Vânia Maris Morelli

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

DIAGNÓSTICO

Vânia Maris Morelli

Disciplina de Hematologia e Hemoterapia Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP

Locais comuns de tromboembolismo venoso

Trombose venosa profunda membro inferior

Venografia

Sistema venoso profundo Membro Inferior

Fluxo normal Trombo di

stal

pr

oxim

al

Êmbolo

Arteriografia Tomografia Computadorizada

Tromboembolismo pulmonar

Locais comuns de tromboembolismo venoso

Venografia

Sistema venoso profundo Membro Inferior

Fluxo normal Trombo di

stal

pr

oxim

al

Trombose venosa profunda membro inferior

Subclávia

Braquial

Veia cava superior

Jugular

Braquiocefálica

Membro Superior e VCS

Veia cava inferior

Baço

Fígado

Porta

Mesentérica

Hepática Budd Chiari

Esplênica

Abdominal e VCI

Transverso

Sigmóide

SSI

SSS

Occipital

Cerebral

Locais incomuns de tromboembolismo venoso

Incidência de Tromboembolismo Venoso

Naess IA. J Thromb Haemost 2007; 5: 692. Oger E et al. Thromb Haemost 2000; 83: 657. Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998; 158: 585.

Europa 1,4 /1.000 / ano

EUA 1,2 / 1.000 / ano

Incidência de Tromboembolismo Venoso

Naess IA. J Thromb Haemost 2007; 5: 692. Oger E et al. Thromb Haemost 2000; 83: 657. Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998; 158: 585.

Europa 1,4 /1.000 / ano

EUA 1,2 / 1.000 / ano

Oger E et al. Thromb Haemost 2000; 83: 657.

Tromboembolismo Venoso

Mortalidade e Morbidade Incidência Óbito 30 dias após o evento TEP 9,7% -‐ 15% Recorrência 5 anos após o evento 12,4% -‐ 25% Síndrome Pós-‐trombóDca ~ 50% Hipertensão Pulmonar Cr Tromboembólica sintomáDca 1 anos após TEP 3,1%

Óbito: Cushman M. Am J Med 2004; 117: 19. Naess IA. J Thromb Haemost 2007; 5: 692.

Recorrência: Prandoni P. Ann Intern Med 1996; 125: 1. Hansson PO. Arch Intern Med 2000; 160: 769. Christiansen SC. JAMA 2005; 293: 2352.

Síndrome Pós-trombótica: Prandoni P. Br J Haematol 2009; 145: 286.

Hipertensão Pulmonar Cr Tromboembólica: Pengo V. N Engl J Med 2004;350:2257.

TVP de Membro Inferior Edema membro / panturilha

Dor

Rubor

Aumento da temperatura

Empastamento

Tromboembolismo Pulmonar Sintomas Dispneia

Dor torácica

Tosse

HemopDse

Síncope

Sinais Taquipneia, taquicardia

Quadro Clínico do Tromboembolismo Venoso

Estudo Região Suspeita TEV n

Confirmação TEV n

Cogo et al, 1998 Itália 1702 (TVP MI) 412 (24,2%)

Patel et al, 2004 Inglaterra 1780 (TVP MI) 398 (22,4%)

Subramaniam et al, 2005 Nova Zelândia 526 (TVP MI) 113 (21,5%)

Bernardi et al, 2008 Itália 1053 (TVP MI) 278 (26,4%)

Roy et al, 2006 França e Bélgica 1529 (TEP) 429 (28%)

Tromboembolismo venoso Da suspeita clínica à confirmação por método objetivo

Cogo A. BMJ 1998; 316: 17. Patel RK. Arch Intern Med 2004; 164: 1348.

Subramaniam RM. Radiology 2005; 237: 348. Bernardi E. JAMA 2008; 300: 1653. Roy PM. Ann Intern Med 2006; 144: 157.

Pacientes consecutivos não hospitalizados

Métodos de Imagem - Diagnóstico de TVP Membro Inferior

Kearon C. Annals Intern Med 1998: 128: 663. Keeling DM. Br J Haematol 2004; 124: 15.

Wells PS. J Thromb Haemost 2007; 5 (Suppl. 1): 41. Qaseem A. Ann Intern Med 2007; 146: 454.

Venografia Invasivo, contraste, custo elevado (padrão ouro)

Pletismografia de Impedância Não invasivo e baixa sensibilidade

Ultrassonografia Doppler Não invasivo Alta especificidade ~ 94% Alta Sensibilidade para TVP proximal ~ 97% Menor sensibilidade para TVP distal ~ 73%

Trombo

Fluxo de sangue

British Thoracic Society Guidelines. Thorax 2003; 58: 470. Torbicki A. Eur Heart J 2008; 29: 2276.

Angiografia Pulmonar Invasivo, contraste, risco alto, custo elevado (padrão ouro)

Tomografia Computadorizada Helicoidal Não-invasivo, contraste Especificidade superior à da cintilografia TCH com múltiplos detectores: método inicial escolha

Cintilografia de Ventilação-Perfusão Não-Invasivo, radioisótopo Normal: exclui TEP com segurança Baixa especificidade

Ventilação Perfusão

Falha perfusão

Métodos de Imagem - Diagnóstico de TEP

Qaseem A. Ann Intern Med 2007; 146: 454. Wells PS. J Thromb Haemost 2007; 5 (Suppl. 1): 41.

TEP

Estudo Região Suspeita TEV n

Confirmação TEV n

Cogo et al, 1998 Itália 1702 (TVP MI) 412 (24,2%)

Kraaijenhagen et al, 2002 Holanda e Itália 1756 (TVP MI) 391 (22,2%)

Patel et al, 2004 Inglaterra 1780 (TVP MI) 398 (22,4%)

Subramaniam et al, 2005 Nova Zelândia 526 (TVP MI) 113 (21,5%)

Bernardi et al, 2008 Itália 1053 (TVP MI) 278 (26,4%)

Roy et al, 2006 França e Bélgica 1529 (TEP) 429 (28%)

Pacientes consecutivos não hospitalizados

Dosagem do D-dímero otimiza a estratégia diagnóstica do TEV

Primeiros estudos surgiram há mais de 20 anos

Righini M. D-Dimer for venous thromboembolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost 2008; 6: 1059.

O que é o d-dímero?

Formação do D-dímero

Haapaniemi E. Acta Neurol Scand 2009: 119: 141.

Formação do D-dímero


Anticorpos monoclonias ELISA Aglutinação Hemaglutinação

Métodos de determinação

Sensibilidade, Especificidade, VPN, VPP 170 pacientes com suspeita de TEP admitidos na emergência do Hospital de Genebra (10/89-08/90) Dosagem d-dímero por método de ELISA Métodos objetivos para confirmar TEP

Teste TEP presente TEP ausente Total

DD posiDvo (> valor de corte) 54 70 124

DD negaDvo (< valor de corte) 1 45 46

55 115 170

Bounameaux H. Lancet. 1991 ; 337: 196. Epidemiologia Clínica: Elementos Essenciais. Fletcher RH. 3 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996 Introdução à Bioestatística para Simples Mortais. Doria Filho U. 1 ed. São Paulo: Negócio Editora, 1999.





55 115 170

Sensibilidade é a proporção de indivíduos com a doença, que têm um teste positivo para a doença Entre os 55 indivíduos com TEP, 54 possuem DD positivo: 54 / 55 = 98%

Especificidade é a proporção de indivíduos sem a doença, que têm um teste negativo para a doença Entre os 115 indivíduos sem TEP, 45 possuem DD negativo: 45 / 115 = 39%

VPP é probabilidade de que indivíduos com resultado positivo no teste realmente tenham a doença Entre os 124 indivíduos com teste positivo, 54 têm TEP: 54 / 124 = 44%

VPN é probabilidade de que indivíduos com resultado negativo no teste realmente não tenham a doença Entre os 46 indivíduos com teste negativo, 45 não têm TEP: 45 / 46 = 98%






55 115 170

Sensibilidade é a proporção de indivíduos com a doença, que têm um teste positivo para a doença Entre os 55 indivíduos com TEP, 54 possuem DD positivo: 54 / 55 = 98%

Especificidade é a proporção de indivíduos sem a doença, que têm um teste negativo para a doença Entre os 115 indivíduos sem TEP, 45 possuem DD negativo: 45 / 115 = 39%

VPP é probabilidade de que indivíduos com resultado positivo no teste realmente tenham a doença Entre os 124 indivíduos com teste positivo, 54 têm TEP: 54 / 124 = 44%

VPN é probabilidade de que indivíduos com resultado negativo no teste realmente não tenham a doença Entre os 46 indivíduos com teste negativo, 45 não têm TEP: 45 / 46 = 98%


Características dos testes de d-dímero:

Baixa especificidade e VPP Não são utilizados para confirmar TEV

Alta sensibilidade e VPN Podem ser utilizados para excluir TEV

Cada método / kit de dosagem possui o seu valor de corte

Di Nisio M. J Thromb Haemost 2007; 5: 296.

Sensibilidade e especificidade dos métodos de dosagem do D-Dímero para TEV 113 estudos para TVP e 81 para EP

Metanálise

Etapas no diagnóstico de

Tromboembolsimo Venoso

CaracterísAcas clínicas Escore

Câncer em aDvidade 1

Paresia, paralisia ou imobilização recente com gesso dos membros inferiores 1

Imobilização recente (> 3 dias) ou cirurgia maior em período de 12 semanas 1

Aumento da sensibilidade ao longo das veias do sistema venoso profundo 1

Edema em todo o membro 1

Edema da panturrilha (> 3 cm) em relação à perna normal 1

Edema depressível (cacifo) maior na perna afetada (unilateral) 1

Veias colaterais superficiais 1

TVP prévia 1

DiagnósDco diferencial mais provável -‐2

Probabilidade Clínica de Trombose Venosa Profunda Sistema de escore de Wells

Probabilidade Baixa: ≤ 0 Moderada: 1 - 2 Alta: ≥ 3

Wells PS. J Thromb Haemost 2007; 5 (Suppl. 1): 41.

CaracterísAcas clínicas Escore

Sinais clínicos de TVP 3

DiagnósDco diferencial menos provável que TEP 3

Frequência cardíaca > 100 bat/min 1,5

Imobilização ou cirurgia recentes 1,5

TVP / TEP prévios 1,5

HemopDse 1

Câncer em aDvidade 1

Probabilidade Clínica de Tromboembolismo Pulmonar Sistema de escore de Wells

Probabilidade Baixa: < 2 Moderada: 2 - 6 Alta: > 6

Wells PS. J Thromb Haemost 2007; 5 (Suppl. 1): 41. Torbicki A. Eur Heart J 2008; 29: 2276.

Probabilidade Clínica de TVP

Baixa

D-dímero

Negativo

Descarta TVP

Positivo

US

Negativo

Descarta TVP

Positivo

Tratar TVP

Negativo Positivo

Repetir US ou Venografia

Tratar TVP

Moderada / Alta

US

Qaseem A. Ann Intern Med 2007; 146: 454. American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Keeling DM. Br J Haematol 2004; 124: 15. British Commitee for Standards in Haematology.

Recomendações Guideline

Probabilidade Clínica de TVP

Baixa / Moderada

D-dímero de alta sensilidade

Negativo

Descarta TVP

Positivo

US

Negativo

Descarta TVP

Positivo

Tratar TVP

Negativo Positivo

Repetir US ou Venografia

Tratar TVP

Alta

US


Qaseem A. Ann Intern Med 2007; 146: 454. American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Keeling DM. Br J Haematol 2004; 124: 15. British Commitee for Standards in Haematology.

Probabilidade Clínica de TEP

Baixa

D-dímero

Negativo

Descarta TEP

Positivo

TC helicoidal com múltiplos detectores

Negativo

Descarta TEP

Positivo

Tratar TEP

Negativo Positivo

Descarta TEP Tratar TEP

Moderada / Alta


Se probabilidade alta Considerar outros testes

Qaseem A. Ann Intern Med 2007; 146: 454. American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Torbicki A. Eur Heart J 2008; 29: 2276. European Society of Cardiology. British Thoracic Society Guidelines. Thorax 2003; 58: 470. British Thoracic Society Standards.


Probabilidade Clínica de TEP

Baixa / Moderada

D-dímero de alta sensibilidade

Negativo

Descarta TEP

Positivo


Negativo

Descarta TEP

Positivo

Tratar TEP

Negativo Positivo

Descarta TEP Tratar TEP

Alta


Se probabilidade alta Considerar outros testes

Qaseem A. Ann Intern Med 2007; 146: 454. American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Torbicki A. Eur Heart J 2008; 29: 2276. European Society of Cardiology. British Thoracic Society Guidelines. Thorax 2003; 58: 470. British Thoracic Society Standards.



Situações que comprometem a utilidade clínica do d-dímero

Elevação do d-dímero

↑ Falsos positivos

Idoso

Câncer

TEV prévio

Gestante

Puerpério

Paciente internado

Diminuição do d-dímero

↑ Falsos negativos

Duração prolongada dos sintomas de TEV

Anticoagulação avk ou heparina

Righini M. J Thromb Haemost 2008; 6: 1059.

D-dímero e recorrência de TEV Metanálise 4 estudos 1539 pacientes Primeiro evento idiopático de TEV Dosagem de d-dímero 1 mês após a suspensão da anticoagulação Seguimento: recorrência TEV

Bruinstroop E. J Thromb Haemost 2009; 7: 611.

D-dímero e recorrência de TEV Metanálise 4 estudos 1539 pacientes Primeiro evento idiopático de TEV Dosagem de d-dímero 1 mês após a suspensão da anticoagulação Seguimento: recorrência TEV

Bruinstroop E. J Thromb Haemost 2009; 7: 611.

Limitações: • Valor de corte para decisão? • Quanto tempo manter anticoagulação após reintrodução do avk?

Considerações Finais

1. O diagnóstico do TEV deve ser feito por meio de métodos objetivo

2. O d-dímero pode ser utilizado na estratégia diagnóstica do TEV, como um teste de exclusão, reduzindo o número de exames de imagem

3. O d-dímero não deve ser usado para excluir TEV em pacientes com alta probabilidade clínica

4. O seu paciente pode não ser do Guideline

[email protected] OBRIGADA

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