans
Young (1973) 86 (86)Altmeyer (1982) 78 (28)Gilchrest (1982) 37 (237)Bencini (1985) 41 (54) 16(19)Matsumoto (1985) 57 (51)Parfrey (1988) 49 50(97)Ba¨ckdahl (1988) 66 (29)Mettang (1990) 64 (28) 50(26)Albert (1991) 54 (71) 48(79)Balaskas (1993) 54 (76) 62Pauli-Magnus (1999) 22 (378) 43(44)
Çalışmalar Prevalans HD %(n) CAPD %(n)
Nephrol Dial Transplant (2002) 17: 1558–1563
Prevalence of uraemic pruritus in children on dialysis (18 years or younger) and in adult dialysis patients (older than 18 years).
Nephrol Dial Transplant (2002) 17: 1558–1563
Prevalence and intensity of uremic pruritus according to DOPPS-data from 1996 to 1999 (I) and 2002 to 2003 (II) (after Pisoni et al.1). DOPPS, Dialysis Outcome and Practice Patterns Study.
Kidney International , (8 January 2014) | doi:10.1038/ki.2013.45
PATOFİZYOLOJİ
Anterolateral/ Spinotalamik Sistem
Termal duyular: (sıcak, soğuk) Ağrı duyuları Kaşınma ve gıdıklanma Kaba basınç ve okunma Cinsel duyular
Kasıntı, ağrıyı ileten liflerden tamamen ayrı olarak calısan unmiyelinize C lifleri ile tasınan bir histir.
*Kasıntı icin ozellesmis periferal reseptorler yoktur*Spesifik bir grup dorsal boynuz noronları ilebağlantılı olduğu düşünülmektedir.
Ciltden üst merkezlere C ve Aδ tipi sinir lifleri algılamayı iletir.
Peptiderjik sinir uçlarının olduğu üst deri tabakalarının eksizyonu kaşınma duyusunu engeller.
Schematic synopsis of potential pathogenic factors in chronic kidney disease-associated pruritus (CKD-aP). CNS, central nervous system.
Kidney International , (8 January 2014) | doi:10.1038/ki.2013.454
Kaşıntı patofizyolojisinde 2 hipotezİMMUNOHİPOTEZ
Sistemik inflamasyon •önemliLokal cilt hastalıkları az •etkiliİmmunmodulatör •tedaviler(UVB, Talidomid, kalsinörin in.)Proinflamatuvar T hücre ve •sitokinler(TH1,C-RP,IL-6,IL-2,BK,Hipoalbuminemi, ferritin yüksekliği)
OPİOİD HİPOTEZMu ve kappa opioid •reseptör ekspresyonunda dengesizlikMu-reseptör aktivasyonu•Kappa-reseptör blokajı•Hemodiyaliz hastalarında •Mu-reseptör agonist(beta-endorfin)/ kappa reseptör agonist(dynorphin-A)
Mast hücrelerden salınan histamin ve prüritojenler Kserozis
DİĞER FAKTÖRLER:
Elevated C-reactive protein level in hemodialysis patients with moderate/severe uremic pruritus:
a potential mediator of high overall mortality
Q J Med 2010; 103:837–846
H.-Y. CHEN, Y.-L. CHIU, S.-P. HSU, M.-F. PAI, C.-F. LAI, J.-Y. YANG,Y.-S. PENG, T.-J. TSAI and K.-D. WU
Hemodialysis patients with different severities of uremic pruritus had different overall survivals.
Chen H et al. QJM 2010;103:837-846
KAŞINTI SEBEPLERİ VE
KLİNİK BULGULAR
KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE KAŞINTI SEBEPLERİ
Üremi ile ilişkili
Üremik kaşıntı•Kserozis•KBY anemisi•PTH•CaXP birikimi•Yüksek aluminyum •Hipervitaminoz A•
Üremi ile ilişkisiz
İlaca bağlı •hipersensitiviteYaşlılık•Hepatit•DM•Hipotiroidizm•Demir eksikliği anemisi•Lenfoproliferatif ve •solid tümörlerHiperkalsemik durumlar•
Uremic pruritusSR Keithi-Reddy1, TV Patel2, AW Armstrong3 and AK Singh2 Kidney International (2007) 72, 373–377;
Yaklaşık 40 yıl önce Massry et al. PTH Yüksekliği önemli ancak günümüzde son yapılan çalışmalar tek başına PTH yüksekliği
değil CaxP yüksekliği ve diğer immun faktörlerin (anormal cilt, somatik nöropati, yüksek histamim, opioid reseptörler) birlikteliğini öne
çıkmıştır.
SIRTEXTREMİTELERGÖĞÜSKAFA
sıklık: %20‐50
KAŞINTI
Birkaç aydan, bir yıla değişen süreAralıklı veya kalıcı olabilir.
En sık sırt, karın, kollar, bacaklar ve başta lokalize
Objektif semptomlar : ekskoriasyon , prurigo papülleri
Üremik kaşıntı
Pek cok hastada diyaliz esnasında semptomlar en siddetlidir.
Kaşıntı geceleri daha şiddetli olabilir. Uyku bozuklukları olabilir
Yorgunluk Depresyon
Kaşınmayı tetikleyen örnekler
Endojen •Ekzojen •
Temas ve solunum yolu •allerjenleri
Mikrobiyal ajanlar •
Besin maddeleri •
Terleme, kserozis •Emosyonel stres •
Kaşıma, sert temas, yüksek ısı
Sabun, deterjan, yün vd • Küf, polen, mantar tüylüler
Viruslar, mantarlar, •bakteriler Acılı ve bol baharatlılar •
Kserozis %72Hiperpigmentasyon %50
Kaşıntı %36İnfeksiyon %29
Deride yaşlanma %13Yarım/ yarım tırnak %28
Lunula yokluğu %22Perforan hastalıklar %3
Büllöz hastalıklar %2Nefrojenik sistemik fibrozis %3
Üremik frost %3
KBY HASTALARININ >%90 EN AZ BİR CİLT SORUNU VARDIR
KBY HASTALARINDA CİLT PROBLEMLERİ
NATURE CLINICAL PRACTICE NEPHROLOGYMARCH 2009 VOL 5 NO 3
Prurigo nodularis
Porfiria kutenea tarda
Psodoporfiria
Kalsiflaksi
Onkomikozis/Onikolizis
Splenter hemoraji
Subungual hiperkeratoz
Kırmızı göz
Angular şelitis
DİĞER CİLT HASTALIKLARI
NATURE CLINICAL PRACTICE NEPHROLOGYMARCH 2009 VOL 5 NO 3
Prurigo nodularis
Fistül olan kolda çizikler Sırt ve omuzda derin izler
Nephrol Dial Transplant (2002) 17: 1558–1563Kyrles hastalığı
KBY’DE EN SIK RASTLANAN DERİ BULGUSU
HEMODİYALİZ HASTALARINDA %50‐85
KSEROZİS KUTİS
Deri kuruluğu nedenleri• Ekrin ter bezlerinin küçülmesi• Sebase gland azalması • Diüretik kullanımı
Kserozis kutis
Lokalize veya generalize olabilir•
Ön kol ekstensör alanlar, bacak ve kalçalarda sıktır •
Kaşıntıya neden olur•
Yara iyileşmesinde gecikme ve enfeksiyonlara yatkınlık da •olur
ÖNLEME:NEMLENDİRME
Dexpantenol içeren %10 üreli losyonlar
• Orta molekül ağırlıklı moleküllerin birikimi suçlanır
– Ürokrom pigmentleri
– Karotenoidler
– Alfa ve beta melanosit sitümüle eden hormon
• Orta molekül ağırlıklı molekülleri temizleyen sistemler
çözüm olabilir( HF‐HD)
HiperpigmentasyonEl içi ve ayak tabanlarında maküler koyulaşma •mukozal yüzeyde diffüz hiperpigmentasyon vardırGüneş gören alanlarda daha fazladır•
Kıl follikülünde keratinin aşırı üretimi
Neoplastik olmayan folliküler hiperkeratoz görülür.
KERATOZİS PİLARİS
Üremik Frost(DON, KIRAĞI,AYAZ)
• Prevelans: %3
• KBY de sık görülür, hemodiyalizin uygulandığı
hastalarda insidans düşer
• Hemodiyaliz koruyucudur!
Sarımsı‐beyaz ürat kristallerinin yüz, boyun ve kollarda açığa •çıkmasıdırBeyaz kolay dağılan ve ufalanan yapılardır•Bu materyal SF ile dilüe edilerek incelenirse üre nitrojen •seviyeleri arttığı saptanabilir
Üre klirensinin •azalması,
ürenin terle sekreteedilmesi ve buharlaşmasırasında kristalleşmesi
Üremik Frost
EDİNSEL PERFORAN DERMATOZLAR
DERMİSTEKİ MATERYALİN TRANSEPİDERMAL ELİMİNASYONUYLA
KARAKTERİZEDİR.
SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ VE DİYABETTE SIKTIR
KLİNİK
• Ekstensör yüzeylerde yerleşir (travma, friksiyon )
• Hiperkeratotik tıkaçlı papül, plak ve nodüller
• Şiddetli kaşıntı
• Kronik
• Lineer lezyonlar(köbnerizasyon )
TEDAVİ
Üremik Kaşıntılı diyaliz hastalarının kesin
tedavisi böbrek naklidir
Normalization of uremic skin changes following kidney transplantation. AltmeyerP; Kachel HG; Schafer G; Fassbinder W. Hautarzt. 1986 Apr;37(4):217-21.
ÜREMİK HASTALARDA TEDAVİ SEÇENEKLERİ
SKİN THERAPY,2010 SKİNCAREGUIDE.COM
ÜREMİK HASTALARDA TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Kuypers DRJ (2009) Skin problems in chronic kidney diseaseNat Clin Pract Nephrol doi:10.1038/ncpneph1040
Step-up therapeutic approach for uremic pruritus in a patient with chronic kidney disease
High flux polimetilmetakrilat (PMMA) membranların kasıntı semptomlarında 6 ayın sonunda % 55 oranında azalır.
Yeterli DiyalizEPO tedavisiDemir tedavisiHiperparatiroidiCaxP<55
intransal butorpanol,naltrexon / IV nalfurafin
Nalfurafin 5 MC IV 3/7 haftaTopikal takrolimus %0.1 2-6 haftaOral talidomid 100mgr/G 2-4 hafta
TOPİKAL TEDAVİ SEÇENEKLERİ
NEMLENDİRİCİLER
Gama-linoleik asit
%2.2, 4 kez/G
Balık yağları
Zeytin yağları
Banyo yağları
LENFOSİT PROLİFERASY
ONU
LENFOKİN ÜRETİMİ
yağ
Mentol(1/8-%2)
Kamfor (1/8-%2)
Fenol(%0.1-3)Diğer:%5 üre+%3 polidocanol
*Yağsı tabaka suyun stratum corneumunaltında hapsederek epidermal su kaybını onler.
*Bariyer fonksiyonlarının korunmasını sağlar
*Anti inflamatuar etkileri de mevcuttur.
Su
ETKİ
Sabun ve deterjanlar lipidleri ciltte azaltır??
TOPİKAL TEDAVİ SEÇENEKLERİ
KAPSAİSİN(trans-8-methyl-N-vanillyl-6-nonenamide)
KIRMIZI BİBER BİTKİSİNDE BULUNUR DOĞAL ALKALOİD(genus Capsicum)
Kutanöz tip c duyusal sinir uçlarında substans P düzeyini azaltıyor
J Am Acad Dermatol 1997 Apr;36(4):538-43.
Uygulama yerinde irritasyon, yanma olabilir .Hasarlı ya da irrite cilde uygulanmaz .
Düzenli kullanımı % 43 oranında semptomları
Nephrol Dial Transplant. 1996 Oct;11(10):2031-6.
Nöropatik ağrıda sık kullanılır
Tedavi edici etkisi 1 hafta sonra gözlenir.KREM, JEL, LOSYON%0.025-0.075
Tüm tedaviler etkisiz ise tercih edilmelidir.
Kalsinörin inhibitörleri
TOPİKAL TEDAVİ SEÇENEKLERİTh-1 tip lenfositleri farklılaştırırlar
IL-2 üretimini süprese eder
UP için topikal tacrolimus tavsiye edilmez Özellikle anogenital kaşıntıda kullanılır.
Erken sonuçlar iyi, geç sonuçlar ??
Cilt malignitesi görülür
TACROLİMUS MERHEM %0.03-0.1
PİMECROLİMUS KREM %1
Treatment of uraemic pruritus with tacrolimus ointment in three patients with otherwise refractory pruritus
Mettang T et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2002;17:1558-1563 Nephrol Dial Transplant (2002) 17: 1558–1563
TOPİKAL TEDAVİ SEÇENEKLERİMEDİKASYON DOZ ÖZELLİKLER
Topikal aspirin %2-6 liken simpleks kronikuslarda
Topikal steroidler Değişkendir Direk antipruritik değildir
Doxepin %5 krem Çocuklardan kaçın
Lokal anestezik
Pramoxine %1-2.5Lidokaine %5Lidokain%2.5+prilokain%2.5Üre%5+Polidokanol%3
KRY’deki kaşıntıdaNöropatik kaşıntıda
Nöropatik kaşıntıda
Nemlendirici+Anestezik
SİSTEMİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ
UVB FOTOTERAPİ
UVB ile ilgili tartısmalar devam etmektedir.
Yenitedavi modaliteleri(PUVA)
Dirençli kaşıntılarda etkilidir
Karsinogenez riski yüksektir.İmmunsüpresif tedavi alanlarda kullanılmaz
3/hafta, toplamda 8-10 seans yeterli olduğu düşünülmektedir.
Mast hucrelerinden granul salınımını azaltmasıdır.Proinflamatuvar sitokin düzeyleri azalır
Epidermal opioid üzerine etkili
Doz 200-400 mJ/cm2, her seansta 100mJ/cm2 artırılır, maksimum 1500mJ/cm2’dir
SİSTEMİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ
GABAPENTİN
Antikonvülsan ve GABA agonistidir
Diabetik nöropatili hastalar üzerine etkili
Diyaliz sonrası 100-300 mgr alınırsa etkili (3/7HD)
1 hafta oral antihistaminik tedavi verilir ve sonra başlanır
Diyaliz sonrası Pregabalin 150-300 mgr/G (3/7 HD)
SİSTEMİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ
NALTREXONE
Naltrexon ile ilgili yapılan RCT calısmalar
devam etmektedir.
Peer et.al yaptıkları çalışmada VAS skoru
azalmıştır
GIS problemlerine yol acabilir. Bulantı, kusma, uyuşukluk v.b
Mu-Opioid reseptör antagonistidir
KBY ve Kolestatik ile ilişkili hastalıklarda kullanılır
Doz 25-50 mgr/Gün
Response of uraemic pruritus in 23 patients during treatment with either 50 mg naltrexone or placebo for 4 weeks.
Mettang T et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2002;17:1558-1563 Nephrol Dial Transplant (2002) 17: 1558–1563
%29.2 %16.2
SİSTEMİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ
NALFURAFİNE
BUTORPHANOL
Nalfurafin çalışma sonuçları iyidir2-4 haftalık tedavi semptomları azaltırUyku bozukluğunda düzelme gözlenmistir.
Intranazal olarak kullanılır (1-4 mgr)Kappa reseptorüne agonist (morfin benzeri) Mu reseptöre antagonist ozelliktedirÜremik pruritusa karsı etkilidir.
DOZU 2.5-5 mcgIV kullanımı dezavantajdır.
Selektif k-Opioid reseptör agonistidirKBY ilişkili kaşıntıda kullanılır
SİSTEMİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ
AKTİF KARBON
Tamamen iyileşme / anlamlı azalma olur
İyi tolere edilir ve ucuzdur
Dirençli kaşıntılı hastalarda düşünülmelidir.Doz 6 gr/gün
THALİDOMİDE İmmunmodulatördürHD hastalarında % 55-80 kaşıntı gerilerTeratöjenik etkileri nedeni ile kullanım sınırlıdırUzun kullanımda polinöropati yaparMM ve GVH reaksiyonlarda kullanılırEkzema, üremik ve senil vakalardaTNF-alfa üretimini baskılar
Dozu 100 mgr/Gün
SİSTEMİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ
SSRI(SERTRALİN)
SNRI(Mirtazapin)7.5-10 mgr/G/geceNokturnal kaşıntıda kullanılır
75-100mgr/GKolestatik kaşıntıda kullanılır
SSRI(Paroksetin)
SSRI(Fluvoksamin)
Psikiyatrik hastalarda kaşıntıParaneoplastik kaşıntı10-40mgr/G
Psikiyatrik hastalarda kaşıntıParaneoplastik kaşıntı25-150mgr/G
ANTİHİSTAMİNİKLER
H1-RESEPTÖRLER
İ BLOKE EDERLER
MUSKARİNİK RESEPTÖRLER
ALFA-ADRENERJİ
RESEPTÖRLER
DOPAMİN / SEROTONİN RESEPTÖRLE
Rİ
SİSTEMİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ
ANTİHİSTAMİNİKLER
SİSTEMİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ
HİSTAMİN DIŞI
RESEPTÖRLERİ ETKİLEMEZLER
ETKİ SÜRELERİ UZUNDUR
MAST HÜCRELERİ STABİLİZE
EDER
Kromolin Sodyum: Mast hucre stabilizatorudur.
SİSTEMİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ
TEDAVİ TERCİH DÜZEYİ ETKİ DÜZEYLERİ
Author Intervention/medication Design
Number of patients treated
Duration of treatment Results
Gunal et al.31Gabapentin 300 mg p.o. three times a
week RCT crossover 25 4 Weeks Highly significant effect
Razeghi et al.32
Gabapentin 100 mg p.o. three times a week RCT crossover 34 4 Weeks Highly significant effect
Wikström et al.34 Nalfurafine 5 μg i.v. three times a week Meta-analysis of two RCTs 144 2–4 Weeks Significant effect
Kumagai et al.35 Nalfurafine 2.5 vs. 5 μg p.o. daily RCT 337 2 Weeks Significant effect
Peer et al.5 Naltrexone 50 mg p.o. daily RCT crossover 15 7 Days Highly significant effect
Pauli-Magnus et al.6 Naltrexone 50 mg p.o. daily RCT crossover 23 28 Days
No effect (no difference between placebo and verum)
Silva et al.37 Thalidomide100 mg p.o. daily RCT 29 7 DaysModerate but significant effect
(P<0.05)
Duo41 Electro-acupuncture 3 × weeklyControlled (sham
acupuncture) 6 2 Weeks Significant effect
Che-Yi et al.42 Acupuncture 3 × weeklyControlled (sham
acupuncture) 40 1 Month Significant effect
Ko et al.40 Photo therapy (UVB-narrow band) Single blinded 21 6 Weeks No significant effect
Duque et al.29Tacrolimus 0.01%-ointment daily 2 ×
daily Vehicle controlled 22 4 WeeksNo significant difference between
vehicle and verum
Chen et al.302.2% Gamma linolenic acid–containing
ointment 3 × daily RCT crossover 17 2 Weeks Significant effect (P<0.0001)Kidney International , (8 January 2014) | doi:10.1038/ki.2013.454
KBY ile ilişkili kaşıntılı hastalarda yapılmış önemli çalışmalar
KONTROLLÜ ÇALIŞMALAR GÖSTERİLMİŞ
Aktivated charcoal 6gr/G
Topical gamma-linoleic acid (2.2%, 4 times daily)Gabapentin(200-300 mg after each hemodialysis session)Capsaicin 3-5x/day
Ondansetron (4-8mg iv, then 4mg orally every 8 hours)Nalfurafine (kappa-opioid receptor agonist): 5 micro g iv 3 /7UVB phototherapy
Thalidomide (100 mg po qd)
Acupuncture at the Quchi•
VAKA SUNUMLARINDA GÖSTERİLMİŞ
Erythropoietin(36 U/kg sc3/7)•Cholestyramine (4-16g po qd •in divided doses 30 minute before meal)Tacrolimus ointment2x/day•Mirtazapine•Chromolyn sodium•Lidocaine 200mgIV/day•Ketotifen 1-2mg PO/day•
KONTROLLÜ ÇALIŞMALAR ŞÜPHELİ
SİSTEMİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ
*Naltrexone 50 mg/day*Ondansetron 8 mg PO/IV
Acta Derm Venereol 2012; 92: 563–581European Guideline on Chronic Pruritus
Therapeutic algorithm in chronic kidney disease-associated pruritus
Kidney International , (8 January 2014) | doi:10.1038/ki.2013.454
Kt/VÜre klirensiUVB
SON SÖZ
Renal transplantasyon
Patofizyolojisi daha iyi anlaşılmalı
Kaşıntıdan kurtulmanın zaman alabileceği akıldan çıkarılmamalı
Yeni ve etkin tedavi seçenekleri gündeme gelmeli
Her hasta için tedavi özgün ve özel olmalı
İlk tercih,Yumuşatıcılar ve Gabapentin/Fototerapi
Dirençli vakalar, Mu-reseptör antagonisti(naltrexone)/kappa-reseptör agonisti(nalfurafine)
