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Vigencia de la quimioterapia en RH+/Her2- tras agotar el
tratamiento hormonal
Dr. José Angel García Sáenz
Aumentar la supervivencia
Control sintomático
Mejorar la QOL
Curación ???
Ca Mama Metastásico
Citotóxicos activos en CMM
Taxanos
Antraciclinas
Antimetabolitos
Otros agentes antimicrotubulo
Otros
Partridge AH, et al. J Clin Oncol. 2014
Tratamientos secuenciales en monoterapia
▪¿Hay que empezar con QT en 1ªL CMM HER2-RE+?
▪¿Cómo definimos la “crisis visceral”?
▪¿Tenemos que continuar con terapia endocrina tras los i-CDK4/6?
▪¿Qué agente/s es adecuado tras la hormonoterapia?
▪ Radiografía de la quimioterapia tras la hormonoterapia en España
▪¿Monoterapia vs combinación?
▪¿Cuánto debe durar 1ªL? ¿puede ser secuencial?
▪¿Cómo seguir y cuando parar?
Quimioterapia vs Hormonoterapia en 1ªL de CMM. RR para mortalidad global.
Wilcken N. Cochrane Datbase Syst, 2011
NCCN guidelines recommendations for the use of endocrine therapy vs chemo in ER+/HER2- MBC
NCCN. V1.2018
Considerchemotherapy
Sequentialendocrine therapy
Chemo
Visceral crisis
YES NO
Progression or unacceptable toxicity
No clinical benefit after 3 consecutive endocrine therapy regimens
HR+/HER2- ABC
Cáncer de Mama agresivo. Consenso SEOM
Lluch. SEOM, 2015
Afectación hepáticaGran afectación
Alteración de protrombina
Pleuro-pulmonarLinfangitis carcinomatosa
Gran disnea
SNCMúltiples metástasis
Carcinomatosis meníngea
Otros
Infiltración medular
Derrame pericárdico significativo
Carcinomatosis peritoneal sintomática
We do not have data of Overall Survival
Turner. SABCS 2016
How effective are subsequent therapies after palbociclib?
Most common treatmente were: EVE, capecitabine, paclitaxel and EXE (+/-EVE)
How could we manage our patients at progression?
Switch endocrine therapy
Target a collateral pathway
ET ET
CDKi Pi3K mTOR inh
Pi3KESR1
Switch endocrine therapy
Target a collateral pathway
n= 724•PostmenopausalHR+/HER2- MBC•Progressing during/afterNSAIs
Everolimus plus exemestane
Placebo plus exemestane
Everolimus increases PFS when added to exemestane
BOLERO 2 Trial
Arms Events/N PFS (mo) HR (95% CI)
EVE+ EXE 310/485 10.60.36 (0.27-0.47)
PBO +EXE 200/239 4.1
Baselga J et al. NEJM 2012
Jerusalem G et al. ASCO 2018
n= 309•PostmenopausalHR+/HER2- MBC•Progressing during/afterNSAIs
Everolimus plus exemestane
Capecitabine
Estimated HR of PFS for Everolimus + Exemestane is not better than for Capecitabine
BOLERO 6 Trial
Everolimus
Estimated HR for PFS
EXE+EVE vs EVE 0.74 (90% CI 0.57–0.97)
EXE+EVE vs CAP 1.26 (90% CI 0.96–1.66)
Other PI3K inhibitors
Buparlisib •Paninhibitor all PI3Kα isoforms BELLE2BELLE3
Taselisib •Potent and selective inhibitor of class I PI3Kα, delta, and gamma isoforms
•Shows greater selectivity for mutant PI3Kα isoforms than wild-type PI3Kα
SANDPIPER
Alpelisib •PI3Kα-specific inhibitor SOLAR1BYLieve
How could we manage our patients at progression?
Switch endocrine therapy
Target a collateral pathway
ET ET
CDKi Pi3K mTOR inh
Switch endocrine therapy
maintain CDKi
ET ET
CDKi CDKi
Switch endocrine therapy
maintain CDKi
target a collateral pathway
ET ET
CDKi CDKi
Other pathway
Phase II trials combining CDK/mTOR inhibition
TRINITI-1
•Postmenopausal ER+/HER2- MBC
•Progressing on CDK4/6 inhibitor and AI after >4 months as last therapy
• Phase I-II (n = 51)
Ribociclib 300 mg/dayEverlimus 2.5 mg/day
Exemestane 25 mg/day
Baselga et al. ASCO 2018
•Phase II, randomized
•Progressing on AI + CDK4/6-i
•<1 prior line of chemo
Fulvestrant(crossover to Palbo at PR)
Palbociclib After CDK and Endocrine Therapy Trial
PACE
Fulvestrant + Palbociclib
Fulvestrant + Palbociclib+ Avelumab
Cáncer mama metástasicoRE+/HER2-
Hormonoterapia
Rápida progresiónLenta progresión
SLP toxicidad Respuesta objetiva
Capecitabina… Taxanos
Ciruelos E, Garcia-Saenz JA. SEOM, 2017
Radiografía en España de 1L de QT tras la terapia endocrina
Población Global(167)
Base: Total pacientes en 1ª L de QT tras HT en cada grupo; Unidad: Porcentaje
0,60%
10,…
35,90%
53,40%
Eribulina
Antracicli
nas
QT Oral
Taxanos
Eribulina Antraciclinas QT Oral Taxanos
% Pacientes en tratamiento
80%
8,3%
11,7 %
capecitabina capebeva vinorelbina
QT ORAL
(60)
45%
31,5%
21,3%
2,2%
nab-paclitaxel Paclibeva paclitaxel docetaxel
TAXANO
S
(89)
Sledge. JCO 2003
511 pacientes CMM
Antraciclinas previas
Docetaxel /3sem
Docetaxel + Cape /3sem
Secuencia vs combinación
O´Shaughnessy. JCO 2002
Monoterapia vs combinación
739 ptes
1ª Línea
Paclitaxel
Adriamicina
Paclitaxel
Adriamicina
Paclitaxel
Adriamicina
A-T T-A AT
1st response rate 36% 34% 47%
TTF 5.8m 6.0m 8.0m
2nd response rate 20% 22% NA
Median survival 18.9m 22.2m 22.0m
E1193 Trial
¿Cual debe ser la duración y qué papel tiene el mantenimiento?
Progression-free survival.
Gennari A et al. JCO 2011
Overall survival.
Duración de la 1ª línea de quimioterapia
Phase III, randomized trial of maintenance chemo vs observation in MBC achieving disease control with 6 cycles of 1st line chemo. (KCSG-BR07-02)
Paclitaxel 175 mg/m2 q3wplus gemcitabine 1250 mg/m2 days 1 and 8
Yeon Hee Park. JCO2013
Phase III, randomized trial of maintenance chemo vs observation in MBC achieving disease control with 6 cycles of 1st line chemo. (KCSG-BR07-02)
Yeon Hee Park. JCO2013
Phase III, randomized trial of maintenance chemo vs observation in MBC achieving disease control with 6 cycles of 1st line chemo. (KCSG-BR07-02)
Yeon Hee Park. JCO2013
• Deseo de la paciente.
• Respuesta inicial a la quimioterapia.
• Volumen tumoral residual.
• Citotóxico utilizado.
• Tolerancia.
• Enfermedad RE+
¿Prolongar el tratamiento?
¿Qué agente en segunda y
sucesivas líneas?
• Continuar con QT siempre que haya BC.
• Individualizar pequeños descansos, esquemas flexibles y subsecuentes líneas.
• ¿Cuándo es una opción el soporte paliativo exclusivamente?
• Valorar Ensayos Clínicos.