Совершенствование паллиативной помощи пожилым людям

FONDAZIONE FLORIANI

Большинство случаев смерти в европейских и других развитых странах приходится навозраст свыше 65 лет, однако в существующих направлениях политики здравоохраненияуделено относительно мало внимания потребностям пожилых людей в финальные годыжизни. По мере увеличения ожидаемой продолжительности жизни, во многих странахрастет число людей, доживающих до преклонного возраста. В то же время доля населе-ния трудоспособного возраста снижается, и растет средний возраст людей, на которыхпадает забота об уходе за престарелыми. В связи с этим в общественном здравоохране-нии приобретает растущую важность проблема паллиативной помощи. Традиционно, по-жилые люди получают меньше паллиативной помощи по сравнению с более молодымипациентами, при этом существующие службы уделяют преимущественное внимание он-кологическим больным. Издание настоящего буклета – это часть деятельности Европей-ского регионального бюро ВОЗ по обеспечению организаторов и руководителей системздравоохранения достоверными научными данными, изложенными в четкой и понятнойформе. В нем представлены потребности пожилых людей; особенности течения наиболеераспространенных среди них болезней; объективные данные, свидетельствующие о недо-оценке боли и другой симптоматики; аргументы в пользу необходимости вовлечения по-жилых людей в процесс принятия решений; фактические данные об эффективных вари-антах организации паллиативной помощи, а также задачи на будущее. Сопроводительныйбуклет «Паллиативная помощь - убедительные факты» рассматривает пути совершенст-вования этого вида помощи, а также подготовки медицинских работников и образованиянаселения в данной области.

РЕЗЮМЕ

Авторы фотографий

На передней странице обложки: «Велосипед у собора» (Проф. Joan Teno, Университет Брауна, США)

Мы также приносим благодарность следующим лицам и организациям, предоставившим фотографии, помещенные в буклете:

Paolo Barone, Милителло Вал ди Катанья, Италия

Д-р Elizabeth Davies, Королевский колледж в Лондоне, Соединенное Королевство

Г-н Peter Higginson, Соединенное Королевство

Проф. Anica Jusic, Служба волонтеров Регионального хосписного центра, Хорватское общество хосписной паллиативной помощи и Хорватская ассоциация друзей хосписов

Благотворительная организация «Помощь раковым больным» Макмиллана, Лондон, Соединенное Королевство

Проф. Joan Teno, Университет Брауна, США

Davide Zinetti, Милан, Италия

Дизайн и печать - Tipolitografia Trabella Srl, Милан, ИталияПеревод и подготовка макета издания на русском языке - TAIS, Копенгаген, Дания

Совершенствование паллиативной

помощи пожилым людям

Под редакцией

Elizabeth Davies и Irene J. Higginson

Европейская

ассоциация

паллиативной помощи

В сотрудничестве со следующими организациями:

При поддержке Фонда Флориани

Сеть Института «Открытое общество»

Программа общественного

здравоохранения

Королевский

колледж в Лондоне

Европейский

институт онкологии

ISBN 92 890 2283 3

Запросы по поводу публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ просьба направлять по следующим адресам:

• по электронной почте publicationrequests@euro.who.int (по поводу получения копий публикаций) permissions@euro.who.int (за разрешением на перепечатку) pubrights@euro.who.int (за разрешением на перевод)

• по почте PublicationsWHO Regional Office for EuropeScherfigsvej 8DK-2100 Copenhagen O/ , Denmark

© Всемирная организация здравоохранения, 2005 г.

Все права сохранены. Европейское региональное бюро ВОЗ приветствует обращения с просьбой разрешить перепечатку или перевод своихпубликаций, полностью или частично.

Используемые в данной публикации обозначения и представленные в ней материалы не отражают каких бы то ни было мнений Всемирнойорганизации здравоохранения относительно юридического статуса той или иной страны, территории, города или района и их органов власти либоотносительно делимитации их границ. Использование обозначения «страна или территория» в заголовках таблиц относится к странам, территориям,городам или районам. Пунктирные линии на картах обозначают приблизительные границы, по которым возможно еще не достигнуты окончательныесоглашения.

Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохраненияподдерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, неупомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальнымипрописными буквами.

Всемирная организация здравоохранения не гарантирует, что информация, содержащаяся в настоящей публикации, является полной иправильной, и не несет ответственности за какой-либо ущерб, нанесенный в результате ее использования. Мнения, выраженные авторами илиредакторами данной публикации, необязательно отражают решения или официальную политику Всемирной организации здравоохранения.

OLDER PEOPLE

GERIATRIC MEDICINE

END OF LIFE CARE

DEATH AND DYING

PALLIATIVE CARE

PUBLIC HEALTH

LIFE-THREATENING ILLNESS

SERIOUS CHRONIC ILLNESS

SUPPORTIVE CARE

TERMINAL CARE

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

3

СОДЕРЖАНИЕ

Авторский коллектив 5Предисловие 6Преамбула 7Введение 81. Почему оказание паллиативной помощи пожилым людям –

это приоритет общественного здравоохранения 10Старение населенияИзменение эпидемиологии болезнейСтарение тех, кто осуществляет уходФинансовые последствия для систем здравоохраненияРазнообразие условий оказания помощи

2. Паллиативная помощь: потребности и права пожилых людей и их близких 14Паллиативная помощьПотребности пожилых людей в финальном периоде жизниНужды людей, осуществляющих уходНовый взгляд на паллиативную помощьАвтономия и выборПредпочтения относительно местопребывания на финальном отрезке жизни

3. Неполная диагностика и недостаточное лечение 20Недооценка болиНедостаток информации и участия в принятии решенийДефицит домашнего уходаДефицит доступа к специализированной помощиДефицит паллиативной помощи в домах престарелых с постоянным уходом и в пансионатах совместного проживания пожилых людей

4. Данные о возможных вариантах организации эффективной помощи 26Навыки медицинских работников по оказанию паллиативной помощиОказание целостной (холистической) помощиКоординация помощи между различными службамиОказание поддержки семье и близкимСпециализированная паллиативная помощьРазвитие служб паллиативной помощи для пациентов с неопухолевыми заболеваниямиЗаблаговременное планирование помощиВозможность обобщения выводов

5. Проблемы, стоящие перед организаторами и руководителями здравоохранения 32Задачи, требующие решенияФактические данные об эффективных методах оказания помощиПрепятствия, которые необходимо преодолетьПотенциальные решения: подход с позиций общественного здравоохраненияНеобходимость придания паллиативной помощи статуса неотъемлемой части служб здравоохраненияСовершенствование применения навыков оказания паллиативной помощи в различных условияхВыявление пробелов в научных исследованиях

6. Рекомендации 36

4

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) быласоздана в 1948 г. в качестве специализированного учре-ждения Организации Объединенных Наций, осуществля-ющего руководство и координацию при решении меж-дународных проблем здравоохранения и охраны здоро-вья населения. Одна из ее уставных функций заключает-ся в предоставлении объективной и надежной информа-ции и рекомендаций по вопросам охраны здоровья лю-дей. Одним из способов выполнения этой функции яв-ляется подготовка и издание публикаций, посредствомкоторых ВОЗ стремится оказать поддержку в выполне-нии стратегий охраны здоровья населения в странах и содействовать решению наиболее актуальных и неот-ложных проблем общественного здравоохранения.

Европейское региональное бюро ВОЗ является однимиз шести региональных бюро, каждое из которых прово-дит собственные программы, направленные на решениеконкретных проблем здравоохранения в обслуживаемыхими странах. Европейский регион с населением около870 млн. человек простирается от Гренландии на севере иСредиземного моря на юге до тихоокеанского побережьяРоссийской Федерации на востоке. Поэтому в программеЕвропейского региона ВОЗ акцент ставится как на проб-лемах, характерных для индустриального и постиндуст-риального общества, так и на проблемах стран Централь-ной и Восточной Европы и бывшего СССР, находящихся в процессе демократических преобразований.

В целях как можно более полного предоставления дос-товерной информации и надлежащего ориентирования повопросам здоровья и его охраны ВОЗ обеспечивает широ-кое международное распространение своих публикаций и поощряет их перевод и адаптацию. Помогая укреплениюи охране здоровья, профилактике болезней и борьбе с ни-ми, книги и другие публикации ВОЗ содействуют решениюважнейшей задачи Организации – достижению всемилюдьми как можно более высокого уровня здоровья.

Центр ВОЗ по охране здоровья в городахДанная публикация была подготовлена по инициативе

Центра по охране здоровья в городах, находящегося подэгидой Европейского регионального бюро ВОЗ. В своейработе этот центр ставит акцент на следующих вопросах:разработка инструментария и ресурсных материалов, относящихся к политике здравоохранения; интегриро-ванное планирование в целях улучшения здоровья насе-ления и обеспечения устойчивого развития; городскоепланирование; стратегическое руководство и социальнаяподдержка. Центр также отвечает за программу “Здоро-вые города и эффективное городское управление”.

5

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВПроф. Janet AskhamКоролевский колледж в ЛондонеЛондон, Соединенное Королевство

Д-р Elizabeth DaviesКоролевский колледж в ЛондонеЛондон, Соединенное Королевство

Д-р Marilene FilbetГражданский хоспис, Клинический госпиталь ЛионаЛион, Франция

Д-р Kathleen M. Foley Мемориальный онкологический центр им. Слоуна и КеттерингаНью-Йорк, США

Проф. Giovanni Gambassi Центр медицинской геронтологии, Католический университет Святого СердцаРим, Италия

Проф. Irene J. Higginson Королевский колледж в ЛондонеЛондон, Соединенное Королевство

Проф. Claude Jasmin Больница им. Поля БруссаВильжюиф, Франция

Проф. Stein Kaasa Университетская клиника ТрондхеймаТрондхейм, Норвегия

Проф. Lalit Kalra Королевский колледж в ЛондонеЛондон, Соединенное Королевство

Д-р Karl Lorenz Управление охраны здоровья ветеранов войныЛос-Анджелес, США

Д-р Joanne LynnВашингтонский научно-исследовательский центр по проблемам паллиативной помощи (подразделение Корпорации РЭНД)Вашингтон, США

Проф. Martin McKeeЛондонская школа гигиены и тропической медицины Лондон, Соединенное Королевство

Проф. Charles-Henri RapinГериатрическая поликлиническая служба,Университетские клиники Женевы Женева, Швейцария

Проф. Miel RibbeМедицинский центр Свободного университета (VU)Амстердам, Нидерланды

Д-р Jordi RocaГоспиталь Святого Креста (Санта Креу)Барселона, Испания

Проф. Joan Teno Школа медицины им. БраунаПровиденс, США

Проф. Vittorio VentafriddaЕвропейский институт онкологии (сотрудничающий центр ВОЗ) и Научный директор, Фонд Флориани

Цель этого буклета – содействовать включению вопросовоказания паллиативной помощи при тяжелых хронических за-болеваниях в политику охраны здоровья пожилых людей, атакже способствовать улучшению помощи и ухода в финаль-ном периоде жизни. Накоплен большой объем фактическихданных, свидетельствующих о том, что люди преклонного воз-раста испытывают дополнительные страдания вследствие ши-роко распространенной недооценки и недостаточно активноголечения возникающих у них нарушений здоровья, а такжевследствие дефицита доступа к услугам паллиативной помо-щи. Пожилые люди как отдельная группа населения испыты-вают множество неудовлетворенных нужд и потребностей. Уних имеются разнообразные проблемы и функциональные ог-раничения, что обусловливает необходимость комплексныхмероприятий медицинской и социальной помощи. В связи сэтим возникают многочисленные вопросы, требующие внима-ния как на уровне семей, так и в медицинских учреждениях.Должны быть созданы условия для того, чтобы при необходи-мости пожилые люди могли получать такую же высококачест-венную паллиативную помощь, какую в настоящее время ока-зывают онкологическим больным в условиях хосписов. Необ-ходимо активно распространять новые подходы и методы со-вершенствования помощи для улучшения качества жизни по-жилых людей в больницах, у себя дома, а также в домах пре-старелых. Настоящее издание и сопроводительный буклет«Паллиативная помощь – убедительные факты» ставят своейзадачей дать разработчикам политики и другим заинтересо-ванным деятелям всестороннюю фактическую информацию оразличных аспектах паллиативной помощи и связанных с нейслужб. Буклет содержит обзор современных представлений онуждах пожилых людей, привлекая данные эпидемиологии,социологических работ, а также исследований деятельностислужб здравоохранения. В ходе подготовки обзора стало ясно,что данные по паллиативной помощи, которыми мы распола-гаем, не отличаются полнотой. При этом имеется разная ситу-ация в различных частях Европы. По ряду аспектов было быжелательно иметь более детальную и надежную информацию,но ее просто нет в наличии. Данный буклет содержит наиболеедостоверные сведения, имеющиеся на сегодняшний день.

«Совершенствование паллиативной помощи пожилым лю-дям» отражает состояние дел в Европе, однако по ряду вопро-сов может иметь актуальность и для других регионов мира.Буклет адресован разработчикам политики и деятелям госу-дарственных директивных органов в области здравоохраненияи социального обеспечения, представителям неправительст-венных организаций, сферы науки и частного сектора, а такжемедицинским работникам, оказывающим помощь лицам пре-клонного возраста. Потребуются усилия всех этих групп длятого, чтобы более активно интегрировать паллиативную по-мощь во все службы здравоохранения. При этом организато-ры здравоохранения должны быть осведомлены о доказанныхблагоприятных эффектах паллиативной помощи. Цель букле-та – предоставить информацию, которая должна помочь в ре-шении данной задачи. Она содержит рекомендации по разви-тию и совершенствованию соответствующих служб, предна-значенные для разработчиков политики и руководителей здра-воохранения, медицинских работников, а также для структур,финансирующих научные исследования.

Мне хотелось бы выразить благодарность Фонду Флориании его Научному директору д-ру Vittorio Ventafridda, без чьейфинансовой поддержки и огромного энтузиазма данный про-ект вряд ли удалось бы осуществить. Мне также хочется по-благодарить Институт «Открытое общество» за начальныйфинансовый вклад в разработку проекта. Я испытываю чувст-во глубокой признательности ко всем экспертам, внесшимвклад в подготовку буклета, а также к Европейской ассоциа-ции паллиативной помощи за оказанную техническую под-держку. Наконец, особое слово благодарности – профессоруIrene Higginson и д-ру Elizabeth Davies из Королевского коллед-жа в Лондоне за их эффективную направляющую и координи-рующую работу на протяжении всего процесса подготовки, атакже за высококлассное редактирование материалов.

Д-р Agis D. TsourosРуководитель Центра по охране здоровья в городах, Европейское региональное бюро ВОЗ

6

ПРЕДИСЛОВИЕ

7

По всему миру – и в особенности в развитых странах– увеличивается число людей преклонного возраста, чтосоздает ряд проблем в сфере политики здравоохране-ния, настоятельно требующих своего решения. Возника-ют также немаловажные финансовые и этические воп-росы. Происходящие изменения в стиле жизни и рабо-ты многих семей создают риск того, что пожилые людимогут становиться более уязвимыми, утрачивая необхо-димое чувство принадлежности к обществу. Несмотряна существующие программы социального обеспече-ния, истинные нужды людей преклонного возраста – из-бавиться от боли, чувствовать себя приобщенными кжизни и пользоваться вниманием окружающих, а такжеиметь определенную степень автономии – очень частоне принимаются во внимание. Боль и другие физиче-ские страдания, беспомощность, одиночество и соци-альная изоляция – таковы зачастую повседневные реа-лии финального периода жизни.

Данный буклет, выпущенный Европейским региональ-ным бюро Всемирной организации здравоохранения,является частью проекта, посвященного улучшению ин-формирования организаторов и руководителей системздравоохранения о нуждах людей преклонного возрастаи методах развития инновационных программ помощи.Проф. Irene Higginson и д-р Elizabeth Davies обратилиськ ряду специалистов, известных своими работами в дан-ной области, с предложением постараться изложитьимеющиеся фактические данные по этой, зачастую пре-небрегаемой обществом проблеме, и охарактеризоватьвозможные пути ее эффективного решения.

По сей день, паллиативная помощь главным образомобращена на пациентов, страдающих онкологическимизаболеваниями, и она в значительной степени способст-вует уменьшению страданий в терминальной стадии бо-лезни. Настало время, чтобы паллиативная помощь ста-ла частью общей политики охраны здоровья пожилыхлюдей и неотъемлемым компонентом предоставляемыхим медицинских услуг. Программы совершенствования

паллиативной помощи должны базироваться на дея-тельности хорошо обученных специалистов и ухажива-ющего персонала во всех звеньях системы здравоохра-нения, в больницах и домах престарелых, а также на до-му. Мы знаем, как улучшить помощь, теперь необходи-мо более четко претворить эти знания в повседневнуюпрактику. Забота о людях преклонного возраста в их по-следние дни должна быть нацелена на сохранение каче-ства жизни, нежели чем просто на ее продление.

Если руководители здравоохранения смогут принятьво внимание и осуществить хотя бы часть рекоменда-ций, содержащихся в этом буклете, это пойдет на благомногих людей преклонного возраста и их семей и в зна-чительной степени вознаградит усилия всех тех, ктопринял участие в работе над данным проектом.

Профессор Vittorio VentafriddaЕвропейский институт онкологии(Сотрудничающий центр ВОЗ),Научный директор Фонда Флориани

ПРЕАМБУЛА

8

Никого теперь не удивляет, что большинство случаевсмерти в европейских странах приходится на возрастсвыше 65 лет, однако приводит в замешательство скуд-ность имеющихся в системах здравоохранения данных истратегических наработок, касающихся нужд людейпреклонного возраста в финальном периоде жизни икачества оказываемой им помощи. Учитывая происхо-дящие и грядущие изменения в обществе, обусловлен-ные старением населения, недостаточное внимание квопросам паллиативной помощи в политике здравоох-ранения не может не вызывать тревогу.

По мере увеличения средней продолжительностижизни, все больше людей преодолевают рубеж 65-лет-него возраста и доживают до глубокой старости, чтоприводит к резкому повышению числа пожилых людей.Меняется также картина заболеваемости в финальном

периоде жизни. Причиной смерти чаще является не ост-рая патология, а тяжелые хронические заболевания. Врезультате, все больше людей будет нуждаться в помо-щи в связи с такими заболеваниями в финальном пери-оде жизни, и при этом население, нуждающееся в этойпомощи, значительно «постарело».

Традиционно, высококачественная помощь в финаль-ном периоде жизни предоставляется, главным образом,пациентам с онкологическими заболеваниями в услови-ях стационарных хосписов. Настало время распростра-нить эту помощь на более широкий круг болезней. По-жилые люди зачастую имеют сочетанные нарушенияздоровья и расстройства функций, они нуждаются воказании комплексной помощи, требующей согласован-ной работы различных структур и учреждений. В связис этим возникает множество профессиональных вопро-

сов, требующих своего разреше-ния, и необходимы усилия как ге-риатров, так и специалистов в об-ласти паллиативной терапии длятого, чтобы определить наилуч-шие пути оказания помощи лю-дям преклонного возраста и ихсемьям. В каждой стране должныбыть созданы соответствующиеслужбы для удовлетворения ме-дицинских и социальных потреб-ностей данной группы населения.Действенная помощь должнабыть доступна и на уровне боль-нице, и на дому, и в местных до-мах-пансионатах для престаре-лых.

В недавно опубликованном док-ладе ВОЗ «Active ageing: a policyframework» (Активное старение:рамки построения политики) (1)рассмотрены многие из тех воп-росов, которые встают перед раз-

ВВЕДЕНИЕ

работчиками политики и руководителями в связи со ста-рением населения, а также дан ряд рекомендаций отно-сительно действий, необходимых для поддержания здо-ровья, социальной приобщенности и охраны интересовлюдей преклонного возраста, находящихся в обществе.Данный буклет был задуман как одно из таких действий.Он представляет фактические данные для разработкисистемы оказания паллиативной помощи для людейпреклонного возраста, приводит аргументы в пользу ин-тегрирования паллиативной помощи в различные служ-бы здравоохранения, рассматривает примеры эффек-тивных моделей оказания помощи, которые могут при-годиться в ходе решения основной задачи. Сопроводи-тельный буклет «Паллиативная помощь – убедительныефакты» (2) содержит обоснование актуальности проб-лемы паллиативной помощи в сфере общественногоздравоохранения.

Глава 1 настоящего буклета описывает, каким обра-зом феномен старения населения влияет на потребно-сти в паллиативной помощи и почему это является при-

оритетной проблемой общественного здравоохранения.Глава 2 освещает нужды и права пожилых людей и ихсемей. Глава 3 посвящена проблеме широко распро-страненной недооценки и недостаточно активного лече-ния нарушений здоровья пожилых людей, а также де-фициту их доступа к услугам паллиативной помощи. Вглаве 4 суммируются фактические данные по имею-щимся эффективным решениям в плане организациипомощи, включая более надежное обезболивание, вни-мательное общение с пациентами и организацию обслу-живания, включая помощь на дому и специализирован-ные службы. В главе 5 обсуждаются ключевые пробле-мы, встающие перед разработчиками политики и руко-водителями государственных органов, неправительст-венных структур и в сфере науки. Наконец, глава 6 со-держит рекомендации по совершенствованию помощи итаким образом – обеспечению достоинства и гарантийсоблюдения интересов людей преклонного возраста вфинальном периоде их жизни.

9

1. Active ageing: a policy framework.Geneva, World Health Organization, 2002(document WHO/NMH/NPH/02.8)(www.who.int/hpr/ageing/ActiveAgeingPolicyFrame.pdf, accessed 22July 2003).

2. Palliative care – the solid facts.Copenhagen, WHO Regional Office forEurope, 2004.

Библиография

Старение населения

В европейских и других развитых странах происходитстарение населения (рис. 1) (1). Совершенствование об-щественного здравоохранения, включая профилактикуи лечение инфекционных болезней, а также другие дос-тижения привели к значительному снижению долисмертельных исходов, приходящихся на детей и лиц мо-лодого возраста. Люди стали жить дольше, благодарячему доля населения старше 60 лет повысилась и будетпродолжать расти в течение ближайших 20 лет (таблица1) (2). При этом доля пожилых людей в населении раз-ных стран будет различной. В Японии, например, болеечетверти всего населения будет старше 65 лет, в США –каждый шестой.

При переходе за рубеж 65-летнего возраста люди

теперь продолжают жить в среднем еще 12–22 года, при этом наиболее высокая ожидаемая продолжитель-ность жизни характерна для Франции и Японии. Такжерастет доля людей старше 80 лет. В Германии, Италии,Соединенном Королевстве, Франции и Японии люди, до-стигшие этого возраста составляют 4% населения (3).

Рис. 1 – Старение населения: доля населения в возрасте

60 лет и старше

Источник: World population ageing 1950–2050 (1).

Странагоды

2000 2020

Италия 24 31

Япония 23 34

Германия 23 29

Греция 23 29

Хорватия 22 26

Испания 21 27

Соединенное Королевство 21 26

Франция 21 27

Швейцария 21 32

Норвегия 20 26

Венгрия 20 26

Словения 19 29

США 16 22

Источник: Организация Объединенных Наций (3).

Таблица 1 – Процент населения старше 60 лет

в 2000 г. и прогноз на 2020 г.

Женщины живут достоверно дольше мужчин, по некоторым данным – в среднем не менее, чем нашесть лет. Таким образом до 80-летнего возраста дожи-вает почти вдвое больше женщин, чем мужчин.

10

11. ПОЧЕМУ ОКАЗАНИЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ПОЖИЛЫМ ЛЮДЯМ–ЭТО ПРИОРИТЕТОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Рис. 2 – Распределение смертности по возрастным

группам, Англия и Уэльс, 1911–2000 гг.

Источник: Офис национальной статистики (4)

Прогнозируется, что остальные страны последуют поэтому же пути, хотя и менее быстрыми темпами. Данныепо смертности в Англии и Уэльсе показывают резкоеувеличение доли случаев смерти, приходящихся на наи-более преклонный возраст (рис. 2) (5).

0–4 года5–19 лет20–44 года45–64 года65–74 года75 лет и старше

Изменение эпидемиологии болезнейПо мере старения населения меняется картина болез-

ней, от которых люди страдают и которые приводят к ихсмерти. Все больше людей умирают в результате тяже-лых хронических заболеваний, таких как ишемическаяболезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения(включая инсульт), респираторные заболевания и злока-чественные опухоли (таблица 2) (5). Иногда бывает трудно с определенностью квалифицировать то илииное заболевание как основную причину смерти, по-скольку пожилые люди нередко одновременно страда-ют от целого ряда болезней, которые в совокупностиприводят к смертельному исходу. Примером системати-

11

Болезни

Ишемическая болезнь 1 1сердца

Нарушения мозгового кровообращения 2 2(включая инсульты)

Хронические обструктивные 3 6заболевания легких

Инфекции нижних 4 3дыхательных путей

Рак легких, 5 10трахеи и бронхов

Источник: Murray & Lopez (5).

Таблица 2 – Основные причины смерти, прогнозируе-

мые на 2020 г., в сравнении с 1990 г.

чески недостаточно выявляемого состоя-ния является деменция.

Еще не вполне ясно, насколько неиз-бежно увеличение продолжительностижизни сопровождается удлинением пе-риода инвалидности на ее финальныхстадиях (6). Некоторые недавно получен-ные научные данные и прогнозы свиде-тельствуют о снижении уровня инвалид-ности в последующих когортах пожилыхлюдей, что дает повод для оптимизма (7).Однако, раз больше людей доживает до

преклонного возраста и поскольку по мере старенияриск развития хронических болезней повышается, то иобщее число страдающих ими людей также увеличится.Это означает, что потребности в оказании помощи в фи-нальном периоде жизни неминуемо возрастут. Женщи-ны чаще страдают от сочетанных хронических рас-стройств, таких как деменция, остеопороз и артрит, чтоможет обусловливать инвалидность в течение большейчасти их «дополнительных» лет жизни (8).

Старение тех, кто осуществляет уходПо мере старения населения и снижения показателей

фертильности происходит уменьшение доли молодыхлюдей в населении. Поэтому повышается средний воз-раст людей, осуществляющих домашний уход за преста-релыми – особенно женщин, кому традиционно принад-лежит главная роль в уходе и помощи пожилым людямв конце жизни. По мере уменьшения пропорции людейтрудоспособного возраста по отношению к пожилым,женщинам (и мужчинам) становится все труднее нахо-дить время для оказания необходимой помощи и забо-ты (рис. 3). Семьи уменьшаются в размере, часто стано-вятся географически разобщенными, их состав всебольше варьирует, они испытывают влияние растущегоуровня миграции, учащения разводов и внешних соци-альных факторов. За редкими исключениями, семьивсемерно стремятся обеспечить наилучший уход за сво-ими близкими, находящимися в преклонном возрасте.Однако разные системы здравоохранения в разной сте-пени предоставляют помощь семьям в домашних усло-виях или финансируют дома престарелых для ухода за

Прогнозируемое местов ранжированномперечне на 2020 г.

Место в ранжированномперечне на 1990 г.

12

людьми в финальном периоде жизни. Для определен-ной категории семей обеспечение постоянного ухода запрестарелым родственником может быть связано сослишком тяжелым финансовым бременем. Для пожи-лых женщин непосильной ношей может стать уход засупругом, которого ей предстоит пережить (9).

Финансовые последствия для систем здравоохранения

Вне всякого сомнения, растущее число пожилых лю-дей потребует от систем здравоохранения оказания бо-лее эффективной и чуткой помощи в финальном пери-оде жизни. Тем не менее, старение населения необяза-тельно означает, что стоимость ухода за людьми в пос-ледние годы их жизни в конце концов истощит финан-совые ресурсы здравоохранения (10).

Системы здравоохранения разных стран уже и так су-щественно отличаются в отношении доли валового на-ционального продукта, затрачиваемой на оказание ме-дицинской помощи пожилым людям. Международныесравнения выявляют отсутствие последовательной за-висимости этого показателя от доли пожилых людей внаселении. Достижения медицины все в большей степе-ни позволяют продлевать продолжительность жизни впожилом возрасте, что зачастую рассматривается как

источник дополнительных расходов. Недавние исследо-вания в США, тем не менее, показали, что бо’льшие рас-ходы не ассоциируются с более высоким качеством по-мощи, лучшим доступом к ней, лучшими результатамиили степенью удовлетворенности качеством стационар-ного лечения (11, 12). Опросы серьезно больных паци-ентов также показали, что более трети из них, отдающихпредпочтение паллиативному или «комфортному» лече-нию, полагают, что оказываемая им медицинская по-мощь не соответствует их желаниям.

Такие несоответствия между предпочтениями пациен-тов и фактической медицинской тактикой ассоциируют-ся с более высокой стоимостью медицинской помощи,но также и с повышением показателя выживаемости па-циентов из расчета данных на один год (13). По-видимо-му, задачей здравоохранения, должен быть не поиск«экономного» решения вопросов, выдвигаемых техно-логией и процессами старения населения, а предостав-ление пациентам в различных ситуациях такого пакетауслуг, который бы соответствующим образом учитывалих желания.

Разнообразие условий оказания помощиВ большинстве стран пожилые люди продолжают

жить у себя дома, несмотря на существующие различ-ные возможности предоставления им долговременногоухода (рис. 4).

В Австралии и Германии каждый пятнадцатый из лю-дей преклонного возраста проживает в учреждениях поуходу за престарелыми, в Соединенном Королевстве –каждый двадцатый. В некоторых других странах этот по-казатель выше (14). Так, в США около половины людейстарше 80 лет тот или иной период жизни проводят вдоме престарелых. В Соединенном Королевствебо’льшая часть финансирования оказания помощи в ста-ционарных хосписах обеспечивается благотворительны-ми взносами, в то время как в США подобные услугифинансируются федеральной программой «Medicare».Характер функционирования различных структур дляобеспечения ухода и эффективность предоставляемойими помощи неизбежно влияет на деятельность другихструктур. Так, например, недостаток персонала и навы-ков оказания паллиативной помощи в домашних усло-

Рис. 3 – Соотношение численности населения работоспо-

собного возраста и пожилых людей в восьми странах,

1960-2020 гг. Опубликовано с разрешения Фонда содру-

жества (Commonwealth Fund), Нью-Йорк

Источник: Anderson & Hussey (2).

1. World population ageing1950–2050. New York, UnitedNations Population Division,2002.

2. Anderson GF, Hussey PS. Healthand population aging: a multina-tional comparison. New York,Commonwealth Fund, 1999.

3. United Nations world populationprospects population database.New York, United Nations Population Division, 2002(http://esa.un.org/unpp/index.asp?panel=1, accessed 22 July2003).

4. Office of National Statistics.Mortality statistics. General re-view of the Registrar General onDeaths in England and Wales1997, Series DH1, No. 30.London, Stationery Office, 1999.

5. Murray CJL, Lopez AD. Alterna-tive projections of mortality anddisability by causes 1990–2020.Global burden of disease study.Lancet, 1997, 349:1498–1504.

6. Andrews GR. Promoting healthand function in an ageing popula-tion. British Medical Journal,2001, 322:728–729.

7. Manton KG et al. Chronic dis-ability trends in elderly UnitedStates populations 1982 – 1994.Proceedings of the NationalAcademy of Sciences, 1997,94:2593–2598.

8. Mathers CD et al. Healthy lifeexpectancy in 191 countries. Lan-cet, 2001, 357(9269):1685–1691.

9. One final gift. Humanizing the end of life for women inAmerica. Washington, DC,Alliance for Aging Research, 1998 http://www.agingresearch.org/brochures/finalgift/welcome.html, accessed 22 July 2003)

10. Seven deadly myths. Uncoveringthe facts about the high cost ofthe last year of life. Washington,DC, Alliance for Aging Research(www.agingresearch.org/brochure s / 7 m y t h s / 7 m y t h s . h t m l ,accessed 22 July 2003).

11. Fisher ES et al. The implicationsof regional variation in Medicarespending. Part 1. The content,quality and accessibility of care.Annals of Internal Medicine,2003, 138:273–287.

12. Fisher ES et al. The implicationsof regional variation in Medicarespending. Part 2. Health out-comes and satisfaction with care.Annals of Internal Medicine,2003, 138:288–298.

13. Teno JM et al. Medical careinconsistent with patients’ treat-ment goals: association with 1-year Medicare resource use andsurvival. Journal of the AmericanGeriatrics Society, 2002,50:496–500.

14. Ribbe MW et al. Nursing homesin 10 nations: a comparisonbetween countries and settings.Age and Ageing, 1997, 26 (Suppl.2):3–12.

13

Рис. 4 – Место проживания людей старше 65 лет

в четырех странах

Источник: Ribbe et al. (14).

Библиография

виях и в домах престарелых может способствовать по-вышению частоты госпитализации пациентов в финаль-ном периоде жизни.

Таким образом, развитые страны сталкиваются свесьма схожими проблемами и могут учиться на опытедруг друга, накопленном в различных областях. В доме В пансионате В домашних

престарелых для лиц условияхс постоянным преклонного

уходом возраста

14

Паллиативная помощьПо определению, данному Всемирной организацией

здравоохранения в 2002 г. (1), паллиативная помощь –это…

«… подход, позволяющий улучшить качество жизнипациентов и членов их семей, столкнувшихся с проб-лемой смертельного заболевания, путем предотвра-щения и облегчения страданий благодаря раннему вы-явлению и точной оценке возникающих проблем ипроведению адекватных лечебных вмешательств (приболевом синдроме и других расстройствах жизнедея-тельности), а также оказанию психосоциальной и мо-ральной поддержки».

Паллиативная помощь направлена на устранение болии других мучительных симптомов, утверждает ценностьжизни, но относится к смерти как к естественному со-бытию, не стремясь ни к ускорению, ни к отсрочке ее на-ступления. Паллиативная помощь включает психологи-ческую и моральную поддержку, направленную на то,чтобы помочь больному сохранять в максимально воз-можной степени активную жизнь до последнего дня. Си-стема поддержки для близких больного призвана по-мочь им справляться с трагической ситуацией, при не-обходимости – с применением психологического кон-сультирования после смерти больного. Используя комп-лексный подход, паллиативная помощь чутко реагируетна нужды больных и их близких. Она способствует улуч-шению качества жизни и может оказать позитивное вли-яние на течение заболевания. Ее применение можно на-чинать на ранних стадиях заболевания параллельно с другими видами лечения, направленными на продле-ние жизни (например, химиотерапией или лучевой терапией). Паллиативная помощь включает диагности-ческие мероприятия, необходимые для максимальноточной оценки характера клинических осложнений, вы-зывающих страдания больного, и их адекватного лече-ния (1, 2).

Паллиативную помощь следует оказывать по меревозникновения потребностей, до того как симптомыстанут неконтролируемыми. Она не должна быть исклю-чительным приоритетом специализированных бригадили служб паллиативной помощи либо хосписов, кото-рые предоставляют ее больному лишь после отмены

всех остальных видов лечения. Необходимо обеспечитьвозможность оказания паллиативной помощи в любыхусловиях, в качестве неотъемлемой части общей систе-мы медицинского обслуживания.

Потребности пожилых людей в финальном периоде жизни

Не удивительно, что большинство случаев смерти вевропейских и других развитых странах происходит сре-ди людей старше 65 лет. Несмотря на это, вопрос о по-требностях этой группы населения в услугах паллиатив-ной помощи сравнительно мало изучен. Пожилые людинесомненно имеют особые нужды, поскольку свойст-венные им нарушения здоровья носят не такой харак-тер, как у более молодых, и зачастую отличаются повы-шенной сложностью.

У пожилых людей чаще возникают сочетанные рас-стройства здоровья различной степени тяжести.

22. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: ПОТРЕБНОСТИИ ПРАВА ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ И ИХ БЛИЗКИХ

Их кумулятивный эффект может значительно превы-шать проявления любого отдельного заболевания и какправило ведет к более значительным нарушениям функ-ций и потребностям в помощи.

Пожилые люди подвержены более высокому рискуразвития побочных эффектов лекарственных препара-тов, а также ятрогенных заболеваний.

Сочетание множественных мелких расстройств можетоказывать на пожилых людей значительное кумулятив-ное психологическое воздействие.

Расстройства, обусловленные острым заболеванием,могут развиваться на фоне имеющихся физических илипсихических нарушений, а также сочетаться с матери-альными трудностями и социальной изоляцией.

Эпидемиологические опросы родственников и другихинформированных респондентов о состоянии здоровьяпациентов в течение финального года их жизни свиде-тельствуют о комплексном характере нарушений здоро-вья в пожилом возрасте (рис. 1). Результаты этих иссле-дований в частности показывают, что с возрастом резкоповышается выраженность таких симптомов, как пси-хическая дезориентация, нарушения функций мочевогопузыря и кишечника, ослабление зрения и слуха, а так-же головокружение (3).

Таким образом, нарушения, наблюдаемые у пожилыхлюдей в течение финального года жизни, складываютсяиз проявлений основного заболевания и собственновозрастных расстройств. Это обусловливает более зна-чительные потребности в помощи, что давно известноспециалистам во всех сферах здравоохранения, направ-

ленных на предоставление систематической помощи по-жилым пациентам, включая общую практику, гериатриюи реабилитацию. Характер течения многих хроническихзаболеваний в пожилом возрасте достаточно плохо под-

15

Рис. 1 – Возраст на момент смерти и распространенность

расстройств, отмечаемых в течение последнего года

жизни

Источник: Seale & Cartwright (3).

Рис. 2 – Схема течения болезни при злокачественном

новообразовании

Источник: Lynn & Adamson (4).

дается прогнозированию, поэтому оказание паллиатив-ной помощи должно быть основано на потребностях па-циента и его близких, а не на прогнозе. Примеры тече-ния онкологических заболеваний, сердечной недоста-точности и деменции иллюстрируют это положение.

Онкологические заболеванияОнкологические заболевания включают многие виды

злокачественных новообразований, обусловливающихразличную симптоматику в зависимости от пораженно-го органа или системы. Частота этого вида патологииповышается с возрастом, три четверти случаев смертиот злокачественных новообразований приходится налюдей старше 65 лет. Наиболее распространенные зло-качественные опухоли у женщин – это рак молочной же-лезы, рак легких и рак толстого кишечника, у мужчин –рак легких, предстательной железы и толстого кишеч-ника. Рак молочной железы и рак предстательной желе-зы отличаются более благоприятным прогнозом посравнению с раком кишечника и в особенности легких.Индивидуальный прогноз зависит от стадии развитияопухоли на момент выявления, а также от того, насколь-ко она поддается лечению, которое может включать

Дез

орие

нтац

ия

Нару

шен

иям

очеи

спус

кани

я

Нару

шен

ия с

тула

Нару

шен

ия з

рени

я

Нару

шен

ия с

луха

Голо

вокр

ужен

ие

16

применение хирургических методов, лучевой терапиии/или химиотерапии. Как правило, удовлетворительныйуровень жизнедеятельности больных сохраняетсявплоть до финальной стадии заболевания, когда оно пе-рестает реагировать на проводимое лечение (рис. 2), од-нако пациенты часто нуждаются в значительной психо-логической поддержке, информации и внимании с мо-мента установления диагноза. Результаты проведенныхисследований в целом показывают, что для онкологиче-ских больных, получающих паллиативную помощь ипользующихся внимательным отношением со сторонымедицинских работников с момента установления диаг-

ноза, характерен больший интерес к получению инфор-мации, стремление к участию в процессе принятия ре-шений и более высокий уровень психосоциальной адап-тации к своему состоянию.

Сердечная недостаточностьСердечной недостаточностью страдает более 10% лю-

дей в возрасте старше 70 лет. При этом вероятностьсмертельного исхода в течение пяти лет составляет80%, это более плохой прогноз, чем для многих видовзлокачественных опухолей. Течение болезни часто хара-ктеризуется периодическими мучительными обострени-ями в виде усиления одышки и болей, с последующимпостепенным полным или неполным возвратом к исход-ному состоянию функций (5). Смертельный исход на-ступает в результате постепенного ухудшения состояниялибо во время обострения (рис. 3). Несмотря на значи-тельный прогресс, достигнутый в лечении сердечной не-достаточности, в частности в купировании обострений,пациенты и их близкие нередко испытывают трудности впонимании и осуществлении сложного комплекса ле-карственных назначений (6). Больные с сердечной недо-статочностью имеют менее точные представления о сво-ем диагнозе и прогнозе. По-видимому, имеет место не-достаточное информирование пациентов медицински-ми работниками, отчасти вследствие сложности прогно-зирования и нежелания обсуждать данный вопрос (7). Вэтом отношении ситуация отличается в худшую сторонупо сравнении с онкологическими больными, получаю-щими более полноценную информацию и поддержку.

ДеменцияПроявления деменции наблюдаются у 4% людей стар-

ше 70 лет. При переходе за 80-летний рубеж этот пока-затель повышается до 13% (8). Срединное значениепродолжительности жизни пациентов с момента устано-вления диагноза составляет восемь лет, и в течение это-го периода происходит прогрессивное снижение функ-циональных возможностей и уровня психической ори-ентировки (рис. 4).

Типичная симптоматика включает психическую дез-ориентацию, недержание мочи, боль, подавленное на-строение, запоры и потерю аппетита. Постепенное раз-

Рис. 3 – Схема течения болезни при прогрессирующей

недостаточности функций органа или системы, например

при сердечной недостаточности

Источник: Lynn & Adamson (4).

Рис. 4 – Схема течения болезни при деменции или

старческом увядании

Источник: адаптировано из Lynn & Adamson (4).

рушение личности больного оказывает тяжелое эмоци-ональное воздействие на его близких, уход за ним тре-бует значительных усилий. Оказание помощи больным сдеменцией, неспособным к сознательному волеизъяв-лению, влечет множество этических проблем (9). Срединих – вопросы, связанные с рациональным применени-ем антибиотиков при пневмонии, а также зондового пи-тания и введения жидкостей. При этом следует отме-тить, что деменция фигурирует в качестве основного ди-агноза лишь у менее 1% пациентов стационарных хос-писов (10).

Нужды людей, осуществляющих уходЗначение тех, кто осуществляет повседневный уход за

тяжело больными людьми пожилого возраста, стали вполной мере учитывать лишь сравнительно недавно, иимеется относительно мало достоверных сведений обих потребностях. Их функции могут значительно варьи-ровать, включая обеспечение личной гигиены больного(мытье, помощь в переодевании, отправлении естест-венных потребностей) и порой требуя значительных фи-зических усилий (поднимание больного). Этот вид ухо-да обычно падает на плечи близких родственников, час-то проживающих совместно с больным, движимыхстремлением помочь близкому им человеку и сохранитьдля него возможность жить в домашних условиях. Од-нако тяжелое бремя такого ухода может со временемстать причиной противоречивой эмоциональной реак-ции лиц, осуществляющих уход, на изменения личностии поведения больного, ограничивает диапазон их жиз-ненных возможностей, а также может приводить к исто-щению денежных ресурсов. Длительный уход за тяже-

17

лобольными родственниками – это тяже-лый труд без оплаты и поддержки, кото-рый может неблагоприятно сказыватьсяна здоровье, благополучии и материаль-ной обеспеченности людей, которые внем заняты (11).

Новый взгляд на паллиативную помощь

Системы здравоохранения должныгибко реагировать на растущие потреб-

ности в помощи, обусловленные старением населения.В частности, необходимо изменить отношение к палли-ативной помощи. Традиционно, паллиативную помощьоказывают, главным образом, больным со злокачест-

венными новообразованиями, отчасти вследствие болеепредсказуемого характера течения онкологических за-болеваний, что облегчает выявление потребностей ипланирование помощи для пациентов и их семей. Такойподход породил представление о том, что оказание пал-лиативной помощи – удел специализированных служб иимеет значение лишь в последние недели жизни боль-ного (рис. 5).

На самом деле у пациентов и их семей неоднократновозникают проблемы на любой стадии многолетнего за-

Рис. 5 – Традиционная концепция паллиативной помощи

Источник: адаптировано из Lynn & Adamson (4).

болевания, и они нуждаются в помощи в тот самый мо-мент, а не только непосредственно перед наступлениемсмертельного исхода. Принцип оказания паллиативнойпомощи и ухода параллельно с основным лечением за-болевания, хотя и очевидный для самих больных и ихблизких, некоторым медицинским специалистам пред-ставляется радикальной переменой (рис. 6). В дополне-ние к уходу за больными в явно терминальной стадиизаболевания системы здравоохранения должны найти

18

«Каждый человек имеет право на …обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случаяутраты средств к существованию по не зависящим от него обстоятельствам».

Всеобщая декларация прав человека, Статья 25

возможность оказания на протяжении многих лет помо-щи людям, страдающим тяжелыми хроническим забо-леваниями или сочетанными хроническими нарушения-ми, с учетом неопределенности срока наступлениясмерти (12).

Помощь, ориентированная на пациента,основана на соблюдении принципа уважения ценностей и предпочтений лю-дей, предоставлении четкой и понятнойинформации, обеспечении автономии в принятии решений, а также удовлетворении потребности в физиче-ском комфорте и эмоциональной поддержке (13).

Автономия и выборВне зависимости от тяжести и многообразия рас-

стройств и степени неопределенности прогноза, автоно-мия пациента остается одним из ключевых прав челове-ка и ее соблюдение должно быть основной этическойнормой для общества и медицинских служб. Этот прин-цип вошел в современную концепцию «помощи, ориен-

Рис. 6 – Новая концепция паллиативной помощи

тированной на пациента», усилия по внедрению которойпредпринимают в настоящее время многие системыздравоохранения и которая подчеркивает необходи-мость строить медицинскую помощь на основе ценно-стей и предпочтений самих людей.

Источник: адаптировано из Lynn & Adamson (4).

19

1. National cancer control pro-grammes: policies and managerialguidelines, 2nd ed. Geneva,World Health Organization, 2002.

2. Sepulveda C et al. Palliative care:the World Health Organization’sglobal perspective. Journal ofPain and Symptom Management,2002, 24:91–96.

3. Seale C, Cartwright A. The yearbefore death. London, AveburyPress, 1994.

4. Lynn J, Adamson DM. Living wellat the end of life: adapting healthcare to serious chronic illness inold age. Arlington, VA, RandHealth, 2003, used with permis-sion.

5. McCarthy M, Lay M, Addington-Hall JM. Dying from heart disea-se. Journal of the Royal Collegeof Physicians, 1996, 30:325–328.

6. McCarthy M, Addington-Hall JM,Lay M. Communication and choi-ce in dying from heart disease.Journal of the Royal Society ofMedicine, 1997, 90:128–131.

7. Murray SA et al. Dying of lungcancer or cardiac failure: pro-spective qualitative interviewstudy of patients and carers in thecommunity. British MedicalJournal, 2002, 325:929–934.

8. Hofman A et al. The prevalenceof dementia in Europe: a collabo-rative study of 1980–1990. Inter-national Journal of Epidemiology,1991, 20:736–748.

9. Albinsson L, Strang P. Existentialconcerns of families of late-stagedementia patients: questions offreedom, choices, isolation, death,and meaning. Journal of PalliativeMedicine, 2003, 6:225–235.

10. Christakis NA, Escare JT Survivalof Medicare patients after enrol-ment in hospice programs. NewEngland Journal of Medicine,1996, 335:172–178.

11. Koffman J, Snow P. Informalcarers of dependants with advan-ced disease. In: Addington-Hall J,Higginson IJ, eds. Palliative carefor non-cancer patients. Oxford,Oxford University Press, 2001.

12. Lunney JR et al. Patterns of functional decline at the end of life. Journal of the AmericanMedical Association, 2003,289:2387–2392.

13. Hewitt M, Simone JV, eds.Ensuring quality cancer care.Washington, DC, National Aca-demies Press, 1999.

14. Higginson IJ, Sen-Gupta GJA.Place of care in advanced can-cer: a qualitative systematic lite-rature review of patient prefe-rences. Journal of PalliativeMedicine, 2000, 3:287–300.

Библиография

Предпочтения относительно местопребы-вания на финальном отрезке жизни

Появляется все больше объективных научных данныхпо вопросу о том, какого вида помощь люди хотели быполучать в финальном периоде своей жизни. В боль-шинстве исследований обнаружено, что около 75% оп-рошенных предпочли бы умереть у себя дома. Средитех, кто незадолго до опроса перенес потерю близкого,было несколько больше людей, предпочитавших усло-вия стационарного хосписа. В ряде исследований было

показано, что от 50% до 70% людей, страдающих тяже-лыми заболеваниями, также выразили предпочтение за-кончить жизнь в домашней обстановке (хотя по мереприближения к летальному исходу определенная частьэтой группы изменила свое отношение в пользу стацио-нарных условий) (14). Одним из основных принциповпаллиативной помощи со времени ее зарождения былопредоставление людям возможности реального выборавариантов ее оказания.

20

Несмотря на то, что у пожилых людей имеются значи-тельные потребности в медицинской помощи и соци-альной поддержке в финальном периоде жизни, уже по-лучены фактические данные, свидетельствующие о том,что многие из этих потребностей не удовлетворяются.Накапливается все больше достоверной информации,показывающей что пожилые люди подвержены допол-нительным страданиям вследствие широко распростра-ненной практики неполной диагностики и недостаточно-го лечения имеющихся у них нарушений здоровья.

Недооценка болиБоль – это одна из важных причин индивидуальных

страданий. Результаты проводимых опросов населенияпостоянно свидетельствуют о том, что около трети по-жилых людей указывают на боль в качестве одной изосновных жалоб (1). Боль снижает уровень позитивногоотношения людей к своему здоровью, приблизительно вкаждом пятом случае – приводит к ограничению повсе-дневной активности (2). Однако пожилые люди в мень-шей степени склонны предъявлять жалобы на свое со-стояние, и врачи, в свою очередь, зачастую не уделяютдостаточного внимания лечению болевого синдрома упожилых людей, особенно при неонкологических забо-леваниях, но также и у пациентов, которым проводитсялечение по поводу злокачественного новообразования.Крупномасштабное исследование, проведенное в СШАсреди 4000 онкологических больных в домах престаре-лых с жалобами на постоянную боль, показало, что чет-вертая часть из них не получала вообще никаких обез-боливающих средств. Чем старше был человек, страда-ющий от боли, тем с меньшей вероятностью ему назна-чали обезболивающие средства. При оценке данных пошкале обезболивания ВОЗ, у лиц старше 85 лет быломенее всего шансов получать наркотические анальгети-ки (опиаты) (рис. 1) (3).

Престарелые люди в состоянии деменции подверже-ны особому риску неадекватного контроля болевогосиндрома, поскольку они в меньшей степени способныпредъявить жалобы и интенсивность болевых ощуще-

ний труднее правильно оценить со стороны.

Недостаток информации и участия в принятии решений

Данные исследований в течение нескольких послед-них десятилетий упорно свидетельствуют о том, что он-кологические службы часто оказываются не в состоя-нии обеспечить потребности пациентов в общении, ин-формации и поддержке. Систематические обзоры со-держат убедительные данные, доказывающие, что паци-енты хотят иметь достоверную информацию, что многиеиз них считают себя недостаточно информированнымии что в настоящее время врачи и средние медицинскиеработники имеют ограниченные возможности выявле-ния потребностей пациентов (5). Несмотря на наличиеметодологических трудностей при измерении степени«удовлетворенности» и при международных сравненияхвследствие различий в уровне требований, предъявляе-

33. НЕПОЛНАЯ ДИАГНОСТИКА И НЕДОСТА-ТОЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

мых населением, эпидемиологические данные все жепозволяют утверждать, что в разных странах пациентывыдвигают одни и те же проблемы. Это, главным обра-зом, вопросы информации и просвещения, координа-ции и преемственности оказываемой помощи, предоста-вления возможности выбора, оказания эмоциональнойподдержки, обеспечения физического комфорта, во-влечения семьи и близких (6). Результаты многих иссле-дований показывают, что уровень информированностилюдей, страдающих жизнеугрожающими заболевания-ми и степень их вовлеченности в процесс принятия ре-шений являются важными детерминантами их удовле-творенности качеством получаемой помощи. Крупно-масштабное когортное исследование пациентов с тяже-лыми заболеваниями, проведенное в США, подтверди-ло, что эти факторы также представляют важность дляродственников больных (7, 8).

Недавно проведенные в США обзоры состояния лече-ния и ухода при онкологических заболеваниях выявилизначительные различия в этих вопросах среди пожилыхлюдей, что указывает на то, что они не имели информа-ции о полном объеме возможных видов помощи (9, 10).

Дефицит домашнего уходаНесмотря на то, что множество людей предпочли бы

умереть дома, на практике обычным явлением во мно-гих странах остается смерть в больничных условиях(рис. 2).

Различия в месте смерти свидетельствуют о том, чтомногое в этом вопросе зависит от организации соответ-ствующих служб, дающей людям возможность выбора

(рис. 3). На это также указывают результаты детальныхисследований, проведенных в США, показавшие, что до-ля смертельных исходов в домашних условиях колеб-лется от 18% до 32% и зависит, главным образом, отвозможности госпитализации (12). При этом такие фак-торы, как предпочтения пациентов, уровень подготовкиврачей или доступ к местной системе обслуживания,или никак не влияли на место наступления смерти илиимели лишь минимальное значение по сравнению с та-ким показателем, как число больничных коек на душунаселения.

Немаловажны также культурные традиции. Например,в Италии, где движение за создание хосписов еще нахо-дится на первых шагах своего развития, широко извест-но, что на севере страны более распространены смер-

21

Рис. 1 – Фармакологические назначения онкологическим

больным, находящимся в домах престарелых в США,

в связи с болевым синдромом, в соответствии со шкалой

обезболивания, предложенной ВОЗ

Источник: Bernabei et al. (3).

Рис. 2 – Предварительные данные по странам

относительно места смерти больных

Источники: США: Weizen SMS et al. (11); Англия и Уэльс:

Бюро национальной статистики, 2000 г.; Швейцария: экст-

раполяция с данных федеральной статистики за 1985 г.;

Франция: INSERM 1999; Нидерланды – Центральное бюро

статистики Нидерландов, 2000 г., M. Ribbe, личное сооб-

щение; Германия: Thomas Schindler, личное сообщение;

Ирландия: Julie Ling, личное сообщение.

Примечание: В различных странах сведения собирают по-

разному, в ряде из них вообще не ведется регистрации.

Этот факт ограничивает возможности сравнительного ана-

лиза, однако подчеркивает необходимость внедрения сис-

темы рутинного сбора данной информации во всех стра-

нах Европы. Около 15% смертельных исходов в Нидерлан-

дах приходится на дома совместного проживания для по-

жилых людей, эти данные не отражены на графике.

Отсу

тств

иеоб

езбо

лива

ния

Ацет

амин

офен

Ком

бини

рова

нны

епр

епар

ты

Опио

иды

%па

циен

тов

Препараты группы морфина4 из 10 пациентов 65–741 из 10 пациентов 85+

Отсутствие обезболивания2 из 10 пациентов 65–743 из 10 пациентов 85+

22

тельные исходы в больничных условиях, в то время какна юге семьи предпочитают ухаживать за умирающими

Дефицит доступа к специализированнойпомощи

Одной из причин недостаткапаллиативной помощи пожи-лым людям является то, чтосреди них распространены та-кие болезни (например, сердеч-ная недостаточность или де-менция), которые традиционноне находились в сфере внима-ния специализированной пал-лиативной помощи и по отно-шению к которым модели ока-зания паллиативной помощи внастоящее время лишь начина-ют применяться. Однако дажепожилые люди, страдающиеонкологическими заболевания-ми, не всегда имеют доступ кспециализированной паллиа-тивной помощи. Например, вАнглии и Уэльсе непропорцио-нально мало число пациентовпожилого возраста в учрежде-ниях, осуществляющих высоко-качественный уход за умираю-щими больными, таких как ста-ционарные хосписы (14–16).

Вероятность получения помощи в терминальной стадииболезни в стационарном хосписе снижается по мереувеличения возраста больного (рис. 4). Исследование,проведенное в Австралии, показало, что лишь 58% он-кологических больных в возрасте старше 80 лет получи-ли направление в специализированные службы паллиа-тивной помощи, в то время среди для больных в возрас-те до 60 лет эта доля составила 73% (18). В США уро-вень охвата неонкологических больных услугами специ-ализированной паллиативной помощи выше по сравне-нию с другими службами, однако всего лишь 17% уми-рающих больных получают помощь от финансируемыхна федеральном уровне хосписных служб (19). В одномиз исследований было показано, что 30% пациентов, ко-

людьми дома. Имеются сообщения из Нидерландов онекоторых достижениях в обеспечении ряда услуг пал-лиативной помощи в различных ситуациях и созданиинеобходимых условий, когда больные выражали поже-лание умереть у себя дома (13). Во многих странах, од-нако, нет практики регистрации и сбора данных о местесмерти.

Рис. 3 - Процент случаев смерти от онкологических

заболеваний, происшедших в домашних условиях, Англия,

1994 г., данные Управления здравоохранения

Источник: Higginson IJ, Astin P, Doland S, Sen-Gupta G,

Jarman B (1997), Королевский колледж в Лондоне.

Примечание: данные по Уэльсу не включены.

Процент случаев смертиот онкологических заболеваний, происшедших в домашних условиях, Англия, 1994 г.

40,0 – 44,535,0 – 39,530,0 – 34,525,0 – 29,520,0 – 24,515,0 – 19,510,0 – 14,9

5,0 – 9,50,0 – 4,9

Разброс данных: 17,9 – 41,8Среднее значение: 26,8Стандартное отклонение: 4,22

торым оказывалась помощь встационарных хосписах, страда-ли от неонкологических заболе-ваний – чаще всего от сердечнойнедостаточности, хроническихобструктивных заболеваний лег-ких, инсульта, деменции и почеч-ной недостаточности (18). Ана-логичные показатели для Соеди-ненного Королевства значитель-но ниже (20).

Имеется относительно малоинформации о потребностях лицкрайне преклонного возраста, получающих специализи-рованную паллиативную помощь в условиях стациона-ра. В одном из исследований, проведенных в США, бы-ло найдено, что среди пациентов 80-летнего возраста,направленных на оказание специализированной палли-ативной помощи в больнице, большинство составлялиженщины, проживающие в домах престарелых. В мень-шей части случаев эти пациенты страдали онкологиче-скими заболеваниями, и у многих из них наблюдаласьдеменция, что являлось главным фактором, ограничи-вающим их возможность участия в принятии решений,связанных с уходом и лечением (21).

Дефицит паллиативной помощи в домах престарелых с постоянным уходом и в пансионатах совместного проживания пожилых людей

От 2% до 5% людей в возрасте 65 лет и старше про-живают в домах престарелых. Это в основном это людипреклонного возраста, находящиеся в состоянии стар-ческого увядания либо страдающие хронической инва-лидностью вследствие соматических или психическихнарушений. Их диагнозы, как правило, включают ин-сульт, сердечную недостаточность, хронические заболе-вания легких, паркинсонизм и деменцию. Пожилые лю-ди часто расценивают дома престарелых как “последнее

23

Рис. 4 – Место смерти онкологических больных пожилого

возраста, Англия и Уэльс, 1999 г., анализ данных

проведен Higginson

Источник: Office of National Statistics (17).

Рис. 5 – Процент пожилых людей, находящихся

в учреждениях длительного ухода, предъявляющих жало-

бы на боль: сравнение пяти стран

Источник: Gambassi et al. (23).

Проц

ент

в во

зрас

тной

гру

ппе

Место смерти

в бо

льни

це

дом

а

в хо

спис

е

в до

ме

прес

таре

лых

в до

ме

совм

естн

ого

прож

иван

ия

в др

угих

ус

лови

ях

24

прибежище” перед смертью, и мно-гие из их обитателей наверняка име-ют потребность в паллиативной по-мощи (22).

Во многих странах дома престаре-лых играют растущую роль в уходеза физически ослабленными людь-ми преклонного возраста в финаль-ном периоде жизни (рис. 4). Напри-мер, в США доля людей, умирающихв домах престарелых, возросла отчуть менее 20% в 1989 г. до 25% в1997 г. Около половины проводят впрестарелом доме часть последнегомесяца своей жизни. Среди людей,умирающих в домах престарелых,смерти чаще предшествует длитель-ный период инвалидности, по срав-нению с теми, кто умирает дома.Большинство обитателей домов пре-старелых жалуются на боль, и дан-ные исследований указывают на то,лечение болевого синдрома осуще-ствляется недостаточно, а порой и вообще отсутствует(23) (рис. 5). До двух третей обитателей домов преста-релых имеют нарушения когнитивных функций, что ос-ложняет оценку интенсивности и распознавание боли (J.M. Teno, неопубликованные наблюдения, 2002 г.).

В некоторых странах дома престарелых осуществляютреабилитационные программы. По-видимому, эта сис-тема особенно развита в Нидерландах, где в 13% домовпрестарелых имеются отделения паллиативной помощи.В США у пациентов домов престарелых, охваченных осу-

ществляемыми хосписными службами программамипаллиативной помощи, контроль боли был более эффе-ктивным, чем у других пациентов.

Однако в целом, о качестве помощи, оказываемой в домах престарелых в финальном периоде жизни, известно немногое. Вопросы, вызывающие обеспокоен-ность, включают нехватку персонала, высокую теку-честь кадров и недостаток навыков оказания паллиатив-ной помощи (22).

25

1. AGS Panel on Persistent Pain inOlder Persons. The managementof persistent pain in older per-sons. Journal of the AmericanGeriatrics Society, 2002,50:S205–S224.

2. Allard P et al. Educational inter-ventions to improve cancer paincontrol: a systematic review.Journal of Palliative Medicine,2001, 4):191–203.

3. Bernabei R et al. Management ofpain in elderly persons with can-cer. Journal of the AmericanMedical Association, 1998,279:1877–1882.

4. Costantini M, Viterbori P, FlegoG. Prevalence of pain in Italianhospitals: results of a regionalcross-sectional survey. Journal ofPain and Symptom Management,2002, 23:221–230.

5. NHS Centre for Reviews andDissemination. Informing, com-municating and sharing decisionswith people who have cancer.Effective Health Care Bulletin,2000, 6:6.

6. Coulter A, Cleary PD. Patients’experiences with hospital care infive countries. Health Affairs,2001, 20:244–252.

7. Lynn J et al. Perceptions by fam-ily members of the dying experi-ence of older and seriously illpatients. Annals of InternalMedicine, 1997,126:97–106.

8. Baker R et al. Family satisfactionwith end-of-life care in seriously illhospitalized adults. Journal of theAmerican Geriatrics Society,2000, 48(5, Suppl.):61–69.

9. Foley KM, Gelband H, eds.Improving palliative care for can-cer. Washington, DC, NationalAcademies Press, 2001.

10. Hewitt M, Simone JV, eds.Ensuring quality cancer care.Washington, DC, NationalAcademies Press, 1999.

11. Weizen SMS et al. Factors asso-ciated with site of death: a nation-al study of where people die.Medical Care, 2003, 41:323–335.

12. Facts on dying 2002–Brownatlas of dying. Providence, RI,Brown University, 2002http://www.chcr.brown.edu/dying/brownatlas.htm, accessed 23 July 2003).

13. Francke AL. Palliative care forterminally ill patients in theNetherlands. The Hague, Ministryof Health, Welfare and Sport,2003.

14. Gray JD, Forster DF. Factorsassociated with utilization of spe-cialist palliative care services: apopulation-based study. Journalof Public Health Medicine, 1997,19:464–469.

15. Addington-Hall JM, Altman D,McCarthy M. Who gets hospicein-patient care? Social Sciencea n d M e d i c i n e , 1 9 9 8 ,46:1011–1016.

16. Mortality statistics, general.Series DH1 No. 33, Table 17.London, Office of NationalStatistics, 2000 (http://www.sta-tistics.gov.uk/downloads/themehealth/DH1 33/DH1 33.pdf,accessed 23 July 2003).

17. Office of National Statistics.Mortality statistics. Generalreview of the Registrar Generalon Deaths in England and Wales1997, Series DH1, No. 30.London, Stationery Office, 1999.

18. Hunt RW et al. The coverage ofcancer patients by designatedpalliative care services: a popula-tion-based study, South Australia,1999. Palliative Medicine, 2002,16:403–409.

19. Haupt BJ. Characteristics of hos-pice care users: data from the1996 National Home and HospiceCare Survey. Advance Data,1998, 28(299):1–16.

20. Eve A, Higginson IJ. Minimumdataset activity for hospice andhospital palliative care services inthe UK 1997/98. PalliativeMedicine, 2000, 14:395–404.

21. Evers MM, Meier DE, MorrisonRS. Assessing differences in careneeds and service utilization ingeriatric palliative care patients.Journal of Pain and SymptomManagement, 2002, 23:424–432.

22. Hockley J, Clark D, eds. Palliativecare for older people in carehomes. Buckingham, OpenUniversity Press, 2002.

23. Gambassi G et al. Cross-nationalcomparison of predictors of painin elderly in long-term care. In:[Abstracts] Annual Meeting of theAmerican Geriatrics Society –American Federation for AgingResearch, Philadelphia, PA, May19–23, 1999. New York, NY,American Geriatrics Society,1999:159.

24. Millar S et al. Does receipt of hos-pice care in nursing homesimprove the management of painat the end of life? Journal of theAmerican Geriatrics Society,2002, 50:508–515.

Библиография

26

По мере расширения движения за создание хосписови развитие паллиативной помощи увеличивается объемфактических данных, свидетельствующих о высокойэффективности подходов к оказанию помощи, пропа-гандируемых этим движением. Систематические обзо-ры данных, включая исследования среди онкологиче-ских больных во многих странах, неизменно демонстри-руют важность ряда ключевых аспектов оказания помо-щи. Наиболее достоверно доказана эффективностьпростых мер, таких как облегчение боли, внимательноеотношение и общение с больным, а также хорошо ско-ординированная деятельность медицинских работни-ков, что позволяет соблюсти предпочтения больного от-носительно места оказания помощи. Имеются такжепредварительные научные свидетельства в пользу при-менения моделей паллиативной помощи при неопухоле-вых заболеваниях (1).

Навыки медицинских работников по оказанию паллиативной помощи

Контроль боли и другой симптоматикиЭффективные методы избавления от боли существуют

уже более 30 лет, имеется широкий выбор препаратов,предназначенных для облегчения боли при онкологиче-ских и других заболеваниях. Эпидемиологические наблюдения показывают, что при соблюдении клиниче-ских рекомендаций по контролю болевого синдрома уда-ется добиться адекватного снижения болевых ощущений у 70–97% онкологических больных в далеко зашедшихстадиях опухолевого процесса. Знания и установки ме-дицинских работников в отношении болевого синдромаможно совершенствовать путем обучения, однако иссле-дований, посвященных вопросу использования получен-ных навыков в практике, проведено недостаточно. Болеевсего изучены краткосрочные меры, когда, например,медицинские сестры предлагают больным вести дневниксвоих болевых проявлений, а врачи применяют тактику,непосредственно направленную на ежедневную оценкууровня болевого синдрома с соответствующей коррекци-ей дозировки препаратов (2). В отличие от онкологиче-ских больных, вопросу стандартизованной оценки боли у пожилых людей с неопухолевыми заболеваниями уде-ляется относительно меньше внимания.

Навыки общенияДоверительное общение врача и пациента оказывает

положительный эффект на целый ряд показателей, наи-более часто включая улучшение психологического со-стояния, более эффективный контроль болевого син-дрома, улучшение показателей артериального давленияи содержания сахара в крови (3). Способность медицин-ских работников поддерживать эффективное общение сблизкими пациента и вовлекать их в процесс принятиярешений, постоянно выступает в качестве важной пред-посылки позитивной оценки родственниками качестваоказания помощи больному в терминальном периоде(4). Навыки общения медицинских работников можноулучшить путем видеозаписи консультаций с последую-щим обсуждением, однако медикам требуется дополни-тельная помощь для того, чтобы они могли системати-чески использовать эти вновь приобретенные навыки вповседневной практике (5).

Предоставление информацииОзнакомление онкологических больных с протокола-

ми или резюме наиболее важных медицинских обследо-ваний и консультаций как правило приносит пользу. Этоповышает уровень осведомленности о своем заболева-нии и оценку качества оказания помощи (7), не вызываяпсихологической травмы (6). Однако при плохом про-гнозе следует соблюдать осторожность и предоставлятьинформацию с обязательным учетом того, действитель-но ли больной хочет знать полную правду о своем со-стоянии (5). Использование наглядных пособий, схем ит.п. может помочь медицинским работникам более по-нятно объяснить пациенту суть проводимого лечения,ответить на тревожащие его вопросы и в конечном сче-те повысить степень удовлетворенности оказываемойпомощью (5, 8).

Оказание целостной (холистической) помощи

Моральная поддержкаДуховные и религиозные потребности людей носят

глубоко личный характер. Они часто выступают на пер-вый план с приближением смерти и поэтому должныучитываться при оказании паллиативной помощи. Име-

44. ДАННЫЕ О ВОЗМОЖНЫХ ВАРИАНТАХОРГАНИЗАЦИИ ЭФФЕКТИВНОЙ ПОМОЩИ

ются предварительные фактические данные о том, чтодуховные верования могут влиять на то, как больной че-ловек справляется со своим состоянием, и даже на самисход болезни. Они могут также влиять на то, как род-ственники справляются с постигшей их утратой (9,10).

Психологическая поддержкаБольшое число разнообразных программ психологи-

ческой помощи было испытано на протяжении более 40лет в ходе свыше 150 рандомизированных исследова-ний. Результаты были неоднородными, наблюдаласьтенденция их варьирования в зависимости от вида бо-лезни и периода наблюдения, при этом положительныерезультаты не отличались стойкостью. Больше всегофактических данных накоплено в пользу применениявспомогательной психотерапии, однако необходимадальнейшая работа для определения специфическихпотребностей пациентов и показаний к данному виду по-мощи.

Методы альтернативной медициныВ целом среди населения к использованию средств

альтернативной медицины тяготеют женщины менеепреклонного возраста, воспринимающие их как более«естественный» и легче контролируемый вид лечения.Несмотря на интерес к использованию методов альтер-нативной медицины в паллиативной помощи, их объек-тивная оценка настолько затруднена ввиду отсутствиястандартных дефиниций, малых объемов выборок, сла-бой выраженностью возможного эффекта и неадекват-ными методами его количественного измерения, чтоконкретные заключения пока не сделаны (9).

Координация помощи между различнымислужбами

Передача информацииОбмен информацией между различными подразде-

лениями и службами, а также между лечебными учре-ждениями и службами медико-социальной поддержкипо месту жительства имеет важное значение в оказа-нии помощи пожилым людям. Действующие в настоя-щее время механизмы зачастую не отвечают своемупредназначению. Несмотря на недостаток практиче-ского опыта в данной области, по-видимому, наиболееэффективным путем обеспечения обмена информа-цией является наличие для каждого наблюдаемого пациента «ведущего сотрудника», «куратора» или «координатора» (9, 12).

Удовлетворение потребностей в оказании помощи в домашних условиях

Другой немаловажный вопрос: возможно ли путемулучшения координации помощи создать необходи-мые условия для того, чтобы умирающий человек могпровести последние часы и минуты жизни у себя до-ма, если таково его желание? Проведенные испытанияразличных подходов к координации больничных икоммунальных служб показывают, что имеется воз-можность оказать помощь в большем проценте случа-ев, когда люди выражают желание умереть у себя дома. Имеются фактические данные, свидетельствую-щие о том, что обеспечение хорошо скоординирован-ной поддержки позволяет также облегчить положение

27

28

родственников, осуществляю-щих уход за больным (10).

Оказание поддержки семье и близким

Существуют различные служ-бы в поддержку людей, осущест-вляющих уход за людьми пре-клонного возраста. Они включа-ют службы помощи на дому, ус-луги сиделок, деятельность доб-ровольных общественных орга-низаций, групп поддержки, ин-дивидуальную психотерапию иобучение. Лица, осуществляю-щие уход, обычно бывают удов-летворены качеством помощи надому и, если им приходится вре-мя от времени отлучаться отбольного, ценят возможностьиспользования услуг сиделок. Те немногие, кто участ-вует в групповых занятиях или записываются в группыподдержки, позитивно оценивают возможность откры-того общения с другими людьми, однако объективныеподтверждения эффективности таких групп недоста-точно прочные. Необходима дальнейшая работа по вы-явлению приоритетных потребностей лиц, ухаживаю-щих за престарелыми, а также того, в какой мере суще-ствующие службы могут им реально помочь (13). Важ-но не упускать из виду, что предоставление этим людямвозможности почувствовать, что к ним относятся вни-мательно и с пониманием, – это уже сама по себе важ-ная задача оказания помощи.

Тревога и депрессия – это нормальная реакция на по-терю или угрозу потери близкого человека. Медицин-ские работники, встречающиеся с людьми в то время,когда их многолетняя связь готова прерваться, как пра-вило не могут повлиять на эти глубинные эмоции. Темне менее, они в состоянии помочь избежать дополни-тельных переживаний изоляции или растерянности пу-тем предоставления адекватной и согласованной помо-щи, облегчающей страдания.

Специализированная паллиативная помощь

Специализированные бригады паллиативнойпомощи

Общепринятым механизмом оказания паллиативнойпомощи стали высокоспециализированные бригады,объединяющие работников различного профиля, дейст-вующие на базе больниц, иных стационарных структур,таких как хосписы, или непосредственно среди населе-ния. Эти бригады обычно имеют дело с узкой группойпациентов, направленных из других лечебных подразде-лений, и для которых характерны наиболее сложныепроблемы в плане контроля симптоматики, общения икоординации помощи. Несмотря на противоречивые ре-зультаты более ранних обзоров, в настоящее время дан-ные мета-анализа свидетельствуют о благоприятномэффекте деятельности таких бригад в отношении об-легчения боли и другой симптоматики, а также качестваоказываемой помощи по оценкам самого больного и егородственников (комбинированное соотношение шансов= 0,38; 95%-ный доверительный интервал = 0,33–0,44)(рис. 1) (9, 14).

Дневные стационары по оказанию специализированной паллиативной помощи

Имеются объективные свидетельства в пользу того,что пациенты положительно относятся к возможностипосещать дневные стационары паллиативной помощи,где они могут общаться с другими больными, задать во-просы персоналу, а также принять участие в проводи-мых мероприятиях. Остается однако неизученным воп-рос, в какой мере посещения дневного стационара влия-ет на другие показатели, в частности качество жизниили облегчение симптоматики (9).

Психологическая поддержка близких после смерти больного

В ряде исследований было показано, что родственни-ки больных, умерших в условиях оказания специализи-рованной паллиативной помощи, имели меньше психо-логических расстройств и неудовлетворенных потребно-стей по сравнению с родственниками тех из них, кото-рые получали лишь стандартные виды помощи (9).

Оценка необходимости поддерж-ки и консультирования близкихумершего расценивается какважный компонент паллиативнойпомощи. Остаются относительномало исследованными вопросыпрогностической достоверностиподобных оценок, определенияиндивидуальных показаний дляконсультирования и эффектив-ности индивидуальной терапии.Следует оговориться, однако, чтовсе эти факторы весьма трудноподдаются анализу (9, 15).

Развитие служб паллиа-тивной помощи для па-циентов с неопухолевы-ми заболеваниями

Многопрофильные бригадыМногопрофильные бригады представляют собой один

из путей оказания помощи больным с сочетанными рас-стройствами. Они уже зарекомендовали себя в гериатри-ческой практике и при ряде конкретных заболеваний.Так, например, бригадный подход к лечению больных с сердечной недостаточностью снижает показатели ихгоспитализации и улучшает выживаемость (16).

Специализированные медицинские сестрыРезультаты исследований показывают, что деятель-

ность специализированных медсестер оказывает в це-лом благоприятное влияние на пациентов с сердечнойнедостаточностью и способствует обеспечению непре-рывности помощи (17, 18). При заболеваниях системыдыхания помощь, оказываемая такими сестрами, приво-дит к продлению жизни больных, но не оказывает влия-ния на ее качество; тем не менее пациенты позитивнооценивают домашние посещения, осуществляемые этойкатегорией медицинского персонала (19).

Услуги хосписов для пациентов с деменциейРезультаты осуществления экспериментальных про-

грамм оказания паллиативной помощи и услуг хосписов

29

Рис. 1 – Кумулятивный эффект деятельности бригад

паллиативной помощи, по странам, где проводилась

оценка

Источник: Higginson et al. (14).

30

пациентам в терминальной стадии де-менции показывают, что этот метод мо-жет способствовать повышению ком-фортности пациентов и помочь лицам,ухаживающим за ними (20).

Заблаговременное планирование помощи

В последнее время возрос интерес квопросу заблаговременного планирова-ния, когда человек решает, какую по-мощь он хотел бы получить в случаевозникновения жизнеугрожающего за-болевания. В результате составляютсяписьменные указания для близких и ме-дицинских работников, содержащиепредпочтения и пожелания на тот слу-чай, если сам человек будет не в состо-янии принимать решения в результатеболезни. Несмотря на надежды, что по-добное планирование может снижатьчисло нежелаемых медицинских вмешательств в терми-нальном периоде жизни больного, не получено доказа-тельств того, что имеющимся указаниям всегда следуюти что это оказывает какое-либо влияние на использова-ние ресурсов или стоимость лечения (21). В настоящеевремя проводится изучение более всесторонних мето-дов. Равным образом, не доказана эффективность ин-тенсивной терапии в удовлетворении потребностей впаллиативной помощи пожилым людям (22).

Возможность обобщения выводовОбласть исследований по проблемам удовлетворения

потребностей людей, страдающих и умирающих от неопухолевых заболеваний, развита недостаточно. Име-ется мало конкретных сведений о путях эффективнойорганизации паллиативной помощи в домах либо панси-онатах для престарелых или о потребностях людей стар-ше 80 лет, находящихся в любых условиях. В целом,имеет место также недостаток эмпирических данных

о том, как оптимальным образом внедрить результатынаучных исследований в практику. Сравнительная неоп-ределенность прогноза при неопухолевых заболеванияхзатрудняет процесс планирования служб. Тем не менее,для эффективного облегчения страданий больного дос-таточно таких простых мер, как надежное избавление отболи, внимательное общение с пациентом, предоставле-ние ему информации и оказание координированной по-мощи силами квалифицированных специалистов. Мало-вероятно, чтобы подобные подходы значительно отли-чались в зависимости от той или иной болезни или стра-ны. Это заставляет обоснованно утверждать, что наста-ло время предпринимать более активные и согласован-ные усилия по совершенствованию систем оказанияпаллиативной помощи, концентрируясь на применениипростых и эффективных мер, определяемых сложно-стью и тяжестью заболевания, а также потребностямипациента и его близких.

31

1. Davies E. What are the appropri-ate services and support toaddress the palliative care needsof older people? Report to theHealth Evidence Network.Copenhagen, WHO RegionalOffice for Europe, 2003.

2. Allard P et al. Educational inter-ventions to improve cancer paincontrol: a systematic review.Journal of Palliative Medicine,2001, 4:191–203.

3. Stewart MA. Effective physician-patient communication andhealth outcomes: a review.Canadian Medical AssociationJournal, 1996, 152:1423–1433.

4. Baker R et al. Family satisfactionwith end-of-life care in seriously illhospitalized adults. Journal of theAmerican Geriatrics Society,2000, 48(Suppl 5):61–69.

5. Gysels M, Higginson IJ, eds.Improving supportive and pallia-tive care for adults with cancer.Research evidence. Manual.London, National Institute forClinical Excellence, 2002(www.nice.org.uk, accessed 23July 2003).

6. Scott JT et al. Recordings orsummaries of consultations forpeople with cancer (CochraneReview). The Cochrane Library,2003, No. 2 (http://www.update-software.com/abstracts/ab001539.htm, accessed 23 July 2003).

7. McPherson C, Higginson I, HearnJ. Effective models for givinginformation in cancer: a system-atic review of randomized con-trolled trials. Journal of PublicHealth Medicine, 2001,23:277–234.

8. Lewin SA et al. (2001). Interven-tions for providers to promote apatient-centred approach in clini-cal consultations (CochraneReview). The Cochrane Library,2003, No. 2 (http://www.update-software.com/abstracts/ab003267.htm, accessed 23 July 2003).

9. Gysels M, Higginson IJ, eds.Service configuration guidanceon supportive and palliative carefor those affected by cancer.Research evidence. Manual.London, National Institute forClinical Excellence, 2003 (www.-nice.org.uk, accessed 23 July2003).

10. Cohen SR et al. Validity of theMcGill quality of life questionnairein the palliative care setting: amulti-center Canadian studydemonstrating the importance ofthe existential domain. PalliativeMedicine, 1997, 11:3–20.

11. Newell SA, Sanson-Fisher RW,Savolein NJ. Systematic reviewof psychological therapies forcancer patients: overview andrecommendations for futureresearch. Journal of the NationalCancer Institute, 2002,94:558–584.

12. Payne S et al. The communica-tion of information about olderpeople between health and socialcare practitioners. Age andAgeing, 2002, 31:107–117.

13. Harding R, Higginson IJ. What isthe best way to help caregivers incancer and palliative care? Pallia-tive Medicine, 2003,17:63–74.

14. Higginson IJ et al. Is there evi-dence that palliative care teamsalter end-of-life experiences ofpatients and caregivers? Journalof Pain and SymptomManagement, 2003, 25:150–168.

15. Kato PM, Mann T. A synthesis ofpsychological interventions forthe bereaved. ClinicalPsychology Review, 1999,19:275–296.

16. Rich MW et al. A multidisciplinaryintervention to prevent the read-mission of elderly patients withcongestive heart failure. NewEngland Journal of Medicine,1995, 333:1213–1214.

17. Gibbs, JS. Heart disease. In:Addington-Hall JM, Higginson IJ,eds. Palliative care for non-can-cer patients. Oxford, OxfordUniversity Press, 2001.

18. Blue L et al. Randomised con-trolled trial of specialist nurseinterventions in heart failure.British Medical Journal, 2001,323:715–718.

19. Shee C. Respiratory disease. In:Addington-Hall JM, Higginson IJ,eds. Palliative care for non-can-cer patients. Oxford, OxfordUniversity Press, 2001.

20. Hanrahan P, Lutchins DJ,Murphy K. Palliative care forpatients with dementia. In:Addington-Hall JM, Higginson IJ,eds. Palliative care for non-can-cer patients. Oxford, OxfordUniversity Press, 2001.

21. Teno JM et al. Do advance direc-tives provide instructions thatdirect care? Journal of theAmerican Geriatrics Society,1997, 45:508–512.

22. Baggs JD. End-of-life care forolder adults in ICUs. AnnualReview of Nursing Research,2002, 20:181–229.

Библиография

32

Задачи, требующие решенияПо мере увеличения средней продолжительности

жизни, все больше людей переходят через рубеж 65-летнего возраста и доживают до глубокой старости. Всвязи с этим меняется картина заболеваемости в фи-нальном периоде жизни. Причиной смерти чаще являет-ся не острая патология, а тяжелые сочетанные хрониче-ские заболевания, что ставит перед системами здраво-охранения задачу обеспечения более эффективной ичуткой помощи людям в течение финальных лет их жиз-ни. Все больше людей нуждаются в помощи в связи схроническими сердечными, респираторными и церебро-васкулярными расстройствами, а также онкологически-ми заболеваниями. Иными словами, группа населения,испытывающая необходимость в помощи в финальномпериоде жизни, существенно «постарела» и резко уве-личилась в численности.

Значительный объем накопленных фактических дан-ных показывает, что пожилые люди испытывают допол-нительные страдания, которых можно было бы избе-жать, связанные широко распространенной практикойнедооценки и неполного лечения имеющихся наруше-ний, а также дефицитом доступа к услугам паллиатив-ной помощи. Как отдельная категория населения, пожи-лые люди испытывают множество неудовлетворенныхпотребностей, сталкиваются со многими проблемами иограничением возможностей, для них требуются болеекомплексные схемы оказания лечебной помощи и соци-альной поддержки. Многие из них страдают от распро-страненных тяжелых хронических неопухолевых забо-леваний, в то время как в большинстве стран доминиру-ющей сферой паллиативной помощи является онколо-гия.

Фактические данные об эффективных методах оказания помощи

Анализ фактических данных, полученных из многихстран, выявляет важность ключевых аспектов паллиа-тивной помощи для онкологических больных и эффек-

тивность простых мер, направленных на улучшение со-стояния пациента. Эти меры включают адекватное об-легчение боли и контроль других симптомов, внима-тельное общение с больным и предоставление инфор-мации, а также хорошо скоординированную помощь,оказываемую бригадами квалифицированных профес-сионалов с учетом пожеланий и предпочтений больных.Несмотря на то, что при неопухолевых заболеваниях от-носительно неопределенный прогноз затрудняет про-цесс планирования паллиативной помощи, у пациентовс такими заболеваниями имеются те же потребности,что и у онкологических больных, вышеперечисленныемеры окажут на них такое же благоприятное влияние.

55. ПРОБЛЕМЫ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ОРГАНИ-ЗАТОРАМИ И РУКОВОДИТЕЛЯМИ ЗДРАВО-ОХРАНЕНИЯ

Все это свидетельствует о том, что пришло время болееактивных и согласованных действий, направленных наулучшение помощи. При этом необходимо использоватьпростые, проверенные меры, с учетом потребностей па-циентов и их близких, а также степени сложности и тя-жести заболевания.

Препятствия, которые необходимо преодолеть

Успехи движения за создание хосписов и развитиепаллиативной помощи, достигнутые за последние 30лет, свидетельствуют об эффективности паллиативнойпомощи в улучшении качества жизни на ее финальномотрезке. Накопление специальных знаний и опыта в об-ласти оказания помощи онкологическим больным и ихблизким сопровождается значительной общественнойподдержкой деятельности в данном направлении. Спе-циалисты все в большей мере склоняются к мнению отом, что эту модель оказания помощи следует адапти-ровать и для пациентов с неопухолевыми заболевания-ми, базируясь при этом в большей мере на фактическихпотребностях, нежели чем на данных диагноза или про-гноза.

Однако знаний и благих намерений недостаточно дляпретворения этих подходов в реальную практику. Длятого, чтобы добиться улучшения паллиативной помощипожилым людям, необходимо быть готовым вниматель-но прислушиваться к их мнению, учитывать интересы ихблизких, прилагать творческий подход и упорство дляпреодоления имеющихся препятствий на всех уровняхсистемы здравоохранения. Эти препятствия представля-ются следующими:• недостаточная осведомленность и осознание мас-

штаба проблемы; • отсутствие четкой политики по оказанию паллиатив-

ной помощи, как относительно пожилых людей, так иотносительно заболеваний, которыми они чаще всегострадают;

• недостаточная интеграция и координация паллиатив-ной помощи, оказываемой в различных условиях иразличными службами здравоохранения;

• дефицит традиций или навыков оказания паллиатив-ной помощи в учреждениях, где осуществляется уход

за людьми преклонного возраста и где обычно завер-шается их жизнь;

• пренебрежительное отношение к необходимостиоказания высококачественной помощи пожилым лю-дям в финальном периоде жизни, возрастная дис-криминация в оказании помощи;

• ошибочные представления относительно потребно-стей пожилых людей и их желания или способностиобходиться без специальных видов помощи;

• несостоятельность в применении простых, испытан-ных и эффективных мер помощи;

• трудности координации оказания помощи в различ-ных условиях, а также между службами медицинскойпомощи и социальной поддержки;

• нехватка ресурсов и применение устаревших моде-лей оказания помощи и деятельности системы здра-воохранения.

Потенциальные решения: подход с пози-ций общественного здравоохранения

Масштаб потребностей в паллиативной помощи в ус-ловиях роста численности пожилых людей обусловли-вает необходимость комплексного подхода и примене-ния принципов общественного здравоохранения. Речьидет о выявлении нужд пожилых людей, мониторингетенденций и эффективности предпринимаемых мер, со-вершенствовании профессиональной подготовки кад-ров и информирования населения, а также формирова-нии механизмов поддержки необходимых измененийповедения и практики.

Оказание паллиативной помощи пожилым людям не-обходимо отражать в планировании служб здравоохра-нения на национальном уровне. Каждая страна должнасама решить, насколько приоритетной является даннаясфера и каков должен быть объем выделяемых ресур-сов, но в этом вопросе должна быть достигнута полнаяопределенность. Так, например, имеющийся опыт дея-тельности хосписов в США, показал, что обеспечение ихустойчивого финансирования и стабильности обуслови-ло возможность долгосрочного планирования помощи,в частности предоставления ее пациентам с неопухоле-выми заболеваниями. Политика организации оказания

33

34

паллиативной помощи должна быть согласована с дру-гими направлениями политики охраны здоровья пожи-лых людей, а также с политикой по контролю конкрет-ных видов патологии, таких как ишемическая болезньсердца и деменция.

Необходимость придания паллиативнойпомощи статуса неотъемлемой частислужб здравоохранения

Организаторы здравоохранения должны добиться то-го, чтобы паллиативная помощь стала неотъемлемой ча-стью общей медицинского обслуживания, а не рассмат-ривалась в качестве некой «дополнительной услуги».Необходимо стимулировать повышение эффективностипомощи, осуществлять мониторинг и применять мерыпоощрения медицинских учреждений при улучшениикачества обслуживания. Эффективная паллиативная по-мощь пожилым людям требует развития сотрудничест-ва между гериатрическими медицинскими бригадами,домами престарелых и персоналом, оказывающим пал-лиативную помощь.

Проблема болееполной интеграциипаллиативной помо-щи в различные зве-нья системы меди-цинского обслужива-ния успешно решает-ся в ряде стран. Так,некоторые примерыорганизации паллиа-тивной помощи, ука-зывающие на воз-можности удачныхрешений, можно по-черпнуть из опытаНидерландов. О ре-альности переменсвидетельствует так-же наблюдаемое раз-нообразие форм ока-зания помощи в пре-делах отдельных

стран. Был предложен ряд методов повышения качестваобслуживания, которые в настоящее время испытыва-ются в различных условиях. Так, например, в Соединен-ном Королевстве проведение национальной проверкисостояния больничной помощи пациентам с инсультом,способствовало ее существенному улучшению по цело-му ряду показателей. Весьма воодушевляющие предва-рительные результаты получены от использования ме-тодов непрерывного повышения качества на опытеСША. Эти методы основаны на применении несколькихспециально разработанных надежных инструментовоценки: так наз. Схемы вспомогательной коллективнойоценки (Support Team Assessment Schedule – STAS), Ин-струмента внутрибольничной оценки (ResidentAssessment Instrument – RAI), а также схемы Всесторон-ней гериатрической оценки (Comprehensive GeriatricAssessment – CGA). Среди других разрабатываемых ме-тодов можно упомянуть систематический сбор отзывовот близких умерших больных и использование их припланировании деятельности соответствующих служб.

Совершенствование применения навыковоказания паллиативной помощи в различ-ных условиях

Можно было бы значительно облегчить страданиялюдей преклонного возраста путем более широкого ис-пользования уже известных лечебных методов. Одна изтрудностей в этом отношении по-видимому заключает-ся в недостаточной подготовке медицинских работниковв области контроля боли и другой симптоматики, а так-же в неохотном применении наркотических анальгети-ков в первичном и вторичном звеньях системы здраво-охранения, вне условий специализированного этапаоказания помощи. Решение этой проблемы потребуетдополнительного обучения и практической подготовкивсех сотрудников, оказывающих помощь в различныхусловиях, в том числе в домах и пансионатах для пре-старелых, в больницах, а также на дому.

Выявление пробелов в научных исследо-ваниях

По сей день изучение потребностей людей в течениезавершающих лет жизни не составляет приоритета в на-учных исследованиях, в целом гораздо больше средстврасходуется на научные разработки в области потенци-ально радикальных методов лечения болезней. В ре-зультате, научно-доказательная база паллиативной по-мощи страдает неполнотой. Например, в Соединенном

Королевстве лишь 0,18% фондов, предназначенных нанаучные исследования по проблеме рака, отводится навопросы, связанные с финальным периодом жизни ипаллиативной помощью. Относительно б?льшая частьимеющихся научных данных касается потребностей лю-дей в финальном периоде жизни и потенциально дейст-венных подходов к их удовлетворению, и меньшая ихчасть посвящена объективной практической оценке эф-фективности этих подходов. Рандомизированные конт-рольные испытания, часто рассматриваемые как золо-той стандарт качества научных исследований, крайнетрудно осуществимы в данной, весьма уязвимой группенаселения.

Еще одна сложность заключается в том, что многие изнаиболее эффективных вмешательств предполагаютизменение рутинного поведения медицинских работни-ков и организации их работы. Это препятствие для при-менения испытанных эффективных методов актуальнодля всей системы здравоохранения, однако особенносложно его преодолеть при попытке распространенияпаллиативной помощи на пожилых людей с тяжелымихроническими заболеваниями. Это делает данную сфе-ру более сложной, чем та, при которой могут быть вве-дены отдельные эффективные технологии. Первооче-редная задача в области научных исследований и разви-тия – справиться со сложностями внедрения подходов кулучшению ситуации.

35

Медицинским работникам необходимо:1. обеспечивать необходимый уровень своей квалифи-

кации в вопросах оказания паллиативной помощипожилым людям, включая контроль боли и другойсимптоматики, навыки общения и координацию по-мощи;

2. всемерно обеспечивать уважение к личности каждо-го пожилого человека, нуждающегося в паллиатив-ной помощи, соблюдение его прав на принятие ре-шений, касающихся медицинской помощи и соци-

альной поддержки, а также получение необходимойим объективной информации, не допуская дискри-минации в связи с возрастом;

3. добиваться того, чтобы их учреждения работали вкоординации с другими официальными, частными иобщественными организациями, оказывающими по-мощь пожилым людям, нуждающимся в паллиатив-ной помощи.

36

1. принимать во внимание последствия старения насе-ления и роста потребностей в паллиативной помощидля общественного здравоохранения, а также то, чтонеудовлетворительный уровень помощи в финаль-ном периоде жизни составляет важную проблемуобщественного здравоохранения;

2. осуществлять на национальном и региональномуровнях проверку качества услуг паллиативной по-мощи, предоставляемых пожилым людям в домахили пансионатах для престарелых, больницах, хос-писах и на дому, включая оценку квалификации сот-рудников этих учреждений, а также разрабатыватьметоды мониторинга процесса улучшения помощи;

3. приложить усилия к созданию небольших ключевыхбаз данных, отражающих связи различных условийоказания помощи на местном уровне, с целью улуч-шения учета и мониторинга потребностей пожилыхлюдей;

4. разрабатывать и внедрять методы оценки и улучше-ния качества с целью совершенствования помощинаселению на местах, использовать систему поощ-рения медицинских учреждений, включая дома пре-старелых, за участие в мероприятиях по проверке иулучшению качества;

5. обеспечивать адекватное финансирование, стимули-рование и поддержку многопрофильных служб, объ-ективно необходимых для удовлетворения потреб-ностей пожилых людей в паллиативной помощи;

6. обеспечить включение в программы медицинскихучебных заведений необходимого количества учеб-ных часов, посвященных вопросам паллиативноймедицины и ухода за людьми преклонного возраста,а также обеспечить необходимые условия для соот-ветствующего повышения квалификации медицин-ских работников;

7. предъявлять высокий уровень требований к качествуоказания паллиативной помощи пожилым людям ипредпринимать усилия для ее совершенствования,включая контроль боли и другой симптоматики, вни-мательное отношение и общение с пациентами, атакже координацию услуг;

8. бороться со стереотипами, ограничивающими дос-туп пожилых людей к необходимой им паллиатив-ной помощи;

9. привлекать самих пожилых людей, как потребителейпомощи, в процесс принятия решений по поводу ти-пов и сочетаний услуг, которые они хотели бы полу-чать в финальном периоде жизни;

10. предоставлять информацию о диапазоне и эффек-тивности возможных видов помощи, включая конт-роль симптоматики, доступных для пожилых людей,страдающих жизнеугрожающими, хроническимиили прогрессирующими заболеваниями.

66.РЕКОМЕНДАЦИИ

Организаторам и руководителям систем здравоохранения необходимо:

37

1. поддерживать научно-исследовательские разработ-ки по проблеме географических различий (междустранами и внутри стран) в характере паллиативнойпомощи, оказываемой пожилым людям;

2. поддерживать инновационные исследования, вклю-чающие изучение проблем имеющихся препятствийдля доступа к паллиативной помощи, этиологии иконтроля неонкологических болевых синдромов идругой симптоматики у пожилых людей; анализсубъективных переживаний пожилых людей, свя-занных с оказанием помощи, а также психологиче-ских и социальных потребностей различных куль-турных групп; экспериментальную оценку практикизаблаговременного планирования, способствующе-го большей ориентированности помощи на нуждыпациентов и в особенности лиц преклонного возрас-та;

3. способствовать развитию научного сотрудничествапо вопросам паллиативной помощи между предста-вителями гериатрической и паллиативной медици-ны; включение пожилых людей в программы иссле-дований, посвященных новым, в том числе лекарст-венным, методам лечения;

4. придавать приоритетное значение поддержке иссле-дований, направленных на разработку эффектив-ных методов оказания паллиативной помощи пожи-лым людям в самых разнообразных условиях;

5. способствовать разработке стандартных инструмен-тов оценки различных аспектов оказания паллиа-тивной помощи, а также путей применения подоб-ных инструментов (например, «отчетных карт») длямеждународных сравнений;

6. не допускать исключения интересов пожилых лю-дей при планировании исследований по проблемамухода и лечения.

Тем, кто определяет финансирование научных исследований, необходимо:

38

АвстралияПроф. Ian Maddocks и DeborahParkerУниверситет Флиндерса,Аделаида

АвстрияД-р Franz ZdrahalОрганизация Каритас в Вене,Вена

Бельгия Anne-Marie De LustФедерация паллиативнойпомощи Фландрии, ВеммельAnne-Franсoise NolletФедерация паллиативнойпомощи Валлонии, Намюр

Венгрия Проф. Katalin HegedusМедицинский университет им.Земмельвейса, Будапешт

Германия Проф. Eberhard KlaschikЦентр паллиативной медицины,Бонн Thomas SchindlerСеверный Рейн–Вестфалия,Гельдерн

ГрецияД-р Kyriaki MystakidouАфинский университет Проф. Athina VadaloucaБольница Ариетон, Афины

ИзраильRonit BeharХоспис Медицинского центраШеба, Рамат Ган Д-р Michaela BerkovitchОнкологический хоспис,Медицинский центр Хаих Шеба,Тель-Хашомер

Ирландия Julie LingДепартамент охраны здоровьядетей, Дублин Avril O’SullivanИрландское противораковоеобщество, Дублин

Испания Maria Jose Garcia Lopez Группа Аран, Мадрид

Италия Д-р Roberto BernabeiЦентр медицинскойгеронтологии, Католическийуниверситет Святого Сердца

РимД-р Massimo CostantiniНациональный институт поисследованию рака, Генуя Д-р Franco De Conno Национальный институтисследований и леченияопухолевых заболеваний, МиланClaude Fusco-KarmanИтальянская ассоциация поборьбе с опухолевымизаболеваниями, Милан

Daisy MaitilassoИтальянское обществопаллиативной помощи, Милан Д-р Carla RipamontiНациональный институтисследований и леченияопухолевых заболеваний, МиланД-р Franco Toscani Институт Маэстрони, Научно-исследовательскийинститут паллиативной помощи«Онлюс», Кремона

КанадаAlbert J. KirshenЦентр паллиативной помощи им.Темми Латнера, Торонто

КипрJane KakasКипрская ассоциацияонкологических пациентов и ихдрузей, Никозия Д-р Sophia PantekhiХоспис «Ародафнуза», Кипрскоепротивораковое общество,Никозия

НидерландыД-р Luc DeliensМедицинский центр Свободногоуниверситета Амстердама (VU) Д-р Ger Palmboom Сеть паллиативной помощи длятерминальных пациентов вНидерландах (NPTN), Бунник

МЫ ПРИНОСИМ БЛАГОДАРНОСТЬ СЛЕДУЮЩИМ ЭКСПЕРТАМ, ПРИГЛАШЕННЫМ ДЛЯУЧАСТИЯ В РАБОТЕ НАД ДАННЫМ БУКЛЕТОМ, МНОГИЕ ИЗ КОТОРЫХ ДАЛИ ПОЛЕЗ-НЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ, ПРЕДОСТАВИЛИ ГРАФИКИ, ОТЧЕТЫ И ДРУГУЮ ИНФОРМАЦИЮ:

39

НорвегияД-р Dagny Faksvag Haugen Университетская клиникаХаукеланд, Берген

РумынияД-р Gabriela Rahnea-Nita Госпиталь Св. Луки, Бухарест

Словения Urska Lunder Институт развития паллиативнойпомощи, Любляна

Соединенное КоролевствоПроф. Julia Addington-Hall Королевский колледж в ЛондонеTony Berry, Peter Cardy и Gill OliverБлаготворительная организация«Помощь раковым больным»Макмиллана, Лондон,Проф. David ClarkУниверситет ШеффилдаД-р Deirdre CunninghamУправление стратегииздравоохранения Юго-Восточного ЛондонаБаронесса Ilora FinlayУниверситетская школамедицины УэльсаKatherine A. FroggattУниверситет СаутгемптонаПроф. Sian GriffithsПрезидент факультетаобщественного здравоохранения,ЛондонД-р Andrew HoyПрезидент Ассоциациипаллиативной медицины

Tom Hughes HalletОрганизация «Помощь при раке»им. Марии КюриПроф. Ross LawrensonУниверситет СурреяД-р Michael PearsonКоролевский врачебный колледжв ЛондонеDavid PrailОрганизация «Помощь хосписам»Проф. Mike RichardsДепартамент здравоохранения,ЛондонEve Richardson и Peter Tebbit Национальный совет по хосписами службам паллиативной помощиGail Sharp Организация «Помощь при раке»им. Марии КюриJohn Wyn Owen Фонд Наффилда, Лондон

Соединенные Штаты АмерикиД-р David CaserattУниверситет Пенсильвании,ФиладельфияMary Callaway Институт «Открытое общество»,Нью-Йорк Д-р Christine CasselАмериканский совет внутреннеймедициныД-р Richard Della PennaКейсер, Сан-ДиегоД-р Frank FerrisСан-ДиегоПроф. David MechanicУниверситет Ратджерс, Нью-Джерси

Д-р Diane E. MeierШкола медицины Маунт Синай,Нью-ЙоркД-р Greg SachsШкола медицины, УниверситетЧикаго

ФранцияJacqueline Bories и Marie ClaireGarnierФранцузское обществопаллиативной помощи, Париж Д-р Aude Le DevinahМинистерство здравоохранения,Париж Paulette LeLannIRFAC, РуанД-р Christophe TrivalleБольница им. Поля Брусса,Вильжюиф

Хорватия Проф. Anica JusicХорватское общество хосписов ипаллиативной помощи, ЗагребAna StambukЮридический факультет, Загреб

ШвейцарияД-р Laura Di Pollina Программа по проблеме боли ипаллиативной помощи, Женева

ШвецияД-р Carl Johan Furst Королевский институт, СтокгольмПроф. Peter Strang Королевский институт, Стокгольм

40

Фонд Флориани был основан в 1977 г. благодаря бла-готворительному пожертвованию от Virgilio и LoredanaFloriani. Усилиями этой организации была создана пер-вая в Италии система бесплатной помощи на дому дляумирающих больных. Целью фонда является пропаган-да и внедрение паллиативной помощи, направленной навсестороннее облегчение страданий умирающего боль-ного с учетом физических, психологических и социаль-ных факторов. Второй важнейший принцип деятельно-сти фонда – внимание к пациенту и его близким на всехэтапах финального периода жизни.

Имея перед собой цель распространения принциповоказания паллиативной помощи в Италии и по всемумиру, Фонд Флориани способствовал созданию Евро-пейской ассоциации паллиативной помощи, Итальян-ской ассоциации паллиативной помощи и Итальянскойшколы паллиативной помощи.

Фонд Флориани основал Ассоциацию друзей ФондаФлориани, в чьи задачи входит, помимо агитационнойработы и организации различных мероприятий, такжесбор средств и другая деятельность, направленная надостижение основных целей фонда.

Всемирная организация здравоохраненияЕвропейское региональное бюро

Scherfigsvej 8, DK-2100 Copenhagen O/ ,Denmark

Телефон: +45 39 17 17 17Факс: +45 39 17 18 18

Электронная почта: postmaster@euro.who.intВеб-сайт: www.euro.who.int

Европейскаяассоциация

паллиативнойпомощи

Сеть Института«Открытое общество»

Программаобщественного

здравоохранения

Королевскийколледж в Лондоне

Европейскийинститут

онкологии