Makalah Farmasi

VERTIGO

Disusun oleh:

Risandy Ditia Widhani

G99141104

KEPANITERAAN KLINIK UPF / LABORATORIUM FARMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

BAB I

PENDAHULUAN

Vertigo merupakan kasus yang sering ditemui. Secara tidak langsung

kitapun pernah mengalami vertigo ini. Kata vertigo berasal dari bahasa Yunani

“vertere” yang artinya memutar. Vertigo termasuk kedalam gangguan

keseimbangan yang dinyatakan sebagai pusing, pening, sempoyangan, rasa seperti

melayang atau dunia seperti berjungkir balik. Kasus vertigo di Amerika adalah 64

orang tiap 100.000, dengan presentasi wanita lebih banyak daripada pria. Vertigo

juga lebih sering terdapat pada usia yang lebih tua yaitu diatas 50 tahun.

Vertigo adalah perasaan halusinasi gerakan lingkungan sekitar serasa

berputar mengelilingi pasien atau pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan

sekitar.Vertigo tidak selalu sama dengan dizziness. Dizziness adalah sebuah istilah

non spesifik yang dapat dikategorikan ke dalan 4 subtipe tergantung gejala yang

digambarkan oleh pasien (Sura et Newell, 2010).

Terdapat empat tipe dizziness yaitu vertigo, lightheadedness, presyncope,

dan disequilibrium. Vertigo adalah keluhan yang paling sering, yaitu sekitar 54%

dari keluhan dizziness yang dilaporkan pada layanan primer.

Diagnosis banding vertigo meliputi penyebab perifer vestibular (berasal dari

system saraf perifer), dan sentral vestibular (berasal dari system saraf pusat) dan

kondisi lain. 93% pasien pada Iprimary care mengalami BPPV, acute vestibular

neuronitis, atau menire disease (Lempert, 2009).

Penentuan penyebab menjadi sulit karena pasien dengan dizziness seringkali

sulit menggambarkan gejala mereka. Pendekatan dengan anamnesis, pemeriksaan

fisik, dan temuan radiologis penting dalam membantu dokter untuk menegakkan

diagnosis dan memberikan terapi yang tepat untuk pasien (Labuguen, 2006).

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

Vertigo adalah halusinasi gerakan lingkungan sekitar serasa berputar

mengelilingi pasien atau pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan

sekitar. Vertigo tidak selalu sama dengan dizziness. Dizziness adalah sebuah

istilah non spesifik yang dapat dikategorikan ke dalan 4 subtipe tergantung

gejala yang digambarkan oleh pasien. Dizziness dapat berupa vertigo,

presinkop (perasaan lemas disebabkan oleh berkurangnya perfusi cerebral),

light-headness, disequilibrium (perasaan goyang atau tidak seimbang ketika

berdiri) (Sura et Newell, 2010).

Kata 'vertigo' berasal dari Bahasa Latin yaitu vertere yang artinya

memutar. Nama ini diberikan kepada orang yang biasanya merasa dunia di

sekitarnya berputar sehingga hilang keseimbangan.

Pada dasarnya vertigo merupakan keluhan, bukan penyakit. Namun,

keluhan ini bisa menjadi pertanda penyakit yang serius. Jadi, sekalipun bukan

penyakit, vertigo tidak boleh dihiraukan. Vertigo bisa jadi merupakan pertanda

penyakit-penyakit seperti tumor otak, hipertensi, diabetes mellitus, jantung,

dan ginjal. Semakin dini vertigo ditangani akan semakin cepat dapat diatasi.

Penyakit yang juga disebut vestibulars disorders atau gangguan vestibular

ini adalah gangguan kesehatan yang berhubungan dengan sistem

keseimbangan. Biasanya gejala yang timbul adalah rasa berputar (ingin jatuh),

telinga berdengung dan kadang-kadang dengan rasa mual. BPPV (Benign

Paroxysmal Potitional Vertigo) adalah suatu gerakan atau rasa gerak linier,

sirkuler, dari tubuh penderita atau objek sekitar yang berhubungan dengan

kelainan keseimbangan, diikuti rasa mual dan ingin muntah.

II. Epidemiologi

Vertigo merupakan gejala yang sering didapatkan pada individu

dengan prevalensi sebesar 7%. Beberapa studi telah menyelidiki epidemiologi

dizziness, yang meliputi vertigo dan non vestibular dizziness. Dizziness telah

ditemukan menjadi keluhan yang paling sering diutarakan oleh pasien, yaitu

sebesar 20-30% dari populasi umum. Dari keempat jenis dizziness vertigo

merupakan yang paling sering yaitu sekitar 54%. Pada sebuah studi

mengemukakan vertigo lebih banyak ditemukan pada wanita dibanding pria

(2:1), sekitar 88% pasien mengalami episode rekuren (Lempert, 2009).

III. Klasifikasi

Vertigo dapat diklasifikasikan menjadi (Sura et Newell, 2010):

a. Vertigo sentral diakibatkan oleh kelainan pada batang batang otak atau

cerebellum.

b. Vertigo perifer disebabkan oleh kelainan pada telinga dalam atau

nervus cranialis vestibulocochlear (N. VIII).

c. Medical vertigo dapat diakibatkan oleh penurunan tekanan darah, gula

darah yang rendah, atau gangguan metabolik karena pengobatan atau

infeksi sistemik.

Kata kunci untuk vertigo yang berasal dari sentral adalah gejala

atau tanda batang otak lainnya atau tanda onset akut misalnya sakit kepala,

tuli dan temuan neurologis lainnya seperti trigeminal sensory loss pada

infark arteri cebellar postero inferior. Pada pasien seperti ini perlu cepat

dirujuk dan diinvestigasi. Red flag pada pasien dengan vertigo meliputi

(Turner et Lewia, 2010):

Sakit kepala

Gejala neurologis

Tanda neurologis

Penting juga untuk mengklasifikasikan vertigo menjadi akut dan

kronik. Vertigo akut biasanya memiliki mekanisme yang tunggal sedangkan

vertigo kronik memiliki mekanisme multifaktorial. Dizziness yang kronik

lebih sering terjadi pada usia tua karena insiden penyakit komorbid yang lebih

besar (Turner et Lewis, 2010).

IV. Etiologi dan Patofisiologi

Berbagai kondisi penyakit dapat memberikan gejala vertigo. Dengan

menentukan adanya ketulian atau tanda CNS, dapat membantu mempersempit

diagnosis banding .

Seperti yang disebutkan diatas vertigo dapat disebabkan oleh sentral

ataupun perifer. Penyebab vertigo perifer yang sering adalah Benign

Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV), Ménière’s disease, vestibular

neuritis. Sedangkan penyebab vertigo sentral adalah migraine,

Vertebrobasilar insufficiency, dan tumor intracranial.

A. Penyebab Vertigo Perifer

1) Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) merupakan

penyebab utama vertigo. Onsetnya lebih sering terjadi pada usia

rata-rata 51 tahun (Mark, 2008).

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) disebabkan oleh

pergerakan otolit dalam kanalis semisirkularis pada telinga dalam.

Hal ini terutama akan mempengaruhi kanalis posterior dan

menyebabkan gejala klasik tapi ini juga dapat mengenai kanalis

anterior dan horizontal. Otolit mengandung kristal-kristal kecil

kalsium karbonat yang berasal dari utrikulus telinga dalam.

Pergerakan dari otolit distimulasi oleh perubahan posisi dan

menimbulkan manifestasi klinik vertigo dan nistagmus (Kovar, et

al, 2006).

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) biasanya

idiopatik tapi dapat juga diikuti trauma kepala, infeksi kronik

telinga, operasi dan neuritis vestibular sebelumnya, meskipun

gejala BPPV tidak terjadi bertahun-tahun setelah episode neuritis

(Mark, 2008).

2) Ménière’s disease

Ménière’s disease ditandai dengan vertigo yang intermiten

diikuti dengan keluhan pendengaran (Chain, 2009). Gangguan

pendengaran berupa tinnitus (nada rendah), dan tuli sensoris

pada fluktuasi frekuensi yang rendah, dan sensasi penuh pada

telinga (Swartz et Longwell, 2005). Ménière’s disease terjadi

pada sekitar 15% pada kasus vertigo otologik (Mark, 2008).

Ménière’s disease merupakan akibat dari hipertensi

endolimfatik. Hal ini terjadi karena dilatasi dari membrane

labirin bersamaan dengan kanalis semisirularis telinga dalam

dengan peningkatan volume endolimfe. Hal ini dapat terjadi

idiopatik atau sekunder akibat infeksi virus atau bakteri telinga

atau gangguan metabolic (Mark, 2008).

3) Vestibular Neuritis

Vestibular neuritis ditandai dengan vertigo, mual, ataxia,

dan nistagmus. Hal ini berhubungan dengan infeksi virus pada

nervus vestibularis. Labirintis terjadi dengan komplek gejala

yang sama disertai dengan tinnitus atau penurunan

pendengaran. Keduanya terjadi pada sekitar 15% kasus vertigo

otologik (Chain,2009) .

B. Penyebab Vertigo Sentral

1) Migraine

Selby and Lance (1960) menemukan vertigo menjadi

gejala yang sering dilaporkan pada 27-33% pasien dengan

migraine. Sebelumnya telah dikenal sebagai bagian dari aura

(selain kabur, penglihatan ganda dan disarthria) untuk basilar

migraine dimana juga didapatkan keluhan sakit kepala sebelah.

Verigo pada migraine lebih lama dibandingkan aura lainnya,

dan seringkali membaik dengan terapi yang digunakan untuk

migraine (Mark, 2008).

2) Vertebrobasilar insufficiency

Vertebrobasilar insufficiency biasanya terjadi dengan

episode rekuren dari suatu vertigo dengan onset aku dan

spontan. Pada kebanyakan pasien terjadi beberapa detik

sampai beberapa menit. Lebih sering pada usia tua dan pada

paien yang memiliki faktor risiko cerebrovascular disease.

Sering juga berhubungan dengan gejala visual meliputi

inkoordinasi, jatuh, dan lemah (Swartz et Longwell, 2005).

3) Tumor Intrakranial

Tumor intracranial jarang memberikan manifestasi klinik

vertigo dikarenakan kebanyakan adalah tumbuh secara lambat

sehingga ada waktu untuk kompensasi sentral. Gejala yang

lebih sering adalah penurunan pendengaran atau gejala

neurologis. Tumor pada fossa posterior yang melibatkan

ventrikel keempat atau Chiari malformation sering tidak

terdeteksi di CT scan dan butuh MRI untuk diagnosis. Multipel

sklerosis pada batang otak akan ditandai dengan vertigo akut

dan nistagmus walaupun biasanya didaptkan riwayat gejala

neurologia yang lain dan jarang vertigo tanpa gejala neurologia

lainnya.

V. GEJALA KLINIS

Gejala klinis pasien dengan dizziness dan vertigo dapat berupa gejala

primer, sekunder ataupun gejala non spesifik. Gejala primer diakibatkan oleh

gangguan pada sensorium. Gejala primer berupa vertigo, impulsion,

oscilopsia, ataxia, gejala pendengaran. Vertigo, diartikan sebagai sensasi

berputar. Vertigo dapat horizontal, vertical atau rotasi. Vertigo horizontal

merupa tipe yang paling sering, disebabkan oleh disfungsi dari telinga dalam.

Jika bersamaan dengan nistagmus, pasien biasanya merasakan sensasi

pergerakan dari sisi yang berlawanan dengan komponen lambat. Vertigo

vertical jarang terjadi, Jika bersifat sementara biasanya disebabkan oleh

BPPV. Namun jika menetap, biasanya berasal dari sentral dan disertai dengan

nistagmus dengan gerakan ke bawah atau ke atas. Vertigo rotasi merupakan

jenis yang paling jarang ditemukan. Jika sementara biasanya merupakan

BPPV namun jika menetap merupakan vertigo sentral dan biasanya disertai

dengan rotator nistagmus (Chain, 2009).

Impulsi diartikan sebagai sensasi berpindah, biasanya dideskripsikan

sebagai sensasi didorong atau diangkat. Sensasi impule mengindikasi

disfungsi apparatus otolitik pada telinga dalam atau proses sentral sinyal

otolit (Chain, 2009).

Oscilopsia adalah ilusi pergerakan dunia yang diprovokasi dengan

pergerakan kepala. Pasien dengan bilateral vestibular loss akan takut untuk

membuka kedua matanya. Sedangkan pasien dengan unilateral vestibular

loss akan mengeluh dunia seakan berputar ketika pasien menoleh pada sisi

telinga yang mengalami gangguan (Chain, 2009).

Ataksia adalah ketidakstabilan berjalan, biasanya universal pada pasien

dengan vertigo otologik dan sentral. Gejala pendengaran biasanya berupa

tinnitus, pengurangan pendengaran atau distorsi dan sensasi penuh di telinga.

Gejala sekunder meliputi mual, gejala otonom, kelelahan, sakit kepala, dan

sensivitas visual. Gejala nonspesifik berupa giddiness dan light headness.

Istilah ini tidak terlalu memiliki makna pada penggunaan biasanya. Jarang

digunakan pada pasien dengan disfungsi telinga namun sering digunakan

pada pasien vertigo yang berhubungan dengan masalah medis (Chain, 2009).

Suatu informasi penting yang didapatkan dari anamnesis dapat digunakan

untuk membedakan perifer atau sentral meliputi (Sura et Newell. 2010):

Karakteristik dizziness

Perlu ditanyakan mengenai sensasi yang dirasakan pasien apakah

sensasi berputar, atau sensasi non spesifik seperti giddiness atau light

headness, atau hanya suatu perasaan yang berbeda (kebingungan)

Keparahan

Keparahan dari suatu vertigo juga dapat membantu, misalnya:

pada acute vestibular neuritis, gejala awal biasanya parah namun

berkurang dalam beberapa hari kedepan. Pada Ménière’s disease, pada

awalnya keparahan biasanya meningkat dan kemudian berkurang

setelahnya. Sedangakan pasien mengeluh vertigo ynag menetap dan

konstan mungkin memilki penyebab psikologis (Labuguen, 2006).

Onset dan durasi vertigo

Durasi tiap episode memiliki nilai diagnostic yang signifikan,

semakin lama durasi vertigo maka kemungkinan kea rah vertigo sentral

menjadi lebih besar. Vertigo perifer umumnya memilki onset akut

dibandingkan vertigo sentral kecuali pada cerebrovascular attack.

Perbedaan onset dan durasi maisng-masing penyebab vertigo dapat dilihat

pada table 2 (labuguen, 2006),

Vertigo sentral biasanya berkembang bertahap (kecuali pada

vertigo sentral yang berasal dari vascular misalnya CVA). Lesi sentral

biasanya menyebabkan tanda neurologis tambahan selain vertigonya,

menyebabkan ketidakseimbangan yang parah, nystagmus murni vertical,

horizontal atau torsional dan tidak dapat dihambat oleh fiksasi mata pada

objek.

Tabel 1. Perbedaan Durasi gejala untuk berbagai Penyebab verigo

Durasi episode Kemungkinan Diagnosis

Beberapa detik

Detik sampai menit

Beberapa menit

sampai satu jam

Beberapa jam

Beberapa hari

Beberapa minggu

Peripheral cause: unilateral loss of vestibular

function; late stages of acute vestibular

neuronitis

Benign paroxysmal positional vertigo;

perilymphatic fistula

Posterior transient ischemic attack;

perilymphatic fistula

Ménière’s disease; perilymphatic fistula from

trauma or surgery; migraine; acoustic neuroma

Early acute vestibular neuronitis*; stroke;

migraine; multiple sclerosis

Psychogenic

Faktor Pencetus

Faktor pencetus dan dapat mempersempit diagnosis banding pada

vertigo vestibular perifer. Jika gejala terjadi hanya ketika perubahan posisi,

penyebab yang paling mungkin adalah BPPV. Infeksi virus yang baru

pada saluran pernapasan atas kemungkinan berhubungan dengan acute

vestibular neutritis atau acute labyrhinti. Faktor yang mencetuskan

migraine dapat menyebabkan vertigo jika pasien vertigo bersamaan

dengan migraine. Vertigo dapat disebabkan oleh fistula perilimfatik

Fistula perimfatik dapat disebabkn oleh trauma baik langsung ataupun

barotraumas, mengejan. Bersin atau gerakan yang mengakibatkan telinga

ke bawah akan memprovokasi vertigo pada pasien dengan fistula

perilimfatik. Adanya fenomena Tullio’s (nistagmus dan vertigo yang

disebabkan suara bising pada frekuensi tertentu) mengarah kepada

penyebab perifer.

Tabel 2. Perbandingan Faktor Pencetus dari masing-masing penyebab

Vertigo

Faktor pencetus Kemungkinan diagnosisPerubahan posisi kepala

Episode spontan

Riwayat ISPA

Stress

Imunosupresi

Perubahan tekanan pada telinga, trauma kepala maupun suara keras

Acute labyrinthitis; benign positional paroxysmal vertigo; cerebellopontineangle tumor; multiple sclerosis; perilymphatic fistula

Acute vestibular neuronitis; cerebrovasculardisease (stroke or transient ischemicattack); Ménière’s disease; migraine;multiple sclerosis

Acute vestibular neuronitis

Psychiatric or psychological causes; migraine

Herpes zoster oticus

Perilymphatic fistula

Gejala Penyerta

Gejala penyerta berupa penurunan pendnegaran, nyeri, mual,

muntah dan gejala neurologis dapat membantu membedakan diagnosis

penyebab vertigo. Kebanyakan penyebab vertigo dengan gangguan

pendengaran berasal dari perifer, kecuali pada penyakit serebrovaskular

yang mengenai arteri auditorius interna atau arteri anterior inferior

cebellar. Nyeri yang menyertai vertigo dapat terjadi bersamaan dengan

infeksi akut telinga tengah, penyakit invasive pada tulang temporal, atau

iritasi meningeal. Vertigo sering bersamaan dengan muntah dan mual pada

acute vestibular neuronitis dan pada meniere disease yang parah dan

BPPV. Pada vertigo sentral mual dan muntah tidak terlalu parah. Gejala

neurologis berupa kelemahan, disarthria, gangguan penglihatan dan

pendengaran, parestesia, penurunan kesadaran, ataksia atau perubahan lain

pada fungsi sensori dan motoris lebih mengarahkan diagnosis ke vertigo

sentral misalnya penyakit cererovascular, neoplasma, atau multiple

sklerosis. Pasien denga migraine biasanya merasakan gejala lain yang

berhubungan dengan migraine misalnya sakit kepala yang tipikal

(throbbing, unilateral, kadnag disertai aura), mual, muntah, fotofobia, dan

fonofobia. 21-35 persen pasien dengan migraine mengeluhkan vertigo

(Labuguen, 2006).

Tabel 3. Gejala penyerta untuk berbagai penyebab vertigo

Gejala Kemungikanan diagnosis

Sensasi penuh di telinga

Nyeri telinga atau mastoid

Kelmahan wajah

Temuan deficit neurologis fokal

Sakit kepala

Tuli

Imbalans

Nistagmus

Fonofobia,fotofobia

tinnitus

Acoustic neuroma; Ménière’s disease

Acoustic neuroma; acute middle ear disease (e.g., otitis media, herpes zoster oticus)

Acoustic neuroma; herpes zoster oticus

Cerebellopontine angle tumor; cerebrovascular disease; multiple sclerosis (especially findings not explained by single neurologic lesion)

Acoustic neuroma; migraine

Ménière’s disease; perilymphatic fistula; acoustic neuroma; cholesteatoma; otosclerosis; transient ischemic attack or stroke involving anterior inferior cerebellar artery; herpes zoster oticus

Acute vestibular neuronitis (usually moderate); cerebellopontine angle tumor (usually severe)

Peripheral or central vertigo

Migraine

Acute labyrinthitis; acoustic neuroma; Ménière’s disease

Riwayat keluarga

Adanya riwayat keluarga dengan migraine, kejang, meniere disease, atau

tuli pada usia muda perlu ditanyakan.

Riwayat pengobatan

Beberapa obat dapat menginduksi terjadinya vertigo melipti obat-obatan

yang ototoksik, obat antiepilepsi, antihipertensi, dan sedative

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan neurologis, pemeriksaan dan leher

dan system cardiovascular.

Pemeriksaan Neurologik

Pemeriksaan neurologik meliputi :

- pemeriksaan nervus cranialis untuk mencari tanda paralisis nervus, tuli

sensorineural, nistagmus (Sura et Newell, 2010).

Nistagmus vertical 80% sensitif untuk lesi nucleus vestibular atau vermis

cerebellar. Nistagmus horizontal yang spontan dengan atau tanpa

nistagmus rotator konsisten dengan acute vestibular neuronitis.

- Gait test

1. Romberg’s sign

Pasien dengan vertigo perifer memiliki gangguan keseimbangan namun

masih dapat berjalan, sedangkan pasien dengan vertigo sentral memilki

instabilitas yang parah dan seringkali tidak dapat berjalan. walaupun

Romberg’s sign konsisten dengan masalah vestibular atau propioseptif, hal

ini tidak dapat dgunakan dalam mendiagnosis vertigo. Pada sebuah studi,

hanya 19% sensitive untuk gangguan vestibular dan tidak berhubungan

dengan penyebab yang lebih serius dari dizziness (tidak hanya erbatas pada

vertigo) misalnya drug related vertigo, seizure, arrhythmia, atau

cerebrovascular event (Labuguen, 2006) .

2. Heel-to- toe walking test

3. Unterberger's stepping test (TPasien disuruh untuk berjalan spot

dengan mata tertutup – jika pasien berputar ke salah satu sisi maka

pasien memilki lesi labirin pada sisi tersebut) (Sura et Newell, 2010)

- Dix-Hallpike manoeuvre

Merupakan tes yang paling membantu pada pasien dengan keluhan

vertigo. Pasien duduk tegak pada kasur, kepala menoleh 45 derajat ke

salah satu sisi. Pasien kembali dibaringkan dnegan cepat dengan kepala

ditolehkan ke salah satu sisi dan periksa nistagmus. Jika terjadi latensi

(yaitu waktu antara dimulainya nistagmus setelah maneuver), arah

nistagmus dalam hubungannya dengan dikebawahkannya telinga, berapa

lama nistagmus berlangsung harus dicatat. Temuan klasik dari Hallpike

test terlihat pada BPPV yaitu nistagmus setelah latensi 2-6 detik berupa

capuran vertigo rotatori dan horizontal, serta berhubungan dengan vertigo

dan mual, nistagmus berkurang stelah 30 detik.

Jika maneuver memprovokasi nistagmus murni vertical atau torsional

tanpa periode latent dan tidak berkurang dengan ulangan maneuver maka

mengarah ke vertigo dnegan penyebab sentral misalnya tumor atau

perdarahan fossa posterior ( Allen, 2008).

Gambar 1. Dix hallpike manuever

- Test hiperventilasi

Tes ini dilakukan jika pemeriksaan-pemeriksaan yang lain hasilnya

normal. Pasien diinstruksikan untuk bernapas kuat dan dalam 30 kali. Lalu

diperiksa nistagmus dan tanyakan pasien apakah prosedur ersebut

menginduksi terjadinya vertigo. Jika pasien merasakan vertigo tanpa

nistagmus maka didiagnosis sebagai sindrom hiperventilasi. Jika

nistagmus terjadi setelah hiperventilais menandakan adanya tumor pada

nervus VIII.

Pemeriksaan Kepala dan LeherPemeriksaan kepala dan leher meliputi :

- pemeriksaan membrane timpani untuk menemukan vesikel (misalnya

herpes zoster auticus (Ramsay Hunt Syndrome)) atau kolesteaatoma (Sura

et Newell, 2010).

- Hennebert sign (vertigo atau nistagmus yangterjadi ketika mendorong

tragus dan meatus akustikus eksternus pada siis yang bermasalah)

mengindikasikan fistula perikimfatik (Sura et Newell, 2010).

- Valsava maneuver (exhalasi dengan mulut dan hidung ditutup untuk

meningkat tekanan melawan tuba eusthacius dan telinga dalam) dapat

menyebabkan vertigo pada pasien dengan fistula perilimfatik atau

dehiscence kanalis semisirkularis anterior. Namun nilai diagnostic

berdasarkan klinis ini masih terbatas (Labuguen, 2006)

- Head impulses test

Pasien duduk tegak dengan mata terfiksasi pada objek sejauh 3 m dan

diinstruksikan untuk tetap melihat objek ketika pemeriksa menolehkan

kepala pasien. Dimulai dengan pemeriksa menolehkan kepala pasien ke

salah satu sisi pelan-pelan setelah itu pemeriksa menolehkan kepala pasien

sisi lainnya horizontal 20 o dengan cepat. Pada orang yang normal tidak

ada saccades mengindikasikan pandangan mereka terfiksasi di objek. Jika

ada sakade setelahnya maka mengindikasikan bahwa terdapat lesi pada

vestibular perifer pada siis itu (Allen, 2008).

Gambar 2. Head impulses test

Pemeriksaan Cardiovascular

Perubahan orthostatic pada tekanan darah sistolik (misalnya turun 20

mmHg atau lebih) dan nadi (misalnya meningkat 10 denyutan per menit)

pada pasien dengan vertigo dapat menentukan masalah dehidrasi dan

disfungsi otonom.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang pada vertigo meliputi tes audiometric, vestibular

testing, evalusi laboratorik dan evalusi radiologis.

Tes audiologik tidak selalu diperlukan. Tes ini diperlukan jika pasien

mengeluhkan gangguan pendengaran. Namun jika diagnosis tidak jelas maka

dapat dilakukan audiometri pada semua pasien meskipun tidak mengelhkan

gangguan pendengaran

Vestibular testing tidak dilakukan pada semau pasien dengan keluhan

dizziness . Vestibular testing membantu jika tidak ditemukan sebab yang jelas.

Pemeriksaan laboratories meliputi pemeriksaan elekrolit, gula darah,

fungsi thyroid dapat menentukan etiologi vertigo pada kurang dari 1 persen

pasien (Chain, 2009).

Pemeriksaan radiologi sebaiknya dilakukan pada pasien dengan vertigo

yang memiliki tanda dan gejala neurologis, ada factor resiko untuk terjadinya

CVA, tuli unilateral yang progresif. MRI kepala mengevaluasi struktur dan

integritas batang otak, cerebellum, dan periventrikular white matter, dan

kompleks nervus VIII (Labuguen, 2006).

VIII. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Sekitar 20

sampai 40% pasien dapat didiagnosis segera setelah anamnesis dan pemeriksaan

fisik. Diagnosis juga dapat ditentukan berdasarkan komplek gejala yang terdapat

pada pasien dan durasi gejala.

IX. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari vertigo dapat dilihat pada table berikut ini:

Penyebab vertigoVertigo dengan tuli

Vertigo tanpa tuli Vertigo dengan tanda intracranial

Ménière’s disease Vestibular neuritis Tumor Cerebellopontine angle

Labyrinthitis Benign positional vertigo

Vertebrobasilar insufficiency dan thromboembolism

Labyrinthine trauma

Acute vestiblar dysfunction

Tumor otak- Misalnya,

epyndimoma atau metastasis pada ventrikel keempat

Acoustic neuroma Medication induced vertigo e.g aminoglycosides

Migraine

Acute cochleo-vestibular dysfunction

Cervical spondylosis Multiple sklerosis

Syphilis (rare) Following flexion-extension injury

Aura epileptic attack-terutama temporal lobe epilepsy

Obat-obatan- misalnya, phenytoin, barbiturateSyringobulosa

X. TERAPI

A. Terapi Umum

Medikasi

Medikasi merupakan terapi yang paling berguna untuk megobati

vertigo akut dari beberapa jam sampai beberapa hari. Namun terapi medis

tidak terlalu berguna pada pasien BPPV, karena episode vertigo biasanya

kurang dari 1 menit. Vertigo yang berlangsung selama lebih dari beberapa

hari mengarah ke cedera vestibular yang permanen (Labuguen, 2006).

Berbagai obat-obatan digunakan untuk terapi vertigo dan

seringkali untuk mual dan muntah. Obat-obatan ini dapat berupa

kombinasi asetilkolin antagonist, dopamine antagonist, dan antagonis

reseptor histamine. American Gastroenterologivcal Association

merekomendasikan antikolinergik dan antihistamin untuk terapi mual yang

bersamaan dengan vertigo atau motion sickness (labuguen, 2006).

Gamma-aminobutyric acid (GABA) menghambat neurotransmitter

pada system vestibular. Benzodiazepine meningkatkat aksi GABA sistem

saraf pusat dan efektif menyembuhkan vertigo dan kecemasan.

Latihan Rehabilitasi Vestibular

Latihan rehabilitasi vestibular seringkali dimasukkan ke dalam

terapi vertigo. Latihan ini melatih otak untuk menggunakan visual dan

propioseptif alternatif untuk menjaga keseimbangan dan jalan. Hal ini

penting pada pasien yang sering mengalami vertigo berulang oleh sebab

itu, otak dapat beradaptasi ke fungsi dasar vestibular yang baru.

B. Terapi Spesifik

BPPV

Pada kondisi ini tidak direkomendasikan terapi bat-obatan. Vertigo

dapat membaik dengan maneuver rotasi kepala hal ini akan

mmemindahkan deposit kalsium yang bebas ke belakang vestibule.

Manuver ini meliputi reposisi kanalit berupa maneuver epley, modifikasi

maneuver epley. Pasien perlu tetap tegak selama 24 jam setelah reposisi

kanalit utnuk mencegah deposit kalsium kembali ke kanalis semisirkularis,

Vestibular Neuriitis dan Labirynthis

Terapi focus pada gejala menggunakan terapi obat-obatan yang

mensipresi vestibular yang diikuti dengan latihan vestibular. Kompensasi

vestibular terjasi lebih cepat dan lebih sempurna jika pasien mulai 2 kali

sehari latihan vestibular sesegera mungkin setelah vertigo berkurang

dengan obat-obatan.

Meniere disease

Terapi dengan menurunkan tekanan endolimfatik. Walaupun diet

rendah garam dan diuretic seringkali mengurangi vertigo, hal ini kurang

efektif dalam mengobati ketulian dan tinnitus.

Pada kasus yang jarang intervensi bedah seperti dekompresi

dengan shunt endolimfatik atau cochleosacculoctomy dibutuhkan jika

penyakit ini resisten terhadap pengobatan diuretic dan diet.

Iskemik Vascular

Terap TIA dan stroke meliputi mencegah terjadinya ulangan

kejadian melalui kontrol tekanan darah, menurunkan level kolesterol,

mengurangi merokok, menginhibisi fungsi platelet (misalnya aspirin,

clopidogrel) dan terkadang antikoagulasi (warfarin).

Vertigo akut yang disebabkan oleh stroke pada batang otak atau

cerebellum diobati dengan obat-oabat yang mensupresi vestibular dan

meminimalisrir pergerakan kepala pada hari pertama. Sesegera mungkin

jika keluhan dapat ditoleransi obat-oabatan harus di tapper off dan latihan

rehabilitasi vestibular harus segera dimulai.

Penempatan stent vertebrobasilar diperlukan pada pasien dengan

stenosis arteri vertebralis dan refrakter terhadap penaganan medis.

Perdarahan pada cerebellum dan batang otak member risiko

kompresi sehingga diperlukan dekompresi mellau neurosurgery.

Algoritma

Skema 1. Algoritma evaluasi dan manajemen awal vertigo

Skema 2. Algoritma diagnosis vertigo

BAB III

ILUSTRASI KASUS

I. ANAMNESIS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. S

Umur : 40 tahun

Jns Kelamin : laki – laki

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Kadipolo, Surakarta

Pekerjaan : PNS

B. Keluhan Utama: Nggliyer

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nggliyer sejak kurang lebih 4 hari

yang lalu, pasien merasa pusing berputar, hilang timbul. Pusing dirasakan

hanya beberapa detik setiap serangan. Bila pasien bergerak mendadak dari

posisi jongkok kemudian berdiri, pasien merasa sempoyongan. Pasien

berobat ke puskesmas, mendapat obat namun tidak berkurang. Kemudian 2

hari yang lalu pasien merasakan mual-mual bersamaan dengan pusing

yang mengganggu aktivitas. Muntah (-), nyeri perut (-), demam (-).

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat mondok : disangkal

E. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat penyakit keganasan : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan

1. Riwayat merokok : (+)

2. Riwayat minum minuman keras : disangkal

3. Riwayat olah raga teratur : disangkal

4. Riwayat mengkonsumsi obat : disangkal

G. Riwayat Gizi

Pasien sehari makan tiga kali, dengan nasi, lauk pauk tempe, tahu,

sayur, kadang-kadang dengan ikan, telur, daging, atau ayam.

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki umur 40 tahun, seorang PNS. Saat

ini pasien tinggal bersama istri. Istri sebagai ibu rumah tangga. Pasien

mempunyai dua orang anak. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : kompos mentis, kesan sakit sedang, gizi kesan

cukup

Berat badan : 55 kg

Tinggi badan : 165 cm

B. Tanda vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 100 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup ,

simetris

Laju Pernapasan : 20 x/menit, kussmaul (-)

Suhu : 37 0C per axiller

C. Kulit : warna sawo matang, lembab, ujud kelainan kulit

(-), uji turniquet (-)

D. Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam sukar dicabut

E. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), air

mata (+/+), Refleks cahaya (+/+), pupil isokor

(3 mm/ 3 mm), bulat, di tengah, mata cekung (-/-)

F. Hidung : nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

G. Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), mukosa basah (+)

H. Telinga : sekret (-), mastoid pain (-), tragus pain (-)

I. Tenggorok : uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (-),

tonsil T1 – T1

J. Leher : kelenjar getah bening tidak membesar

K. Thorax

Bentuk : normochest

Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

Kiri bawah :SIC V linea medioclavicularis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri, retraksi (-)

Palpasi : fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Batas paru hepar : SIC VI dextra

Batas paru lambung :spatium intercosta VII Sinistra

Redup relatif : batas paru hepar

Redup absolut : hepar

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan RBK (-/-),

RBH (-/-), wheezing (-/-)

L. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : hepar/lien tak teraba, turgor kulit baik

M. Ekstremitas :

Akral dingin Oedema

- - - -

- - - -

Sianosis ujung jari Capilary refill time < 2 detik

- -

- -

III.PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN

Nistagmus test : (+)

Romberg test : (+)

IV. DIAGNOSIS

BPPV

V. TUJUAN TERAPI

a. Memperbaiki keadaan umum

b. Menangani simptom

VI. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : bonam

VII.TERAPI

A. Non Farmakologis

a. Preventif :

- Istirahat yang cukup, kurangi aktifitas fisik yang berlebihan.

- Hindari posisi membungkuk dalam mengangkat barang atau posisi

yang memperpanjang leher saat mengambil barang yang letaknya

tinggi ( hindari posisi yang mencetuskan rasa pusing berputar).

- Hindari posisi yang memperberat serangan vertigo seperti menoleh

ke kiri atau ke kanan saat serangan terjadi.

- Hindari perubahan gerak kepala yang cepat dan ekstrim, misal dari

posisi jongkok lalu berdiri, memutar kepala tanpa menggerakkan

tubuh, meloncat atau berputar tiba-tiba.

- Bangunlah secara perlahan dan duduk terlebih dahulu sebelum

berdiri dari tempat tidur

b. Promotif :

- Menjelaskan dan memberikan edukasi kepada pasien tentang

vertigo, pencegahan serta pengobatan vertigo.

- Menjelaskan kepada pasien mengenai latihan fisik vestibular agar

pasien dapat beradaptasi atau membiasakan diri terhadap gangguan

keseimbangan yang dimilikinya, serta menganjurkan pasien untuk

melakukannya.

B. Farmakologis

RSUD Dr. Moewardi Surakarta

Poli Klinik THT-KL

26 Maret 2015

Dokter : dr. Risandy

R/ Betahistin mesilate tab mg 6 No. X

∫ 3 dd tab 1

R/ Dimenhidrinat tab mg 50 No. X

∫ 3 dd tab 1

Pro : Tn. S (40 tahun)

Alamat: Kadipolo, Solo

BAB IV

PEMBAHASAN OBAT DAN TERAPI

A. Betahistin Mesilate

1. Mekanisme Kerja

Betahistine bekerja dengan cara langsung berikatan dengan

reseptor histamin. Reseptor ini terletak di dinding aliran darah,

termasuk di dalam telinga. Dengan mengaktifkan reseptor ini

menyebabkan pembesaran pembuluh darah. Peningkatan sirkulasi

darah dapat mengurangi tekanan di telinga. Fungsi utama

Betahistin sebagai obat penyakit Meniere. Obat ini membantu

menghilangkan tekanan di dalam telinga dan mengurangi frekuensi

dan keparahan serangan mual dan pusing. Betahistine juga

mengurangi bunyi mendenging di telinga (tinitus) dan membantu

fungsi pendengaran menjadi normal.

2. Indikasi

Untuk pengobatan vertigo, penyakit meniere’s.

3. Kontra Indikasi

Penderita feokromasitoma

4. Efek Samping

Efek samping yang telah dilaporkan adalah :

Pada pencernaan : rasa mual dan muntah serta gangguan

pencernaan lainya

Pada kulit : reaksi hipersensitif serti ruam, gatal - gatal pada

kulit

5. Dosis

Untuk dewasa pemberian secara peroral 1-2 tablet 3 kali sehari,

diberikan setelah makan. Dosis harus disesuaikan dengan usia

penderita serta keadaan penyakit.

6. Bentuk Sediaan

6mg, 12mg.

B. Dimenhidrinat

1. Sifat Fisikokimia

Dimenhidrinat (USP 29) : serbuk kristalin putih tak berbau. Sukar

larut dalam air; mudah larut dalam alkohol dan dalam kloroform;

agak sukar larut dalam eter. Inkompatibilitas : dimenhidrinat

kemungkinan besar inkompatibel dalam larutan yang mengandung

aminofilin, glikopironium bromida, hidrokortison sodium

suksinat, hidroksizin hidroklorida, beberapa fenotiazin, dan

beberapa barbiturat terlarut.

2. Mekanisme Kerja

Menghambat stimulasi vestibular, mula-mula bekerja pada sistem

otolith, dan pada dosis yang lebih besar bekerja pada kanal

semisirkular; menghambat asetilkolin.

3. Dosis, Cara Pemberian dan Lama Pemberian

Oral:

dewasa dan anak (12 tahun ke atas):

50-100 mg tiap 4-6 jam, tidak lebih dari 400 mg dalam 24

jam, atau seperti petunjuk dokter.

Anak usia 6 s.d <12 tahun:

25-50 mg tiap 6-8 jam, tidak lebih dari 150 mg dalam 24

jam, atau seperti petunjuk dokter.

Anak usia 2 s.d.<6 tahun:

12,5-25 mg tiap 6 -8 jam, tidak lebih dari 75 mg dalam 24

jam, atau seperti petunjuk dokter.

Alternatif lain:

anak: 1,25 mg/kg atau 37,5 mg/m2 s.d. oral atau IM 4 kali

sehari sampai dosis maksimum 300 mg sehari.

Anak usia <2 tahun: hanya atas petunjuk dokter.

IM:

dewasa: sama seperti dosis oral.

IV:

dewasa: sama dengan dosis oral.

Anak: dosis IV belum ditetapkan.

Untuk injeksi IV: 50 mg obat diencerkan dengan 10 ml

injeksi NaCl 0,9% dan diberikan perlahan-lahan selama 2

menit.

Pengobatan simptomatik penyakit Meniere:

oral: 25-50 mg dimenhidrinat diberikan 3 kali sehari untuk

pemeliharaan atau IM: 50 mg diberikan untuk serangan akut.

4. Farmakologi

Absorpsi: baik setelah pemberian oral maupun parenteral. Efek

antiemetik tercapai dalam 15-30 menit setelah dosis oral dan

dalam 20-30 menit setelah dosis IM. Lama kerja obat 3-6 jam.

Obat mungkin didistribusi luas ke dalam jaringan tubuh, melewati

plasenta, dimetabolisme oleh hati, dan dieliminasi melalui urin.

Sejumlah kecil obat didistribusikan ke dalam ASI. Dimenhidrinat

mempunyai efek depresi sistem saraf pusat, antikolinergik,

antiemetik, antihistamin, dan anestesi lokal. (3)

5. Peringatan

Obat dapat mengganggu kemampuan melakukan aktivitas yang

membutuhkan kewaspadaan mental atau koordinasi fisik (seperti

mengoperasikan mesin atau mengemudi). Obat harus digunakan

dengan hati-hati pada pasien dengan gangguan kejang. Efek

antikolinergik obat harus dipertimbangkan bila diberikan pada

kondisi pasien yang dapat diperburuk oleh obat-obat

antikolinergik (seperti: glaucoma sudut tertutup, pembesaran

kelenjar prostat). Obat harus diberikan dengan hati-hati pada

pasien yang menerima obat-obat ototoksik.

BAB VKESIMPULAN DAN SARAN

1. KESIMPULAN

Pengobatan vertigo terdiri dari terapi non farmakologis dan terapi

farmakologis. Adapun terapi nonfarmakologis antara lain: Istirahat yang

cukup, kurangi aktifitas fisik yang berlebihan, hindari posisi membungkuk

yang memperberat vertigo, hindari posisi yang mencetuskan rasa pusing

berputar). Sedangkan jenis-jenis obat yang dapat mengurangi keluhan adalah

betahistin mesilate yang bekerja dengan cara langsung berikatan dengan

reseptor histamin dan dimenhidrinat yang bekerja dengan cara menghambat

stimulasi vestibular, mula-mula bekerja pada sistem otolith, dan pada dosis

yang lebih besar bekerja pada kanal semisirkular; menghambat asetilkolin.

2. SARAN

- Penyakit Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) disebabkan

oleh pergerakan otolit dalam kanalis semisirkularis pada telinga dalam.

Pergerakan dari otolit distimulasi oleh perubahan posisi dan

menimbulkan manifestasi klinik vertigo dan nistagmus.

- Edukasi kepada pasien akan pentingnya menjaga posisi tubuh yang baik

dan benar dapat mengurangi kekambuhan serangan BPPV.

- Bila keluhan tidak membaik dengan terapi non farmakologis dan

farmakologis hendaknya segera dilakukan pemeriksaan lebih lajut

untuk dapat mencari etiologi BPPV apakah adanya trauma kepala,

infeksi kronik telinga, operasi dan neuritis vestibular sebelumnya.

DAFTAR PUSTAKA

Chain, TC.2009. Practical Neurology 3rd edition: Approach to the Patient with Dizziness and Vertigo. Illnois:wolter kluwerlippincot William and wilkins)

Kovar, M, Jepson, T, Jones, S. 2006. Diagnosing and Treating: Benign Paroxysmal Positional Vertigo in Journal Gerontological of Nursing. December:2006

Labuguen, RH. 2006. Initial Evaluation of Vertigo ini Journal American Family Physician January 15, Volume 73, Number 2

Lempert, T, Neuhauser, H. 2009. Epidemiology of vertigo, migraine and vestibular migraine in Journal Nerology 2009:25:333-338

Mark, A. 2008. Symposium on Clinical Emergencies: Vertigo Clinical Assesment and Diagnosis. British Journal of Hospital Medicine, June 2008, Vol 69, No 6

Sura, DJ, Newell, S. 2010. Vertigo- Diagnosis and management in primary care, BJMP 2010;3(4):a351

Swartz, R, Longwell, P. 2005. Treatment of Vertigo in Journal of American Family Physician March 15,2005:71:6.

Turner, B, Lewis, NE. 2010. Symposium Neurology :Systematic Approach that Needed for establish of Vetigo. The Practitioner September 2010 - 254 (1732): 19-23.