VERTEBRANIN OSTEOPOROZ VE METASTATİK KIRIKLARININ

TEDAVİSİNDE VERTEBROPLASTİ/KİFOPLASTİ

Dr.Hakan BOZKUŞ

VKV Amerikan Hastanesi, Nöroşirurji Bölümü

İTÜ, Fen Bilimleri Enstitüsü

Endikasyonlar

NÖROLOJİK DEFİSİT VE İNSTABİLİTE OLMAYAN ! •  Osteoporotik çökme kırıkları •  Hemangiomlar •  Osteolitik tümörler (myelom, metastaz) •  Travmatik çökme kırıkları

Kontra-Endikasyonlar

•  Koagulopatiler •  Sepsis •  Ağır kardiyovaskular ve pulmoner bozukluğu olanlar •  Posterior duvar kırığı (vertebroplasti için) •  %70’den fazla çökme (!)

Vertebroplasti/ Kifoplasti

Vertebra içerisine sement (PMMA, CaPO4) enjekte edilmesi işlemi; •  Vertebroplasti: Vertebra deformitesi korunarak •  Kifoplasti: Vertebra deformitesi içerisinde balon şişirilerek, deformitenin düzeltilmesi sağlanarak

Vertebroplasti/ Kifoplasti

•  Vertebroplasti ilk defa Galibert ve ark. tarafından 1987 yılında ağrılı vertebra hemanjiomları tedavisinde kullanıldı.

• Kifoplasti, Reiley ve ark. tarafından 1997 yılında geliştirildi ve 2001’de klinik kullanıma başlandı

Galibert P, ve ark., Neurochirurgie 1987 Wilson DR ve ark., Spine 2000 Lieberman IH ve ark. Spine 2001

Nasıl Oluyorda Ağrı Geçiyor ?

KIRIK VERTEBRADA; •  Toksik monomerin etkisi •  Polimerizasyon sürecindeki ısı hasarı •  Sementin kırık uçlarında mekanik stabilizasyon etkisi

Uygulama Şekli

•  Prone pozisyon •  Biplanar skopi veya BT altında •  Nöroleptik ve lokal anestezi, genel anestezi (!) •  Pedikül yolu (T10-L5)

–  Tek pedikül (üst torasik bölge, minimal çökme) –  İki pedikül yolu

•  Ekstrapediküler ( T5-T12)

Vertebroplasti

•  11-13 G kemik iliği biyopsi iğnesi •  Orta hatta 10°-20° açı •  Vertebra cisminin 1/3 ön kısmı •  Kontrast enjeksiyonu (venografi !)

–  posterior kortekse infiltre tm.

•  Sement enjeksiyonu

Vertebroplasti

Kifoplasti

•  Vertebra içerisine drill uygulanır •  Vertebra içerisinde balon şişirilir, çıkartılır •  Dijital monometri kullanılır •  Deformite düzelmesi sağlanır •  Şişirilen balon kontrast ile doldurulur (hacim ? cc) •  Gerekli sement hacmi bilateral uygulanır

Kifoplasti

Uni veya Bipedikular Vertebroplasti ?

•  Her ikiside akut dönemde biyomekanik olarak vertebra dayanımını yeterli arttırıyor

•  Klinik olarak istenilen amaca her ikiside yeterli

Sement

•  Sement enjeksiyonu sırasında arka kortekse kaçış izlenmeli •  Sement;

– %1 spinal kanala, –  %17 disk mesafesine, –  %17 lomber venöz pleksusa –  %50 epidural venlere kaçış diş macunu kıvamı

Alvarez L ve ark., Spine 2004

Sement Miktarı

•  Klinik olarak sement miktarı ile ağrının geçmesi arasında korelasyon yok.

•  Osteolitik metastazlarda 2 cc ağrı kesmek için yeterli.

Cotten ve ark., Radiology 1996 Jensen ve ark., AJNR 1997

Komşu Vertebra Kırığı

•  10 osteoporotik insan kadavrası •  T9-10 ve T11-12 FSU •  Kaudal vertebraya •  Bipediküler PMMA injeksiyon •  50-450 N siklik sinuzoidal dinamik kompresyon (önce ve sonra) •  0.5 mm/s statik kompresyon (max.1 cm) •  PMMA uygulanan grupta; komşu vertebrada hasar oluşturan yük, uygulanma yapılmayan gruba göre %20 daha düşük

Berlemann U ve ark., JBJS 2001

Neden Komşu Vertebra Kırığı ?

•  Osteoporotik vertebranın kemik mineral dansitesi düşük

•  Kullanılan PMMA’in elastik modulusu, vertebranın (spongioz kısmının) 10 katı

•  Vertebroplasti ile vertebranın dayanımı %174 artıyor

Berlemann U ve ark., JBJS 2001

Disk Mesafesinde PMMA ?

•  Disk mesafesindeki sementin komşu vertebra endplate’ine basma etkisi normale göre 20 kat fazla

Profilaktik Vertebroplasti ?

•  Vertebroplastiye bağlı olarak komşu seviyelerde artan kompresyon kırığı tehditi nedeni ile riskli seviyelere koruyucu amaçlı vertebroplasti yapmadan önce düşünülmeli ?

Mathis ve ark, AJNR 2001

PMMA Yerine Alternatif ?

Hidroksiapatit ? (CaPO4 bileşimi)

•  Basma (compressive) ve çekme (tensile) dayanımı PMMA’ye göre daha düşük

65 MPa 99MPa (basma) 10.6 MPa 27 MPa (çekme)

Osteoporoz

DEXA •  T skoru: Hastanın kemik mineral dansitesi değerinin genç erişkin ortalama ile karşılaştırılması

•  Z skoru: Hastanın kemik mineral dansitesi değerinin aynı yaş, cins ve boydaki kişiler ile karşılaştırılması

Osteoporoz

T Skoru

normal

-1 -2.5

osteopeni osteoporoz

Dünya Sağlık Örgütü

Osteoporozda Vertebra Kırığı Olasılığı

•  Yıllık vertebra kırığı %3.6

•  1 vertebra kırığından sonra

%19.2

•  2 vertebra kırığından sonra %24

Lindsay ve ark., JAMA 2001

Osteoporotik Çökme Kırığı Medikal Tedavisi

Narkotik analjezikler Yatak istirahati

Ortezler Zaman !

GEÇ MOBİLİZASYON •  Kemik dansitesinde ve adale tonusunda azalma •  Akciğer fonksiyonlarında kötüleşme •  İleus, DVT •  Psikolojik sorunlar

Osteoporotik Kırıklarda Vertebroplasti Başarısı ?

•  Prospektif çalışma •  30 hasta, 54 vertebra seviyesi •  18 ay takip

•  Tüm hastalar 2 hafta içerisinde ağrısız •  1 asemptomatik epidural sement kaçağı

Zoarski GH, ve ark., J Vasc Interv Radiol 2002

Osteoporotik Kırıklarda Vertebroplasti Başarısı ?

•  Prospektif çalışma •  100 hasta, 156 vertebra mesafesi •  21 ay takip

•  %97 hasta 24 saat içerisinde ağrısız •  1 geçici radikulopati

McGraw JK, ve ark., J Vasc Interv Radiol 2002

•  Retrospektif çalışma •  278 hasta, 423 vertebra mesafesi •  Ort. 1 yıl takip •  %92 ağrısız •  %7 komplikasyon

–  geçici radikular ağrı %4

Osteoporotik Kırıklarda Vertebroplasti Başarısı ?

Alvarez L, ve ark., Spine 2004

Vertebraplastinin Başarısı İçin ?

KLİNİK SONUÇLAR KİMLERDE BAŞARILI

–  2 veya daha az vertebra kırığı –  %70’den az çökme olanlar –  MR’da kırık sinyal değişikliği olanlar –  ASA skor I olanlar

Osteoporotik ve Tümöral Kırıklarda Vertebroplasti Başarısı ?

•  Retrospektif çalışma •  47 hasta (38 osteoporoz/ 9 tümöral kırık) •  Osteoporotik kırıklar %95 ağrısız •  Tümöral kırıklar %50 ağrısız •  %6 minor komplikasyon

Osteoporotik ve Tümoral Kırıklarda Kifoplasti Başarısı ?

•  Faz I çalışma •  30 hasta (24 osteoporoz/ 6 myelom) •  Ağrı tüm olgularda belirgin azalmış •  Vertebra yüksekliği %70 olguda sağlanmış

–  Normale yakın %47 olgu •  Sementin dışarıya çıkması %8 (disk, paraspinal, kanal)

Tümöral Kırıklarda Vertebroplasti ve Kifoplasti Başarısı ?

•  Retrospektif çalışma •  56 hasta •  35 primer tümör/ 21 myelom •  4.5 ay takip •  %84 ağrısız veya belirgin azalmış •  Vertebra yüksekliğinin %42’si sağlanmış •  Asemptomatik sement kaçağı

–  vertebroplasti %9, kifoplasti %0

Tümöral Kırıklarda Algoritma ?

Fourney DR, ve ark, J Neurosurg Spine 2003

Komplikasyonlar

•  Tüm komplikasyonlar %10’dan az –  Geçici ağrı –  Sementin spinal kanala kaçması

•  Spinal kord veya sinir kökü basısı –  Osteomyelit –  Venöz emboli –  Pedikül kırılması –  Kaburga kırılması

Vertebroplasti

Olgu

78 yaşında bayan hasta Travma öyküsü yok 2 haftadır sırt ağrısı Nörolojik defisit yok

T8 Vertebra Kırığı

Tedavi

Olgu 54 yaşında bayan hasta 4 yıldır osteoporoz tanısı ile medikal tedavi alıyor Yolda yürürken düşme Bel ağrısı var Nörolojik defisit yok

L1 Vertebra Kırığı

Kırığın Doğal Seyri

Travma günü Travma sonrası 9.ay

Tedavi

Olgu

72 yaşında bayan hasta Akciğer Ca. Yaygın vertebral metastaz Sırt ağrısı, solunum sıkıntısı Nörolojik defisit yok

T8 Tümöral Kırık

Kifoplasti

Olgu 75 yaşında erkek hasta Travma öyküsü yok Aort anevrizması sonrası segmenter arterlerde oklüzyon Bel ağrısı var Nörolojik defisit yok

L2-3-4 Vertebra Kırığı (osteonekroz ?)

Tedavi

Olgu 72 yaşında bayan hasta Evde yürürken düşüyor Bel ve sırt ağrısı var Nörolojik defisit yok

T11 Vertebra Kırığı

T11 Vertebra Kırığı

Tedavi

Tedavi

Komplikasyon

Olgu

71 yaşında erkek hasta 5 ay önce yataktan düşüyor Bel ağrısı Nörolojik defisit yok

L2 Vertebra Kırığı

Komplikasyon

Geçici L3 parezi (motor güç 3/5)

Komplikasyon

Teşekkür Ederim