HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP BS NGUYỄN VĂN THỊNH

CHƯƠNG 13 NGỪNG TIM TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT (ARRET CARDIAQUE DANS LES CIRCONSTANCES PARTICULIERES) Những mục tiêu đào tạo Hiểu cách biến đổi những kỹ thuật hồi sức trong những trường hợp sau đây : - Những rối loạn điện giải nghiêm trọng - Ngộ độc (intoxication) - Hạ thân nhiệt do tai biến (hypothermie accidentelle) - Tăng thân nhiệt (Hyperthermie) - Chết đuối (Noyade) - Hen phế quản - Phản vệ (Anaphylaxie) - Ngừng tim sau khi mổ tim - Chấn thương - Thai nghén - Điện giật

PHẦN III HẠ THÂN NHIỆT

I/ ĐỊNH NGHĨA. Hạ thân nhiệt được định nghĩa như là nhiệt độ trung tâm của cơ thể dưới 35 độ và được xếp loại như là nhẹ (32-35 độ ), trung bình (28-32 độ), hoặc nặng (dưới 28 độ). Cách chia độ của Thụy Sĩ căn cứ trên những dấu hiệu lâm sàng có thể được sử dụng bởi những cứu thương viên tại chỗ để mô tả những nạn nhân : giai đoạn I (tri giác rõ ràng và run lạnh) ; giai đoạn II (rối loạn tri giác không run lạnh) ; giai đoạn III (mất tri giác) ; giai đoạn IV (không thở) và giai đoạn V (chết do hạ thân nhiệt không đảo ngược).

II/ CHẨN ĐOÁN Hạ thân nhiệt tai nạn (hypothermie accidentelle) có thể ít được chẩn đoán trong các quốc gia có khí hậu ôn đới. Ở những người có một sự điều hòa thân nhiệt (thermorégulation) bình thường, hạ thân nhiệt có thể phát triển trong khi bị

tiếp xúc với những môi trường lạnh, đặc biệt là trong những điều kiện ẩm ướt hay nhiều gió, sau một tình trạng bất động hay sau khi bị ngâm vào trong nước lạnh. Khi sự điều hòa nhiệt độ bị suy giảm, thí dụ ở những người rất già hay rất trẻ, hạ thân nhiệt có thể xảy ra mặc dầu ít lạnh. Nguy cơ của một hạ thân nhiệt cũng được làm gia tăng do uống thuốc hay rượu, do tình trạng suy kiệt, do một căn bệnh, một vết thương hay do một sự lơ là, đặc biệt là khi có một sự giảm tình trạng tri giác. Hạ thân nhiệt có thể được nghi ngờ từ bệnh sử lâm sàng hay sau khi thăm khám ngoài nhanh một bệnh nhân ngã qụy. Cần một nhiệt kế có thể đọc nhiệt độ thấp (thermomètre avec lecture de basse température) để đo nhiệt độ trung tâm (température centrale) và xác nhận chẩn đoán. Nhiệt độ trung tâm, được đo trong 1/3 dưới thực quản, rất tương ứng với nhiệt độ của tim. Đo nhiệt độ màng nhĩ (mesures " tympaniques ") bằng cách sử dụng một kỹ thuật nhiệt điện trở (technique de thermistance) là một giải pháp thay thế đáng tin cậy, nhưng các trị số có thể thấp hơn nhiệt độ thực quản, nếu sonde không được cách điện, nếu ống tai ngoài bị tắc hay trong một ngừng tim khi không có luồng máu trong động mạch cảnh. Mặc dầu được sử dụng rộng rãi, nhưng các nhiệt kế màng nhĩ (thermomètre tympanique) được căn cứ trên một kỹ thuật hồng ngoại không hoàn toàn kín đối với ống tai ngoài và thường không thích ứng để đọc những nhiệt độ thấp.

III/ QUYẾT ĐỊNH HỒI SINH Sự làm lạnh thân thể con người làm giảm sự tiêu thụ oxy tế bào khoảng 6% đối với giảm 1 độ nhiệt độ trung tâm. Trong vài trường hợp, hạ thân nhiệt có thể có một tác dụng bảo vệ lên não bộ và các cơ quan sinh tử và tạo khả năng một sự phục hồi thần kinh mà không bị tổn hại, ngay cả sau một ngừng tim nếu một tình trạng hạ thân nhiệt sâu đã phát triển trước khi ngạt thở. Phải cẩn thận khi chẩn đoán chết (diagnostic du décès) ở một bệnh nhân hạ thân nhiệt bởi vì lạnh có thể gây nên một mạch không đều, rất chậm và ít có thể bắt được, cũng như một huyết áp không thể đo được. Ở một bệnh nhân hạ thân nhiệt, sự vắng mặt các dấu hiệu sống (signes de vie) không thôi (giai đoạn IV của xếp loại Thụy Sĩ) không thể tin cậy để chẩn đoán chết. Ở nhiệt độ 18 độ C, não bộ có thể chịu được những thời kỳ ngừng tuần hoàn 10 lần lâu hơn ở nhiệt độ 37 độ C. Sự giãn của các đồng tử có thể được gây nên bởi nhiều lý do và không được xem như là một dấu hiệu của sự chết. Một trường hợp sống sót có chất lượng tốt đã được báo cáo sau một ngừng tim và với một nhiệt độ trung tâm 13,7 độ C sau khi bị chìm trong nước lạnh và được hồi sinh tim phổi kéo dài. Trong bối cảnh tiền bệnh viện, không tiến hành những thủ thuật hồi sinh chỉ khi nào nguyên nhân của một ngừng tim có thể được quy một cách rõ ràng cho một vết thương chết người, một tình trạng ngạt thở kéo dài hay nếu ngực không thể ép được (incompressible). Đối với tất cả những bệnh nhân khác, phải xét đến nguyên tắc chỉ đạo truyền thống, xác nhận “ không ai chết trước khi được sưởi ấm và chết ” (personne n’est mort avant d’être réchauffé et mort).

Không nên xác nhận là chết cho đến khi nào bệnh nhân được sưởi ấm hay cho đến khi nào những cố gắng làm tăng nhiệt độ trung tâm bị thất bại ; một hồi sinh kéo dài có thể là cần thiết. Trong những vùng hoang dã xa xôi, việc không thể thực hiện một sưởi ấm phải được xét đến. Trong khung cảnh bệnh viện, hãy hỏi ý kiến các thầy thuốc đàn anh và sử dụng phán đoán lâm sàng để xác định vào lúc nào cần ngừng thủ thuật hồi sinh một nạn nhân hạ thân nhiệt bị ngừng tim. Khi phát hiện một bệnh nhân ngừng tim trong tình trạng hạ thân nhiệt trong một môi trường lạnh, không phải luôn luôn dễ dàng phân biệt giữa một hạ thân nhiệt nguyên phát và thứ phát. Ngừng tim có thể được gây nên một cách nguyên phát bởi hạ thân nhiệt hoặc xảy ra thứ phát sau một ngừng tim bình thường (ví dụ ngừng tim gây nên bởi một thiếu máu cục bộ cơ tim ở một người trong một môi trường giá lạnh).

IV/ ĐIỀU TRỊ Những quy tắc chuẩn về phòng ngừa và hồi sinh cao cấp được áp dụng cho những bệnh nhân hạ thân nhiệt. Không nên trì hoãn những thủ thuật cấp cứu như nội thông khí quản và thiết đặt các cathéter huyết quản. - Mở đường khí và, nếu không có cố gắng hô hấp tự nhiên, hãy thông khí bệnh nhân với những nồng độ oxy cao. Nếu có thể, sử dụng oxy được sưởi ấm (40-46 độ) và được làm ẩm. Hãy cứu xét nội thông khí quản một cách thận trọng nếu có chỉ định, tùy theo algorithme ALS. Những động tác kỹ thuật có thể gây nên một rung thất. Những lợi ích của một oxygénation thích hợp và một sự bảo vệ chống lại sự hít dịch ưu thế hơn nguy cơ tối thiểu làm phát khởi một rung thất do thực hiện nội thông khí quản. - Tìm kiếm mạch ở một động mạch lớn và, nếu có thể thực hiện, hãy nhìn điện tâm đồ trong ít nhất một phút và tìm kiếm những dấu hiệu của sự sống trước khi kết luận là không có lưu lượng tim. Tần số hô hấp và mạch có thể rất chậm trong trường hợp hạ thân nhiệt nặng và, do đó, một sự đánh giá kéo dài là cần thiết. Một siêu âm tim hay một échographie Doppler có thể được sử dụng để xác định xem có một lưu lượng tim hay một luồng máu ngoại biên hay không. - Nếu nạn nhân không có mạch, hãy bắt đầu ép ngực ngay.Hãy sử dụng cùng tỷ suất thông khí/ép ngực như đối với bệnh nhân có nhiệt độ bình thường. Hạ thân nhiệt có thể gây cứng thành ngực, điều này làm phức tạp sự thông khí và những ép ngực. Nếu người cứu thiếu kinh nghiệm trong việc đánh giá bệnh nhân hay nếu có chút ít nghi ngờ không biết có mạch hay không, hãy bắt đầu ép ngực cho đến khi một người hỗ trợ có kinh nghiệm hơn hiện diện. - Một khi bắt đầu hồi sức, hãy xác nhận hạ thân nhiệt với một nhiệt kế có thể đo nhiệt độ thấp (thermomètre à basse température). Hãy sử dụng thiết bị đo nhiệt độ thực quản, bàng quang, trực tràng hay màng nhĩ. Hãy sử dụng một phương pháp có hiệu quả để có thể cho phép những so sánh nhiệt độ về sau. - Hãy sử dụng cùng chuỗi thủ thuật như đối với bệnh nhân nhiệt độ bình thường : 30 xoa bóp (compressions) được tiếp theo sau bởi 2 thông khí

(ventilations). Hạ thân nhiệt gây nên sự cứng của thành ngực, điều này làm cho sự thông khí và sự xoa bóp lồng ngực trở nên khó khăn. - Một trái tim hạ nhiệt không thể đáp ứng với các thuốc trợ tim, với thủ thuật pacing électrique và với những phá rung. Sự chuyển hóa của các thuốc bị chậm lại, điều này có thể đưa đến những nồng độ huyết tương có khả năng gây ngộ độc của mọi loại thuốc khi được cho một cách liên tiếp. Không nên cho adrénaline cũng như những thuốc khác cho đến khi nào bệnh nhân đã được sưởi ấm đến một nhiệt độ trên 30 độ. Một khi đạt được nhiệt độ 30 độ, khoảng thời gian giữa hai liều thuốc sẽ phải được tăng gấp đôi (2 lần dài hơn bình thường). Khi nhiệt độ của bệnh nhân trở lại bình thường (> 35 độ), hãy sử dụng những phác đồ cho thuốc chuẩn. - Hãy cho thuốc qua đường tĩnh mạch trung tâm hay qua một tĩnh mạch cỡ lớn, nếu có thể được. - Đừng quên loại bỏ những nguyên nhân ngừng tim-hô hấp nguyên phát khác (ngộ độc thuốc, giảm năng tuyến giáp hay chấn thương) hoặc các nguyên nhân có thể đảo ngược, sử dụng 4H và 4T. - Hãy theo dõi các chất điện giải, glucose-huyết và khí huyết một cách đều đặn trong thời kỳ sau hồi sức bởi vì những biến đổi có thể xảy ra nhanh chóng. - Những máy phân tích khí huyết động mạch (analyseur de gaz sanguin) sẽ cho những trị số đối với một nhiệt độ 37 độ C. Những áp suất riêng phần O2 hay CO2 thấp hơn trong tình trạng hạ thân nhiệt bởi vì các khí trở nên hòa tan hơn khiến nhiệt độ của máu giảm. Trên thực hành lâm sàng, dễ dàng hơn khi thực hiện những đo lường ở 37 độ C, nghĩa là ở những trị số của nhiệt độ không bị điều chỉnh. Khi đó chỉ cần so sánh chúng với những trị số bình thường được biết rõ đối với 37 độ C. Điều đó cũng cho phép so sánh những série những kết quả của những khí huyết động mạch khác nhau được lấy trong lúc sưởi ấm.

V.LOẠN NHỊP TIM Khi nhiệt độ trung tâm của cơ thể giảm, một tim nhịp chậm xoang (bradycardie sinusale) có khuynh hướng được thay thế bởi một rung nhĩ (fibrillation auriculaire), sau đó bởi một rung thất (fibrillation ventriculaire) và cuối cùng bởi một vô tâm thu (asystolie). Phải theo những phác đồ điều trị chuẩn.

- Các loạn nhịp không phải những rung thất có khuynh hướng tự điều chỉnh một cách ngẫu nhiên khi nhiệt độ trung tâm lên trở lại và thường không cần phải điều trị tức thời. Tim nhịp chậm có thể sinh lý khi hạ thân nhiệt nặng. Một tạo nhịp tim (pacing cardiaque) không được chỉ định trừ phi nếu tim nhịp chậm tồn tại sau khi sưởi ấm. - Nếu một rung thất/tim nhịp nhanh thất được phát hiện, hãy cho một sốc điện ; nếu rung thất/tim nhịp nhanh thất vẫn tồn tại sau 3 sốc điện, hãy hoãn lại những khử rung tiếp theo cho đến khi nhiệt độ trung tâm trên 30 độ C. Nếu máy phá rung tự động ngoài (défibrillateurs automatiques externes) được sử dụng, hãy theo những chỉ thị của máy trong khi sưởi ấm bệnh nhân.

VI/ SƯỞI ẤM. Những biện pháp chung đối với tất cả các bệnh nhân là đưa nạn nhân ra khỏi môi trường lạnh, ngăn ngừa mất thêm nhiệt và chuyển nhanh nạn nhân đến

bệnh viện. Sự sưởi ấm có thể ngoài thụ động (réchauffement externe passif), ngoài chủ động (réchauffement externe actif) hay trong chủ động (réchauffement interne actif). - Tại hiện trường, một bệnh nhân với hạ thân nhiệt trung bình hay nặng phải được bất động và thao tác một cách thận trọng, được cho oxy một cách thích đáng, được monitoring (kể cả điện tâm đồ và nhiệt độ trung tâm) và toàn bộ cơ thể của nạn nhân phải được làm khô và cách nhiệt. Hãy cắt những quần áo ướt hơn là lấy đi một cách bình thường, điều đó sẽ cho phép tránh những cử động thái quá của nạn nhân. - Những nạn nhân tỉnh táo có thể được xê dịch bởi vì hoạt động sẽ làm sưởi ấm một người nhanh hơn là những run lạnh. Hoạt động có thể làm tăng mạnh những after-drops, nghĩa là một sự làm lạnh thêm (gây nên bởi một sự tái phân bố máu lạnh từ ngoại biên về phía thân) sau khi đưa nạn nhân ra khỏi một môi trường lạnh. Những nạn nhân ngủ gà hay hôn mê có một ngưỡng hạ làm phát khởi một rung thất hay một hoạt động điện vô mạch (AessP) và họ phải được bất động và giữ nằm ngang để tránh một after-drop hay một trụy tim mạch. - Một sưởi ấm thụ động (réchauffement passif) là thích hợp ở những nạn nhân tỉnh với hạ thân nhiệt nhẹ nhưng còn có khả năng run lạnh. Cách tốt nhất để đạt được điều đó là cách nhiệt toàn thân thể nhờ những mền len ; những lá aluminium, mũ casque và một môi trường nóng. Sự đặt những túi sưởi nóng hóa học (sachet chauffant chimique) trên thân đặc biệt hữu ích trong những hạ thân nhiệt trung bình và nặng để ngăn ngừa mọi sự mất nhiệt thêm trong bối cảnh tiền bệnh viện. - Một sự sưởi nóng trên hiện trường, với những dịch tĩnh mạch được làm nóng và khí nóng được làm ẩm, không có hiệu quả. Một sự sưởi nóng chủ động mạnh (réchauffement actif intense) không được làm chậm trễ sự vận chuyển về bệnh viện, nơi đây có những kỹ thuật sưởi ấm cao cấp, một monitoring liên tục và sự theo dõi. Nói chung, những nạn nhân hạ thân nhiệt và run lạnh tỉnh táo không có loạn nhịp tim, có thể được chuyển vào bệnh viện gần nhất để được sưởi ấm thụ động và theo dõi. Những nạn nhân hạ thân nhiệt với biến đổi trạng thái tâm thần phải được đưa vào bệnh viện, ở đây một sự sưởi ấm tích cực ngoài hay trong có thể được thực hiện. - Những kỹ thuật sưởi nóng ngoài chủ động (réchauffement externe actif) bao gồm sự sưởi ấm bằng air pulsé và tiêm truyền tĩnh mạch các dịch được sưởi nóng (cho đến 42 độ C). Những kỹ thuật này có hiệu quả (tỷ lệ sưởi nóng từ 1 đến 1,5 độ C/giờ) ở những bệnh nhân với hạ thân nhiệt nặng và một nhịp tim gây thông máu. - Những kỹ thuật sưởi nóng trong chủ động (réchauffement actif interne) gồm có khí nóng được làm ẩm, rửa dạ dày, phúc mạc, phế mạc hay bàng quang bằng những dịch được làm nóng (40 độ C) và một sự sưởi nóng ngoài cơ thể. - Đối với những bệnh nhân hạ thân nhiệt có ngừng thở ngắn và ngừng tim, sự sưởi ấm bằng tuần hoàn ngoài cơ thể (réchauffement par circulation extracorporelle) là phương pháp sưởi nóng chủ động trong được ưa thích bởi vì

nó cung cấp một sự tuần hoàn, một oxygénation đủ trong khi nhiệt độ trung tâm của cơ thể gia tăng từ 8 đến 12 độ C/giờ. Trong một série những trường hợp bệnh nhân đã sống sót, người ta đã ghi nhận một thời gian trung bình 65 phút hồi sinh tim phổi quy ước (RCP conventionnelle) trước khi bắt đầu một tuần hoàn ngoài cơ thể (circulation extracorporelle). Bất hạnh thay, những cơ sở được đòi hỏi để sưởi ấm bằng tuần hoàn ngoài cơ thể không luôn luôn có để sử dụng và một sự phối hợp của những kỹ thuật sưởi ấm khác đôi khi phải được sử dụng. - Trong khi sưởi ấm, các bệnh nhân sẽ đòi hỏi những lượng dịch lớn bởi vì sự giãn mạch gây nên một sự nở của khoang trong mạch máu. Một monitoring huyết động liên tục và sự tiêm truyền dịch được sưởi ấm là thiết yếu.

VII. BỊ CHÔN VÙI SAU TAI NẠN TUYẾT LỞ. Ở châu Âu và Bắc Mỹ, những tai nạn tuyết lở (avalanche de neige) chịu trách nhiệm khoảng 150 trường hợp tử vong mỗi năm. Phần lớn những trường hợp tử vong này liên quan đến các môn thể thao và nạn nhân là những người trượt tuyết, những môn đồ của snowboard hay những motoneige. Những trường hợp tử vong do tuyết lở được gây nên do ngạt thở, chấn thương và hạ thân nhiệt. Những vụ tuyết lở xảy ra trong những vùng mà một sự tiếp cận trong một thời gian thích đáng là khó đối với những cứu thương viên và những tai nạn chôn vùi thường xảy ra cho nhiều người. Những nạn nhân bị vùi lấp có ít cơ may sống sót khi họ được khám phá : - bị chôn vùi từ hơn 35 phút và ngừng tim với tắc nghẽn đường khí vào lúc rút nạn nhận ra. - khởi đầu bị vùi lấp và ngừng tim với tắc đường khí lúc rút nạn nhận ra và, với một nhiệt độ trung tâm khởi đầu < 32 độ C ; - khởi đầu bị chôn vùi và ngừng tim lúc rút nạn nhận ra với một potassium huyết thanh khởi đầu >12 mmol/l.

VIII. ĐIỀU TRỊ SAU HỒI SINH Tránh tăng thân nhiệt trong và sau thời kỳ sưởi ấm. Một khi sự trở lại tuần hoàn tự nhiên (RACS) được xác lập, hãy sử dụng những chiến lược chuẩn để điều trị sau hồi sinh (soins post-réanimation), kể cả hạ thân nhiệt vừa phải (hypothermie modérée) nếu thích hợp. Sự hiệu quả của sự sử dụng thường quy các stéroides, barbituriques hay kháng sinh không được chứng tỏ. Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Directives ERC Edition 2 (2010)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH(22/11/2012)(Review 8/7/2013