VERTIGO
VERTIGO
Dr. Jorge Caro
Los rganos receptores vestibulares estn localizados en el odo
interno en el laberinto posterior y son de dos tipos: 1.- las
crestas ampulares ( 3 por cada odo), situadas a nivel de las
ampollas de los tres conductos semicirculares y , 2.- las maculas(
2 por cada odo) que se encuentran en el utrculo y en el saculo.
En estos rganos receptores se encuentra el rgano sensorial del
equilibrio denominado neuroepitelio y formado por dos tipos de
clulas ciliadas. Los cilios de estas son de dos tipos: kinocilio y
estereocilios.
Las clulas ciliadas presentan una actividad espontnea de reposo,
responsable del tono vestibular o laberntico. Esta actividad de
reposo puede verse inhibida o aumentada, alterando el tono
laberntico. En condiciones normales, una inhibicin de un lado esta
acompaada de un estimulo de aumento del lado contrario, de modo de
mantener el equilibrio. Si lo anterior no ocurre tenemos sntomas de
desorden de funcionamiento del sistema del equilibrio.
Las crestas ampulares responden a las aceleraciones angulares de
la cabeza. Las maculas responden a la aceleracin lineal (
horizontal para la macula utrcula y vertical para la sacular). El
nervio vestibular esta formado por clulas bipolares ( ganglio
vestibular o de Scarpa, en el fondo del conducto auditivo interno)
de cuyas prolongaciones perifricas se inervan los rganos
sensoriales y por prolongaciones centrales que van a conectar con
los ncleos centrales vestibulares, con el cerebelo y con las
crestas anteriores de toda la medula espinal. La va vestibular se
encuentra conectada con el sistema propioceptivo, con el cerebelo,
con la vista y con la corteza cerebral. El nervio vestibular se
encuentra formado por el nervio vestibular superior y el inferior.
Se ubica en la regin posterior del conducto auditivo interno
(CAI).
El sistema vestibular constituye uno de los sistemas de
aferencia sensorial que participa en la estructuracin de los
mecanismos de coordinacin voluntaria de las extremidades y del
tronco corporal, as como de los controles de la oculomotilidad,
mediante la interaccin visual vestibular y propioceptiva que tiene
lugar en en el tronco y es modulada por el cerebelo.
Para que el SNC regule o se ajuste a los diferentes cambios de
posicin, necesita ser informado de la posicin del cuerpo en el
espacio. Esta informacin proviene del sistema vestibular (odo
interno), sistema visual, sistema de sensibilidad superficial y
profunda propioceptiva, tendones msculos y articulaciones.
El sntoma principal del disturbio vestibular es el vrtigo. Este
consiste en una distorsin de la realidad en la cual existe la
sensacin de giro de los objetos alrededor de este ( vrtigo
objetivo) o de su propio cuerpo en relacin al espacio ( vrtigo
subjetivo). El vrtigo objetivo es mas frecuente que el subjetivo.
El vrtigo puede ser producido por lesin perifrica ( odo interno ) o
por lesin central. La mayora de las lesiones vertiginosas son de
tipo perifericas.
La intensidad de la crisis vertiginosa puede medirse clnicamente
por la amplitud y velocidad del desplazamiento, cuanta de la
perturbacin del equilibrio e intensidad de los fenmenos
neurovegetativos que acompaan al vrtigo y que son nauseas, vmitos,
sudoracin y sensacin de perdida del tono muscular. La duracin de
las crisis establece tres patrones clsicos: 1.- de segundos o pocos
minutos, 2.- crisis de minutos o horas y 3.- crisis de das o
semanas.
Otro sntoma frecuentemente descrito por los pacientes se refiere
al mareo. Este concepto difcil de definir caracteriza la sensacin
de inestabilidad corporal, sin asociarse a desplazamiento
giratorio. Es frecuente la descripcin de andar pisando en altos y
bajos. Aunque es observable en lesiones vesibulares perifricas es
ms comn en lesiones centrales. Otros sntomas referente al sistema
vestibular es desequilibrio corporal con o sin mareos y sntomas
neurovegetativos.
El examen que especifica el funcionamiento del rgano del
equilibrio es el examen vestibular. Este se inicia con un estudio
del equilibrio con pruebas de marcha con ojos abiertos y cerrados,
luego con prueba de Romberg clsico y sensibilizado. Luego se
realizan pruebas de coordinacin para evaluar funcionamiento del
cerebelo (metria , diadococinesia, sinergia y tono) y pruebas para
evaluar los diferentes pares craneanos. El examen continua con el
estudio del nistagmus. Este es un movimiento involuntario conjugado
rtmico de los ojos, con una componente lenta y otra rpida. La
direccin del nistagmus esta dada por la componente rpida. Este
nistagmus puede encontrarse en forma espontnea o bien puede ser
provocado. En lesiones vestibulares perifricas el nistagmus
espontneo es unidireccional , la fase rpida bate en sentido
contrario a la lesin anatmica. Puede ser grado 1 cuando esta
presente en la mirada del sentido de la fase rpida, grado 2 cuando
adems del caso anterior la presencia del nistagmus esta tambin
presente en mirada al frente, y grado 3 cuando adems de todas las
anteriores el nistagmus esta presente en la mirada contraria al
sentido de la fase rpida, clasificacin de Alexander . La
desaparicin del nistagmus espontneo este en directa relacin con la
compensacin de la lesin perifrica. El nistagmus vestibular de
origen central puede ser uni, bi o multidireccional, no se compensa
espontneamente y se exacerba con la fijacin ocular.
El nistagmus provocado puede ser inducido por cambios posturales
o por estimulo calrico. El nistagmus provocado por cambios
posturales se denomina posicional y se intenta inducir al mantener
diferentes posiciones establecidas, durante un minuto de
observacin. Existe una secuencia de posiciones que intentan evaluar
la funcin de los receptores utrculares y de los canales
semicirculares. Los resultados de esta prueba se clasifican en tipo
I cuando, el nistagmus provocado por una determinada posicin, es de
direccin cambiante, aparece sin latencia, dura mas de un minuto, no
paroxstico y no se acompaa de mareo o vrtigo. Este tipo es de lesin
central. El tipo III es un nistagmus posicional, de direccin
cambiante, con latencia, transitorio, agotable, rtmico y se acompaa
de vrtigo o mareo postural. Este tipo es de lesin perifrica. Existe
un tipo II con elementos perifricos y centrales
El nistagmus provocado por estimulo calrico se realiza con
estimulo de agua o de aire a diferentes temperaturas de modo de
estimular el canal semicircular externo o horizontal. Para cada odo
se utiliza un estimulo con agua o aire fri y otro con agua o aire
caliente. Debe existir un intervalo de 5 minutos entre cada
estimulacin. La duracin de la respuesta nistagmica normal varia
entre un minuto y treinta segundos a dos minutos. El conteo se
inicia desde el inicio de la prueba. Diferencias de mas de 20
segundos entre estimulaciones equivalentes, sugerirn paresia de la
respuesta disminuida. Para considerar una parlisis vestibular debe
existir ausencia de respuesta vestibular con estimulo caliente, fri
y muy fri, 44 , 30 y 18 grados centgrados con agua. El estudio del
nistagmus en esta prueba se observa directamente en los ojos o bien
se puede registrar con un aparato llamado
electronistagmografico.
PATOLOGA VESTIBULAR
Las enfermedades que pueden producir vrtigos son :
Sndromes vestibulares perifricos
1. Vrtigo postural paroxstico benigno
2. Neuronitis vestibular
3. Paresia o parlisis vestibular
4. Hidrops endolinfatico
5. Enfermedad de Meniere
6. Ototoxicidad vestibular
7. Barotraumatismo
8. Laberintitis
Sndromes vestibulares centrales
1. Sndrome del ngulo pontocerebeloso
2. Sndrome de lnea media de fosa posterior
3. Sndrome cerebeloso
TEMA: VERTIGO
(Gua para alumnos )
CASO CLNICO :
Se trata de un paciente de 40 aos. Consulta por mareos. Estos se
iniciaron en forma paulatina hace una semana y el da previo a la
consulta refiere un claro cuadro de sndrome vertiginoso. Relata
sbita sensacin de movimiento de los objetos que lo rodean, siempre
en el mismo sentido y de duracin de algunos minutos. Esto ocurri al
despertar en la maana y le impide levantarse. No se presentaron
otros sntomas agregados pero si existi nauseas y sensacin de
vmitos. Queda hasta el momento de la consulta con la sensacin de
mareos. Sin antecedentes mrbidos de importancia.
Discusin :
1. Esta historia corresponde realmente a una posible enfermedad
del rgano del equilibrio por dao en el odo interno?
2. Si la historia descrita no revela otros sntomas de enfermedad
del odo ( tinitus, otalgia, hipoacusia ) podr ser una enfermedad
slo del sistema vestibular del odo interno?
3. Que probabilidad tiene la historia anterior de ser explicada
por una crisis hipertensita?
4. Cuales exmenes se deberan solicitar a este paciente?
Dr. Jorge Caro
