МОДЕРНИЗАЦИЯ НАРКОЛОГИИ:
методологияреабилитации больных
наркологического профиля
Е.А. Брюн
Как мы понимаем, основу заболеваний,
связанных с зависимостью, составляет
психический дизонтогенез, включающий
генетическую предрасположенность, травмы,
психические и соматические заболевания, а
также психологическую дисгармонию,
этнокультурное и социальное рассогласование
и др. Таким образом, современная наркология
признает био-психо-социо-духовную природу
наркологического заболевания, которое
реализуется в связи с накоплением патогенных
факторов.
В большинстве случаев формирования
ремиссии и остановки болезненного процесса
остается сумма предрасполагающих факторов,
что диктует необходимость длительного
медицинского наблюдения и
противорецидивного лечения, с одной
стороны, и медико-психологической, медико-
социальной, педагогической и воспитательной,
профессиональной, юридической, социо-
культурной и пр., и пр. реабилитации.
EUGEN STAEHELIN (1960):
… нами было сформулировано следующее правило: какой-нибудь яд представляет собой особенную опасность для того человека, природные свойства и склонности которого таковы, как у человека, приобретшего их лишь в результате соответствующей наркомании, т.е. после более или менее длительного потребления этого яда.
ПРОДОЛЖЕНИЕ:
• Наиболее распространенный тип алкоголика – это примитивный человек, любящий удовольствие и общество.
• С другой стороны, примитивизация есть конечное состояние того характерологического изменения, которое очень часто наблюдается при продолжительном злоупотреблении алкоголем.
Продолжение:Наше правило относится также к тем, кто злоупотребляет морфином, снотворными и возбуждающими препаратами, … прежде всего это стирание, выхолащивание (Entkernung) личности.У большинства наркоманов … особая ранимость и лабильность вегетативной нервной системы, вазомоторные расстройства, лептосомное телосложение, невротический и/или психопатический склад личности с повышенной тревожностью, склонностью к реактивным и эндогенным дисфориям.
«Хотя наркоманом может, вероятно, стать всякий, кто будет в течение долгого времени потреблять наркотики, все же у наркоманов мы наблюдаем определенные психические предрасположенности гораздо чаще, чем в среднем у всего населения.»
В связи с этим возникает проблема определения мозгового и личностного дефекта, связанного с генетическими особенностями, врожденными повреждениями, с одной стороны, и связанными с хронической интоксикацией, с другой.
Современные данные;• Выраженные симптомы СДВГ наблюдаются у 2-5%
детей школьного возраста. Мальчики страдают СДВГ в 3-5 раз чаще девочек. Более половины таких детей склонны к антисоциальному поведению, включая злоупотребление алкоголем и наркотиками [Johann et al., 2004].
• Распространенность СДВГ среди заключенных-мужчин молодого возраста составляет 45% [Rosler et al., 2004].
• K. Flory и D.R. Lynam (2003) провели мета-анализ 28 публикаций о риске алкоголизма и наркомании при СДВГ и пришли к выводу, что профилактические меры, направленные на предупреждения развития антисоциальных форм поведения у таких подростков, эффективны также относительно риска развития алкоголизма и наркомании у таких детей.
Продолжение:• Данные нейровизуализационных исследований
свидетельствуют об умеренной задержке развития коры мозга и подкорковых структур у детей с СДВГ, максимально выраженной в лобных отделах мозга [Castellanos et al., 2002]. Параллельно с задержкой развития мозга отстаёт развитие интеллекта [Frazier et al., 2004]. При благополучном течении, к 20-ти годам уровень интеллекта в популяциях с СДВГ нормализуется и достигает средне-популяционных показателей [Полунина и Брюн, 2010].
• В то же время, неблагоприятная социальная и школьная ситуация, злоупотребление алкоголем и наркотиками могут приводить к трудно коррегируемым личностным изменениям у таких детей, что требует особого внимания.
Антисоциальное поведение (conduct disorder)
• Антисоциальное поведение (conduct disorder) является ведущим фактором риска злоупотребления алкоголем и наркотиками [Flory и Lynam, 2003]. Антисоциальное поведение примерно в 50% случаев наблюдается у подростков с СДВГ.
• Выделяется четыре подгруппы лиц с антисоциальным поведением:
• 1) общий дефицит интеллекта (у лиц с антисоциальным поведением общий интеллект, в среднем, ниже на 8 баллов [Morgan и Lilienfeld, 2000]);
• 2) дисбаланс между низким вербальным и нормальным/высоким невербальным интеллектом (дефицит речевого и социального развития [Isen, 2010];)
• 3) общая дисфункция лобной коры с чрезмерной импульсивностью [Huebner et al., 2008];
• 4) дисфункция лимбической системы мозга с уплощенностью аффективных реакций [Decety et al., 2009].
Подростковый период• Многие исследователи рассматривают поиск
новых ощущений и склонность к рискованным формам поведения как нормативное проявление развития нервной системы в подростковом периоде [Steinberg, 2004; Windle, 2008]. В современных условиях подростковый возраст является периодом, когда большинство молодых людей начинают пробовать или даже регулярно употреблять алкоголь и другие психоактивные вещества.
• Важно, что люди и животные в подростковом возрасте более чувствительны к приятным эффектам алкоголя (эйфория, облегчение межсоциальных контактов и т.д.) и менее чувствительны к неприятным последствиям алкогольной интоксикации (нарушения координации и другие проявления седации, дисфория, конфликтность), а также испытывают менее выраженные симптомы "похмелья" по сравнению со взрослыми [Windle, 2008].
Продолжение:• Данные нейровизуализационных
исследований показывают, что подростковый возраст является одним из важнейших периодов в развитии структур мозга, отвечающих за поведение, процессы мышления и эмоциональной регуляции [Luna и Sweeney, 2004].
• На всем протяжении подросткового возраста происходит морфологическая перестройка в сером и белом веществе префронтальной и височной коры, т.е. в тех структурах мозга, дисфункция которых лежит в основе большинства нейропсихиатрических расстройств.
Таким образом:Личностная дефицитарность, различные варианты девиантного и делинквентного поведения, в том числе зависимое поведение, имеют под собой явно выраженную биологическую почву – мозговые нарушения, что формирует полиморфные интеллектуальные и аффективные расстройства, психический дизонтогенез и антисоциальное поведение.В связи с этим все спекуляции о том, что «социальная реабилитация» – в отрыве от медико-биологических и психологических программ лечения и коррекции – может быть панацеей для решения проблемы алкоголизма и наркомании – являются несостоятельными.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:
1. ПРОФИЛАКТИКА:- Первичная медицинская
профилактика: выявление факторов риска и связанные с этим абилитационные мероприятия;
- Вторичная профилактика:раннее выявление и вмешательство и связанные с этим абилитационно-реабилитационные мероприятия.
ПРОДОЛЖЕНИЕ:
2. ЛЕЧЕНИЕ:- медико-биологическая реабилитация (восстановление, компенсация, коррекция, адаптация);- мотивирование больных на выздоровление, включение в реабилитационные программы и продолжение участия в ней.
ПРОДОЛЖЕНИЕ:
3. РЕАБИЛИТАЦИЯ:- психотерапия;- абилитационно-реабилитационные мероприятия;- формирование лечебной субкультуры.
АБИЛИТАЦИЯ:Абилитация (от лат. habilis — удобный,
приспособительный) Комплекс мер (услуг), направленных на формирование новых и усиление имеющихся ресурсов социального, психического и физического развития больного и его семьи.
Абилитация направлена на совершенствование ресурсов его саморазвития, а также на развитие тех способностей, которые могли бы компенсировать имеющиеся у него недостатки.
ПРОДОЛЖЕНИЕ:• Абилитация - система медицинских,
психологических, педагогических, юридических, профессиональных, технических (т.е. социальных) мер по приобретению функций организма и трудоспособности больных.
• Цель абилитации - достижение больным по возможности более высокой функциональной активности, не приобретенной им от рождения.
• Абилитация – относительно новое направление восстановительной медицины, занимающееся формированием у больных отсутствующих и не проявленных по тем или иным причинам функций, присущих человеческому организму и человеку как биосоциальной единице.
• В задачи абилитации входит создание функций
вновь - в отличие от реабилитации, где восстанавливаются ранее имевшиеся, но утраченные.
РЕАБИЛИТАЦИЯРеабилита@ция (от лат. re- вновь +
habilis удобный, приспособленный) сочетание медицинских, общественных и государственных мероприятий, проводимых с целью максимально возможной компенсации (или восстановления) нарушенных или утраченных функций организма и социальной реадаптации (или адаптации) больных, пострадавших и инвалидов. По заключению Комитета экспертов ВОЗ по медицинской реабилитации (1970), это понятие определяется как «комбинированное и координированное использование медицинских и социальных мер, обучения и профессиональной подготовки или переподготовки, имеющее целью обеспечить больному наиболее высокий возможный для него уровень функциональной активности».
ПРОДОЛЖЕНИЕ:Четыре принципа Реабилитации: Первый — принцип партнерства, привлечение больного к активному сотрудничеству в процессе реабилитации.Второй — принцип разносторонности усилий, направленность их на разные сферы функционирования (психологическую, профессиональную, семейную, общественную, сферу досуга). Третий принцип – единство психосоциальных и биологических методов воздействия. Четвертый принцип – этапность прилагаемых усилий, подчеркивающий необходимость соблюдения определенной последовательности в применении различных элементов реабилитационного комплекса.
ВЫВОД:Таким образом основная проблема реабилитации больных наркологического профиля состоит в том, что часть психических функций не успевает сформироваться до начала употребления психоактивных веществ, а другая часть психических функций разрушается в связи потреблением психоактивных веществ.В связи с этим при построении реабилитационных программ мы должны учитывать и абилитационный, и реабилитационный аспекты работы с больными
ТАКИМ ОБРАЗОМ:Утверждение биопсихосоциальной
модели оказания помощи больным привел к созданию мультидисциплинарных бригад, куда входят врач психиатр-нарколог, психолог и специалист по социальной работе (социальный работник).
Бригадное ведение больных позволяет получить наиболее полное представление об уровне социального функционирования и качества жизни больного и оказывать полноценную реабилитационную помощь больным наркологического профиля.
ВИДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ:1. Превентивная абилитация на этапе выявления
факторов риска зависимого поведения (как правило в допубертатном периоде);
2. Абилитация на этапе потребления психоактивных веществ (чаще пубертатный период);
3. Абилитационно-реабилитационные мероприятия больных наркологического профиля:
- Короткие интенсивные курсы в наркологическом стационаре;
- Длительные абилитационно-реабилитационные программы в реабилитационном центре;
- Амбулаторные программы реабилитации в наркологическом учреждении;
- Сообщества выздоравливающих больных.
УЧРЕЖДЕНИЯ ДЛЯ РЕАБИЛИТАЦИИ:1. Стационарные отделения психотерапии и реабилитации в наркологических учреждениях;2. Реабилитационные центры в структуре территориальной наркологической службы;3. Дневные и ночные (дом-на-полпути) полустационары в структуре наркологического учреждения;4. Амбулаторные отделения реабилитации в наркологических диспансерах;5. Пациентские самоорганизующиеся сообщества;6. Реабилитационные учреждения иной ведомственной подчиненности (медицинская лицензия);7. Негосударственные реабилитационные учреждения (договор с государственным наркологическим учреждением и/или медицинская лицензия).
Исходя из этого:При построении Государственной межведомственной программы«Комплексная реабилитация и ресоциализация потребителей наркотических средств и психотропных веществ» должно прежде всего определить ведущее ведомство заказчика, координирующее весь процесс.
Мы полагаем, что это должно быть Министерство здравоохранения России.Только определив примат того или иного ведомства, можно определить идеологию и научно обоснованные подходы к построению системы абилитации и реабилитации больных наркологического профиля.
Благодарю за
внимание!
Комплекс факторов риска(первичная профилактика)
1. Генетические факторы.
2. Врожденные факторы риска – патология беременности и родов.
3. Комплекс «мать – дитя».
4. Гиперкинетический синдром с дефицитом внимания, внутричерепная гипертензия, обнаруживаемые у детей в возрасте 2-6 лет.
5. Факторы риска, связанные с психологическим климатом в семье: гипоопека, гиперопека.
Комплекс факторов риска (первичная профилактика, продолжение)
6. Информационная среда, как фактор риска.
7. Пубертатный криз (раннее стремительное половое созревание).
8. Психологические проблемы в подростковом
возрасте.
9. Проблемы социализации в референтной группе.
10. Приобщение к наркотической субкультуре.
Комплекс вторичной профилактики(работа с фокус-группами)
1. Выявление групп риска в организованных – учебных и трудовых – коллективах в соответствии с рекомендациями ВОЗ и МОТ.
2. Обучающие программы в различных возрастных группах.
3. Работа со средствами массовой информации.
Комплекс третичной профилактики(лечебно-реабилитационная программа)
1. Вмешательство (интервенция) – включение больного в лечебно-реабилитационные программы.
2. Детоксикация.
3. Лечение психопатологических расстройств.
4. Психотерапия и коррекция личностных расстройств.
5. Реабилитация.
6. формирование лечебной субкультуры как антитезы наркотической субкультуры.
Антинаркотическая пропаганда в СМИ
Вторичная профилактика:Социо-терапевтическая
интервенция (раннее выявление и вмешательство)
Третичная профилактика:Лечебно- реабилитационные программы для разных групп
больных
Изоляция в ИТУ ФСИН РФи обязательное лечение
I уровень
Первичная профилактика:Выявление факторов рискаОбучающие программы в
организованных коллективах
III уровень
II уровень
Y уровень
IY уровень
Наркологическая служба
НАРКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОПУЛЯЦИЯ
СОЦИАЛЬНЫЙ ПРЕССИНГ
Обязательное и альтернативное лечение по
определению суда в НУ
СХЕМА СОЦИАЛЬНОГО ПРЕССИНГА НА НАРКОЛОГИЧЕСКУЮ ПОПУЛЯЦИЮ
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
I. Первичная профилактика (работа с семьей, в организованных
коллективах, в том числе с детьми дошкольного возраста). Взаимодействие
со СМИ и заинтересованными ведомствами.
II. Вторичная профилактика – социо-терапевтическая интервенция: раннее
выявление и вмешательство (работа с группами риска, контингентами
комиссий по делам несовершеннолетних, безнадзорными детьми и
подростками, потребителями наркотиков, злоупотребляющими алкоголем
и табаком, а также лицами с расстройствами поведения). Взаимодействие с
семьей, с заинтересованными организациями и ведомствами.
III. Интервенция целевая (первичное консультирование больных, их
родственников и граждан и мотивирование больного на включение в
лечебную программу);
Продолжение:IV. Детоксикация (лечение абстинентного синдрома, соматических,
неврологических и острых психопатологических расстройств);
V. Лечение синдрома патологического влечения, аффективных и
других расстройств, как преморбидных, так и связанных с
хроническим употреблением психоактивных веществ;
VI. Психотерапия и коррекция личностных расстройств;
VII. Реабилитация и противорецидивные мероприятия (медицинское
наблюдение и формирование реабилитационной среды).
Взаимодействие семьей, с заинтересованными организациями и
ведомствами.
VIII. Формирование лечебной субкультуры.
Зависимость годовой ремиссии от количества пройденных этапов лечения
1-5% 15-20% 25-30% 40-50%
Лечение психопатологических
расстройств
Купирование синдрома отмены
Программы психотерапии
Программы реабилитацииIV
III
II
I
Длительность ремиссии после прохождения реабилитационной или медицинской программ
Длительность ремиссии после реабилитации (наркомания)
Ремиссии
Recommended