1

การเกิดภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) ภายหลังการผาตัดรักษา โรคหยุดหายใจขณะหลับ

Velopharyngeal Insufficiency after surgical treatment in patient with obstructive sleep apnea

โดย แพทยหญิงสิริมน สุพรรณไชยมาตย แพทยประจําบานชั้นปท่ี 3 ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล วิทยานิพนธนี้ถือเปนสวนหนึ่งของการศึกษาและฝกอบรม ตามหลักสูตรเพ่ือวุฒิบัตรแสดงความรู ความชํานาญในการประกอบวิชาชีพเวชกรรมสาขาโสต ศอ นาสิกวทิยาของแพทยสภา พ.ศ. 2552

2

กิตติกรรมประกาศ

ผูวิจัยขอขอบคุณ

1. ผูชวยศาสตราจารยนายแพทยวชิิต ชีวเรืองโรจน หัวหนาภาควชิาโสต ศอ นาสิกวิทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลยัมหิดล อนุญาตใหทาํการวจัิยและนาํเสนอ

2. ผูชวยศาสตราจารยนายแพทยธงชัย พงศมฆพัฒน ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวทิยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี อาจารยที่ปรึกษาโครงการและควบคุมการวิจัย

3. ผูชวยศาสตราจารยกาญจนลักษณ คันธพสุนธรา หนวยตรวจการไดยินและแกไขการพูด ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวทิยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี อาจารยที่ปรึกษาโครงการ

4. อาจารยอุมาพร อุดมทรัพยากุล อาจารยผูใหคําแนะนําการวเิคราะหทางสถิติ

5. คุณโกสีห ยงยุคันธร บริษทัโกสนิทร เมดดิคอล ซัพพลาย จํากัด อนุเคราะหเคร่ืองมือในการวจัิย

3

สารบัญ

หนา Abstract 4 บทคัดยอ 5 บทนาํ 6 วัตถุประสงค 8 ขั้นตอนการศึกษา 9 ผลการศึกษา 14 บทวิจารณ 23 สรุปผลการวิจยั 27 เอกสารอางอิง 28

4

การเกดิภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) ภายหลังการผาตัดรกัษาโรคหยดุหายใจขณะหลับ Velopharyngeal Insufficiency after surgical treatment in patient with obstructive sleep apnea Sirimon Supanchaiyamart, MD1; Thongchai Bhongmakapat, MD1; Kanjalak Khantapasuantara, M.A.1 Abstract Background: Velopharyngeal insufficiency (VPI) is a post surgical complication that can occurred in the people who received surgical treatment for obstructive sleep apnea. This condition effect patient’s quality of life either phonation or swallowing. There are many methods to assess the velopharyngeal anatomy and functions. Fiberoptic nasoendoscopy is superior to other methods of assessing VPI in that it allows for direct visualization of the velopharyngeal sphincter. This is especially important in the post-surgical patients when the velopharyngeal anatomy is altered. The aim of this study was to investigate the VPI condition by fiberoptic nasoendoscopy compare with voice and resonance evaluation. Study design: Cross sectional study Setting: Outpatient setting, at Department of Otolaryngology, Faculty of Medicine, Ramathibodi hospital between September 2008 and October 2008. Materials & Methods: The 3 measurements tools were conducted to patients who received surgical treatment for obstructive sleep apnea and volunteered to participate this study: the perceptual analysis by the speech therapist, acoustic assessment by using the Nasometer and also fiberoptic nasoendoscopic evaluation of the velopharynx during speech and swallowing by the otolaryngologist. The relationship between speech and endoscopic outcomes was calculated by using the Chi-square test and ANOVA statistic test. Results: The abnormal velopharyngeal closures were detected in 4 of 28 patients from the fiberoptic nasoendoscopy. The inconsistent nasal emission and mild hypernasality were rated in 1 and 1 patient, respectively. The hypernasality measured by nasometer were detected in 3 cases. There was no correlation with statistic analysis between speech and endoscopic outcomes (P-value = 0.101, 0.284 and 0.221). There were 3 patients that founded nasal regurgitation by fiberoptic nasoendoscopy while resonance evaluation or nasometer could not detect VPI condition. Conclusion: Fiberoptic endoscopy give more additional data of VPI that could not found in voice and resonance evaluation or nasometer. It can be used as initial instrument for diagnosis or in combination with other investigations. It will also be useful for assessment severity of VPI, monitor and periodically follow up this condition or using as biofeedback machine in speech and swallowing training. Furthermore, the data could be used for comparison the results form different instituitions. It will help the surgeon for planning of treatment, intraoperative assisted guiding for surgical judgement and postoperative evaluation. However, the specific fiberoptic designed for velopharynx and more advanced softwares should be developed for better outcome. Keyword: Fiberoptic velopharyngoscope, velopharyngeal insufficiency, VPI, cleft palate, OSA 1 Department of Otolaryngology, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand.

5

บทคัดยอ ผูปวยทีม่ีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (Obstructive sleep apnea) และมีความจาํเปนตองไดรับการผาตดัเพื่อรักษา

ภาวะนี้ มีความเสี่ยงตอการเกดิภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) งานวิจัยนี้จะเปนการศึกษาการเกดิภาวะความผดิปกตดิังกลาว โดยใชวิธีการประเมินคุณภาพของเสียง (Voice and Resonance evaluation) โดยนักแกไขการพูด รวมกับการใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) โดยโสต ศอ นาสิกแพทย ในการวินิจฉยัและประเมินระดับความรุนแรงกอนพิจารณาการรักษาที่เหมาะสมหากพบความผิดปกตดิังกลาว ลักษณะการศึกษา การศึกษาแบบ cross sectional study ในผูปวยโรคหยดุหายใจขณะหลับ (Obstructive sleep apnea) หลังไดรับการรักษาดวยการผาตดั ณ หนวยตรวจผูปวยนอกและหนวยตรวจการไดยินและแกไขการพูด ภาควิชาโสต ศอ นาสกิวิทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี ตั้งแต เดือนกันยายน พ.ศ. 2551 ถึง เดือนตุลาคม พ.ศ. 2551 วิธีการศึกษา ผูปวยโรคหยดุหายใจขณะหลับ (Obstructive sleep apnea) หลังไดรับการรักษาดวยการผาตดั ในภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี ระหวางวันที่ 1 มกราคม 2549 ถึง วันที่ 31 ธันวาคม 2550 และยินยอมเขารวมโครงการวิจัย ทั้งหมดจํานวน 28 ราย ไดรับการประเมินภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Velopharyngeal insufficiency) ดวยวิธีการใชทอสองตรวจชนดิออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) โดยโสต ศอ นาสิกแพทย และวิธีการประเมินคุณภาพของเสียง (Voice and Resonance evaluation) โดยนักแกไขการพูด ผลการศกึษาวิเคราะหทางสถติโิดย SPSS program ผลการรักษา จากการศกึษาผูปวยทั้งหมด 28 คน วิธีการประเมินคุณภาพของเสียง (Voice and Resonance evaluation) ในสวนการประเมนิโดยการฟง (Perceptual analysis) สามารถตรวจพบความผิดปกติ คือ ภาวะ Inconsistency Nasal emission ใน ผูปวย 1 ราย และ ภาวะ Hypernasality ในผูปวย 1 ราย การประเมินโดยใชเครื่องวัด Nasometer มีผูปวยจํานวน 3 ราย ที่คาการประเมินเสียงกองในโพรงจมูกมากกวาคาเฉลีย่มาตรฐาน ในขณะที่การใชทอสองตรวจชนดิออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) พบผูปวยที่มกีารสาํลกัหรือการยอนกลับทางโพรงหลังจมูกของของเหลวขณะกลืน จํานวน 4 ราย ผูปวย 3 ใน 4 รายตรวจไมพบความผดิปกติจากการตรวจดวยวิธีอ่ืน การประมวลผลการศกึษาโดยใชวิธีทางสถิติไมพบความสัมพันธของการประเมินโดยการฟง (Perceptual analysis) การประเมินโดยใชเครื่องวัด Nasometer และการใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) สรุป การใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมกู (Fiberoptic nasoendoscopy) สามารถใชวินจิฉัยภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) ในผูปวยหลังไดรับการผาตัดรกัษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (Obstructive sleep apnea) ไดดีวิธีหนึ่ง โดยใชประเมินเบื้องตน ในสวนของลักษณะทางกายวภิาคและการทํางานของเพดานออนและผนังคอหอยในขณะพูดและกลืน รวมถึงประเมินระดับความรุนแรงของภาวะความผดิปกติดังกลาว หรือประเมินรวมกับการตรวจชนิดอ่ืนๆ เชน การตรวจดวยวิธีการประเมินคุณภาพของเสียง (Voice and Resonance evaluation) เพื่อเพิ่มเตมิขอมูลจาก เพียงวิธีเดียว นอกจากนี้ การใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) สามารถชวยประเมินผูปวยเพื่อวางแผนการผาตัดที่เหมาะสม ลดภาวะแทรกซอนจากการผาตดัทั้งในภาวะหยดุหายใจขณะหลับหรือโรคอื่นๆ และใชติดตามการรกัษาหลังการผาตัด รวมถงึการประเมินผูปวยระหวางการฝกพูดและฝกกลนื (biofeedback) ในการศึกษานีก้ารใชลวดนํา (guide wire) สอดไวภายในทอสองตรวจเพื่อกําหนดระยะที่แนนอนขณะทําการบันทึกภาพการตรวจ รวมกับการใชโปรแกรมคอมพิวเตอรสามารถลดความคลาดเคลื่อนของการวัดขนาดของภาพ ทําใหการประมวลผลมคีวามละเอียดถูกตองมากข้ึน อยางไรก็ตาม ควรมกีารพัฒนาเครื่องมือตรวจทีม่ีความจําเพาะสําหรับการตรวจบริเวณชองคอหอย (Velopharynx) และพัฒนาโปรแกรมคอมพวิเตอรในการประมวลผลใหมคีวามเหมาะสมยิ่งขึ้น เพื่อเพิ่มความถกูตองของการประเมินผูปวยและเพิ่มองคความรูสําหรับแพทยผูประเมิน

6

บทนํา การพูดหรือการกลืนในภาวะปกติประกอบดวยขั้นตอนที่ซับซอนหลายขั้นและตองอาศัยการทํางานที่สอดคลองกันของอวัยวะหลายระบบ สวนที่มีความสําคัญสวนหนึ่งคือการปดกั้นชองทางระหวางชองหลังโพรงจมูกและชองปาก ในขณะที่มีการพูดหรือการกลืน โดยการทํางานของเพดานออนและผนังคอหอยเปนหลัก (Velopharyngeal closure) หากมีความผิดปกติทําใหการปดกั้นไมสมบูรณ ยังมีชองวางหรือรูร่ัวอยู จะเกิดภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) ซึ่งเปนสาเหตุของการพูดที่ผิดปกติ (Speech disorder) และการสําลักอาหารทางจมูกได1

สาเหตุการเกิด (Etiology) ภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) แบงเปน

1. ความผิดปกติทางกายวิภาคของเพดานออนและคอหอย เชน ภาวะเพดานโหว เปนสาเหตุท่ีพบมากที่สุดของภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอยแตกําเนิดในผูปวยเด็ก

2. ความผิดปกติในการทํางานของกลามเนื้อ โดยกลุมกลามเนื้อท่ีทําหนาที่น้ีประกอบดวย กลามเนื้อท่ีทําหนาที่ยกเพดานออน กลามเนื้อท่ีล้ินไก กลามเนื้อโคนลิ้นหรอืกลามเนื้อผนังคอหอย สาเหตุท่ีพบได เชน โรคกลามเนื้อฝอหรือกลามเนื้อออนแรง (Muscular dystrophy)

3. ความผิดปกติของระบบประสาทที่ควบคุมการทํางานของกลามเนื้อ เชน ผูปวยโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน ผูปวยโรคพารกินสัน

4. กลุมอาการตางๆ เชน ดาวน ซินโดรม 5. สาเหตุอื่น เชน ภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอยชั่วคราวหลังการผาตัดตอมอดีนอยด

ภาวะตอมทอนซิลโตท่ีขัดขวางการยกตัวของเพดานออน1การผาตัดบริเวณเพดานออนหรือภายในชองปากที่ทําใหเกิดการเปลี่ยนแปลงของลักษณะทางกายวิภาค (Anatomical structure)

พยาธิวิทยาการเกิดความผิดปกติ (Pathophysiology) ของ Velopharyngeal Insufficiency อธิบายจากการยกตัวขึ้นดานบนของเพดานออนและการเคลื่อนเขาหากันของผนังคอหอย (Passavant’s ridge) เพ่ือปดกั้นชองทางระหวางชองหลังโพรงจมูกและชองปาก1 ทําใหเกิดการกักลมเพ่ือใชในการพูด และปองกันการไหลยอนกลับของน้ําและอาหารเขาสูโพรงจมูกระหวางการกลืน หากการปดกั้นไมดีเกิดชองวางหรือรูร่ัว ก็จะทําใหประสิทธิภาพของการพูดลดลง มีเสียงลมแทรกระหวางพูด และเกิดการสําลักได จากการศึกษาพบวา มีวิธีการที่หลากหลายในการประเมินและการวินิจฉัยภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย ( Velopharyngeal Insufficiency) ซึ่งแตละวิธีมีขอดีและขอดอยแตกตางกัน ดังนี้1

1. การประเมินคุณภาพของเสียง (Voice and Resonance evaluation) เปนการประเมินโดยนักแกไขการพูด โดยมีเครื่องมือท่ีใชวัด เชน articulation assessment, oral motor assessment, measurement of nasal airflow สามารถทําในผูปวยนอกได ผูปวยไมตองเสี่ยงกับอาการปวดจากการทําหัตถการ แตตองอาศัยความชํานาญของผูทําการประเมินและความรวมมือจากผูปวย

2. การใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) ภายใตการใหยาชาระงับความรูสึกเฉพาะที่ (Topical anesthesia) เปนวิธีตรวจที่โสต ศอ นาสิกแพทยใชไดท่ัวไปในการตรวจผูปวยนอก โดย

7

การมองจากมุมสูง (superior or bird’s eye view) ซึ่งสามารถประเมินไดทั้งในสวนลักษณะทางกายวิภาคของอวัยวะและในสวนการทํางานของกลามเนื้อเพดานออนและผนังคอหอย เปนวิธีการตรวจที่ดีโดยเฉพาะในผูปวยหลังการผาตัดที่ลักษณะทางกายวิภาคของอวัยวะดังกลาวไดเปล่ียนแปลงไป ผลการตรวจชัดเจนกวาวิธีการอื่น เนื่องจากผูตรวจสามารถมองเห็นตําแหนงที่มีความผิดปกติไดโดยตรง ผลขางเคียงพบคอนขางนอย เชน ความรูสึกระคายเคืองขณะสองตรวจหรือในผูปวยที่แพยาชา

3. การตรวจทางรังสี วิธีท่ีนิยม คือ การใช Videofluoroscopy2 โดยรังสีแพทย ขอดีคือเปนการประเมินโดยใชภาพถายทางรังสีจากหลายมุม สามารถนํามาประมวลเปนภาพสามมิติได แตมีขอเสียคือ ผูปวยตองสัมผัสสารกัมมันตรังสีท่ีใชในการตรวจ และในกรณีท่ีอวัยวะมีลักษณะทางกายวิภาคที่เปล่ียนแปลงไป การอานภาพรังสีท่ีเปนภาพเงาอาจมีความคลาดเคลื่อนได

การรักษาภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย พิจารณาตามสาเหตุการเกิด ระดับความรุนแรงของความผิดปกติ ความรูสึกและความวิตกกังวลตออาการของผูปวย ในปจจุบัน แนวทางการรักษาที่พบแบงเปน 2 ประเภทหลัก ไดแก

1. Medical therapy ประกอบดวย speech therapy, visual feedback, nasal continuous positive airway pressure therapy1

2. Surgical therapy ในกรณีที่มีความผิดปกติทางกายวิภาค การผาตัดที่นิยม ไดแก Pharyngoplasty, Pharyngeal flap และ Posterior wall augmentation1 ซึ่งการเลือกวิธีการผาตัดตองพิจารณาการเกิดปญหาการอุดกั้นทางเดินหายใจสวนบน (upper airway obstruction) หลังการผาตัดดวย เนื่องจากภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอยทําใหเกิดความผิดปกติดานการพูดทําใหผูปวยมีปญหาในการสื่อสาร ความมั่นใจการเขาสังคมหรือการประกอบอาชีพ รวมถึงปญหาในการรับประทานอาหาร การวินิจฉัยและการรักษาภาวะนี้จึงมีความสําคัญ ผูปวยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (Obstructive sleep apnea) และมีความจําเปนตองไดรับการผาตัดเพ่ือรักษาภาวะนี้ หลังการผาตัดผูปวยกลุมน้ีมีความเสี่ยงตอการเกิดภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) เนื่องจากการผาตัดดังกลาวมักเปนการผาตัดบริเวณเพดานออน ชองปาก ผนังคอหอยและโคนลิ้น ซึ่งกลามเนื้อบริเวณดังกลาวอาจบาดเจ็บหรือมีการทํางานที่ผิดปกติได งานวิจัยนี้จะเปนการศึกษาการเกิดภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) ในผูปวยหลังไดรับการผาตัดเพื่อรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (Obstructive sleep apnea) โดยใชวิธีการประเมินคุณภาพของเสียง (Voice and Resonance evaluation) โดยนักแกไขการพูด รวมกับการใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) โดยโสต ศอ นาสิกแพทย ในการวินิจฉัยและประเมินระดับความรุนแรง กอนพิจารณาการรักษาที่เหมาะสมหากพบความผิดปกติดังกลาว

8

วัตถุประสงค 1. เพ่ือศึกษาการเกิดและระดับความรุนแรงของภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย

(Velopharyngeal insufficiency) ภายหลังการผาตัดรักษาโรคหยุดหายใจขณะหลับ 2. เพ่ือเปรียบเทียบผลการใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) โดยโสต ศอ

นาสิกแพทย ในการวินิจฉัยและประเมินระดับความรุนแรงกับวิธีการประเมินคุณภาพของเสียง (Voice and Resonance evaluation) โดยนักแกไขการพูด

วิธีการศึกษา

- เปนการศึกษาแบบ cross sectional study ในผูปวยโรคหยุดหายใจขณะหลับ (Obstructive sleep apnea) ท่ีไดรับการรักษาดวยการผาตัดระหวางวันที่ 1 มกราคม 2549 ถึง วันที่ 31 ธันวาคม 2550 ตามทะเบียนหองผาตัด ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี

- ผานการพิจารณาอนุมัติจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในคน คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล หมายเลขโครงการวิจัย ID 04-51-16 ว

- ทําการศึกษาและเก็บรวบรวมขอมูล ณ หนวยตรวจผูปวยนอกและหนวยตรวจการไดยินและแกไขการพูด ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี ต้ังแตเดือนกันยายน พ.ศ. 2551 ถึง เดือนตุลาคม พ.ศ. 2551 และนําขอมูลดังกลาวมาวิเคราะหหาความสัมพันธทางสถิติ

เกณฑการคัดเลือกเขา (Inclusion criteria)

1. ผูปวยโรคหยุดหายใจขณะหลับ (Obstructive sleep apnea)หลังไดรับการรักษาดวยการผาตัดในภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี ระหวางวันที่ 1 มกราคม 2549 ถึง วันที่ 31 ธันวาคม 2550

2. ผูปวยยินดีเขารวมโครงการวิจัยโดยการลงนามในหนังสือยินยอมใหทําการรักษาในโครงการวิจัย (Inform consent form) หลังไดรับคําอธิบายรายละเอียดของงานวิจัยแลว

เกณฑการคัดเลือกออก (Exclusion criteria)

1. ผูปวยอายุตํ่ากวา 15 ป 2. ผูปวยที่มีประวัติความผิดปกติแตกําเนิดของเพดานออน ชองปากและผนังคอหอย 3. ผูปวยที่มีประวัติความผิดปกติของการพูดหรือการกลืนกอนเขารับการรักษาโรคหยุดหายใจขณะหลับ

(Obstructive sleep apnea) ดวยการผาตัด 4. ผูปวยปฏิเสธเขารวมในโครงการวิจัย หรือขอถอนตัวจากโครงการวิจัย

9

ข้ันตอนการทําการศึกษา ผูปวยโรคหยุดหายใจขณะหลับ (Obstructive sleep apnea) ท่ีไดรับการรักษาดวยการผาตัด ระหวางวันที่ 1 มกราคม 2549 ถึง วันที่ 31 ธันวาคม 2550 ตามทะเบียนหองผาตัด ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี จะไดรับการแจงเร่ืองโครงการวิจัยทางโทรศัพท ผูปวยที่ผานเกณฑการคัดเลือกเขารวมโครงการวิจัย จะไดรับคําอธิบายรายละเอียดของงานวิจัยและซักประวัติอันไดแก ชื่อ นามสกุล อายุ อาชีพ ประวัติการรักษาโรคหยุดหายใจขณะหลับ การพูดที่ผิดปกติหลังการผาตัด การสําลักขึ้นจมูกขณะกลืน ประวัติโรคประจําตัวและประวัติการแพยา เปนตน หลังจากนั้น ผูปวยจะไดรับการประเมินภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Velopharyngeal insufficiency) โดยมีข้ันตอนดังตอไปนี้ 1. การประเมินคุณภาพของเสียง (Voice and Resonance evaluation) โดยนักแกไขการพูด

นักแกไขการพูดจะทําการประเมินโดยใหผูปวยอานขอความจากแบบประเมินมาตรฐานของหนวยตรวจการไดยินและแกไขการพูด3 ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี ขอความที่ใชทดสอบจะเปนกลุมขอความที่ไมมีพยัญชนะเสียงนาสิก รายละเอียดดังภาพประกอบที่ 1

ภาพประกอบท่ี 1 แสดงขอความที่ใชทดสอบในการประเมินคุณภาพของเสียง (Voice and Resonance

evaluation) โดยนักแกไขการพูด ผูปวยทุกคนจะอานขอความที่ใชทดสอบชุดเดียวกันและไดรับการประเมินจากนักแกไขการพูดคนเดียวกัน เกณฑการประเมิน มีดังนี้

1.1 การประเมินโดยการฟง (Perceptual analysis) แบงเปน การประเมินเสียงลมรั่วออกทางจมูกขณะออกเสียง (Nasal emission) ระดับการใหคะแนนอยูระหวาง 0 ถึง 3 และ การประเมินเสียงกองในโพรงจมูก (Nasality) ระดับการใหคะแนนอยูระหวาง 0 ถึง 4 (ภาพประกอบที่ 2) 1.2 การประเมินโดยใชเครื่องวัด Nasometer (ภาพประกอบที่ 3) ทําการประเมินเสียงกองในโพรงจมูก คาที่ไดเปนรอยละ โดยคํานวณจาก Nasal acoustic energy x 100

Nasal acoustic energy + Oral acoustic energy ในการศึกษานี้ การประเมินความผิดปกติของผูปวยใชคามาตรฐานอางอิงจากหนวยตรวจการไดยินและแกไขการพูด3 ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี โดยใชคาเฉลี่ยของกลุมประชากรปกติท่ีมีอายุต้ังแต 12 ปขึ้นไป คาเฉล่ียที่วัดไดอยูท่ี รอยละ 18.81 + 8.56

เชาตรูอากาศดี ยายรอดถือดอกบัว ไปบูชาพระที่วัด แลวแวะหาปาจิต เพื่อฝากซื้อยาแกไอ แตปาจติเขาใจผิด เลยซื้อยาแกไข ฝากใหยายรอด

10

ภาพประกอบท่ี 2 แสดงระดับคะแนนในการประเมินเสียงลมรั่วออกทางจมูกขณะออกเสียง (Nasal

emission) และ การประเมินเสียงกองในโพรงจมูก (Nasality) โดยนักแกไขการพูด

o การประเมินเสียงลมรั่วออกทางจมูกขณะออกเสียง (Nasal emission) - Not present ________ 0 - Inconsistent, Visible _________1 - Consistent, Visible ________ 2 - Nasal escape on nasals appropriate ________ 0 Reduced ________ 0 Absent ________ 0 - Audible ________ 3 - Nasal Turbulence _________3

o การประเมินเสียงกองในโพรงจมูก (Nasality) - Normal ________ 0 - Mild Hypernasality ________ 1 - Moderate Hypernasality ________ 2-3 - Severe Hypernasality ________ 4 - Hypo-Hypernasality ________ 2 - Cul de sac resonance ________ 2 - Hyponasality ________ 0

11

ภาพประกอบท่ี 3 แสดงการประเมินเสียงกองในโพรงจมูกโดยใชเครื่องวัด Nasometer 2. การใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) โดยโสต ศอ นาสิกแพทย แพทยผูทําการประเมินมีเพียงผูเดียว ในที่น้ีคือผูวิจัย จะประเมินภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Velopharyngeal insufficiency) ขณะที่ผูปวยมีการออกเสียงหรือขณะกลืน การประเมิน มีข้ันตอนดังนี้

1) ผูปวยทุกคนจะรับการประเมินภายใตการระงับความรูสึกเฉพาะที่ (Local anesthesia) โดยการพนยา 10% lidocaine และ 1% ephedrine บริเวณภายในโพรงจมูกทั้งสองขาง กอนการสองตรวจประมาณ 10-15 นาที

2) ผูทําการประเมินใชทอสองตรวจชนิดออน KARL STORZ fiberoptic endoscope model 11001 BI with camera and monitoring system สอดผานจมูกผูปวยเพื่อประเมินลักษณะและการทํางานของเพดานออนและผนังคอหอย

3) ทําการบันทึกภาพการตรวจดวยโปรแกรม Windows movie maker ในคอมพิวเตอรเพ่ือนํามาประเมินดวยการวัดและการคํานวณโดยละเอียดอีกครั้ง

4) การตรวจโดยใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) เริ่มจากการใหผูปวยออกเสียงคําที่กําหนดไว ตัวอยางเชน ส่ีสิบสี่ รถไฟฟา ชางปา พับผา เขาขี่ควาย ซึ่งเปนกลุมคําที่ใชประเมินการทํางานของเพดานออนและผนังคอหอย ในหนวยตรวจการไดยินและแกไขการพูด โรงพยาบาลรามาธิบดี หลังจากนั้น ประเมินการกลืนโดยใหผูปวยกลืนน้ําลายและกลืนน้ําผสมน้ําหวานสีเขียว 3 ครั้ง เพ่ือประเมินการสําลักหรือการยอนกลับทางโพรงหลังจมูก / ชองจมูกของของเหลวขณะกลืน วิธีการประเมินมีรายละเอียด ดังนี้ 4.1) การเคล่ือนที่ของอวัยวะ โดยแบงบริเวณที่ตองประเมินเปน 3 สวน ไดแก 4

• ผนังคอหอยดานขาง (Lateral pharyngeal wall) ระดับการใหคะแนนอยูระหวาง 0 ถึง 0.5 ในแตละดานซาย-ขวา โดยระดับคะแนน 0 หมายถึง ไมมีการขยับเขาของผนังคอหอยดานขาง และระดับคะแนน 0.5 หมายถึง การขยับเขาจนถึงแนวกึ่งกลางลําตัว (midline) ของผนังคอหอยดานขาง

12

• เพดานออน (Palate or Soft palate or Velum) ระดับการใหคะแนนอยูระหวาง 0 ถึง 1ในแตละดานซาย-ขวา โดยระดับคะแนน 0 หมายถึง ไมมีการยกตัวของเพดานออนในขณะออกเสียงหรือกลืน และระดับคะแนน 1 หมายถึง มีการยกตัวของเพดานออนขึ้นแตะผนังคอหอยดานหลังได

• ผนังคอหอยดานหลัง (Posterior pharyngeal wall) ระดับการใหคะแนนอยูระหวาง 0 ถึง 1 โดยระดับคะแนน 0 หมายถึง ไมมีการขยับของผนังคอหอยดานหลัง และระดับคะแนน 1 หมายถึง การขยับมาดานหนา (anterior)ของผนังคอหอยเขาหาเพดานออน

4.2) ขนาดของชองวางที่เหลืออยูหลังการยกตัวของเพดานออนและการขยับของผนังคอหอย (Gap size after velopharyngeal closure) ประมาณขนาดเปนรอยละจาก 0 – 100 5 แบงเปน 4 ระดับ

• ไมมีชองวาง (None) หมายถึง การยกตัวของเพดานออนและการขยับของผนังคอหอยเพื่อปดกั้นชองระหวางโพรงหลังจมูกและชองปาก (velopharyngeal closure) สามารถปดไดสนิท ไมมีการรั่วของลมขณะออกเสียง

• ขนาดเล็ก (Small) หมายถึง ชองวางที่เหลืออยูหลังการยกตัวของเพดานออนและการขยับของผนังคอหอย ขณะออกเสียงหรือกลืนมีขนาดนอยกวารอยละ 20 เม่ือเปรียบเทียบกับขนาดของชองวางของชองคอหอยขณะพัก หรือ พบวามีการยกตัวของเพดานออนและการขยับของผนังคอหอย (velopharyngeal closure) มากกวารอยละ 80

• ขนาดกลาง (Moderate) หมายถึง ชองวางที่เหลืออยูหลังการยกตัวของเพดานออนและการขยับของผนังคอหอย ขณะออกเสียงหรือกลืนมีขนาดระหวางรอยละ 20 - 50 หรือ พบวามีการยกตัวของเพดานออนและการขยับของผนังคอหอย (velopharyngeal closure) ระหวางรอยละ 50 - 80

• ขนาดใหญ (Large) หมายถึง ชองวางที่เหลืออยูหลังการยกตัวของเพดานออนและการขยับของผนังคอหอย ขณะออกเสียงหรือกลืนมีขนาดมากกวารอยละ 50 หรือ พบวามีการยกตัวของเพดานออนและการขยับของผนังคอหอย (velopharyngeal closure) นอยกวา รอยละ 50

4.3) การประเมินวา มี หรือ ไมมี (Presence or Absence) ของ Passavant’s ridge * การประเมิน ขอ 4.1 – 4.3 อางอิงจากเกณฑการประเมินของ Golding-Kushner scales 6 4.4) การประเมินการสําลักหรือการยอนกลับทางโพรงหลังจมูก / ชองจมูกของของเหลวขณะกลืน โดยการประเมินคราบสีเขียวที่เหลือคางบริเวณโพรงหลังจมูกหรือภายในชองจมูกหลังการกลืนแตละครั้ง วัดเปนระยะทางจากตําแหนง velopharyngeal closure ถึงตําแหนงปลายสุดของคราบสีเขียว หนวยการวัดเปนเซนติเมตร (centimeter)

4.5) การวัดขนาดของชองวางที่เหลืออยูหลังการยกตัวของเพดานออนและการขยับของผนังคอหอย (Gap size after velopharyngeal closure) และการวัดระยะทางจากตําแหนง velopharyngeal closure ถึงตําแหนงปลายสุดของคราบสีเขียวผูทําการประเมินจะบันทึกภาพที่ระยะ 1, 2 และ 3 เซนติเมตร วัดจากตําแหนง velopharyngeal closure ถึง ปลายของ fiberoptic endoscope โดยใช guide wire สอดไวภายในทอสองตรวจชนิดออน KARL STORZ fiberoptic endoscope model 11001 BI เพ่ือกําหนดระยะที่แนนอน ขณะทําการบันทึกภาพการตรวจเปนภาพเคลื่อนไหวและจัดเก็บขอมูลไวในคอมพิวเตอร 4.6) จากนั้นใช Photo Shop program ในการสรางภาพนิ่งและวัดขนาด กอนนําคาที่ไดมาวิเคราะห โดยใช

13

program ESS-32 ทําการเปรียบเทียบอัตราสวนเพื่อใหไดขนาดและระยะทางตามจริง

ภาพประกอบที่ 4 แสดงการตรวจโดยใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) ผูตรวจสามารถทําการประเมินผูปวยและบันทึกผลการตรวจเปนภาพเคลื่อนไหวในคอมพิวเตอรไดในขณะเดียวกัน

การวัดผลการศึกษา

1. การวินิจฉัยภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Velopharyngeal insufficiency) 2. การประเมินระดับความรุนแรงของภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Velopharyngeal

insufficiency)

การวิเคราะหทางสถิติ จากขอมูลผูปวยที่รวบรวมไดจํานวน 28 คน นํามาวิเคราะหทางสถิติโดย SPSS program

14

ผลการศึกษา ขอมูลท่ัวไปของผูปวยที่เขารวมการวิจัย

ผูปวยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (Obstructive sleep apnea) ท่ีไดรับการรักษาดวยการผาตัด ระหวางวันที่ 1 มกราคม 2549 ถึง วันที่ 31 ธันวาคม 2550 ตามทะเบียนหองผาตัด ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี ซึ่งยินยอมเขารวมโครงการวิจัยทั้งหมดจํานวน 28 ราย

มีลักษณะขอมูลพ้ืนฐานของกลุมศึกษาดังนี้ 1. เพศ

แบงเปน เพศชายจํานวน 22 ราย คิดเปนรอยละ 78.57 ของผูปวยทั้งหมด และ เพศหญิงจํานวน 6 ราย คิดเปนรอยละ 21.42 ของผูปวยทั้งหมด

2. อายุ อายุของผูปวยขณะทําการศึกษา อยูในชวงระหวาง 26-66 ป อายุเฉล่ีย (mean) 50.85 ป

3. โรคประจําตัว พบผูปวยจํานวน 12 ราย ท่ีมีโรคประจําตัว ในกลุมน้ีมีผูปวยจํานวน 4 รายท่ีมีโรคประจําตัวมากกวา 1 โรค โรคประจําตัวที่พบ ไดแก โรคภูมิแพ ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง ตอมลูกหมากโต เปนตน 4. ประวัติการรักษาโรคหยุดหายใจขณะหลับดวยการผาตัด จากผูปวยจํานวน 28 ราย มีผูปวยที่ไดรับการผาตัด 1 ตําแหนง จํานวน 8 ราย คิดเปนรอยละ 28.6 และมีผูปวยท่ีไดรับการผาตัดมากกวา 1 ตําแหนงจํานวน 20 ราย คิดเปนรอยละ 71.4 ของผูปวยทั้งหมด 5. ระยะเวลาจากวันที่ไดรับการผาตัดถึงวันที่ประเมิน

มีชวงระยะเวลาตั้งแต 10-31 เดือน เฉลี่ย 18.33 เดือน

15

ลําดับท่ี เพศ อายุ (ป)

โรคประจาํตัว ประเภทของการผาตัด ระยะเวลาจากวันท่ีผาตัด (เดือน)

1 ชาย 51 ปฏิเสธ LAUP 13 2 ชาย 49 ความดันโลหิตสูง

ไขมันในเลือดสูง Tonsillectomy, Uvulopalatal flap, Palatal shortening, Lingual plasty, Lateral pharyngoplasty

22

3 ชาย 59 ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง ตอมลูกหมากโต

Tonsillectomy, Uvulopalatal flap, Lateral pharyngoplasty

13

4 ชาย 60 ภาวะนอนไมหลับ Tonsillectomy, Uvulopalatal flap, Lingual plasty, Lateral pharyngoplasty

12.5

5 ชาย 56 ภูมิแพ LAUP 17 6 ชาย 41 ปฏิเสธ Tonsillectomy, Uvulopalatal flap, Lateral

pharyngoplasty 21

7 ชาย 41 ปฏิเสธ Tonsillectomy, Palatal shortening 25 8 ชาย 53 ภูมิแพ Tonsillectomy, Uvulopalatal flap, Palatal shortening,

Lingual plasty, Lateral pharyngoplasty 10

9 ชาย 54 ตอมลูกหมากโต Uvulopalatal flap 23 10 ชาย 50 ความดันโลหิตสูง LAUP 31 11 ชาย 55 กระดูกพรุน Tonsillectomy, Uvulopalatal flap, Palatal shortening,

Lateral pharyngoplasty 26

12 ชาย 55 ปฏิเสธ LAUP 31 13 ชาย 46 ปฏิเสธ Uvulopalatal flap 16 14 ชาย 58 ความดันโลหิตสูง Tonsillectomy, Uvulopalatal flap, Palatal shortening 23 15 ชาย 48 ปฏิเสธ Uvulopalatal flap, Palatal shortening 24 16 หญิง 62 ปฏิเสธ Uvulopalatal flap,Lingual plasty 31 17 ชาย 52 ปฏิเสธ Uvulopalatal flap, Palatal shortening, Lingual plasty 11 18 หญิง 55 ไขมันในเลือดสูง Uvulopalatal flap, Palatal shortening 12 19 หญิง 66 ปฏิเสธ Uvulopalatal flap, Lingual plasty 24 20 หญิง 55 ปฏิเสธ Uvulopalatal flap, Palatal shortening 11 21 หญิง 26 ภูมิแพ, ไมเกรน Tonsillectomy, Uvulopalatal flap 12 22 ชาย 40 ปฏิเสธ Tonsillectomy, Uvulopalatal flap, Palatal shortening 21 23 ชาย 40 ปฏิเสธ Tonsillectomy, Uvulopalatal flap, Lateral

pharyngoplasty 10

24 ชาย 46 ความดันโลหิตสูง หัวใจขาดเลือด

LAUP, Uvulopalatopharyngoplasty 11

25 ชาย 52 ปฏิเสธ Palatal shortening, Lingual plasty, Uvulopalatopharyngoplasty

11

26 หญิง 47 ปฏิเสธ Uvulopalatal flap 19 27 ชาย 49 ปฏิเสธ Uvulopalatal flap, Palatal shortening, Lingual plasty 17 28 ชาย 58 ปฏิเสธ Uvulopalatal flap 16

ตารางท่ี 1 แสดงขอมูลท่ัวไปของผูปวยจํานวน 28 รายท่ีเขารวมการวิจัย

16

ผลการประเมินภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย ผลการประเมินคุณภาพของเสียง (Voice and Resonance evaluation) โดยนักแกไขการพูด ผลการประเมินโดยใหผูปวยอานขอความที่ไมมีพยัญชนะเสียงนาสิก อางอิงจากแบบประเมินมาตรฐานของหนวยตรวจการไดยินและแกไขการพูด3 ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี

1. การประเมินโดยการฟง (Perceptual analysis) การประเมินเสียงลมรั่วออกทางจมูกขณะออกเสียง (Nasal emission) ท่ีมีระดับการใหคะแนนอยูระหวาง 0

ถึง 3 จากการศึกษานี้พบวา จากผูปวยทั้งหมดจํานวน 28 ราย ไมพบความผิดปกติในการประเมิน จํานวน 27 ราย และพบผูปวยมีความผิดปกติ คือ inconsistency จํานวน 1 ราย คิดเปนรอยละ 3.6

การประเมินเสียงกองในโพรงจมูก (Nasality) ท่ีมีระดับการใหคะแนนอยูระหวาง 0 ถึง 4 พบความผิดปกติคือ ภาวะ Hypernasality ในผูปวย 1 ราย คิดเปนรอยละ 3.6 จากผูปวยทั้งหมดจํานวน 28 ราย

2. การประเมินโดยใชเครื่องวัด Nasometer เพ่ือประเมินเสียงกองในโพรงจมูก ในผูปวยทั้งหมดจํานวน 28 ราย คาที่วัดไดจากการทดสอบอยูในชวงระหวาง รอยละ 7.22 - 44.04 โดยมีคาเฉล่ีย (mean) อยูท่ีรอยละ 20.90 การประเมินความผิดปกติของผูปวยโดยใชคาเฉล่ียมาตรฐานอางอิงจากหนวยตรวจการไดยินและแกไขการพูดภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี กําหนดให คาที่ผิดปกติคือ มากกวา 2 เทาของคาเบี่ยงเบนมาตรฐาน (S.D.) จากคาที่วัดไดในกลุมประชากรปกติ พบวา มีผูปวยจํานวน 3 ราย ท่ีมีคาเสียงกองในโพรงจมูกมากกวาคาเฉลี่ยมาตรฐาน (มากกวา 35.93) ผลการประเมินโดยใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy)

1. การประเมินขณะผูปวยออกเสียง 1.1 การเคลื่อนที่ของอวัยวะผนังคอหอยดานขาง (Lateral pharyngeal wall) ซึ่งมีระดับการใหคะแนนอยูระหวาง 0 ถึง 0.5 โดยระดับคะแนน 0 หมายถึง ไมมีการขยับเขาของผนังคอหอยดานขาง และระดับคะแนน 0.5 หมายถึง การขยับเขาจนถึงแนวกึ่งกลางลําตัว (midline) ของผนังคอหอยดานขาง ผลการศึกษานี้พบวา ในผูปวยท้ังหมดจํานวน 28 ราย มีการเคลื่อนที่ของอวัยวะผนังคอหอยดานขาง (Lateral pharyngeal wall) อยูในระดับคะแนน 0.3 จํานวน 8 ราย (รอยละ 28.6) อยูในระดับคะแนน 0.4 และ 0.5 เปนจํานวน 14 ราย (รอยละ 21.4) และ 6 ราย (รอยละ 21.4) ตามลําดับ 1.2 การเคลื่อนที่ของเพดานออน (Palate) จากการประเมินระดับการใหคะแนนอยูระหวาง 0 ถึง 1 โดยระดับคะแนน 0 หมายถึง ไมมีการยกตัวของเพดานออนในขณะออกเสียงหรือกลืน และระดับคะแนน 1 หมายถึง มีการยกตัวของเพดานออนขึ้นแตะผนังคอหอยดานหลังได ผลการศึกษาพบวา ในผูปวยทั้งหมดจํานวน 28 ราย มีการเคลื่อนที่ของเพดานออน (Palate) อยูในระดับคะแนน 0.8 จํานวน 8 ราย (รอยละ 28.6) และอยูในระดับคะแนน 1 เปนจํานวน 20 ราย (รอยละ 71.4) 1.3 การเคลื่อนที่ของผนังคอหอยดานหลัง (Posterior pharyngeal wall) มีระดับการใหคะแนนอยูระหวาง 0 ถึง 1 โดยระดับคะแนน 0 หมายถึง ไมมีการขยับของผนังคอหอยดานหลัง และระดับคะแนน 1 หมายถึง การขยับมาดานหนา (anterior) ของผนังคอหอยเขาหาเพดานออน ผลการศึกษานี้พบวา ในผูปวยทั้งหมดจํานวน 28 ราย มีการ

17

เคลื่อนที่ของอวัยวะผนังคอหอยดานหลัง (Posterior pharyngeal wall) อยูในระดับคะแนน 0 จํานวน 23 ราย (รอยละ 82.1) ระดับคะแนน 0.2 จํานวน 4 ราย (รอยละ 14.3) และระดับคะแนน 1 จํานวน 1 ราย (รอยละ 3.6) 1.4 ขนาดของชองวางที่เหลืออยูหลังการยกตัวของเพดานออนและการขยับของผนังคอหอย (Gap size after velopharyngeal closure) จากการประมาณขนาดเปนรอยละจาก 0 – 100 5 แบงเปน 4 ระดับ คือไมมีชองวาง (None) ขนาดเล็ก (Small) ขนาดกลาง (Moderate) และขนาดใหญ (Large) จากการศึกษานี้พบวา มีผูปวยจํานวน 24 ราย (รอยละ 85.7) ท่ีการยกตัวของเพดานออนและการขยับของผนังคอหอย (velopharyngeal closure) สามารถปดไดสนิทหรือไมมีชองวาง (None) หลังการยกตัวของเพดานออนและการขยับของผนังคอหอย ในสวนของผูปวยที่การยกตัวของเพดานออนและการขยับของผนังคอหอย (velopharyngeal closure) ไมสามารถปดไดสนิทหรือตรวจพบชองวางที่เหลืออยูหลังการยกตัวของเพดานออน มีจํานวน 4 ราย ( รอยละ 14.3 ) และขนาดของชองวางที่ตรวจพบเปนขนาดเล็ก (Small) คือนอยกวารอยละ 20 ท้ังหมด 1.5 การประเมินวา มี หรือ ไมมี (Presence or Absence) ของ Passavant’s ridge จากการศึกษานี้พบวา ในผูปวยทั้งหมดจํานวน 28 ราย มีเพียง 2 ราย (รอยละ 7.1) ท่ีตรวจพบ Passavant’s ridge

2. การประเมินขณะผูปวยกลืน การประเมินภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Velopharyngeal insufficiency) ขณะกลืนของผูปวยโดยการใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) ในการศึกษานี้ ไมพบความแตกตางจากการตรวจขณะผูปวยมีการออกเสียง ในแงการเคลื่อนที่ของอวัยวะทั้งสามตําแหนง ขนาดของชองวางที่เหลืออยูหลังการยกตัวของเพดานออนและการขยับของผนังคอหอย (Gap size after velopharyngeal closure) ตลอดจนการตรวจพบ Passavant’s ridge ในสวนการประเมินคราบสีเขียวที่เหลือคางบริเวณโพรงหลังจมูกหรือภายในชองจมูกหลังการกลืนแตละครั้ง พบวา ตรวจพบผูปวยจํานวน 4 ราย (รอยละ 4.3) ท่ีมีคราบสีเขียวที่เหลือคางบริเวณโพรงหลังจมูกหรือภายในชองจมูกหลังการกลืน

18

ภาพประกอบท่ี 5 แสดงการใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy)

ภาพประกอบท่ี 6 แสดงภาพการยอนกลับทางโพรงหลังจมูกของน้ําหวานสีเขียว ขณะกลืน

ภาพประกอบท่ี 7 แสดงคราบสีเขียวที่เหลือคางบริเวณโพรงหลังจมูกหลังการกลืน

19

ลําดับที่

ระดับคะแนนNasal

emission

ระดับคะแนนNasality

คาการวดัจาก

Nasometer (รอยละ)

ระดับคะแนนการเคลื่อนท่ี

ของผนังคอหอยดานขาง

ระดับคะแนนการเคลือ่นท่ีของ เพดานออน

ระดับคะแนนการเคลื่อนท่ี

ของผนังคอหอยดานหลัง

ชองวางหลังการปดชองคอหอย

Passavant's ridge

ระยะของคราบสีท่ีคางบริเวณหลังโพรงจมูก (เซนติเมตร)

1 0 0 20.91 0.4 1 0 ไมมี ไมมี ไมมี

2 0 0 17.57 0.4 1 0 ไมมี ไมมี ไมมี

3 0 0 18.44 0.4 1 0 ไมมี ไมมี ไมมี

4 0 0 42.25 0.4 1 0 ไมมี ไมมี ไมมี

5 0 0 20.03 0.3 1 0 ไมมี ไมมี ไมมี

6 0 0 7.22 0.3 1 0 ไมมี ไมมี ไมมี

7 0 0 12.47 0.3 0.8 0 ขนาด เล็ก ไมมี 0.69

8 0 0 13.72 0.4 1 0 ไมมี ไมมี ไมมี

9 0 0 11.93 0.4 1 0 ไมมี ไมมี ไมมี

10 0 0 41.02 0.3 0.8 0 ขนาด เล็ก ไมมี 0.13

11 0 0 30.19 0.5 1 1 ไมมี ไมมี ไมมี

12 0 0 16.36 0.4 1 0 ไมมี ไมมี ไมมี

13 0 0 10.98 0.4 1 0 ไมมี ไมมี ไมมี

14 0 0 28.73 0.5 0.8 0.2 ไมมี มี ไมมี

15 0 0 27.12 0.5 0.8 0.2 ไมมี ไมมี ไมมี

16 0 0 23.12 0.4 1 0 ไมมี ไมมี ไมมี

17 0 0 17.64 0.5 1 0 ไมมี ไมมี ไมมี

18 0 0 18.16 0.4 1 0 ไมมี ไมมี ไมมี

19 0 1 44.04 0.5 0.8 0.2 ไมมี มี ไมมี

20 0 0 18.55 0.4 1 0 ไมมี ไมมี ไมมี

21 0 0 22.79 0.4 0.8 0.2 ไมมี ไมมี ไมมี

22 0 0 18.47 0.5 1 0 ไมมี ไมมี ไมมี

23 1 0 26.15 0.3 1 0 ไมมี ไมมี ไมมี

24 0 0 15.96 0.4 1 0 ไมมี ไมมี ไมมี

25 0 0 10.57 0.3 0.8 0 ขนาด เล็ก ไมมี 0.3

26 0 0 13.17 0.3 1 0 ไมมี ไมมี ไมมี

27 0 0 20.03 0.3 0.8 0 ขนาด เล็ก ไมมี 0.44

28 0 0 17.64 0.4 1 0 ไมมี ไมมี ไมมี

ตารางท่ี 2 แสดงผลการประเมินคุณภาพของเสียง (Voice and Resonance evaluation) โดยนักแกไขการพูดและการใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) โดยโสต ศอ นาสิกแพทย ของผูปวยจํานวน 28 รายท่ีเขารวมการวิจัย

20

จากผลการใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) ทางผูทําการวิจัย แบงกลุมผูปวยตามผลการประเมินเปน 4 กลุม ไดแก

(1) กลุมที่ 1 ไดแก กลุมผูปวยที่มีการเคลื่อนที่ของอวัยวะผนังคอหอยดานขาง (Lateral pharyngeal wall) เขาจนถึงแนวกึ่งกลางลําตัว (midline) และมีการยกตัวของเพดานออน (Palate) ข้ึนแตะผนังคอหอยดานหลังได ไมพบชองวางที่เหลืออยูหลังการยกตัวของเพดานออนและการขยับของผนังคอหอย (Gap size after velopharyngeal closure) และไมพบคราบสีเขียวที่เหลือคางบริเวณโพรงหลังจมูกหรือภายในชองจมูกหลังการกลืน ในกลุมน้ีมีผูปวยจํานวน 6 ราย คิดเปนรอยละ 21.4 ของจํานวนผูปวยทั้งหมด

(2) กลุมที่ 2 ไดแก กลุมผูปวยที่มีการเคลื่อนที่ของอวัยวะผนังคอหอยดานขาง (Lateral pharyngeal wall) เปนบางสวนและมีการยกตัวของเพดานออน (Palate) ข้ึนแตะผนังคอหอยดานหลังได ไมพบชองวางที่เหลืออยูหลังการยกตัวของเพดานออนและการขยับของผนังคอหอย (Gap size after velopharyngeal closure) และไมพบคราบสีเขียวที่เหลือคางบริเวณโพรงหลังจมูกหรือภายในชองจมูกหลังการกลืน ในกลุมน้ีมีผูปวยจํานวน 14 ราย คิดเปนรอยละ 50.0 ของจํานวนผูปวยทั้งหมด

(3) กลุมที่ 3 ไดแก กลุมผูปวยที่มีการเคลื่อนที่ของอวัยวะผนังคอหอยดานขาง (Lateral pharyngeal wall) เล็กนอยและมีการยกตัวของเพดานออน (Palate) ขึ้นแตะผนังคอหอยดานหลังได ไมพบชองวางที่เหลืออยูหลังการยกตัวของเพดานออนและการขยับของผนังคอหอย (Gap size after velopharyngeal closure) และไมพบคราบสีเขียวที่เหลือคางบริเวณโพรงหลังจมูกหรือภายในชองจมูกหลังการกลืน ในกลุมน้ีมีผูปวยจํานวน 4 ราย คิดเปนรอยละ 14.3 ของจํานวนผูปวยทั้งหมด

(4) กลุมที่ 4 ไดแก กลุมผูปวยที่มีการเคลื่อนที่ของอวัยวะผนังคอหอยดานขาง (Lateral pharyngeal wall) เล็กนอยและมีการยกตัวของเพดานออน (Palate) ไปดานหลังไดไมเต็มท่ี ทําใหมีชองวางที่เหลืออยูหลังการยกตัวของเพดานออนและการขยับของผนังคอหอย (Gap size after velopharyngeal closure) และพบคราบสีเขียวที่เหลือคางบริเวณโพรงหลังจมูกหรือภายในชองจมูกหลังการกลืน ในกลุมน้ีมีผูปวยจํานวน 4 ราย คิดเปนรอยละ 14.3 ของจํานวนผูปวยทั้งหมด

21

การเปรียบเทยีบผลการใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) กบัวิธีการประเมินคณุภาพของเสียง (Voice and Resonance evaluation)

ในการศึกษาการเกิดภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย ( Velopharyngeal Insufficiency) ในผูปวยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (Obstructive sleep apnea) หลังไดรับการรักษาดวยการผาตัด คณะผูวิจัยไดนําผลการใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) โดยโสต ศอ นาสิกแพทย เปรียบเทียบกับผลการประเมินคุณภาพของเสียง (Voice and Resonance evaluation) โดยนักแกไขการพูด และใชการวิเคราะหทางสถิติ โดยวิธี Chi-square และ ANOVA ในการวินิจฉัยและประเมินระดับความรุนแรงของภาวะดังกลาว 1. ผลเปรียบเทียบระหวางการใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) และ วิธีการประเมินเสียงลมร่ัวออกทางจมูกขณะออกเสียง (Nasal emission)

พบวา ผูปวยในกลุมท่ี 1 จํานวน 6 ราย กลุมท่ี 2 จํานวน 14 รายและกลุมท่ี 4 จํานวน 4 ราย ไมพบความผิดปกติในการประเมินเสียงลมรั่วออกทางจมูกขณะออกเสียง ในขณะที่ผูปวยในกลุมท่ี 3 จํานวน 4 ราย มีผูปวยที่พบความผิดปกติในการประเมินเสียงลมรั่วออกทางจมูกขณะออกเสียงจํานวน 1 ราย การวิเคราะหทางสถิติ โดยวิธี Chi-square เพ่ือหาความสัมพันธของการตรวจทั้ง 2 วิธี พบวา ไมมีความสัมพันธกันทางสถิติ (คา P-value = 0.101 และ คา Df = 3)

2. ผลเปรียบเทียบระหวางการใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) และ วิธีการประเมินเสียงกองในโพรงจมูก (Nasality)

พบวา ผูปวยในกลุมท่ี 2 จํานวน 14 ราย กลุมท่ี 3 จํานวน 4 รายและกลุมท่ี 4 จํานวน 4 ราย ไมพบความผิดปกติใน การประเมินเสียงกองในโพรงจมูก (Nasality) ในขณะที่ผูปวยในกลุมท่ี 1 จํานวน 6 ราย มีผูปวยที่พบความผิดปกติในการประเมินเสียงกองในโพรงจมูก (Nasality) จํานวน 1 ราย การวิเคราะหทางสถิติ โดยวิธี Chi-square เพ่ือหาความสัมพันธของการตรวจทั้ง 2 วิธี พบวา ไมมีความสัมพันธกันทางสถิติ (คา P-value = 0.284 และคา Df = 3) 3. ผลเปรียบเทียบระหวางการใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) และ วิธีการประเมินเสียงกองในโพรงจมูก (Nasality) โดยใชเคร่ืองวัด Nasometer

พบวา ผูปวยในกลุมท่ี 1 จํานวน 6 ราย ผูปวยในกลุมท่ี 2 จํานวน 14 รายและกลุมท่ี 4 จํานวน 4 ราย มีผูปวยท่ีพบความผิดปกติในการประเมินเสียงกองในโพรงจมูก (Nasality) กลุมละ 1 ราย ในขณะที่ผูปวยในกลุมท่ี 3 จํานวน 4 ราย ไมพบความผิดปกติในการประเมินเสียงกองในโพรงจมูก (Nasality) การวิเคราะหทางสถิติ โดยวิธี ANOVA เพ่ือหาความสัมพันธของการตรวจทั้ง 2 วิธี พบวา ไมมีความสัมพันธกันทางสถิติ (คา P-value = 0.221 และ คา Df = 3) หมายเหตุ กลุมท่ี 4 ไดแก กลุมผูปวยที่พบคราบสีเขียวที่เหลือคางบริเวณโพรงหลังจมูกหรือภายในชองจมูกหลังการกลืน

22

ตารางท่ี 3 แสดงผลเปรียบเทียบระหวางการใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) และ การประเมินคุณภาพของเสียง (Voice and Resonance evaluation) โดยวิธีการประเมินเสียงลมร่ัวออกทางจมูกขณะออกเสียง (Nasal emission) วิธีการประเมินเสียงกองในโพรงจมูก (Nasality) และการประเมินโดยใชเครื่องวัด Nasometer

การใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy)

Nasal emission Nasality Nasometer

กลุมผูปวย (จาํนวน)

การเคลื่อนที่ของอวัยวะผนังคอหอยดานขาง

การเคลื่อนที่ของ

เพดานออน

การยอนกลับหลังการกลืน ไมพบ พบ ปกติ

ผิดปกติ(Hypernasality)

อยูในชวง คาปกติ

มากกวา คาปกติ

กลุมที่ 1 (6) 0.5 1 หรือ 0.8 0 6 0 5 1 5 1

กลุมที่ 2 (14) 0.4 1 0 14 0 14 0 13 1

กลุมท่ี 3 (4) 0.3 1 0 3 1 4 0 4 0

กลุมท่ี 4 (4) 0.3 0.8 4 4 0 4 0 3 1

ผูปวยทั้งหมด (28) 27 1 27 1 25 3

23

บทวิจารณ การผาตัดเพ่ือรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (Obstructive sleep apnea) มักเปนการผาตัดบริเวณ

เพดานออน ชองปาก ผนังคอหอยและโคนลิ้น โดยหวังผลในการผาตัดเพื่อขยายขนาดชองทางเดินหายใจบริเวณภายในชองคอใหกวางขึ้น แตกลามเนื้อบริเวณดังกลาวอาจบาดเจ็บหรือมีการทํางานที่ผิดปกติ เปนปญหาในการพูดหรือการกลืนของผูปวยภายหลังรับการผาตัดได แพทยผูทําการรักษาจึงตองพิจารณาใหมีความสมดุลยของประสิทธิผลสูงสุดของการผาตัดรักษาและโอกาสในการเกิดภาวะแทรกซอนจากการผาตัด เชน ภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) ตํ่าที่สุด ในป พ.ศ. 2545 K. J. Stewart และ คณะ ไดทําการศึกษาความผิดปกติในการพูด ในกลุมผูปวยภายหลังรับการผาตัดตอมอดีนอยด (Adenoidectomy) พบอุบัติการณของการเกิด (incidence) 1 ใน 1200 รายของผูปวยภายหลังรับการผาตัด 7 ในขณะที่ การศึกษาโดย Yehuda Finkelstein และ คณะ พบวาผูปวยภายหลังรับการผาตัด Laser-Assisted Uvulopalatoplasty มีความผิดปกติในการพูดจากภาวะชองคอหอยแหง (pharyngeal dryness) และการระคายเคืองบริเวณกลองเสียง (surface irritation of the vocal cords) 8อยางไรก็ตาม การศึกษาเรื่องการผาตัดเพื่อรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (Obstructive sleep apnea) ท่ีผานมา มักเปนการศึกษาในดานผลการรักษาโรคหรือเปรียบเทียบวิธีการผาตัด เชนเดียวกับการศึกษาเรื่องภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) โดยสวนใหญ เปนการศึกษาในกลุมผูปวยเด็กที่มีความผิดปกติแตกําเนิด เชน ภาวะเพดานโหว การศึกษาภาวะแทรกซอนภายหลังการผาตัดโดยเฉพาะการเกิดภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) ดังในการศึกษาวิจัยลักษณะนี้ยังมีการรายงานผลการศึกษาไมมากนัก

ผูปวยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (Obstructive sleep apnea) และไดรับการผาตัดเพื่อรักษาภาวะนี้ท่ีภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี ในการติดตามผลการรักษาภายหลังการผาตัด พบวาผูปวยจํานวนหนึ่ง มีปญหาในการพูดหรือการกลืน เชน ไมสามารถกักลมเพ่ือใชในการพูดหรือพูดแลวมีเสียงลมรั่วออกทางจมูก ทําใหประสิทธิภาพของการพูดลดลง มีการไหลยอนกลับของน้ําและอาหารเขาสูโพรงจมูกระหวางการกลืน เกิดการสําลักขึ้น ซึ่งเปนอาการที่พบในภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) ในปจจุบัน การวินิจฉัยความผิดปกติน้ี ยังมีความหลากหลายและใชวิธีการที่แตกตางกัน ตามสภาพของผูปวย การประเมินของแพทยผูรักษา และศักยภาพของสถานพยาบาล จากการรวบรวมขอมูลการศึกษาวิจัยเดิม ยังไมพบการตรวจหรือการทดสอบวิธีการใดวิธีการหนึ่งที่ใชเปนมาตรฐานการวินิจฉัยมากอน วิธีท่ีมีการใชคอนขางแพรหลาย ไดแก วิธีการตรวจทางรังสี (Videofluoroscopy) วิธีการประเมินคุณภาพของเสียง (Voice and Resonance evaluation) และการใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) ภายใตการใหยาชาระงับความรูสึกเฉพาะที่ (Topical anesthesia) โดยแตละวิธีมีขอดีและขอดอยแตกตางกัน การเลือกวิธีการตรวจแตละครั้ง จึงควรพิจารณาประโยชนท่ีไดรับและผลกระทบตอผูปวย เชน การสัมผัสสารกัมมันตรังสีท่ีใชในการตรวจดวย Videofluoroscopy หรือความรูสึกไมสุขสบาย อาการระคายเคืองจากการตรวจดวยวิธี Nasoendoscopy 2

มีการศึกษาเปรียบเทียบการประเมินผูปวยที่มีภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) โดยการใช Nasoendoscopy และ Multiview Videofluoroscopy พบวาทั้งสองวิธี

24

สามารถใชในการวินิจฉัยผูปวยไดใกลเคียงกัน แตการใช Nasoendoscopy สามารถประเมินระดับความรุนแรงของภาวะความผิดปกติดังกลาวไดดีกวา Multiview Videofluoroscopy 5 และจากผลการศึกษาในป พ.ศ. 2548 Christina Havstam และคณะ ไดแนะนําการประเมินผูปวยที่มีภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอยในขั้นแรกดวย Videofluoroscopy in lateral projection รวมกับ การประเมิน auditory assessment สวน จะใชในขั้นตอนลําดับตอมา หากตองการขอมูลผลการตรวจมากขึ้น หรือใชในกรณีผูปวยที่มี submucous cleft palate 2 อยางไรก็ตาม เนื่องจากกลุมผูปวยในการศึกษาวิจัยดังกลาว สวนมากเปนผูปวยเด็ก การใหความรวมมือขณะประเมินดวยทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) อาจต่ํากวากลุมผูปวยผูใหญ ซึ่งเปนกลุมผูปวยที่ทําการศึกษาในงานวิจัยนี้ คณะผูวิจัยจึงทําการศึกษาเพื่อวินิจฉัยและประเมินความรุนแรงของภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) โดยใชวิธีการประเมินคุณภาพของเสียง (Voice and Resonance evaluation) และ การใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) เนื่องจากวิธีการประเมินทั้ง 2 วิธีเปนวิธีท่ีสามารถตรวจในหองตรวจผูปวยนอกของภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา ได วิธีการไมยุงยาก ทําไดรวดเร็ว โดยเฉพาะการใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) ซึ่งเปนวิธีการตรวจท่ีโสต ศอ นาสิกแพทยใชโดยทั่วไป มีความเหมาะสมในการประเมินกลุมผูปวยของการวิจัยนี้ เนื่องจากเปนกลุมท่ีมีลักษณะทางกายวิภาคของอวัยวะบริเวณเพดานออนและผนังคอหอยเปลี่ยนแปลงไปหลังการผาตัดและการตรวจวิธีน้ี แพทยสามารถเห็นภาพลักษณะทางกายวิภาครวมถึงการทํางานของอวัยวะบริเวณดังกลาวไดโดยตรง ท้ังในขณะที่ผูปวยมีการพูดหรือการกลืน จากผลการศึกษาวิจัยครั้งนี้ เปรียบเทียบผลการตรวจเพื่อการวินิจฉัยภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) โดยวิธีตางๆ พบวา วิธีการประเมินคุณภาพของเสียง (Voice and Resonance evaluation) ในสวนการประเมินโดยการฟง (Perceptual analysis) สามารถตรวจพบความผิดปกติ คือ Inconsistency Nasal emission ใน ผูปวย 1 ราย และ ภาวะ Hypernasality ในผูปวย 1 ราย ในขณะที่ การประเมินโดยใชเครื่องวัด Nasometer มีผูปวยจํานวน 3 ราย ท่ีคาการประเมินเสียงกองในโพรงจมูกมากกวาคาเฉลี่ยมาตรฐาน เปรียบเทียบกับการใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) พบผูปวยที่มีการสําลักหรือการยอนกลับทางโพรงหลังจมูกของของเหลวขณะกลืน จํานวน 4 ราย ในกลุมผูปวยที่ตรวจพบความผิดปกติท้ังหมด มีผูปวยเพียง 1 รายที่พบความผิดปกติจากการประเมินทั้ง 2 วิธีน้ี การประมวลผลการศึกษาโดยใชวิธีทางสถิติ ไมพบความสัมพันธของการประเมินโดยการฟง (Perceptual analysis) การประเมินโดยใชเครื่องวัด Nasometer และการใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) ผลการประเมินที่มีความแตกตางกันในแตละวิธีในการวิจัยครั้งนี้ อาจเปนผลจากความคลาดเคลื่อนจากปจจัยตางๆ เชน ปญหาหรือปจจัยรบกวนในการประเมินดวยทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) ท้ังจากขั้นตอนวิธีการตรวจ เคร่ืองมือท่ีใชในการตรวจ ทักษะความชํานาญของผูตรวจ หรือ การประมวลผลจากภาพบันทึกผลการตรวจ เชนเดียวกับการประเมินโดยการฟง (Perceptual analysis) ท่ีตองอาศัยความชํานาญของผูทําการประเมิน หรือ การวัดคาจาก Nasometer ในผูปวยที่มีสําเนียงภาษาผิดแผกจากภาษาไทย เชน สําเนียงจีน อาจสงผลตอการประเมิน เปนปจจัยรบกวนในงานวิจัยได นอกจากนั้น การประเมินที่ตําแหนงหรือการทํางานของอวัยวะที่แตกตางกันในแตละวิธีการตรวจ อาจใหผลการประเมินที่แตกตางกัน เชน การตรวจโดยใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic

25

nasoendoscopy) จะประเมินความผิดปกติท้ังในขณะที่ผูปวยพูดหรือกลืน ในขณะที่การประเมินโดยการฟง (Perceptual analysis) หรือการวัดคาจาก Nasometer สามารถประเมินความผิดปกติขณะผูปวยพูดหรือออกเสียงเพียงอยางเดียว จากผลการศึกษายังพบวาการตรวจโดยใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) สามารถประเมินความผิดปกติในการกลืน โดยพบภาวะการยอนกลับของของเหลว (Regurgitation) ในผูปวยบางรายที่ผลการประเมินโดยการฟง (Perceptual analysis) หรือการวัดคาจาก Nasometer ไมพบความผิดปกติ การตรวจโดยโสต ศอ นาสิกแพทยวิธีดังกลาว จึงสามารถเพิ่มเติมขอมูลในการวินิจฉัยภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) ไดมากขึ้น อยางไรก็ตาม ความถูกตองแมนยําในผลของการประเมินหรือการตรวจโดยวิธีตางๆ และความแตกตางในการประมวลผลการตรวจยังมีความจําเปนตองทําการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมในอนาคต

ในสวนของการประเมินความรุนแรงของการเกิดภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Severity of Velopharyngeal Insufficiency) จากผลการศึกษา พบวา การใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) เปนวิธีการตรวจที่ดีวิธีหนึ่ง เนื่องจากสามารถใชประเมินไดท้ังในสวนลักษณะทางกายวิภาคและการทํางานของกลามเนื้อเพดานออนและผนังคอหอย โดยแพทยผูตรวจสามารถมองเห็นภาพของตําแหนงที่มีความผิดปกติไดโดยตรง แตในทางปฏิบัติ ภาพที่ไดจากการตรวจวิธีน้ี อาจมีความคลาดเคลื่อนไปจากความจริงเนื่องจากปจจัยดานเครื่องมือหรือวิธีการตรวจ การระบุขนาดของวัตถุท่ีแนนอนหรือการระบุเปนตัวเลขทําไดคอนขางยาก ในวัตถุเดียวกัน ขนาดของวัตถุในภาพจะมีความแตกตางกัน หากระยะความหางของเลนสกับวัตถุแตกตางกัน ท้ังในกรณีภาพวัตถุท่ีมองเห็นโดยตรงขณะตรวจและภาพวัตถุท่ีมีการบันทึกไว จากขอจํากัดดังกลาวนี้ ในการศึกษาที่ผานมา จึงมีการแบงระดับความรุนแรง โดยใชเพียงการประมาณขนาดชองวางที่เหลืออยูหลังการยกตัวของเพดานออนและการขยับของผนังคอหอย (Gap size after velopharyngeal closure) เปนคารอยละเทียบกับขนาดทั้งหมดของชองวางของชองคอหอยขณะพัก ทําใหการประเมินผลมีความละเอียดถูกตองต่ํากวาการวัดผลเปนตัวเลข ในการศกึษาครั้งนี้ คณะผูวิจัยไดพยายามลดขอจํากัดของการใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) เพ่ือใหไดผลการตรวจที่มีความละเอียดและถูกตองมากขึ้น จากการนําหลักการคํานวณทางคณิตศาสตร มาประยุกตใชในการหาขนาดของวัตถุจริงหรือระยะจริงจากภาพที่บันทึกไดจากการตรวจ โดยทําการบันทึกภาพของวัตถุตัวอยางที่ระยะหางของเลนสกับวัตถุ 3 ระยะ จากน้ันนําขนาดวัตถุจริงและขนาดที่วัดไดจากภาพที่ระยะหางตางๆ สรางมาตราสวนโดยใชโปรแกรมคอมพิวเตอรอยางงาย ท่ีสามารถนํามาคํานวณคาที่วัดไดจากภาพเพื่อใหไดขนาดของวัตถุจริงหรือระยะจริงที่คลาดเคลื่อนจากความเปนจริงนอยที่สุด ทําใหการใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) ซึ่งทําโดย โสต ศอ นาสิกแพทยมีผลการตรวจที่ละเอียด ถูกตองและสามารถนํามาใชไดกวางขวางมากขึ้น

26

สรุปผลการวจัิย การใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) เปนวิธีตรวจที่โสต ศอ นาสิกแพทยใชท่ัวไปในการตรวจผูปวยนอก ในการศึกษาวิจัยนี้ พบวา สามารถใชในการวินิจฉัยภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนังคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) ในผูปวยหลังไดรับการผาตัดรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (Obstructive sleep apnea) ไดดีวิธีหนึ่ง เนื่องจากสามารถประเมินไดท้ังลักษณะทางกายวิภาคและการทํางานของทั้งในขณะพูดและกลืนรวมถึง ประเมินระดับความรุนแรงของความผิดปกติดังกลาวได การใช guide wire สอดไวภายในทอสองตรวจเพ่ือกําหนดระยะที่แนนอน ขณะทําการบันทึกภาพการตรวจ รวมกับการใชโปรแกรมคอมพิวเตอรชวยลดความคลาดเคลื่อนของการวัดขนาดของภาพทําใหการประมวลผลมีความละเอียดถูกตองมากขึ้น อยางไรก็ตาม เนื่องจากการศึกษานี้ เปนงานวิจัยระยะเริ่มตน ยังมีขอจํากัดทั้งในกลุมผูปวยตัวอยางที่ยังมีจํานวนนอยและดานเครื่องมือท่ีใชในการตรวจและประมวลผล ในอนาคต หากมีการพัฒนาเครื่องมือตรวจที่มีความจาํเพาะสําหรับการตรวจบริเวณ velopharynx มากขึ้น มีการพัฒนาโปรแกรมคอมพิวเตอรเพ่ือใชในการประมวลผล การใชทอสองตรวจชนิดออนสอดผานจมูก (Fiberoptic nasoendoscopy) จะสามารถใชในการตรวจวินิจฉัยภาวะความผิดปกติบริเวณชองคอหอย (Velopharynx) ไดมากขึ้น รวมถึงอาจใชรวมกับวิธีการตรวจอื่น เชน การประเมินคุณภาพของเสียง ในสวนของการรักษาวิธีการตรวจนี้สามารถใชประเมินผูปวยเพื่อวางแผนการผาตัดที่เหมาะสมเพื่อลดภาวะแทรกซอนจากการผาตัด ท้ังในภาวะหยุดหายใจขณะหลับหรือโรคอื่นๆ และใชติดตามการรักษาหลังการผาตัด ติดตามและประเมินผูปวยระหวางการฝกพูดและฝกกลืน หากมีการใชในการตรวจโดยทั่วไปมากขึ้น การเปรียบเทียบขอมูลระหวางสถาบันจะชวยเพิ่มองคความรูและความถูกตองของการประเมินผูปวยมากขึ้น

27

เอกสารอางอิง

1. Michael JB. Velopharyngeal insufficiency [homepage on the Internet]. eMedicine specialities: Otolaryngology and Facial Plastic Surgery: Pediatric Otolaryngology [updated 2006 Oct 14; cited 2006 Oct 14]. Available from: http://www.emedicine.medscape.com/article/873018.html

2. Cristina H, Anette L, Cristina P, Hans D, Agneta L, Jan L. Evaluation of VPI-assessment with videofluoroscopy and nasoendoscopy. Br J Plast Surg. 2005;58: 922-31.

3. Sumalee D, Netra B, Pisamai B, Urairat S. A Study of Nasalance in Normal Children Aged 6 to 15 Years in Bangkok, Thailand. Thai J Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;2:41-7.

4. Patricia JY, Jacqueline R, Jonathan AP, David B, Kathleen CY. Interrater and Intrarater Reliability in the Evaluation of Velopharyngeal Insufficiency Within a Single Institution. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132:947-51.

5. Derek JL, Jacqueline RS, Jonathan AP, Charlotte WL, Linda EE, Julie D, Kathleen CY. A Comparison of Nasendoscopy and Multiview Videofluoroscopy in Assessing Velopharyngeal Insufficiency. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2006;134:394-402.

6. Golding-Kushner KJ. et al. Standardization for the reporting of nasopharyngoscopy and multiview videofluoroscopy: a report from an International Working Group. Cleft Palate J. 1990;27:337-48.

7. Stewart KJ, Ahmad T, Razzell RE, Watson ACH: Altered speech following adenoidectomy: A 20 year experience. Br J Plast Surg. 2002;55:469-473.

8. Yehuda F, Gideon S, Dov O, Rachel B, Gilead B. Laser-Assisted Uvulopalatoplasty for the Management of Obstructive Sleep Apnea Myths and Facts. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:429-34.