Модернизация наркологии:

МОДЕРНИЗАЦИЯ НАРКОЛОГИИ:

методологияреабилитации больных

наркологического профиля

Е.А. Брюн

Как мы понимаем, основу заболеваний,

связанных с зависимостью, составляет

психический дизонтогенез, включающий

генетическую предрасположенность, травмы,

психические и соматические заболевания, а

также психологическую дисгармонию,

этнокультурное и социальное рассогласование

и др. Таким образом, современная наркология

признает био-психо-социо-духовную природу

наркологического заболевания, которое

реализуется в связи с накоплением патогенных

факторов.

В большинстве случаев формирования

ремиссии и остановки болезненного процесса

остается сумма предрасполагающих факторов,

что диктует необходимость длительного

медицинского наблюдения и

противорецидивного лечения, с одной

стороны, и медико-психологической, медико-

социальной, педагогической и воспитательной,

профессиональной, юридической, социо-

культурной и пр., и пр. реабилитации.

EUGEN STAEHELIN (1960):

… нами было сформулировано следующее правило: какой-нибудь яд представляет собой особенную опасность для того человека, природные свойства и склонности которого таковы, как у человека, приобретшего их лишь в результате соответствующей наркомании, т.е. после более или менее длительного потребления этого яда.

ПРОДОЛЖЕНИЕ:

• Наиболее распространенный тип алкоголика – это примитивный человек, любящий удовольствие и общество.

• С другой стороны, примитивизация есть конечное состояние того характерологического изменения, которое очень часто наблюдается при продолжительном злоупотреблении алкоголем.

Продолжение:Наше правило относится также к тем, кто злоупотребляет морфином, снотворными и возбуждающими препаратами, … прежде всего это стирание, выхолащивание (Entkernung) личности.У большинства наркоманов … особая ранимость и лабильность вегетативной нервной системы, вазомоторные расстройства, лептосомное телосложение, невротический и/или психопатический склад личности с повышенной тревожностью, склонностью к реактивным и эндогенным дисфориям.

«Хотя наркоманом может, вероятно, стать всякий, кто будет в течение долгого времени потреблять наркотики, все же у наркоманов мы наблюдаем определенные психические предрасположенности гораздо чаще, чем в среднем у всего населения.»

В связи с этим возникает проблема определения мозгового и личностного дефекта, связанного с генетическими особенностями, врожденными повреждениями, с одной стороны, и связанными с хронической интоксикацией, с другой.

Современные данные;• Выраженные симптомы СДВГ наблюдаются у 2-5%

детей школьного возраста. Мальчики страдают СДВГ в 3-5 раз чаще девочек. Более половины таких детей склонны к антисоциальному поведению, включая злоупотребление алкоголем и наркотиками [Johann et al., 2004].

• Распространенность СДВГ среди заключенных-мужчин молодого возраста составляет 45% [Rosler et al., 2004].

• K. Flory и D.R. Lynam (2003) провели мета-анализ 28 публикаций о риске алкоголизма и наркомании при СДВГ и пришли к выводу, что профилактические меры, направленные на предупреждения развития антисоциальных форм поведения у таких подростков, эффективны также относительно риска развития алкоголизма и наркомании у таких детей.

Продолжение:• Данные нейровизуализационных исследований

свидетельствуют об умеренной задержке развития коры мозга и подкорковых структур у детей с СДВГ, максимально выраженной в лобных отделах мозга [Castellanos et al., 2002]. Параллельно с задержкой развития мозга отстаёт развитие интеллекта [Frazier et al., 2004]. При благополучном течении, к 20-ти годам уровень интеллекта в популяциях с СДВГ нормализуется и достигает средне-популяционных показателей [Полунина и Брюн, 2010].

• В то же время, неблагоприятная социальная и школьная ситуация, злоупотребление алкоголем и наркотиками могут приводить к трудно коррегируемым личностным изменениям у таких детей, что требует особого внимания.

Антисоциальное поведение (conduct disorder)

• Антисоциальное поведение (conduct disorder) является ведущим фактором риска злоупотребления алкоголем и наркотиками [Flory и Lynam, 2003]. Антисоциальное поведение примерно в 50% случаев наблюдается у подростков с СДВГ.

• Выделяется четыре подгруппы лиц с антисоциальным поведением:

• 1) общий дефицит интеллекта (у лиц с антисоциальным поведением общий интеллект, в среднем, ниже на 8 баллов [Morgan и Lilienfeld, 2000]);

• 2) дисбаланс между низким вербальным и нормальным/высоким невербальным интеллектом (дефицит речевого и социального развития [Isen, 2010];)

• 3) общая дисфункция лобной коры с чрезмерной импульсивностью [Huebner et al., 2008];

• 4) дисфункция лимбической системы мозга с уплощенностью аффективных реакций [Decety et al., 2009].

Подростковый период• Многие исследователи рассматривают поиск

новых ощущений и склонность к рискованным формам поведения как нормативное проявление развития нервной системы в подростковом периоде [Steinberg, 2004; Windle, 2008]. В современных условиях подростковый возраст является периодом, когда большинство молодых людей начинают пробовать или даже регулярно употреблять алкоголь и другие психоактивные вещества.

• Важно, что люди и животные в подростковом возрасте более чувствительны к приятным эффектам алкоголя (эйфория, облегчение межсоциальных контактов и т.д.) и менее чувствительны к неприятным последствиям алкогольной интоксикации (нарушения координации и другие проявления седации, дисфория, конфликтность), а также испытывают менее выраженные симптомы "похмелья" по сравнению со взрослыми [Windle, 2008].

Продолжение:• Данные нейровизуализационных

исследований показывают, что подростковый возраст является одним из важнейших периодов в развитии структур мозга, отвечающих за поведение, процессы мышления и эмоциональной регуляции [Luna и Sweeney, 2004].

• На всем протяжении подросткового возраста происходит морфологическая перестройка в сером и белом веществе префронтальной и височной коры, т.е. в тех структурах мозга, дисфункция которых лежит в основе большинства нейропсихиатрических расстройств.

Таким образом:Личностная дефицитарность, различные варианты девиантного и делинквентного поведения, в том числе зависимое поведение, имеют под собой явно выраженную биологическую почву – мозговые нарушения, что формирует полиморфные интеллектуальные и аффективные расстройства, психический дизонтогенез и антисоциальное поведение.В связи с этим все спекуляции о том, что «социальная реабилитация» – в отрыве от медико-биологических и психологических программ лечения и коррекции – может быть панацеей для решения проблемы алкоголизма и наркомании – являются несостоятельными.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. ПРОФИЛАКТИКА:- Первичная медицинская

профилактика: выявление факторов риска и связанные с этим абилитационные мероприятия;

- Вторичная профилактика:раннее выявление и вмешательство и связанные с этим абилитационно-реабилитационные мероприятия.


2. ЛЕЧЕНИЕ:- медико-биологическая реабилитация (восстановление, компенсация, коррекция, адаптация);- мотивирование больных на выздоровление, включение в реабилитационные программы и продолжение участия в ней.


3. РЕАБИЛИТАЦИЯ:- психотерапия;- абилитационно-реабилитационные мероприятия;- формирование лечебной субкультуры.

АБИЛИТАЦИЯ:Абилитация (от лат. habilis — удобный,

приспособительный) Комплекс мер (услуг), направленных на формирование новых и усиление имеющихся ресурсов социального, психического и физического развития больного и его семьи.

Абилитация направлена на совершенствование ресурсов его саморазвития, а также на развитие тех способностей, которые могли бы компенсировать имеющиеся у него недостатки.

ПРОДОЛЖЕНИЕ:• Абилитация - система медицинских,

психологических, педагогических, юридических, профессиональных, технических (т.е. социальных) мер по приобретению функций организма и трудоспособности больных.

• Цель абилитации - достижение больным по возможности более высокой функциональной активности, не приобретенной им от рождения.

• Абилитация – относительно новое направление восстановительной медицины, занимающееся формированием у больных отсутствующих и не проявленных по тем или иным причинам функций, присущих человеческому организму и человеку как биосоциальной единице.

• В задачи абилитации входит создание функций

вновь - в отличие от реабилитации, где восстанавливаются ранее имевшиеся, но утраченные.

РЕАБИЛИТАЦИЯРеабилита@ция (от лат. re- вновь +

habilis удобный, приспособленный) сочетание медицинских, общественных и государственных мероприятий, проводимых с целью максимально возможной компенсации (или восстановления) нарушенных или утраченных функций организма и социальной реадаптации (или адаптации) больных, пострадавших и инвалидов. По заключению Комитета экспертов ВОЗ по медицинской реабилитации (1970), это понятие определяется как «комбинированное и координированное использование медицинских и социальных мер, обучения и профессиональной подготовки или переподготовки, имеющее целью обеспечить больному наиболее высокий возможный для него уровень функциональной активности».

ПРОДОЛЖЕНИЕ:Четыре принципа Реабилитации: Первый — принцип партнерства, привлечение больного к активному сотрудничеству в процессе реабилитации.Второй — принцип разносторонности усилий, направленность их на разные сферы функционирования (психологическую, профессиональную, семейную, общественную, сферу досуга). Третий принцип – единство психосоциальных и биологических методов воздействия. Четвертый принцип – этапность прилагаемых усилий, подчеркивающий необходимость соблюдения определенной последовательности в применении различных элементов реабилитационного комплекса.

ВЫВОД:Таким образом основная проблема реабилитации больных наркологического профиля состоит в том, что часть психических функций не успевает сформироваться до начала употребления психоактивных веществ, а другая часть психических функций разрушается в связи потреблением психоактивных веществ.В связи с этим при построении реабилитационных программ мы должны учитывать и абилитационный, и реабилитационный аспекты работы с больными

ТАКИМ ОБРАЗОМ:Утверждение биопсихосоциальной

модели оказания помощи больным привел к созданию мультидисциплинарных бригад, куда входят врач психиатр-нарколог, психолог и специалист по социальной работе (социальный работник).

Бригадное ведение больных позволяет получить наиболее полное представление об уровне социального функционирования и качества жизни больного и оказывать полноценную реабилитационную помощь больным наркологического профиля.

ВИДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ:1. Превентивная абилитация на этапе выявления

факторов риска зависимого поведения (как правило в допубертатном периоде);

2. Абилитация на этапе потребления психоактивных веществ (чаще пубертатный период);

3. Абилитационно-реабилитационные мероприятия больных наркологического профиля:

- Короткие интенсивные курсы в наркологическом стационаре;

- Длительные абилитационно-реабилитационные программы в реабилитационном центре;

- Амбулаторные программы реабилитации в наркологическом учреждении;

- Сообщества выздоравливающих больных.

УЧРЕЖДЕНИЯ ДЛЯ РЕАБИЛИТАЦИИ:1. Стационарные отделения психотерапии и реабилитации в наркологических учреждениях;2. Реабилитационные центры в структуре территориальной наркологической службы;3. Дневные и ночные (дом-на-полпути) полустационары в структуре наркологического учреждения;4. Амбулаторные отделения реабилитации в наркологических диспансерах;5. Пациентские самоорганизующиеся сообщества;6. Реабилитационные учреждения иной ведомственной подчиненности (медицинская лицензия);7. Негосударственные реабилитационные учреждения (договор с государственным наркологическим учреждением и/или медицинская лицензия).

Исходя из этого:При построении Государственной межведомственной программы«Комплексная реабилитация и ресоциализация потребителей наркотических средств и психотропных веществ» должно прежде всего определить ведущее ведомство заказчика, координирующее весь процесс.

Мы полагаем, что это должно быть Министерство здравоохранения России.Только определив примат того или иного ведомства, можно определить идеологию и научно обоснованные подходы к построению системы абилитации и реабилитации больных наркологического профиля.

Благодарю за

внимание!

Комплекс факторов риска(первичная профилактика)

1. Генетические факторы.

2. Врожденные факторы риска – патология беременности и родов.

3. Комплекс «мать – дитя».

4. Гиперкинетический синдром с дефицитом внимания, внутричерепная гипертензия, обнаруживаемые у детей в возрасте 2-6 лет.

5. Факторы риска, связанные с психологическим климатом в семье: гипоопека, гиперопека.

Комплекс факторов риска (первичная профилактика, продолжение)

6. Информационная среда, как фактор риска.

7. Пубертатный криз (раннее стремительное половое созревание).

8. Психологические проблемы в подростковом

возрасте.

9. Проблемы социализации в референтной группе.

10. Приобщение к наркотической субкультуре.

Комплекс вторичной профилактики(работа с фокус-группами)

1. Выявление групп риска в организованных – учебных и трудовых – коллективах в соответствии с рекомендациями ВОЗ и МОТ.

2. Обучающие программы в различных возрастных группах.

3. Работа со средствами массовой информации.

Комплекс третичной профилактики(лечебно-реабилитационная программа)

1. Вмешательство (интервенция) – включение больного в лечебно-реабилитационные программы.

2. Детоксикация.

3. Лечение психопатологических расстройств.

4. Психотерапия и коррекция личностных расстройств.

5. Реабилитация.

6. формирование лечебной субкультуры как антитезы наркотической субкультуры.

Антинаркотическая пропаганда в СМИ

Вторичная профилактика:Социо-терапевтическая

интервенция (раннее выявление и вмешательство)

Третичная профилактика:Лечебно- реабилитационные программы для разных групп

больных

Изоляция в ИТУ ФСИН РФи обязательное лечение

I уровень

Первичная профилактика:Выявление факторов рискаОбучающие программы в

организованных коллективах

III уровень

II уровень

Y уровень

IY уровень

Наркологическая служба

НАРКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОПУЛЯЦИЯ

СОЦИАЛЬНЫЙ ПРЕССИНГ

Обязательное и альтернативное лечение по

определению суда в НУ

СХЕМА СОЦИАЛЬНОГО ПРЕССИНГА НА НАРКОЛОГИЧЕСКУЮ ПОПУЛЯЦИЮ

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

I. Первичная профилактика (работа с семьей, в организованных

коллективах, в том числе с детьми дошкольного возраста). Взаимодействие

со СМИ и заинтересованными ведомствами.

II. Вторичная профилактика – социо-терапевтическая интервенция: раннее

выявление и вмешательство (работа с группами риска, контингентами

комиссий по делам несовершеннолетних, безнадзорными детьми и

подростками, потребителями наркотиков, злоупотребляющими алкоголем

и табаком, а также лицами с расстройствами поведения). Взаимодействие с

семьей, с заинтересованными организациями и ведомствами.

III. Интервенция целевая (первичное консультирование больных, их

родственников и граждан и мотивирование больного на включение в

лечебную программу);

Продолжение:IV. Детоксикация (лечение абстинентного синдрома, соматических,

неврологических и острых психопатологических расстройств);

V. Лечение синдрома патологического влечения, аффективных и

других расстройств, как преморбидных, так и связанных с

хроническим употреблением психоактивных веществ;

VI. Психотерапия и коррекция личностных расстройств;

VII. Реабилитация и противорецидивные мероприятия (медицинское

наблюдение и формирование реабилитационной среды).

Взаимодействие семьей, с заинтересованными организациями и

ведомствами.

VIII. Формирование лечебной субкультуры.

Зависимость годовой ремиссии от количества пройденных этапов лечения

1-5% 15-20% 25-30% 40-50%

Лечение психопатологических

расстройств

Купирование синдрома отмены

Программы психотерапии

Программы реабилитацииIV

III

II

I

Длительность ремиссии после прохождения реабилитационной или медицинской программ

Длительность ремиссии после реабилитации (наркомания)

Ремиссии

Documents

Модернизация наркологии: