Vivi Forensik

8/18/2019 Vivi Forensik

1/24

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien,

anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan

medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang diraat nginap, raat

!alan maupun yang mendapatkan pelayanan gaat darurat. Rekam medis digunakan

sebagai a"uan pasien selan!utnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali ,

Rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat kembali. Tenaga kesehatan

akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui se!arah

penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat di

dalam berkas rekam medis. #al penting dalam berkas rekam medis adalah

ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya. Kelengkapan

pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan tenaga

kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien. $elain itu !uga

sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian

akan men!adi informasi yang berguna bagi pihak mana!emen dalam menentukan

langkah%langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan. &enya!ian

informasi harus disesuaikan dengan nilai kegunaan, kedudukan dan fungsi masing%

masing bagian. 'okter misalnya, tidak membutuhkan laporan keuangan pelayanan

kesehatan. Begitu pula dengan mana!er yang perlu mengetahui informasi dalam

bentuk laporan dan statistik dari masingmasing bagian untuk mendukung dalam


2/24

pengambilan keputusan. (nformasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa se"ara

formal, dengan "ara yang benar dan se"ara efektif, sehingga hasilnya dapat

bermanfaat dalam operasional dan mana!emen &enyimpanan berkas rekam medis

yang terkomputerisasi, men!adikan rekam medis tersebut mudah dan "epat diolah

untuk memudahkan bagian rekam medis dalam pengolahan data rekam medis

men!adi informasi dalam bentuk laporan%laporan maupun statistik perkembangan

pelayanan kesehatan maupun statistik penyakit. )ntuk itu, dalam makalah ini akan

dibahas segala hal mengenai Rekam *edis, termasuk manfaat nya dan komputerisasi

rekam medis.


3/24

BAB II

PEMBAHASAN

A. &ENGERT(AN REKA* *E'($

'efinisi Rekam *edis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai

pengertian, seperti dibaab ini+

• *enurut Edna K #uffman+ Rekam *edis adalab berkas yang menyatakan

siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb

seorang pasien selama diraat atau men!alani pengobatan.

• *enurut &ermenkes No. -a/*enkes/&er/0((/12+ Rekam *edis adalah

berkas yang beiisi "atatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima

pasien pada sarana kesebatan, baik raat !alan maupun raat inap.

• *enurut Gemala #atta + Rekam *edis merupakan kumpulan fakta tentang

kehidupan seseorang dan riayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit,

pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan

dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

• *enurut 3aters dan *urphy + Kompendium 4ikhtisar5 yang berisi informasi

tentang keadaan pasien selama peraatan atau selama pemeliharaan

kesehatan6.

• *enurut ('( +$ebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran akti7itas

pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada

seorang pasien.

B. T(&E REKA* *E'($


4/24

1. Rekam medis rumah sakit

Rekam medis rumah sakit adalah rekam medis yang lengkap, terkini yang memuat

riayat pasien, kondisi terapi dan hasil peraatan. Rekam medis rumah sakit adalah

bukti hukum penting yang dapat digunakan dalam berbagai perkara hukum, rekam

medis yang baik dapat membantu rumah sakit atau dokter merekonstruksi kembali

urutan terapi dan menun!ukan baha pelayanan kesehatan yang diberikan dapat

diterima dalam kondisi yang ada pada saat itu. 89A#: menetapkan baha rekam

medis dari rumah sakit yang terakreditasi memuat informasi yang "ukup untuk

menetapkan diagnosis, terapi dan hasil terapi se"ara akurat. Rekam medis tiap%tiap

rumah sakit sangat ber7ariasi, tergantung dari karakteristik dari tiap rumah

sakit.Tetapi pada umumnya rekam medis rumah sakit terdiri dari dua bagian, Bagian

informasi umum dan informasi klinis. (nformasi yang minimal harus ada ditetapkan

oleh peaas rumah sakit ilayah atau standar akreditasi, dan peraturan%peraturan

yang ditetapkan untuk rumah sakit dan para staf medis.

;. Rekam medis dokter praktek

Tu!uan dan fungsi rekam medis pasien untuk dokter praktek sama dengan tu!uan dan

fungsi rekam medis pada rumah sakit. )mumnya tidak ada format panduan khusus

yang mengatur komponen%komponen apa sa!a yang harus ada dalam rekam medis

pada praktek dokter. Tetapi $ebagai a"uan, rekam medis harus berisiinformasi

mengenai terapi yang diberikan kepada pasien di manapun selain di rumah sakit

dengan detail dan lengkap. (nstruksi%instruksi yang diberikan kepada pasien melalui

telepon !uga harus direkam, 'okter !uga harus men"atat setiap telepon yang diterima.


5/24

&en"atatan korespondensi melalui telepon harus dipisahkan dari rekam medis pasien.

$eorang dokter sebagai dokter prakte memiliki kea!iban untuk melengkapi rekam

medis dan memberikan salinanya kepada dokter berikutnya yang bertanggung !aab

terhadap pasien. Tetapi dokter tidak dibenarkan memberikan rekam medis pasien

kepada petugas kesehatan yang tidak berkualifikasi dan dukun.

9. *AN.


6/24

=. Edu"ation 7alue+ 'ata%data dalam Rekam *edis dapat bahan penga!aran dan

pendidikan mahasisa kedokteran, keperaatan serta tenaga kesehatan lainnya.

'. &ENGG)NA REKA* *E'($

&engguna atau pemakai rekam medis adalah pihak pihak perorangan yang

memasukkan, mem7erifikasi, mengoreksi, menganalisa atau memperoleh informasi

dari rekaman, baik se"ara langsung ataupun melalui perantara. &engguna rekam

medis atau yang tergantung dengan data yang ada dalam rekam medis sangat

beragam. Ada pengguna rekam medis per orangan 4&rimer dan sekunder5 serta

pengguna dari kelompok institusi.

&engguna Rekam *edis / Kesehatan &erorangan

1. &ara pemberi pelayanan 4&engguna primer5

&ihak pihak yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien.

*ereka terdiri dari indi7idu atau pemberi !asa kesehatan perorangan yang meliputi

tenaga dokter, peraat, profesi kesehatan pendukung lainnya dan tenaga klinis.

&rofesi kesehatan pendukung termasuk asisten dokter, fisioterapis, terapi i"ara,

terapi pernafasan 4respiratoris5, okupasi terapis, tekniker radiologi dan teknisi

laboratorium medis. &rofesi medis lainnya !uga membantu pelayanan klinis, termasuk

ahli farmasi, tenaga sosial, ahli gi?i, konsultan diet, psikolog, &odiatris 4ahli

mengobati kelainan kaki manusia dan khiropraktor 4orang yang mengobati penyakit

dengan mengurut tulang punggung5. Kelompok ini memasukkan informasi ke dalam

rekam medis se"ara langsung. sedangkan fasilitas pelayanan lainnya seperti tekniker

laboratorium medis, tekniker radiologi membuat laporan tersendiri sebagai bagian


7/24

dari rekam medis pasien. keberadaan rekam medis akan menghindari sifat lupa tenaga

kesehatan saat menangani pasien yang banyak.

;. &ara konsumen 4pengguna sekunder5

&asien dan keluarganya yang !uga memerlukan informasi rekam medis dirinya

4perorangan/indi7idu pasien5 untuk berbagai kepentingan. bahkan, dalam era

keterbukaan masa kini, terlebih di masa mendatang. kiranya tidak dapat dihindari

adanya pasien yang memerlukan bentuk fisik rekam medis untuk berbagai

kepentingan. )ntuk itu perlu dipertimbangkan urgensi kebutuhan, maksud dan tu!uan

serta unsur sekuritas, kerahasian dan keamanan serta aturan lain yang terlibat 4aturan

profesi, instansi, pemerintah, keenangan dan lainnya5. 'emikian !uga dengan

adanya kema!uan sudut pandang berbagai negara di dunia sudah mulai mengeluarkan

ketepatan yang memberi hak kepada pasien untuk melihat rekam medisnya 4dengan

adanya #ealth (nsuran"e &ortability and A""ountability A"t 4#(&AA5, mulai 1- April

;@@> arga negara A$ dapat memba"a rekam medisnya ke"uali tentang analisis

ke!iaan5. Lebih lan!ut mereka !uga memperoleh hak untuk mengoreksi informasi

dalam rekam medisnya dan menambahkan informasi yang kurang serta

mem7erifikasi biaya pelayanan yang dibebankan kepadanya.4Konsep #(&AA, 12%

A$5.

&engguna Rekam *edis / Kesehatan dari kelompok

1. *ana!er pelayanan dan penun!ang pasien

Kelompok ini adalah pihak yang menggunakan rekam medis perorangan

se"ara sekunder serta tidak menangani peraatan pasien se"ara langsung. Kelompok


8/24

ini menggunakan data rekam medis kesehatan untuk menilai kiner!a fasilitas

kesehatan serta manfaat pelayanan yang diberikan. 'ata yang diperoleh

menggambarkan pola dan ke"endrungan pelayanan. 'engan masukan data agrerat

tersebut akan memudahkan mana!er instansi pelayanan kesehatan dalam memperbaiki

proses pelayanan, sarana dan prasarana ke depan.

;. &ihak pengganti biaya peraatan

Kelompok ini akan menelaah se!au apa diagnosis yang terkait dengan biaya

peraatan. &enggantian biaya harus sesuai dengan diagnosis akhir dan atau tindakan

yang ditegakkan dokter 4dokter yang dimaksud adalah dokter utama yang meraat

pasien dan bertanggung !aab terhadap masa peraatan pasien5 sesudah sesudah

pasien pulang peraatan. 'iagnosis di"antumkan serta ditandatangi dokter tersebut

pada lembar Ringkasan Riayat &ulang 4Resume5 atau dengan tanda tangan

se"ara on%line 4Bila perangkat lunak telah tersedia pada sistem rekam medis

eletronik5 4Ele"tronik $ignature5. erdasarkan diagnosis dan atau tindakan tersebut ahli

kode 4pada unit ker!a *(K5 akan menetapkan nomor kode sesuai standar klasifikasi

yang ditetapkan pemerintah atau sesuai disiplin atau tindakan 4*enggunakan kode

tambahan yang tergabung dalam keluarga sistem klasifikasi (9' yaitu 4a5

(nternational 9lassifi"ation of 'iseases for :n"ology 4(9':5 untuk sandar klasifikasi

internasional onkologi, 4b5 (nternational 9lassifi"ation of


9/24

'iseases to Rheumatology and :rthopaedi" 4(9'%R:5, termasuk (nternational

9lassifi"ation of *us"uloskeletal 'isorder 4(9'*$'5, 4e5 (nternational

9lassifi"ation for #ealth (nte7entions 4(9#(5 untuk tindakan/inter7ensi sebagai

pengganti (nternational 9lassifi"ation of &rosedures in *edi"ine 4(9:&(*5. Kesemua

buku tersebut dapat melengkapi klasifikasi (9' atau standar klasifikasi international

penyakit 4morbiditas dan mortalitas5 yang dibakukan pemerintah. *aupun

menggunakan buku yang dikeluarkan profesi psikiatri di A$ yaitu 'iagnosti" and

$tati"al of *ental 'isorders 4'$*5 untuk gannguan ke!iaan5. (nformasi kode ini

diteruskan unit ker!a *(K kepada pihak asuransi. Adakalanya pihak asuransi

membuuhkan "opy tentang keterangan tertentu rekam medis pasien bersama dengan

tagihan 4klaim5. Tidak dibenarkan rumh sakit mengambil diagnosis ker!a dari ruang

peraatan sebagai diagnosis akhir dan meneruskannya ke pihak asuransi, padahal

pasien belum pulang peraatan.

>. &engguna rekam medis sekunder lainnya

Kantor pasien, penga"ara, periset atau in7estigator klinis, artaan kesehatan,

pengambil kebi!akan. La?imnya pihak penanggung lainnya 4akreditor5 perlu

menganalisis tagihan peraatan yang dia!ukan oleh kantor tempat pasien beker!a.

Akreditor membutuhkan informasi kondisi sakit pasien dari rekam medis untuk klaim

4misalnya asuransi tenaga ker!a5 terutama bila ter!adi penyakit akibat suatu kondisi

buruk atau efek sampingan.

E. ($( REKA* *E'($

$uatu Rekam *edis biasanya berisikan hal%hal sebagai berikut +


10/24

1. 'ata &ribadi

Nama, nomor KT&, tempat dan tanggal lahir, !enis kelamin, status

perkainan, alamat sekarang, keluarga terdekat, peker!aan, nama dokter dan

keterangan yang diperlukan untuk identifikasi lainnya

;. 'ata . 'ata $osial

Kearganegaraan / kebangsaan, hubungan keluarga, agama, penghidupan,

kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien.

-. 'ata *edis

*erupakan rekam klinis dari pasien, rekaman pengobatan yang

berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia diraat di R$. 'ata data

ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik, riayat penyakit, pengobatan yang

diberikan, laporan kema!uan pengobatan, instruksi dokter, laporan lab klinik, laporan

laporan konsultasi, anestesi, operasi, formulir (nformed 9onsent, "atatan peraat dan

laporan / "atatan lain yang ter!adi dan dibuat selama pasien diraat.

*enurut &eraturan *enteri Kesehatan Republik (ndonesia Nomor

;/*ENKE$/&ER/(((/ tentang rekam media, isi rekam medis di bedakan menurut

pasiennya, yaitu +

(si rekam medCs untuk pasien raat !alan pada sarana pelayanan kesehatan

sekurang%kurangnya memuat +


11/24

1. identitas pasienD

;. tanggal dan aktuD

>. hasil anamnesis, men"akup sekurang%kurangnya keluhan dan riaya

penyak!tD

-. hasil pemeriksaan fisik dan penun!ang medikD=. diagnosisD

. ren"ana penatalaksanaanD

. pengobatan dan/atau tindakanD

2. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasienD. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinikD dan

1@. persetu!uan tindakan bila diperlukan.

(si rekam medis untuk pasien raat inap dan peraatan satu nari sekurang%

kurangnya memuat +

1. identitas pasien

;. tanggal dan aktuD>. hasil anamnesis, men"akup sekurang%kurangnya keluhan dan riayat

penyakitD

-. hasil pemeriksaan fisik dan penun!ang medikD=. diagnosisD

. ren"ana penatalaksanaan,

. pengobatan dan/atau tindakan2. persetu!uan tindakan bila diperlukanD

. "atatan obser7asi klinis dan hasil pengobatan

1@. ringkasan pulang 4dis"harge summary5,11. nama dan tanda tangFn dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatanD

1;. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentuD

(si rekam medis untuk pasien gaat darurat, sekurang%kurangnya memuat +

1. identitas pasienD

;. kondCsi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

>. identitas pengantar pasienD-. tanggal dan aktuD

=. hasil anamnesis, men"akup sekurang%kurangnya keluhan dan riayat

penyakitD


12/24

. hasil pemeriksaan fisik dan penun!ang medikD

. diagnosisD

2. pengobatan dan/atau tindakanD. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gaat darurat

dan ren"ana tindak lan!utD1@. nama dan tanda tangFn dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatanD

11. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke

sarana pelayanan kesehatan lainD dan

1;. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

(si rekam medCs pasien dalam keadaan ben"ana sama dengan isi rekam medis pada

no >, namun terdapat tambahan, yakni +

1. !enis ben"ana dan lokasi dimana pasien dCtemukanD;. kategori kegaatan dan nomor pasien ben"ana masal

>. identitas yang menemukan pasienD

-. (si rekam medCs untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis

dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.

=. Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan

peraatan pasien.

. (si rCngkasan pulang $ekurang%kurangnya memuat +

. identitas pasien.2. diagnosis masuk dan ndikasi pasien diraatD

. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penun!ang, diagnosis akhir. pengobatan

dan tindak lan!utD dan1@. nama dan tanda tangFn dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan

kesehatan.


13/24

• $etiap dokter atau dokter gigi dalam men!alankan praktik kedokteran a!ib

rnembuat rekam medis.• Rekam medis sebagaimana harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien

menerima pelayanan.

• &embuatan rekam medis dilaksanakan melalui pen"atatan dan

pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan

lain yang telah dCberikan kepada pasien.

• $etiap pen"atatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi Iama, aktu dan

tanda tangFn dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan se"ara langsung,

• 'alam hai ter!adi kesalahan dalam melakukan pen"atatan pada rekam medis

dapat dilakukan pembetulan.

• &embetulan hanya dapat dilakukan dengan "ara pen"oretan tanpa

menghilangkan "atatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi

atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

b. &ENH(*&ANAN 'AN &E*)$NA#AN

• Rekam medis pasien raat inap di rumah sakit a!ib disimpan sekurang%

kurangnya untuk !angka aktu = 4lima5 tahun terhitung dari tanggal terakhir

pasien berobat atau dipulangkan.

• $etelah batas aktu = 4lima5 tahun dilampaui, rekam medis dapat

dimusnahkan, ke"uali ringkasan pulang dan persetu!uan tindakan medik.


14/24

• Ringkasan pulang dan persetu!uan tindakan medik harus disimpan untuk

!angka aktu 1@ 4sepuluh5 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan

tersebut.

• &enyimpanan rekam medis dan ringkasan dilaksanakan oleh petugas yang

ditun!uk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

• Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit a!ib

disimpan sekurang%kurangnya untuk !angka aktu ; 4dua5 tahun terhitung

dari tanggal terakhir pasien berobat.

• $etelah batas aktu, rekam medis dapat dimusnahkan.

". KERA#A$(AAN

• (nformasi tentang identitas, diagnosis, riayat penyakit, riayat pemeriksaan

dan riayat pengobatan pasien harus di!aga kerahasiaannya oleh dokter,

dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana

pelayanan kesehatan

• (nformasi tentang identitas, diagnosis, riayat penyakit, riayat pemeriksaan

dan riayat pengobatan dapat dibuka dalam hai +

• untuk kepentingan kesehatan pasienD

• memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan

hukum atas perintah pengadilanD

• permintaan dan/atau persetu!uan pasien sendiri

• permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang%undanganD dan

• untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepan!ang tidak

menyebutkan identitas pasien. 'engan syarat harus dilakukan se"ara tertulis

kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.


15/24

• &en!elasan tentang si rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau

dokter gigi yang meraat pasien dengan i?in tertulis pasien atau berdasarkan

peraturan perundang%undangan.

• &impinan sarana pelayanan kesehatan dapat men!elaskan isi rekam medis

se"ara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa i?in pasien berdasarkan

peraturan perundang%undangan.

d. KE&E*(L(KAN

• Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan• (si rekam medis merupakan milik pasien

• (si rekam medis dalam bentuk ringkasan rekam medis.

• Ringkasan rekam medis dapat diberikan, di"atat, atau di"opy oleh pasien atau

orang yang diberi kuasa atau atas persetu!uan tertulis pasien atau keluarga

pasien yang berhak untuk itu.

• pertanggung !aaban

• &impinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung !aab atas hilang, rusak,

pemalsuan,

dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam

medis.

e. #AK &A$(EN TER#A'A& (N


16/24

elektronik selayaknya harus lebih ter!aga kerahasiaan dan keamanannya

dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas.

• #ak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi,

(si / kandungan informasi dari rekam medis dimiliki se"ara bersama oleh

pihak pro7ider dan pasien. Beberapa pro7ider mungkin belum siap untuk

mengi!inkan pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya atau

melayani permintaan fotokopi untuk itu. Namun se"ara umum, pihak pro7ider

akan melayani kebutuhan hak pasien ini. 8adi, pasien berhak melihat, mengakses,

atau meminta fotokopi / salinan dari berkas rekam medis mereka. Tentu sa!a hal

ini akan berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan

pengelolaannya. #ak untuk memasukkan / menambahkan "atatan dalam rekam

medis &elaksanaan hak ini tentu melalui prosedur dan alur yang telah ditentukan

oleh pihak pro7ider, misalnya melalui unit atau komite yang bersangkutan. &asien

memiliki hak untuk menambahkan "atatan atau menambahkan pen!elasan

kedalam berkas rekam medis mereka.

• #ak untuk tidak men"antumkan identitas 4anonim5

#ak ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan

kesehatannya 4tidak melalui pen!aminan atau asuransi5. 'alam hal ini pasien

berhak untuk menutup / men!aga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan

4termasuk !uga ren"ana kesehatannya5. Beberapa informasi hanya boleh dibuka


17/24

untuk kepada dokter atau pihak tertentu sa!a dengan pernyataan tertulis dan

spesifik dari pasien yang bersangkutan.

• #ak untuk mendapatkan riayat kehidupan medis yang baru

Beberapa pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu

atau "atatan tertentu dalam rekam medis mereka, misalnya sa!a pasien kesehatan

mental. &asien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan

mulai membuat rekam medis yang baru

f. K:NTR:L TER#A'A& REKA* *E'($

• Transfer. $eorang dokter berkea!iban se"ara etik untuk beker!asama dan

menyerahkan rekam medis pasiennya kepada dokter lain yang melan!utkan

pengobatan pasiennya.• Kehilangan. Kehilangan beberapa bagian atau seluruh bagian dari suatu rekam

medis, ke"uali dapat di!elaskan dengan baik untuk membuktikan tidak ada

kesenga!aan, dianggap baha kehilangan tersebut adalah suatu kesenga!aan dan

untuk tu!uan tertentu.

• &erlindungan dan penyimpanan. $eorang dokter berhak untuk men!aga dan

memyimpan rekam medis dalam aktu tertentu dimana suatu tuntutan hukum

dapat dia!ukan.

g. K:*&)TER($A$( REKA* *E'($


18/24

• &emanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman informasi

medis merupakan upaya yang dapat memper"epat dan memperta!am

bergeraknya informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan medis.

Namun di sisi lain dapat menimbulkan masalah baru di bidang kerahasiaan

dan pri7a"y pasien. Bila data medis pasien !atuh ke tangan orang yang tidak

berhak, maka dapat ter!adi masalah hukum dan tanggung%!aab harus

ditanggung oleh dokternya atau oleh rumahsakitnya. )ntuk itu maka standar

pelaksanaan pembuatan dan penyimpanan rekam medis yang selama ini

berlaku bagi berkas kertas harus pula diberlakukan pada berkas elektronik.

)mumnya komputerisasi tidak mengakibatkan rekam medis men!adi

paperless, tetapi hanya men!adi less paper. Beberapa data seperti data

identitas, informed "onsent, hasil konsultasi, hasil radiologi dan imaging harus

tetap dalam bentuk kertas 4print out5.• Konsil Asosiasi 'okter $edunia di bidang etik dan hukum menerbitkan

ketentuan di bidang ini pada tahun 1-. Beberapa petun!uk yang penting

adalah +

• (nformasi medis hanya dimasukkan ke dalam komputer oleh personil yang

berenang.

• 'ata pasien harus di!aga dengan ketat. $etiap personil tertentu hanya bisa

mengakses data tertentu yang sesuai, dengan menggunakan se"urity le7el

tertentu.

• Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa i!in pasien. 'istribusi informasi

medis harus dibatasi hanya kepada orang%orang yang berenang sa!a. :rang%


19/24

orang tersebut !uga tidak diperkenankan memindahtangankan informasi

tersebut kepada orang lain.• 'ata yang telah tua6 dapat dihapus setelah memberitahukan kepada dokter

dan pasiennya 4atau ahli arisnya5.

• Terminal yang on%line hanya dapat digunakan oleh orang yang berenang.

• Komputerisasi rekam medis harus menerapkan sistem yang mengurangi

kemungkinan kebo"oran informasi ini. $etiap pemakai harus memiliki &(N

dan passord, atau menggunakan sidik !ari atau pola iris mata sebagai

pengenal identitasnya. 'ata medis !uga dapat dipilah%pilah sedemikian rupa,

sehingga orang tertentu hanya bisa mengakses rekam medis sampai batas

tertentu. *isalnya seorang petugas registrasi hanya bisa mengakses identitas

umum pasien, seorang dokter hanya bisa mengakses seluruh data milik

pasiennya sendiri, seorang petugas billing6 hanya bisa mengakses informasi

khusus yang berguna untuk pembuatan tagihan, dll. Bila si dokter tidak

mengisi sendiri data medis tersebut, ia harus tetap memastikan baha

pengisian rekam medis yang dilakukan oleh petugas khusus tersebut telah

benar.

• $istem !uga harus dapat mendeteksi siapa dan kapan ada orang yang

mengakses sesuatu data tertentu 4footprints5. 'i sisi lain, sistem harus bisa

memberikan peluang pemanfaatan data medis untuk kepentingan auditing dan

penelitian. 'alam hal ini perlu diingat baha data yang mengandung identitas

tidak boleh diakses untuk keperluan penelitian. Kopi rekam medis !uga hanya

boleh dilakukan di kantor rekam medis sehingga bisa dibatasi peruntukannya.


20/24

$uatu formulir per!an!ian6 dapat sa!a dibuat agar penerima kopi ber!an!i

untuk tidak membuka informasi ini kepada pihak%pihak lainnya.• &engaksesan rekam medis !uga harus dibuat sedemikian rupa sehingga orang

yang tidak berenang tidak dapat mengubah atau menghilangkan data medis,

misalnya data !enis read%only6 yang dapat diaksesnya. Bahkan orang yang

berenang mengubah atau menambah atau menghilangkan sebagian data,

harus dapat terdeteksi perubahannya6 dan siapa dan kapan perubahan

tersebut dilakukan6.

h. A$&EK *E'(K:LEGAL

'iantara semua manfaat Rekam *edis , yang terpenting adalah aspek legal

Rekam *edis. &ada kasus malpraktek medis, keperaatan maupun farmasi, Rekam

*edis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam

Rekam *edis, petugas hukum serta *a!elis #akim dapat menentukan benar tidaknya

telah ter!adi tindakan malpraktek, bagaimana ter!adinya malpraktek tersebut serta

menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut.

'ibaah ini diberikan beberapa ilustrasi kasus yang menun!ukkan bagaimana

Rekam *edis digunakan dalam pembuktian kasus malpraktek+

Kasus 9ollins 7s 3estlake 9ommunity #ospital, 1- + &ada kasus ini pasien

menggugat staf peraat di R$, yang menurutnya telah lalai dalam mengaasi kondisi

dan sirkulasi peredaran darah pada kakinya selama dipasangi spalk kayu sehingga

kakinya men!adi busuk dan harus diamputasi. &engadilanmemeriksa Rekam *edis


21/24

dan dalam "atatan peraat tidak didapatkan adanya "atatan peraatan selama !am

yang kritis, menun!ukkan adanya unsur k"lalaian peraat.

BAB III

PENUTUP

KE$(*&)LAN

Adapun kesimpulan yang dapat diambil dari pembuatan makalah ini adalah +

• Rekam medis didefinisikan oleh para ahli kedalam beberapa pengertian.

'imna dapat diambil kesimpulan baha rekam media merupakan berkas

yang beiisi "atatan dan dokumen mengenai identitas pasien dan "atatan

riayat penangan kesehatan pasien selama pasien mendapatkan tindakan

medis.

• Terdapat dua tipe rekam medis, yaitu Rekam *edia Rumah $akit dan Rekam

*edis 'okter &raktik.

• Rekam medis memiliki lima manfaat.

• &engguna rekam medis ada dua, yaitu + pengguna perorangan 4primer dan

sekunder5 dan pengguna kelompok.• Rekam medis se"ara umum berisikan data pribadi pasien, data finan"ial, data

sosial, dan data medis.

• Tata "ara penyelenggaraan rekam medis adalah pembuatan, penyimpanan,

kerahasiaan, pemusnahan, dan kepemilikan.


22/24

• #ak%hak pasien terhadap informasi kesehatan mereka adalah

o #ak pri7asi J pasien memiliki hak untuk men!aga kerahasiaan

informasi kesehatan mereka.

o #ak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi

o #ak untuk tidak men"antumkan identitas 4anonim5

o #ak untuk mendapatkan riayat kehidupan medis yang baru

• Kontrol terhadap rekam medis dibagi men!adi tiga, yaitu Transfer,

kehilangan, dan &erlindungan dan penyimpanan.

• Komputerisasi rekam medis harus menerapkan sistem yang mengurangi

kemungkinan kebo"oran informasi ini. $etiap pemakai harus memiliki &(N

dan passord, atau menggunakan sidik !ari atau pola iris mata sebagai

pengenal identitasnya, sehingga informasi medis pasien masih tetap ter!aga

kerahasiaannya.

• Aspek medikolegal merupakan aspek legal terhadap rekam medis pasien.

DAFTAR PUSTAKA


23/24

1. Anonim, )ndang%)ndang Republik (ndonesia Nomor ;> Tahun 1> tentang

Kesehatan. 8akarta+ $ekretariat Negara.

;. . Gemala R. #atta. ;@@, &eranan Rekam *edik/Kesehatan 4medi"al Re"ord5

dalam #ukum Kedokteran6. *akalah. 'isampaikan dalam Konggres

&ER#)K( (,tanggal 2 % Agustus ;@@ di 8akarta+ &ER#)K(.

-. #ayt, Emanuel and #ayt, 8onathan. ;@1@. Legal Aspe"t of *edi"al Re"ord.

(llinois+ &hysi"ians Re"ord 9ompany.=. #ermien #adiati Koesad!i. ;@1@. #ukum dan *asalah *edik. $urabaya+

Airlangga )ni7ersity &ress.. #ermanto 8aya. ;@@.6 Aspek *edikolegal dari &elayanan Kesehatan dan

Rekam *edik6. *akalah. $uarbaya+

Tahun 0, 8uni%Agustus ;@@. $urakarta +


24/24

1;. $oer!ono $oekanto. ;@@2. Aspek #ukum Kesehatan 4$uatu Kumpulan

9atatan5. 8akarta + (N #ill 9o.

Documents

Vivi Forensik