Upload
vuongdung
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ÚJDONSÁGOK A GYERMEKRADIOLÓGIÁBAN
Kis ÉvaSemmelweis Egyetem, Budapest
I. sz. Gyermekklinika
Rtg felvétel-átvilágitás
ULTRAHANG
IZOTÓP
MR
CT
PET-CT
PET
PACS
• A radiológus feladata kiválasztani azt a képalkotó módszert (módszereket), ami a klinikus kérdésére a legpontosabb választ adja.
• Mérlegelni a kockázatot ( sugárterhelés, altatás, kontrasztanyag, idı, ár, a beteg és a szülı szorongása, stb.)
PRENATALIS DIAGNOSZTIKAKÉRDÉSEK
• Az elváltozás diagnosztizálható-e prenatalisan
• Szükséges-e : prenatalis kezelésa terhesség esetleges korai befejezéseazonnali postnatalis kezelés
• Javasolt-e a centrumban történı szülés
• Prognózis
A PRENATALIS DIAGNÓZIS JELENTİSÉGE
• Ha az elváltozás az élettel összeegyeztethetetlen - a gyermek nem születik meg
• A szülı dönthet, fel tud készülni
• Súlyos esetben: prenatalis kezelés, terminált szülés
PRENATALIS DIAGNOSISULTRAHANG
• Központi idegrendszer• Urogenitális• Gastrointestinalis• Mellkas • Cardiologia
• 12. hét: nyaki redı mérésesúlyos hasfali, végtagfejlıdési
rendellenességek• 18-20. hét : a rendellenességek
felismerhetık, amennyiben méretük a készülék felbontóképességét nem haladja meg
• Korlátok: vizsgálófüggı, obes terhes, több magzat, magzat méhen belüli helyzete, oligohydramnion
PRENATALIS MR
• Amennyiben az UH vizsgálat nem ad elegendıfelvilágosítást (korlátok)
• Nincs ionizáló sugárzás• Kitőnı szöveti felbontás• Nagy látótér• Nem korlátozza az obezitás,
csont takarás• Multiplanaris ábrázolás• A gyors szekvenciák a
második, harmadik trimesterben minimális mozgási mőtermék nélküli ábrázolást tesznek lehetıvé, szedálás nélkül
KÉTOLDALI NYITOTT AJKÚ SCHIZENCEPHALIA
Oh K Y et al. Radiographics 2005;25:647-657
©2005 by Radiological Society of North America
imaging.consult.com/imageSearch?query=bony...
SPINA BIFIDA
SZÍVFEJLİDÉSI RENDELLENESSÉGEK
• Csak a súlyos eltérések ismerhetık fel
• Társuló rendellenességek
• Sürgısség: A-V disszociáció, ductus dependencia
HÚGYÚTI FEJLİDÉSI RENDELLENESSÉGEK
• Obstruktiv uropathiák:Prenatalisan felismerhetıElıfordulás1:100, 1:500összes i.u.eltérés 50 %-ai.u. eltérések 20%-a
postnatalisan már nem láthatóVese: 14., 15.gestatios héten jól
láthatóLényeges az obstructio foka
PU stenosis, UV stenosis, subvesicalis obstructio, kettıs üregrendszerő vese
• Cystás vesebetegségekMulticystás dysplasiás veseAutosomalis recessivpolycystás vese
PYELOURETERALIS STENOSIS
SUBVESICALIS OBSTRUCTIO (HÁTSÓ URETHRA BILLENTYŐ)
Meghatározás:Az urethra veleszületett malformatiojakövetkeztében létrejövıkülönbözı fokú urethraobstructio, mely vizeletürítési zavart okoz.
Az üregrendszer feszülése olyan nagy lehet, hogy már az intrauterin életben rupturaés urin ascites jöhet létre.
Elıfordulás: 1: 5000-8000 csak fiúknál.
MELLKASI RENDELLENESSÉGEK
• Mellkasi folyadékgyülem• Rekeszsérv• Cysticus adenoid malformatio• Congenitalis lobaris
emphysema• Tüdısequestratio
REKESZSÉRV
• Bélatresiák• Bélkettızet, mesenterialis
cysta• Ovarium cysta• Sacrococcygealis teratoma
RÖNTGEN
• Az éretlen szövet nagyon sugárérzékeny, nem ismert az a dózis, ahol biztosan nem lehet károsodás
• A növekedés, a kiterjedt vörös csontvelı növeli a szervezet sugárérzékenységét
• A gonádok a vizsgált szervhez közel vannak
• A gyermek még sok sugárártalommal találkozik élete során
• Nincs rutin vizsgálat !
• A koraszülöttek életkilátásai javultak.
• A röntgenfelvételek száma az egyre kisebb súlyú beteg koraszülötteknél növekszik.
• 2408 japán koraszülött, 940 betegnél 1200 CT (40%)
(Ono K, Akahane K, Aota T, et al. Neonatal doses from x ray examinations by birth weight in a neonatal intensive care unit. (2003) Radiat Prot Dosimetry.;103 :155 –162 )
KORASZÜLÖTT
• Intenziv osztályon a betegek 7% -ánál szerepelt a hasi CT indikációjának felállitásánál a sugárterhelés mind rizikó/haszon faktor
• Az orvosok 9% -a gondolta, hogy a tumor kockázat növekedésének lehetséges tényezıi között a CT vizsgálatnak szerepe lehet.
• Nem csak sugárterhelés, de altatás, kontrasztanyag adása
(Lee, A.H et al.: Diagnostic CT scans: assessment of patient, physician, and radiologist awarenessof radiation dose and possible risks, Radiology 231 (2004))
CT
Vizsgálatok dózisai 5 éves korban
2505 -tılHasi CT
1503 -tólMellkas CT
16<0.33Mictios cystourethrographia
76515.3FDG PET
1753.5Természetes háttérsugárzás(Denver)
90.18Tc 99m radionuclide cystogram
30.06Tc 99m radionuclid gyomorürülés
10.02Irányú mellkas
1/14th0.00153-irányú boka
Mellkas rtgequivalens
mSv
Rice, H et al. J. of Pediatric Surgery, Vol.42. 4. 603-606. 2007
Az amúgy magas tumor kockázat minimális növelésének lehetısége is komoly megfontolást igényel
• Megfontolás a klinikus részérıl:vizsgálat megfelelı indikációjakonzultáció a radiológussal – a CT vizsgálatok 40%-a kérdéses indikációjú
Az Egyesült Államokban évi 7 000 000 gyermek CT vizsgálat
Slovis T.L. Conference on the ALARA (as low as reasonably achievable) concept inpediatric CT: intelligent dose reduction, Pediatr Radiol 32 .2002), Frush, DP. Review of radiation issues for computed tomography, Semin Ultrasound CT MRI2004)
Megfontolás a radiológus részérıl:
• A vizsgálat kiváltása más, nem ionizáló sugárzással járómódszerrel (UH,MR)
• Átvilágitás során blende, minimális átvilágitási idı, lehetséges takarás
• A sugárterhelés minimalizálása, ameddig nem megy az értékelhetıség rovására
• A vizsgálat technikai kivitelezése (alacsony dózisú CT bizonyos kérdéseknél, pl. melléküregek vizsgálata)
MELLKAS
VIZSGÁLÓMÓDSZEREK
• Mellkas felvétel • UH• Átvilágitás• CT• MR• Izotóp
MELLKASI ULTRAHANGVIZSGÁLATOK
• A legtöbb mellkasi kórkép diagnosztizálásához elegendıa röntgenfelvétel
• Néha az elváltozás helye, szerkezete nem dönthetı el -további képalkotás: UH, CT, MR
MELLKASI UH VIZSGÁLAT
• Elhanyagolt terület (csont, tüdı barrier)
igaz, de
• A pathologiás folyamat destruálja a csontot, elfoglalja a tüdı helyét• Gyermek: kicsi
thymus mint fiziológiás akusztikus ablakCT, MR sokszor altatást igényelnincs ionizáló sugárzás
• Látható: tüdıbetegségek egy részepleurális őr mediastinummellkasfali elváltozások
MELLKASI UH: TECHNIKA
• UH elıtt mellkas rtg felvétel• Újszülött, kisgyermek:
5-10MHz, linearis transducer• Gyermek, kamasz: 2-7MHz linearis
v. sector• vizsgálat helye• beteg helyzete (háton, hason,
oldalt)• Color Doppler
PLEURALIS ELVÁLTOZÁSOK :ULTRAHANG
• Van-e folyadék ?• Folyadék szerkezete
- egyszerü -echómentes, v. echószegény, homogen,
mobilis- complex: szeptált,
többrekeszes, fibrosus• Thoracocentesis lehetıségei• Követés
REKESZ MEGÍTÉLÉSE
MEDIASTINALIS TERIMÉK THYMUS
• Normálisan 3 éves korig látható
• Számtalan variatio - téves interpretáció
• A normális thymus nem komprimálja a szerveket
• Relative sugáráteresztı, mögötte sejthetı a tüdırajzolat
• UH• Ectopiás thymus (hátsó
mediastinum, nyak)• Ritkán van szükség CT-re,
vagy MR-re
Thymus serpyllum
THYMUS• UH kép: homogen, finoman
granulált echoszerkezet, valamivel csökkentebb echogenitású, mint a máj, lép
• Jól határolt, hypovascularizált• Thymus megnagyobbodás:
vérzés, cysta, hemangioma, lymphangioma
• Valódi tumor: nagyon ritka (thymoma, thymolipoma)
• Lymphoma, leukaemia
UROGENITÁLIS RENDSZER
ULTRAHANG
• Pontos morfológiai diagnosis
• Jó készülék, alkalmas transducer, jó vizsgáló
• 4.5. életnap után (fiziológiás oliguria)
• Jól hidrált beteg
• Telt hólyag
Amit ultrahanggal meg lehet mondani:
1. Obstructio szintje2. Üregrendszeri /ureter tágulat
foka3. Progressio, regressio4. Parenchyma vastagsága,
szerkezete5. Hólyag (fal, volumen, kele)6. Nyálkahártya vastagsága7. Vizelet bennéke8. Kı az üregrendszerben, felsı
ureterben, juxtavesicalisan, a hólyagban
Fernbach, SK és mtsai: Pediatr. Radiol, 23:478-480, 1993
HYDRONEPHROSIS
GR.3
Gr.1 Gr. 2
Gr. 4
Fernbach, SK és mtsai: Pediatr.Radiol. 23:478-480,1993
HYDROURETER
Grad. 3: > 10 mm
Grad. 1 : < 7 mm Grad. 2 : 7-10 mm
Ami ultrahanggal bizonytalan:
• A vese mőködése• Az obstructio organikus vagy
functionalis• Reflux• Ectopiás ureter• Kettıs rendszer: hány ureter
van, hány beszájadzás• Ureterkı• Mitıl van belsı echo a
vizeletben ( pl. kristály, infectio)
• Hólyag diverticulum
MICTIOS CYSTOURETHROGRAPHIA (MCU)
MÓDSZEREK:
• Képerısitı mellett, kontrasztanyaggal
• Izotóp cystographia• UH kontrasztanyaggal végzett
cystographia
0,18 mSv
(dr. Györke Tamás SE Radiológiai Klinika)
0,33 mSv
(Rice, H et al. J. of Pediatric Surgery, Vol.42. 4. 603-606. 2007)
SONOCYSTOGRAPHIA
• só és UH kontrasztanyag keveréke katheteren keresztül
• VUR: a microbuborékokmegjelennek az ureterben és az üregrendszerben
• Elıny: nincs sugárterhelés• Hátrány:
urethra ábrázolása nem kielégitıhosszabb idı magas ár
MR
• Morfológiai diagnózis pontositása
MR UROGRAPHIA
Elıny• kontrasztanyag nélkül is jó anatómia• kontrasztanyaggal:
- anatómia (rossz vesefunctioesetében is )
- functio
Hátrány: • hosszú vizsgálati idı, altatás, drága • Ha a mőtét elıtt olyan nyitott kérdés
marad, ami akár a mőtéti indikációt, akár a mőtéti technikát befolyásolja
i.v. UROGRAPHIA:elıny:
• egyszerő, olcsó, nem igényel altatást hátrány:
• csak jó vesefunctio esetében• gázos belek miatt rossz anatómiai ábrázolás• kontrasztanyag-szövıdmények• sugárterhelés
MUSCULOSKELETALIS KÓRKÉPEK
CSIPİ UH-VIZSGÁLAT
• Csipıdysplasia szőrése• 6 hetes – 6 hónapos korban• Porcos femurfej• A Graf-féle módszer standardizalt• Mérhetı szögek• Meghatározza a fejlıdés stádiumát és
a kezelést
Porcos vápa
Csontos acetabulum
femurfej
GASTROENTEROLÓGIA
NORMÁLIS NATIV HASI RTG
Újszülöttkorban születés után levegılátható:
• Gyomor: 10-15 perc
• Proximális vékonybél: 30-60 perc
• Distalis vékonybél: 6 óra
• Colon, rectum: 24 óra
Csecsemı és kisgyermekkorra jellemzı:
• Kevesebb zsir, ezért a vese, m. psoaskevésbé élesen látható
• Több levegı a GI traktusban,
Vékony és vastagbelekben is,
Vékony és vastagbél általában nem
differenciálható
10-15 perc
30-60 perc
6 óra
24 óra
KÓRÓS NATIV HASI FELVÉTEL
• Újszülöttkor: levegı, mint negativ kontrasztanyag
• Kevés levegı:proximális obstructio (gyomor, duodenum)
• Sok levegı, progresszivdistensio :distalis obstructio
FELSİ PASSAGE
• Elıkészités:Egy etetés kimarad
• Kontrasztanyag:Újszülött,csecsemı -felszivódó, alcsony osm.Higitás: tej(Késıbb pl. gyümölcslé)
• Követés:Felvételek
SUGÁRTERHELÉS !!
IRRIGOSZKÓPIA
• ElıkészitésÚjszülött, csecsemı -nincs
• Kontrasztanyag újszülött, csecsemı -felszivódó, alacsony osm.
Képerısitı!
SUGÁRTERHELÉS !!
MR
ELİNY• Non-invasiv módszer• A nagyon gyors készülékek
kiiktatják a légzés, bélmozgások okozta müterméket
• Prenatalis MR• Parenchymás szervek• Izmok (anus atresia)• MR cholangiographia• MR-enterographia
HÁTRÁNY• Drága• Kisgyermekeknél altatás
MALROTATIO, VOLVULUS
MALROTATIO tünetek:• gyakran tünetmentes• Idınként epés hányás,
magas ileus,• hasmenés, obstipatio, véres
széklet,• Malabsorptio
VOLVULUStünetek:• ileus• bél ischemia• peritonitis• shock
VOLVULUS
• “whirlpool” vagy “ örvény” jelha kimutatható, további diagnosztika nem szükséges
• felsı passage
Pracros, JP. et al : Pediatr Radiol22 :18-20 , 1992
NEUROLÓGIA
KOPONYA ULTRAHANG
• Kutacson át (8-10 hónapos korig)
• Kismérető konvex fej• 5 MHz• Rögzítés
KOPONYA UH-VIZSGÁLAT
INDIKÁCIÓ• Vérzés• Hydrocephalus• Tumor• Sinus thrombosis (sepsis, véralvadási zavar, stb)• Fejlıdési rendellenesség
KORLÁTOK:• Peripheriás, corticalis és epiduralis/ subduralis/ subarachnoidealis
laesiok Fehérállományi laesio• Asphyxia (érett újszülötteknél!)• Anyagcserebetegségek• A kéreg fejlıdésének legtöbb rendellenessége• Plexus vérzések• Ritkán állományvérzések• tumor
AGYI SÉRÜLÉSEK HYPOPERFUSIO MIATT
Chao C P et al. Radiographics 2005;26:S159-S172
• Koraszülött: ventriculopetalisvascularis ellátás, hypoerfusio a periventricularis fehérállományt érinti
• Érett újszülött: ventriculofugalissubcorticalis fehérállomány, parasagittalis corticalis sérülés
• Agyvérzés, hypoxiás károsodás
Koraszülött érett újszülött
KOPONYA ULTRAHANGVIZSGÁLAT
MR -INDIKÁCIÓ
• vérzések: IVH, állományi vérzések, SDH, EDH • stroke• Agytályog, ventriculitis• Makroszkópos fejlıdési rendellenességek• Positív gerinc UH• Tumor
Negatív UH ellenére• ha az anamnézis súlyosan terhelı (pl. asphyxia)• Görcsök• Felvetödı anyagcserebetegség gyanú
GERINC UH -VIZSGÁLATA
• Szülési trauma
• Intracranialis vérzés
• Lumbalpunctio után vérzés v. liquorcsorgás detectálása
• Anorectalis és urogenitalis malformatiok
• VACTERL ( vertebralis anomalia, anus atresia, tracheo-oesophagealis fistula, renalis anomalia, limb)
GERINC UH -VIZSGÁLATA
• Cutan markerek(normális újszülött populatio:4,8%)
• Magas rizikó: 1. sacralis behúzódás a bırın
>5mm, >2,5 cm –el az anus felett2. Többszörös bır stigma3. Más atipusos stigma, pl.
hemangioma, cutis aplasia, szırıs anyajegy, bır „farok”
TECHNIKA
• Technika:7-10 MHz linearistransducer, sagittalis és axialissik
• Hasonfekvı helyzet
• Újszülöttkor –a hátsó csigolyaív csontosodásáig
• 3-4 hónapos kor után rosszabbul ábrázolódik
• 6 hónapos kor után nem végezhetı el
• Amennyiben hiányzik a hátsó ív –bármeddig elvégezhetı
NORMÁLIS ÚJSZÜLÖTT GERINC
Conus medullaris: érett újszülött: L2 (T10/11-L2/3)Koraszülött: L2-L4
A gerincvelı és filum terminale normális mozgása látható
SPINALIS LIPOMA
• Legyakrabban cervicalis vagy thoracalis elhelyezkedésüek
• Lumbális lipoma-kipányvázottgerinc
• Ultrahang echodús terime
L V.