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Producido por JIG HSSE Committee, con la amable contribucion de IATA/IFQP
Una introduccion a:
FACTORES HUMANOSEN OPERACIONES DE AVIACION
Los procedimientos y prácticas presentados en este documento son solo recomendaciones de mejores prácticas y JOINT INSPECTION GROUP no hace ningún reclamo ni garantía en cuanto a su integridad o idoneidad. El GRUPO DE INSPECCIÓN CONJUNTA no será responsable ante terceros en relación con el seguimiento o no de las recomendaciones contenidas en este documento.
© JIG 2020
FACTORES HUMANOS
Introduccion
• Esto significa que todos cometeremos un error algun dia• Cuando escuchas de un incidente o accidente causado por un error humano, a
menudo piensas que la persona involucrada tiene malas habilidades o carácter
El error humano es universal e inevitable.
Las personas que tienen accidentes son en su mayoría bien intencionadas,motivadas y experimentadas
• Las buenas personas pueden cometer errores porque están influenciadas por su organización, lugar de trabajo, herramientas, entorno o situación personal.
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Hay doce causas comunes, o factores humanos, que contribuyen al error humano:
Para cada una de estas causas, podemos realizar prácticas de trabajo simples conocidas como Redes de seguridad, para comprender errores comunes, y evitar que tengan consecuencias trágicas.
Los siguientes son algunos ejemplos de Redes de seguridad para cada uno de los doce factores humanos comunes
FACTORES HUMANOS
Introduccion
1. Falta de comunicacion2. Complacencia3. Falta de conocimiento4. Distraccion5. Falta de trabajo en equipo6. Estar cansado (Fatiga)
7. Falta de recursos8. Presion9. Falta de acertividad10. Stress11. Falta de conciencia12. Normas (Convencion, normas)
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• La información no se transmitió correctamente o no fue bien recibida o entendida
• Falta de diálogo o discusión entre las personas.
• La gente hizo suposiciones sobre la información o la tarea a realizar
Factores Contribuyentes
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FACTORES HUMANOS
1. Falta de Comunicacion
Redes de Seguridad:
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FACTORES HUMANOS
1. Falta de Comunicacion
• Use libros de registro, hojas de trabajo u otros métodos escritos para comunicarse y eliminar dudas
• El cambio de turno no solo debe escribirse, sino que también deben usarse palabras descriptivas como "izquierda", "derecha", "arriba", "abajo", "arriba" y "abajo"
• Discutir el trabajo a realizar y lo que se ha completado.
• Discuta el trabajo con las personas que necesitan saber. Asegúrese de que la persona responsable de la aprobación conozca el estado del equipo / componente
• Nunca asuma nada
• Nunca asuma que sus compañeros de equipo saben lo que está pasando. Asuma la responsabilidad e infórmeles usted mismo
• Siempre verifique (por ejemplo, suba al lugar de trabajo, pídale a sus compañeros de equipo que le expliquen)
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FACTORES HUMANOS
2. Complacencia
Factores Contribuyentes
• La complacencia es causada por la falta de estrés suficiente.Sabemos que el estrés es malo para nuestra salud, y sin dudademasiado estrés es dañino. Sin embargo, necesitamos unacantidad moderada de estrés para un rendimiento óptimo. Si biendemasiado estrés causa confusión y mala toma de decisiones, muypoco estrés puede hacer que una persona se aburra y se complazca.
• Sensación de autosatisfacción.
• Laxitud (tendencia a tomar atajos en lugar de seguir elprocedimiento y no prestar la atención adecuada en las tareas derutina)
Redes de Seguridad:
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FACTORES HUMANOS
2. Complacencia
• Enfrenta la realidad. La realidad que enfrentamos en nuestro campo es que loserrores, incluso los pequeños, pueden matar a alguien
• Aptitud física. Las personas en buena forma física están más alertas. Las personasque no son saludables tienen una distracción incorporada. Tienden a sentirse mal,lo que dificulta tomar la iniciativa de "hacer un esfuerzo adicional" o, en algunoscasos, completar su trabajo de manera efectiva.
• Crea desafíos para ti mismo: desafíate a ti mismo para encontrar al menos unafalla por día
• Nunca firme por algo que no hizo. Esto es falsificación y es un delito. Es posibleque los factores humanos lo presionen para falsificar, pero cuando toma ladecisión de firmar algo que no hizo, ya no es un problema de factores humanos,es una decisión ética y posiblemente legal.
Factores Contribuyentes
• Falta de conocimientos básicos.
• Falta de habilidades (competencia)
• Falta de entrenamiento adecuado
• No actualizado con la evolución tecnológica en el trabajo.
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FACTORES HUMANOS
3. Falta de Conocimiento
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FACTORES HUMANOS
3. Falta de Conocimento
• Capacítese en los tipos de aviones: cosas malas le suceden a personas nocapacitadas.
• Comprenda su actividad: además de leer manuales actualizados, también debe leerrevistas comerciales, sitios web e información sobre factores humanos. Puededepender de usted encontrar la información.
• Utilice manuales actualizados: la industria del combustible de aviación valora lamejora continua. Una de las constantes principales en el combustible de aviación, esel cambio constante. "Lo he estado haciendo así durante años", por lo tanto, no esuna actitud válida.
• Pregúntele a un supervisor: la forma más rápida de perder su condición de "ir alexperto" (experto reconocido) en un equipo, es seguir adelante cuando no sabe loque está haciendo. Cuando rompes algo debido a tu falta de conocimiento, ya no eresel tipo "ir a".
• Comuníquese: informe a alguien cuándo necesita ayuda. Serás respetado por tuhumildad.
Redes de Seguridad:
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FACTORES HUMANOS
4. Distraccion
Factores Contribuyentes
• Nuestros trabajos y nuestras vidas están llenos de distracciones. Seha convertido en una característica de nuestra cultura. Unadistracción desvía tu atención del trabajo que estás haciendo, yaumenta las posibilidades de que olvides en qué etapa de la tareate encuentras, y cometas un error. Las distracciones puedenpresentarse de muchas formas, como ruido, luces brillantes,personas, mensajes de radio, llamadas telefónicas y problemas enel hogar.
FACTORES HUMANOS
4. Distraccion
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• Siempre termine el trabajo o bloquee / etiquete
• Marcar cualquier trabajo incompleto
• Doble inspección, con otro o solo. Las inspecciones de tareaspueden descubrir una multitud de errores. Siempre es útilpedir la perspectiva de otra persona. Cuando regrese altrabajo, siempre retroceda tres pasos. Cuando sea posible,esto es muy útil.
• Use un procedimiento detallado. Un procedimientodetallado ayuda cuando nos distraemos.
Redes de Seguridad:
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FACTORES HUMANOS
5. Falta de Trabajo en Equipo
Factores Contribuyentes• Falta de liderazgo
• No hay contribución al esfuerzo del equipo.
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FACTORES HUMANOS
5. Falta de Trabajo en Equipo
• Comunicar. El equipo necesita un propósito o misión claros. Nuncaasumas que alguien más sabe exactamente lo que está sucediendo.
• Reconfirmar deberes entre los miembros del equipo. Durante labreve reunión, aclare el papel exacto de cada uno de los miembrosdel equipo. Cada persona en el equipo necesita saber cómo encajandentro del equipo.
• Siga los procedimientos correctos. Es muy importante seguir losprocedimientos cuando se trabaja en equipo. Tus compañeros deequipo esperan que sigas las reglas. Cuando no lo haces, es unamala sorpresa para tus compañeros de equipo. Es especialmentepeligroso violar los procedimientos cuando se trabaja en equipoporque combinar una violación con un error puede crear undesastre.
Redes de Seguridad:
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FACTORES HUMANOS
6. Fatiga
Factores Contribuyentes
• Trabajar en condiciones de temperatura extrema, ruido fuerte, poca luz ...
• Muy largas horas de trabajo
• Pocas horas de descanso.
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FACTORES HUMANOS
6. Fatiga
Los efectos del cansancio (fatiga) son comunes entre los operadores de aviación, ya que muchos de ellostrabajan de ocho a doce horas al día.
La fatiga reduce la capacidad de una persona para trabajar de manera efectiva.
La fatiga afecta su forma de pensar y puede causar pérdida de memoria, complacencia, pérdida decoordinación, falta de juicio, mayor tolerancia al riesgo, y habilidades reducidas para la toma de decisiones.Los estudios han descubierto que la pérdida de sueño tiene efectos similares a los niveles altos de alcohol enla sangre. Los que nos piden que trabajemos cansados, ¿nos tolerarían trabajar ebrios?
Fatiga: una explicación
Tipos de fatigaHay tres tipos de fatiga. Los dos primeros, fatiga AGUDA y OPERACIONAL, son la misma cosa. Son causados por eltrabajo duro y las largas horas. La diferencia es solo una cuestión de duración. La fatiga crónica, sin embargo,requiere intervención médica. Es otro término para la depresión y necesita al menos asesoramiento y posiblementemedicamentos.
AGUDO: producido por actividad física intensa o pérdida de sueño. Aliviado por un solo período de descanso
OPERACIONAL: más comúnmente experimentado después de 3-4 días de trabajos pesados. No se puede aliviar conun solo período de sueño.
CRÓNICO: problema médico o psicológico. Depresión o "síndrome de fatiga crónica".
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FACTORES HUMANOS
6. Fatiga
Sintomas de fatiga
Estos síntomas son ciertos en las personas fatigadas, sea cual sea la categoríade fatiga que estén experimentando. La fatiga crónica muestra algunos de losmismos síntomas. Los síntomas pueden ser identificados más fácilmente porcolegas que trabajan con la persona, que por la persona que realmente sufrede fatiga.
Los síntomas son:
• atencion reducida
• mala memoria
• ninguna o mala comunicación
• baja conciencia del entorno
• largas horas de trabajo (cualquier tipo)
• estrés de alta intensidad
RITMO CIRCADIANO
Tenemos un reloj biológico interno, con un ciclo de aproximadamente24 horas. Muchas funciones corporales realizan ciclos alrededor deestos ritmos circadianos diarios, como la presión arterial, lafrecuencia cardíaca, la temperatura corporal central y otros.
Quizás lo más importante para nosotros, es que el rendimientotambién realiza ciclos sobre ritmos circadianos normales. El ciclocircadiano típico hace que el rendimiento alcance su punto máximoentre el mediodía y las nueve de la noche, y luego caiga al mínimoentre las tres y las seis de la mañana.
El punto es: las redes de seguridad para la fatiga son importantes, sinimportar cuánto tiempo haya estado trabajando por turnos.Simplemente no estará en su máximo rendimiento entre lamedianoche y las 4 a.m., incluso si trabaja regularmente esas horas.
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FACTORES HUMANOS
6. Fatiga
Fatiga: una explicacion
• Tenga en cuenta los síntomas y búsquelos en usted y en los demás. Recuerde los síntomas: disminución de la atención, disminución de la memoria, estado de ánimo retraído, baja conciencia situacional provocada por largas horas de trabajo, estrés de alta intensidad.
• Planifique evitar tareas complejas en la parte inferior de su ritmo circadiano. Buena idea, ¿no? En un mundo perfecto, esto podría suceder. Quizás el punto de vista pragmático sería comprender que no alcanzará su máximo rendimiento durante la noche y compensar con cualquier recurso que pueda encontrar. Recursos como colegas que pueden apoyarlo con ayuda para pensar en situaciones difíciles (quizás también estén dispuestos a ayudar con tareas adicionales). Otro recurso puede ser un ritmo operativo más lento que le permite reducir la velocidad y pensar en tareas complejas.
• Dormir y hacer ejercicio regularmente. Practica buenos patrones de sueño. Trata de dormir donde esté tranquilo, fresco y oscuro. Es difícil dormir bien cuando el ritmo circadiano está en su apogeo. El ejercicio generalmente lo hará sentir mejor y más preparado para relajarse.
• Pide a otros que revisen tu trabajo. Es muy difícil evitar una acción que no tenía intención de hacer.Esto hace que los errores sean algo invisibles para quienes los cometen. El punto de vista de otrapersona puede descubrir lo que no puede ver.
Redes de Seguridad:
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FACTORES HUMANOS
6. Fatiga
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FACTORES HUMANOS
7. Falta de Recursos
Factores Contribuyentes
• Completar tareas utilizando repuestos viejos o inapropiados
• Falta de personal, tiempo, datos, herramientas, habilidades, experiencia y conocimiento, etc.
• Los recursos disponibles, incluido el apoyo, son de baja calidad o inadecuados para la tarea.
FACTORES HUMANOS
7. Falta de Recursos
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• Verifique el procedimiento y asegúrese de que las piezas requeridas esténdisponibles. La falta de una planificación adecuada lleva a tomar decisionesequivocadas. Es una de las principales razones por las cuales las personas violanlos procedimientos.
• Los trabajos tienden a completarse a pesar de la falta de partes. La idea esutilizar una buena planificación para reducir la presión sobre los operadorespara que sean creativos.
• Ordene y almacene las piezas anticipadas antes de que sean necesarias. Eneste mundo de "entrega justo a tiempo" es tentador dejar que los distribuidoresse encarguen del almacenamiento de las piezas.
• Mantenga un estándar y, en caso de duda, ponga fuera de servicio elabastecedor de combustible / hidrante / recipiente de filtro / bomba. Losprocedimientos requieren herramientas, equipos, equipos especiales ymateriales adecuados.
Redes de Seguridad:
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FACTORES HUMANOS
8. Presion
Factores Contribuyentes
• Plazos comerciales / operativos
• Presionarnos a nosotros mismos asumiendo más trabajo del que podemos manejar
• Por falta de recursos, especialmente tiempo; y también por nuestra propia incapacidad para hacer frente a una situación
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FACTORES HUMANOS
8. Presion
Una cierta cantidad de presión es normal, pero demasiada presión puede hacer que unoperador cometa un error. El peligro más común es la presión para producir o entregartrabajo. La presión para producir hace que las personas se deslicen hacia métodospeligrosos para hacer el trabajo.
Presion: una explicacion
Las características de presión para producir son:
• Finalización del trabajo a pesar de la falta de recursos.
• Supervisores que aceptan o ignoran acciones no aprobadas para que el vehículo vuelva a estar en servicio
• Liberar un vehículo con reparaciones no completadasLos signos de presión excesiva para producir son:
• Al ser preguntado muchas veces, "¿cuánto tiempo va a tomar esto"?
• Frustrarse y enojarse durante el trabajo.
• Querer irse a casa
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FACTORES HUMANOS
8. Presion
• Asegúrese de que la presión no sea autoinducida. Puede reducir la presión que ejerce sobre usted mismo. La imagen de la Guardia Costera salvando a los navegantes volcados es un buen ejemplo de cuando la presión no es autoinducida. Cualquier cosa que no sea la vida o la muerte puede ponerse en perspectiva y tratarse de manera racional.
• Comunica tus inquietudes. Una forma de reducir la presión es comunicar su preocupación a alguien que esté en condiciones de marcar la diferencia cambiando las cosas.
• Pide ayuda extra. Generalmente, hay ayuda adicional y otros recursos vitales disponibles si los solicita. Su supervisor quiere que tenga éxito, porque cuando usted tiene éxito, él / ella también lo es.
• Solo di no. Decir que no es un último recurso. La idea es ser asertivo (tener o mostrar una personalidad segura y contundente), no agresivo cuando le dices a alguien que NO.
Redes de Seguridad:
FACTORES HUMANOS
9. Falta de Asertividad
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Factores
• Incapaz de expresar nuestras preocupaciones y no permitir que otros expresen sus preocupaciones
• Falta de confianza en uno mismo
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9. Falta de Asertividad
Redes de Seguridad:
• Comunicarse directamente, pero de manera honesta y adecuada.
• Respetar las opiniones y necesidades de los demás.
• Nunca comprometa los estándares de seguridad y calidad.
• Siga un curso de capacitación sobre técnicas de asertividad.
FACTORES HUMANOS
10. Stress
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Factores Contribuyentes• Demandas en tiempo real; como lidiar con una emergencia, o trabajar bajo presión de tiempo
con recursos inadecuados (estrés agudo).
• Demandas a largo plazo impuestas al operador por las demandas de la vida, como las relacionesfamiliares, las finanzas, la enfermedad, el divorcio o incluso ganar la lotería (estrés crónico)
Stress: una explicacionPara trabajar eficazmente, una persona necesita una cierta cantidad de estrés. Los deportistas sonun buen ejemplo de esto. Sin embargo, el estrés insuficiente y el estrés excesivo pueden causarproblemas en el trabajo.
La curva de tensión es una curva "U" invertida similar a la tabla de asertividad. Si el estrés es bajo,causa aburrimiento y complacencia. Si el estrés es alto, entonces causa fijación y confusión. Elestrés no resuelto también tiende a reducir nuestras habilidades de juicio, lo que conduce a uncomportamiento más riesgoso. Sin embargo, un nivel moderado de estrés es apropiado. Hace queuna persona esté preparada y lista para actuar. Un nivel moderado de estrés puede ser cuando seacerca una fecha límite o cuando el supervisor de una persona aplica una presión moderada paraproducir o entregar trabajo.
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FACTORES HUMANOS
10. Stress
• Tenga en cuenta cómo el estrés puede afectar su trabajo.Comprender que el estrés moderado es bueno. Demasiado poco odemasiado estrés puede ser una influencia para cometer errores.
• Detente y mira racionalmente el problema. Puede afectar elresultado de algunas cosas, pero otras están fuera de su control.Es una buena idea definir a qué categoría pertenece su factor deestrés.
• Determine un curso de acción racional y sígalo. Desarrolle un planpara los factores de estrés en los que puede influir. Puede que lascosas no mejoren de la noche a la mañana, pero en algúnmomento deberías poder encontrar una respuesta.
• Tómese un tiempo libre o al menos tenga un breve descanso.Para los estresores inmediatos, tomar un breve descanso, comer obeber puede permitir que se forme una solución.
• Discutirlo con alguien. Las personas que no están directamenteinvolucradas a veces tienen un punto de vista que les permite vercosas que pueden perderse. La gente generalmente tiene grandesideas. Dos cabezas son mejores que una.
• Pídales a sus compañeros de trabajo que supervisen su trabajo.Cuando los operadores están muy estresados, sus compañeros deequipo generalmente saben por qué. La mayoría de las personasdesean ayudar. Si le pides a tus amigos que te respalden debido aalgún problema de vida, estarán felices de hacerlo.
• Ejercita tu cuerpo. Lo que sentimos debido al estrés excesivo, es lareacción de lucha o huida de nuestro cuerpo. Pelear normalmenteno es muy socialmente aceptable, pero la huida, como en elejercicio, sí. La idea sería hacer ejercicio como método naturalpara reducir la reacción de lucha o huida. El ejercicio bombeaendorfinas, los neurotransmisores para sentirse bien del cuerpo.Es meditación en movimiento. Después de un buen ejercicio duro,a menudo encontrará que ha olvidado los dilemas e irritacionesdel día, y se concentró solo en los movimientos de su cuerpo, loque resulta en energía y optimismo.
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FACTORES HUMANOS
11. Falta de concienciaFactores Contribuyentes
• Trabajar de forma aislada y solo teniendo en cuenta laspropias responsabilidades > Visión de túnel.
• Falta de conciencia sobre qué tipo de efecto pueden tenernuestras acciones en los demás, y la tarea más amplia
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FACTORES HUMANOS
11. Falta de Conciencia
• Piense en lo que puede ocurrir en caso de accidente. No es fácilanticipar eventos que aún no han sucedido. Haga una lluvia de ideassobre las posibilidades con colegas. Identificar los peligros asociados conla situación. Luego modifique el plan para reducir el riesgo del peligro.
• Verifique si su trabajo entrará en conflicto con una modificación oreparación existente. Es responsabilidad del instalador verificar si hayconflictos, porque el instalador está firmemente arraigado en la realidadde la instalación.
• Pregunte a otros si pueden ver algún problema con el trabajo realizado.Escucha a tus compañeros de equipo. Tendrán una perspectiva diferente.
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FACTORES HUMANOS
12. “Normas”
Factores Contribuyentes
• "Tenemos una mejor manera de hacer este trabajo, queel procedimiento publicado"
• Cultura de la empresa
• Hábitos propios
• Procedimientos transmitidos entre generaciones sinsoporte documental.
Redes de Seguridad:
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FACTORES HUMANOS
12. “Normas”
• Siempre trabaje siguiendo los procedimientos. Tendemos a no realizar unaintervención cuando los procedimientos no pueden funcionar, ya que estánescritos y se requiere un "método alternativo" para realizar el trabajo.Estamos acostumbrados a ello. Quizás es más fácil ignorarlo. Pero, ¿qué pasacon la siguiente persona que tiene que trabajar con el mismo malprocedimiento?
• Tenga en cuenta que la práctica común no lo hace correcto. Puede serrealmente valiente enfrentarse al grupo y señalar que su norma no cumplecon la regla o el procedimiento publicado. Sin embargo, un poco de dolor yesfuerzo hoy puede ahorrar mucho más dolor en el futuro.
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FACTORES HUMANOS
Factores Humanos: una discusion
¿Puedes pensar en otros factores humanos? Como:
• Enfermedad
• Problemas emocionales (ira, orgullo, miedo)
• Uso de drogas y alcohol.
Preguntas
Factores Humanos: una discusion
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FACTORES HUMANOS
Declaración final: enfrentar la realidad
Las personas cometen errores, el propósito de este documento de conciencia deFactores Humanos, es resaltar las Redes de Seguridad, que si se usanregularmente, pueden reducir la posibilidad de que ocurran los errores.
• La realidad que enfrentamos es que si cometemos incluso un error muy leve,las consecuencias para nosotros, nuestros colegas, nuestras familias ynuestros clientes pueden ser muy graves.
GRACIAS
Producido por JIG HSSE Committee, con la amable contribucion de IATA/IFQP
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