WORKSHOP KLINISCHE FARMACOLOGIE WENDY WOLTERS & MARISKA BLOEDJES VS FARMACOLOGIE

WORKSHOP KLINISCHE FARMACOLOGIE

1. MEETBAAR MAKEN VAN KLACHTEN / TOXICITEITEN DOOR MIDDEL VAN DE CTC 2. ETHISCHE DILLEMA’S BIJ PATIËNTEN IN FASE 1

2

VS FARMACOLOGIE AVL

• Patiënten in geneesmiddelen onderzoek fase I/II • Eisen farmaceutische industrie • Dagelijkse praktijk

DOELSTELLING

• Kennisbevordering m.b.t. fase I studies

• Kennisbevordering m.b.t. CTC

• Manier van meetbaar rapporteren/toxiciteiten scoren

• Ethische dilemma’s VS farmacologie

INHOUD

• Huidige Fase I studies

• Achtergrond informatie CTC

• Oefenen met casuïstiek

• Dilemma’s in de dagelijkse praktijk

HUIDIGE FASE I STUDIES

• Vaak lage dosering, mag je niet veel van verwachten

• Echter steeds vaker bekende middelen, nieuwe kuurschema’s

ACHTERGROND INFORMATIE

CTCAE = Common Terminology Criteria voor Adverse Events Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) is widely accepted throughout the oncology community as the standard classification and severity grading scale for adverse events in cancer therapy clinical trials and other oncology settings.

http://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm

ADVERSE EVENT

Ongunstig en onbedoeld teken, symptoom of tijdelijke ziekte die geassocieerd wordt met medische behandeling/procedure, al dan niet gerelateerd hieraan.

http://www.eortc.be/services/doc/ctc/

SERIOUS ADVERSE EVENT

Ongewenst medisch voorval bij patiënt/proefpersoon dat niet noodzakelijk een oorzakelijk verband heeft met behandeling en dat: • dodelijk is • levensgevaar oplevert proefpersoon • ziekenhuis opname of verlenging opname noodzakelijk • blijvende of significante invaliditeit of arbeidsongeschiktheid

veroorzaakt • zich uit in een aangeboren afwijking of misvorming • zich, naar het oordeel van degene die het wetenschappelijk

onderzoek uitvoert, zou hebben kunnen ontwikkelen tot een ernstig ongewenst voorval, maar waarbij dit ernstig ongewenst voorval zich als gevolg van ingrijpen niet heeft verwezenlijkt.

http://www.ccmo.nl/nl/sae-s

INDELING CTCAE

Algemene richtlijn: 1. Mild

2. Moderate

3. Severe

4. Life-threatening

5. Death

VOORBEELD CTCAE: MUCOSITIS

http://www.afinitor.com/global/advanced-breast-cancer/treatment-optimization.jsp

VOORBEELD CTCAE: SKIN RASH

• Graad 1: Papules and/or pustules covering <10% BSA, which may or may not be associated with symptoms of pruritus or tenderness

• Graad 2: Papules and/or pustules covering 10 - 30%

BSA, which may or may not be associated with symptoms of pruritus or tenderness; associated with psychosocial impact; limiting instrumental ADL

• Graad 3: Papules and/or pustules covering >30% BSA, limiting self care ADL; associated with local superinfection with oral antibiotics indicated

• Graad 4: Papules and/or pustules covering any % BSA and are associated with extensive superinfection with IV antibiotics indicated; life- threatening consequence

http://prostatecancer.theoncologist.com/article/management-skin-toxicity-associated-cetuximab-treatment-combination-chemotherapy-or

CASUS 1 CTC

Patiënt 1 vorige week gestart nieuw geneesmiddel onderzoek Rvk: Controle na 1 week

CASUS 1 CTC

CASUS 1 CTC

• Welke vragen stel je?

CASUS 1 CTC

Welke vragen stel je? • Sinds wanneer ontstaan?

• Ook uitslag op andere lichaamsdelen?

• Begeleidende verschijnselen; jeuk, pijn, droge huid,

branderig gevoel?

CASUS 1 CTC

• Klachten sinds 2 dagen.

• Alleen in gelaat.

• Geen bijkomende verschijnselen.

CTCAE gradering?

CASUS 1 CTC

Antwoord:

Rash acneiform graad 1

CASUS 1 CTC

CASUS 2 CTC

Patiënt 2 meldt: • afgelopen drie dagen 5-8 keer per dag toiletbezoek • buikkrampen • lusteloos/moe/slap • algehele malaise • geen eetlust • afgevallen

Vraag: Van welke bijwerkingen zijn aan de orde, welke gradering?

CASUS 2 CTC

• Welke informatie mist voor gradering klachten / toxiciteiten?

CASUS 2 CTC

• Ontlasting frequentie toegenomen tov baseline? • Incontinentie? • Invloed op ADL? • Ziekenhuis opname noodzakelijk? Te doen: • Bovenstaande uitvragen • Graad 2-3 diarree

CASUS 2 CTC

• Ontlasting baseline 2x per dag.

• Rust overdag +/- uurtje.

• Baseline gewicht 70 kg. Nu 67 kg.

• Buikpijn pijnscore 3 met aanvallen. Neemt zn pcm.

• Wordt over het algemeen niet beperkt. Alleen plotselinge diarreeklachten zijn hinderlijk.

CASUS 2 CTC

INVOEREN

INVOEREN

INVOEREN

MEETBAAR?!

• Concretiseren.

• Rapporteer met frequenties.

• Tijdsduur.

• Impact ADL.

ETHISCHE DILEMMA’S

Ethische aspecten van klinische onderzoek Klinisch onderzoeken zijn ethisch gerechtvaardigd als de patiënt in redelijkheid kan verwachten of hoop kan hebben voordeel van de behandeling te krijgen.

ETISCHE DILLEMA’S

• Baseline klachten

• Patiënt in ‘slechte studie’ met veel hoop

• Patiënt heeft goede respons maar heftige bijwerking

CASUS 1 ETHIEK

Patient O. 70 jaar VG/ gemetastaseerd melanoom met uitgebreide in transit metastasen, long, lever- en hersenmetastasen. Thans progressie onder Ipilimumab. C/ geen andere opties B / Voorlichting over op onderzoek gerichte behandeling met MEK-remmer Bijwerkingen: o.a. beenmerg suppressie, maag-/darmklachten en oogafwijkingen

CASUS 1 ETHIEK

• Start kuur 1 september 2011 in fase I studie • Dag 8, kuur 1 wazig zien: Alsof iemand met een vettig vinger over de letters is gegaan. • Daarna steeds goede tumor response bij evaluaties. • Bijwerkingen: oedeem gelaat, ejectie fractie daling. • April 2012: retinabloedingen gezien door oogarts. B / stop studie medicatie.

CASUS 1 ETHIEK

• Wat nu?

CASUS 2 ETHIEK

Patient Z. 55 jaar VG/ gemetastaseerd melanoom waarvoor immunotherapie in studieverband Situatie: • 3/6 CT-scan gehad ter evaluatie behandeling

• 6/6 poliklinisch consult VS ivm controle biopt en toediening

nieuwe kuur. CT echter al verslagen. Laat forse progressie zien.

• Uitslag CT-scan volgt op 10/6 bij hoofdbehandelaar. Wat nu?

CASUS 2 ETHIEK

• In principe bespreekt VS geen CT-scan met patient.

• Patiënten gaan bij acceptabele bijwerkingen door tot CT-scan volgt vlgs protocol.

CASUS 2 ETHIEK

• Afgesproken om CT uitslag enkel te bespreken indien patiënt het vraagt.

• Patiënt heeft er niet naar gevraagd, krijgt uitslag dus van HB.

• Desbetreffende VS heeft zich er erg vervelend over gevoeld.

CASUS 3 ETHIEK

Patient O. 70 jaar VG/ Gemetastaseerd pancreaskopcarcinoom. Nu off study in 3e fase I studie. Situatie: • Poliklinisch consult EOT, zeer slechte conditie. • Echtgenoot, zeer betrokken, blijft hoop houden. • Verdiept zich momenteel in mogelijkheden met kurkuma. • Patient O. is zeer misselijk en braakt frequent. Heeft alleen

orale medicatie. • Zorg wordt na dit consult overgedragen aan de HA

CASUS 3 ETHIEK

• VS maakt zich ernstige zorgen om conditie van patiënt.

• Echtgenoot lijkt ernst van situatie niet helemaal in te zien. Ondanks dat dit door HB besproken is.

• Eerste bezichtigingen van hospice staan pas over 1,5 week gepland.

• Patiënt is momenteel niet comfortabel met huidige medicatie tegen misselijkheid.

• Bij navraag blijkt contact met HA goed, maar HA is onervaren en volgt vlgs echtgenoot niet de laatste richtlijnen m.b.t. bestrijding van misselijkheid in terminale fase.

• Wat nu?

CASUS 3 ETHIEK

• VS heeft nogmaals ernst van situatie besproken. Duidelijk benoemt dat er snel overgegaan moet worden tot zoeken van hospice.

• VS heeft HB gebeld en zorgen geuit over huidige situatie.

• VS heeft HA gebeld om zorgen te bespreken dat de huidige situatie de patiënt mogelijk in gaat halen. Met de vraag of HA langs kan gaan en hulp kan bieden bij palliatie en zoeken van een hospice.

• VS heeft palliatieve team in AvL gemaild met tips voor bestrijding van misselijkheid en braken in de thuis situatie.

VRAGEN?