Kapan Kita Merujuk Pasien Endometriosis pada Fasilitas Teknologi Reproduksi Berbantu ?
Tono Djuwantono, Mulya N A RitongaSubbagian Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas
Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas PadjadjaranRS dr. Hasan Sadikin Bandung
ABSTRAKWanita dengan endometriosis memiliki keterbatasan fertilitas dibandingkan wanita normal. Kemampuan fertilitas ini sebanding dengan beratnya stadium endometriosis. Penyebab terjadinya infertilitas pada wanita endometriosis sebenarnya masih dipertanyakan, sebagian besar ahli menghubungkannya dengan adesi pelvis yang menghambat pergerakan oosit dalam tuba, kualitas dan motilitas oosit yang buruk akibat sekresi kemokin implan endometriosis, produksi inflamasi dan prostaglandin di daerah pelvis akan menstimulasi makrofag dan menghancurkan sperma pasangan pria dan kemungkinan pula berhubungan dengan kejadian anovulasi. Dengan mempertimbangkan usia, lamanya infertilitas dan beratnya stadium pada pasien endometriosis seringkali tindakan pembedahan berperan penting untuk pasangan infertil dengan endometriosis. Pembedahan pada endometriosis dengan infertilitas bertujuan untuk menghilangkan atau mengangkat lesi dan membebaskan perlekatan selain juga mengembalikan posisi anatomis pada organ-organ yang terkait. Beberapa penelitian mendapatkan bahwa tingkat fertilitas pasien fertilitas meningkat setelah dilakukan tindakan pembedahan. Keberadaan endometrioma dengan diameter > 4 cm juga membutuhkan tindakan eksisi dengan luaran fertilitas yang
lebih baik dibandingkan drainase atau koagulasi endometriomanya saja. Eksisi endometrioma ini juga memberikan kemudahan konfirmasi diagnosis melalui histopatologi, mengurangi nyeri dan mempermudah pengambilan ovum untuk program FIV. Inseminasi intra uterin juga masih dapat dilakukan pada pasien endometriosis meskipun efektivitasnya hanya setengah daripada pasien infertilitas akibat sebab lain. Meskipun teknik reproduksi berbantu pada pasien endometriosis jelas lebih unggul dalam memperbaiki fertilitas. Pilihan induksi ovulasi juga menjadi permasalahan tersendiri dimana kadangkala sulit untuk memilih agen yang dipergunakan, beberapa penelitian menyimpulkan bahwa follicle stimulating hormone (FSH) lebih efektif dalam induksi ovulasi daripada clomiphene citrate. Pemberian Gonadotropin Releasing Hormon (GnRH) agonis pada pasien endometriosis dan infertilitas selama 3-6 bulan pra tindakan pembedahan pada satu penelitian justru meningkatkan angka kehamilan hingga empat kali lipat. Keberhasilan FIV pada endometriosis juga sepertiga kali lebih rendah daripada wanita infertilitas dengan kerusakan tuba. Sehingga penatalaksanaan endometriosis khususnya dengan infertilitas hingga saat ini masih banyak menimbulkan kontroversi karena hasil penelitian yang ada seringkali bertentangan satu sama lain.
Kata Kunci : Endometriosis, Infertilitas, Induksi Ovulasi, Inseminasi, Fertilisasi In Vitro
1
PENDAHULUAN
Endometriosis merupakan suatu masalah besar berupa pembentukan jaringan
endometrium diluar uterus yang menyebabkan nyeri dan infertilitas. Kedua hal tersebut
berbanding lurus dengan derajat stadium penyakitnya terutama hubungannya dengan
jumlah, tipe dan lokasi lesi endometriosis dan nyeri yang dirasakan pasien. Artinya semakin
berat stadium endometriosis maka semakin berat pula keluhan nyeri atau infertilitasnya.
Secara keseluruhan wanita dengan endometriosis menghadapi masalah dengan fertilitasnya
meskipun penelitian mengenai berapa besar endometriosis mempengaruhi fertilitas masih
sangat terbatas sehingga masih banyak didapatkan kontroversi mengenai
penatalaksanaannya. Dan pada kenyataannya banyak pula pasien dengan endometriosis
yang tidak mengalami masalah dengan fertilitasnya. 1, 2
Fertilitas wanita endometriosis juga berhubungan dengan stadium endometriosisnya,
semakin berat stadium endometriosis maka semakin berat pula infertilitasnya. Sehingga
penetapan stadium dan pencegahan progresivitas penyakit merupakan tujuan utama terapi.
Hubungan antara endometriosis dengan infertilitas sebenarnya belum begitu jelas meskipun
secara klinis umumnya endometriosis berhubungan dengan infertilitas. Pandangan terkini
asosiasi antara keduanya merupakan multifaktorial. Berbagai hipotesis mengenai asosiasi ini
akan dijelaskan kemudian. 3
Modalitas pembedahan dan medikamentosa endometriosis masih belum
mendapatkan angka keberhasilan yang pasti. Saat ini tengah dikembangkan berbagai
medikamentosa yang efektif menangani endometriosis dan sebagian besar obat tersebut
menghambat fungsi ovarium dengan berbagai mekanisme. Medikamentosa yang banyak
digunakan saat ini diantaranya adalah gonadotropin-releasing hormon agonis, kontrasepsi
oral, hormonal lain. Medikamentosa ini belum meliputi berbagai teknologi reproduksi
berbantu (TRB) dalam stimulasi ovarium yang dapat dipergunakan untuk melakukan
augmentasi fertilitas. Jika pembedahan dan medikamentosa tidak berhasil atau konsepsi
alami tidak mungkin terjadi karena adanya penghambat faktor tuba atau faktor pria maka
percepatan dengan TRB berupa fertilisasi in vitro (FIV) dengan intra cytoplasmic sperm
injection (ICSI). 4, 5 Dalam makalah ini akan dibahas mengenai pengaruh endometriosis
2
terhadap fertilitas dan bagaimana pendekatan penatalaksanaan infertilitas terkait
endometriosis.
ENDOMETRIOSIS DAN INFERTILITAS
Endometriosis menyebabkan perubahan pada cairan peritoneum yang berada sekitar
pelvis. Sekitar 20 mL cairan serosa ini dikeluarkan oleh ovarium setiap ovulasi. Fertilisasi
oosit terjadi pada bagian distal tuba falopii yaitu pars ampularis yang letaknya berdekatan
dengan ovarium dengan daerah terbuka yang menghadap ke rongga pelvis. Pars ampularis
ini turut berperan dalam fertilisasi normal. Sehingga secara logis perubahan pada
karakteristik cairan peritoneum akan mempengaruhi konsepsi alami.6
Inflamasi pelvis sebagai gambaran klasik endometriosis tidak terjadi karena lesi
endometriosis saja tapi juga bisa terjadi akibat adanya faktor-faktor yang menyebabkan
proliferasi ektopik endometrium dan pertumbuhan jaringan endometrium. 7
Beberapa data penelitian menyimpulkan bahwa cairan peritoneum pada
endometriosis akan menyebabkan immobilisasi dan penurunan motilitas sperma, kerusakan
DNA sperma dan terhambatnya kapasitasi sperma. Cairan peritoneum yang banyak
mengandung sitokin dan prostaglandin merupakan komponen toksik terhadap embrio.
Beberapa penelitian terhadap binatang mendapatkan data bahwa endometriosis
menyebabkan terhambatnya pembelahan embrio dan terhambatnya implantasi. 8
Endometrioma merupakan salah satu kondisi yang mempengaruhi fertilitas pasien
endometriosis. Ukuran endometrioma yang besar akan mendesak jaringan ovarium yang
sehat dan mengurangi cadangan ovarium. Tindakan pembedahan merupakan terapi terpilih
untuk endometrioma meskipun dikenal berbagai teknik operasi namun tidak ada teknik
operasi yang lebih unggul dari yang lain. Jaringan endometriosis akan menyebabkan
penurunan cadangan oosit ditambah dengan faktor usia pasien sehingga hubungan
endometriosis dan infertilitas tampak sangat erat. 9
Cadangan ovarium wanita akan mengalami penurunan jumlahnya secara alami setelah
memasuki usia tiga puluh tahun namun dalam kasus endometriosis penurunan cadangan
ovarium ini dapat terjadi lebih cepat. Sehingga penanganan kasus endometriosis pada
3
pasien infertilitas juga harus mempertimbangkan pemeriksaan faktor usia sebagai prediktor
cadangan ovarium. 10
Beberapa teknik diagnosis telah diketahui untuk memprediksi cadangan ovarium. Yang
telah banyak dikenal adalah kadar Follicle-Stimulating Hormone (FSH) pada hari ketiga
menstruasi dan pengukuran antral follicle count (AFC) dari pemeriksaan ultrasonografi.
Pemeriksaan lain yang sedang banyak diteliti adalah anti-mullerian hormone (AMH).
Hormon ini lebih unggul dari metode yang telah banyak dikenal karena sifatnya yang tidak
tergantung siklus menstruasi. Pada pasien endometriosis kadar AMH ini lebih rendah dari
yang normal. 1, 11, 12
Pengaruh endometriosis terhadap kualitas oosit sesungguhnya masih dalam
perdebatan dan kontroversi. Beberapa peneliti mendukung hipotesis bahwa fertilitas pasien
menurun bila didapatkan endometriosis. Sebaliknya, ada juga yang berpendapat bahwa
endometriosis sedikit saja mempengaruhi fertilitas karena ternyata dari penelitian
didapatkan bahwa angka kehamilannya sama saja dengan yang tidak endometriosis bahkan
yang telah mendapat hiperstimulasi ovarium terkontrol sekalipun.6
Tabel 1. Perubahan faktor inflamasi yang berkontribusi terhadap endometriosis terkait
infertilitas3
No Perubahan Mekanisme1 Kualitas Oosit Rendah Peningkatan apoptosis sel granulosa
Perubahan cairan folikel2 Penghambatan fertilisasi Penurunan motilitas sperma
Peningkatan fagositosis sperma3 Defek Implantasi Penurunan kadar Integrin αvβ3 dan leukemia
inhibitory factor
Faktor uterus juga terkena dampak endometriosis. Terjadi beberapa perubahan pada
endometrium pasien endometriosis dan perubahan tersebut tidak berhubungan dengan
kadar estradiol ataupun progesteron. Dikatakan bahwa pengaruh endometriosis terhadap
uterus adalah terjadinya abnormalitas terkait inflamasi pada produksi estradiol dan
resistensi berlebih terhadap paparan progesteron. 6
4
Pada endometriosis jumlah makrofag dan sel dendrit meningkat di jaringan
endometrium ektopik. Sel-sel ini adalah sumber utama sitokin – interleukin (IL)-6, IL-8,IL-10,
transforming growth factor dan TNF-𝛼- yang akan memicu aktivasi COX-2 dan produksi
faktor neurotropik seperti nerve growth factor. Faktor neurotropik otak adalah faktor
pertumbuhan sensor adrenergik Aδ dan jaras saraf kolinergik pada lapisan fungsional
endometrium. Proses ini berlangsung simultan di peritoneum dan lesi sebukan dalam
endometriosis. Penekanan ovarium dengan menggunakan GnRH analog atau pil kontrasepsi
hormonal akan memperbaiki perubahan endometrium ini. Apalagi pada pasien yang
direncanakan untuk FIV.13
Tabel 2. Perubahan pada cairan folikel wanita endometriosis8
No Meningkat Menurun
1 IL-1𝛃, IL-6, IL-8 VEGF
2 TNF-𝛂3 MCP-1
4 Endothelin-1
5 Natural Killer Cell, limfosit B, monosit
Pada siklus menstruasi, reseptor progesteron tumbuh dalam endometrium selama
fase folikular, dalam pengaruh estradiol. Proses ini sangat penting untuk ekspresi komponen
antiproliferasi dan pendukung diferensiasi pada kelenjar endometrium dan stroma selama
fase luteal. Pada wanita endometriosis proses yang terjadi berbeda dengan proses fisiologis
diatas. Data penelitian yang ada menunjukkan bahwa pada endometriosis terjadi resistensi
berlebih terhadap komponen progesteron. Resistensi ini mungkin berhubungan dengan
perubahan isoform reseptor progesteron. 14
Pada wanita endometriosis nyeri panggul dan dispareunia jelas akan mempengaruhi
kuantitas dan kualitas hubungan seksual pasangan suami-istri yang merupakan salah satu
unsur penting penyebab infertilitas. Penyebab utama terjadinya nyeri adalah lesi sebukan
dalam endometriosis yang menginfilitrasi tunika muscularis di sekeliling organ seperti
kandung kemih atau rektum.3
5
Tabel 3. Tingkat kehamilan setelah terapi pada endometriosis terkait infertilitas15
Dari uraian tersebut tampak bahwa hubungan endometriosis dan infertilitas sangat
erat dan terkait satu sama lain pada komponen fertilitas seorang wanita dari uterus, tuba
hingga ovarium.
TERAPI OPERATIF ATAU MEDIKAL
Saat ini semua bentuk terapi medisinal yang tersedia bersifat blokade terhadap fungsi
ovarium. Penggunaannya sangat efektif untuk mengurangi nyeri panggul namun tidak
seketika meningkatkan pula fertilitas pasien. Sehingga perbaikan fertilitas pasien bukan
merupakan suatu indikasi penggunaan terapi medisinal.
Pengangkatan lesi endometriosis baik dengan laparoskopi atau laparotomi akan
memperbaiki fertilitas pada endometriosis merupakan permasalahan yang kompleks. Bukti
penelitian pertama yang berhubungan dengan infertilitas berasal dari penelitian Marcoux
dkk10 yang menyebutkan bahwa terdapat peningkatan odd ratio hingga 1,66 (CI 95% ; 1,09-
2,51) untuk terjadi konsepsi spontan setelah operasi pengangkatan lesi endometriosis.
Vercellini dkk16 melakukan penelitian yang melibatkan 222 wanita yang menjalani
pembedahan untuk berbagai stadium endometriosis tanpa penyebab infertilitas lain
didapatkan angka kumulatif kehamilan antara 30-50% setelah 18-36 bulan pasca operasi.
Probabilitas untuk terjadi konsepsi tidak tergantung stadium endometriosis. Dalam hal kasus
endometrioma Hart dkk17 menyimpulkan bahwa pada eksisi endometrioma yang ukuran
diameternya lebih dari 3 cm memiliki angka konsepsi yang lebih tinggi daripada tindakan
drainase atau vaporisasi.
6
Tabel 4. Perbandingan tingkat kehamilan dan tingkat persalinan diantara kasus
endometriosis murni, infertilitas akibat faktor tuba dan unexplained infertilty15
Pembedahan untuk lesi sebukan dalam endometriosis bertujuan untuk menghilangkan
nyeri klasik yang disebabkan lesi ini. Data mengenai kemampuan reproduksi setelahnya
belum banyak didapatkan. Beberapa menyebutkan angka kehamilan sebesar 24-54%. Dalam
ulasannya, Vercellini dkk 18 menekankan bahwa angka tersebut diatas terlalu berlebihan,
angka kehamilannya kemungkinan besar lebih rendah.
Selama ini telah dicoba untuk meningkatkan angka kehamilan endometriosis dengan
cara lain selain FIV termasuk hiperstimulasi ovarium terkontrol baik dengan inseminasi
ataupun tanpa inseminasi. Terutama pada pasien yang penyebab infertilitasnya hanya
endometriosis saja namun ternyata tampaknya tidak efektif dan efisien dalam
penatalaksanaan infertilitas terkait endometriosis.
Steures dkk19 membandingkan hasil inseminasi pasien infertilitas terkait endometriosis
dan konservatif namun tidak mendapatkan hasil yang lebih baik diantara keduanya. Omland
dkk20 melaporkan hasil kehamilan yang lebih rendah pada pasien endometriosis dengan
pasien unexplained infertility,
Penggunaan GnRH agonis sebagai premedikasi sebelum FIV memberikan hasil luaran
yang sangat baik pada pasien endometriosis. Penelitian kohort selama 60 bulan terhadap
luaran fertilitas endometriosis memberikan hasil yang lebih baik bila sebelumnya diberikan
GnRH analog selama 3 bulan. 21 Temuan ini juga memberikan informasi bahwa penggunaan
GnRH analog pada endometriosis tidak mempengaruhi respon ovarium pada stimulasi
7
ovarium terkontrol. Hasil yang sama juga ditemukan pada metaanalisis terhadap tiga
penelitian acak terhadap 165 wanita yang menggunakan GnRH agonis selama 3-6 bulan
sebagai premedikasi sebelum TRB.22 Durasi optimal penggunaan GnRH agonis ini sebenarnya
belum diketahui namun batasan 3-6 bulan digunakan karena pertimbangan efek samping
GnRH agonisnya saja.
Gambar 1. Metanalisis tingkat kehamilan antara pasien endometriosis dan faktor tuba23
Mekanisme yang menyebabkan premedikasi dengan GnRH agonis meningkatkan
luaran FIV belum begitu jelas dan masih bersifat hipotesis. Mekanisme tersebut diduga
berkaitan dengan perubahan endometrium pada endometriosis, dengan pemberian GnRH
agonis terjadi perbaikan yang akan menyebabkan reseptivitas endometrium meningkat. Hal
serupa terjadi pada penekanan ovulasi dengan penggunaan kontrasepsi oral.24 Namun
perubahan pada simpul saraf endometrium tidak bersifat menetap dan masih dapat kembali
menimbulkan nyeri bila terapi yang diberikan dihentikan.
Pembedahan endometriosis untuk meningkatkan hasil FIV juga masih berbeda antara
satu penelitian dengan penelitian yang lain. Seperti pada kasus endometriosis sebukan
8
dalam, ada penelitian yang menunjukkan manfaat terhadap fertilitas 25 namun ada juga yang
mengatakan tidak bermanfaat 26. Kemanfaatan pembedahan endometriosis terhadap luaran
fertilitas terutama berhubungan dengan adanya endometrioma. Pengangkatan
endometrioma baik melalui kistektomi ataupun ablasi akan mengurangi sel endometriosis
sehingga kondisi inflamasi intra pelvik akan membaik. Di sisi lain pengangkatan yang tidak
hati-hati dapat merusak pula jaringan yang sehat sehingga mengurangi cadangan ovarium.
Hal ini terjadi terutama pada wanita dengan endometrioma bilateral, cadangan ovarium
yang sudah buruk atau telah menjalani operasi sebelumnya. Sehingga tindakan operatif
pada endometriosis memiliki luaran yang lebih baik bila cadangan ovariumnya masih baik,
belum pernah operasi sebelumnya, unilateral dan pertumbuhan yang cepat. Meskipun
begitu pertimbangan untuk tidak melakukan operasi sebelum FIV harus pula mengingat
bahwa endometriosis dapat bersifat embiotoksik bagi embrio yang akan dilakukan transfer.
Bila didapatkan endometriosis pada tuba atau hidrosalping maka pembedahan sangat
dianjurkan karena sifat embriotoksik yang disebutkan sebelumnya. Karena hidrosalping
sendiri akan menurunkan keberhasilan FIV sebesar 50% 27. Pembedahan terhadap
hidrosalping dapat berupa salpingektomi, kliping ataupun aspirasi. Begitu pula nyeri
endometriosis harus menjadi pertimbangan dalam memutuskan perlunya pembedahan
karena nyeri endometriosis juga berhubungan dengan fertilitas.
MANAJEMEN INFERTILITAS PADA ENDOMETRIOSIS
Pembedahan harus ditawarkan lebih dini pada pasien infertilitas terkait endometriosis
sebagai bagian dari penatalaksanaan karena keuntungannya dalam meningkatkan angka
konsepsi alami. Seperti diketahui dalam penelitian Vercellini dkk 16 yang menemukan
meningkatnya angka fertilitas setelah operasi. Waktu yang tersedia terkait usia, cadangan
ovarium dan status faktor tuba dan faktor pria merupakan faktor utama yang penting untuk
dipertimbangkan selain stadium penyakit. Setelah tindakan operatif kita masih
membutuhkan waktu 12 bulan untuk memberikan kesempatan pemulihan dan
kemungkinan untuk konsepsi secara alami.
Sebelum memutuskan untuk melakukan pembedahan atau medikamentosa terlebih
dahulu, cadangan ovarium sekali lagi merupakan faktor pertimbangan utama dalam
9
penatalaksanaan infertilitas jika terjadi penurunan atau usia pasien sudah lebih dari 38
tahun dan infertilitas telah berlangsung lama maka tindakan FIV sangat perlu untuk segera
dilakukan, bahkan bila stadium endometriosis tidak terlalu berat tindakan pembedahan
dapat ditunda. Keputusan ini akan semakin kuat bila ternyata ada gangguan pada faktor
tuba atau faktor pria seperti tampak pada gambar 1.
Gambar 1. Algoritma penanganan infertilitas terkait endometriosis (de Ziegler, 2010)
Temuan laparoskopi diagnostik pada wanita infertil sejumlah 30% adalah
endometriosis. Angka ini meningkat menjadi 50% bila disertai adanya riwayat nyeri haid
sedang hingga berat. Pencitraan pelvis menggunakan ultrasonografi atau magnetic
resonance imaging (MRI) biasanya dapat dipergunakan untuk mencari lesi sebukan dalam
endometriosis namun tidak begitu akurat untuk memperlihatkan lesi superfisial. Wanita
endometriosis yang dilakukan pembedahan mempunyai probabilitas 50% akan hamil
spontan dalam waktu 1-2 tahun setelah pembedahan. Meskipun data tersebut masih
10
memiliki bias namun keuntungan klinis dilakukan pembedahan masih dapat
dipertimbangkan.
Rekomendasi untuk dilakukan pembedahan dini pada kasus endometriosis dengan
infertilitasi tampaknya bertentangan dengan logika awam dimana hendaknya terapi dimulai
dari yang paling non invasif hingga pembedahan jika terapi konservatif gagal. Sehingga bila
keputusan klinis kita terhadap endometriosis membutuhkan pembedahan dini maka hal
tersebut harus dijelaskan kepada pasien secara menyeluruh agar pasien dapat memahami
alasan dilakukannya tindakan tersebut.23
Sebelum dilakukan tindakan pembedahan diperlukan beberapa verifikasi. Cadangan
ovarium harus diperiksa terlebih dahulu jika nilainya rendah, usia pasien lebih dari 38 tahun
atau durasi infertilitas yang lama maka penjelasan pasien harus mengarah kepada tindakan
FIV sehingga tindakan pembedahan dapat dilewatkan.
Pembedahan tetap harus dipertimbangkan karena manfaatnya sangat besar bagi
pasien endometriosis untuk meningkatkan kemungkinan konsepsi alami. Diharapkan
konsepsi alami terjadi paling lama satu tahun setelah pembedahan. Jika hal ini gagal maka
menurut de Ziegler28 sebaiknya tindakan selanjutnya adalah FIV. Menurut bagan de Ziegler
pada gambar 1 tidak dianjurkan untuk dilakukan hiperstimulasi ovarium terkontrol yang
dilanjutkan dengan inseminasi karena tidak tepat guna secara ekonomis dan luarannya
kurang baik berdasarkan beberapa metaanalisis.
Bahkan mereka menganjurkan untuk setiap pasien endometriosis di stadium manapun
yang mungkin dilakukan pembedahan bila menghendaki untuk segera hamil semestinya
juga ditawarkan untuk langsung dilakukan FIV tanpa pembedahan dengan pertimbangan
rumitnya penatalaksanaan endometriosis dan kerugian dan ketidaknyamanan pasien yang
timbul pada setiap tindakan yang dipilih.
Jika ada indikasi untuk dilakukan FIV maka tindakan pembedahan tidak begitu banyak
memberi manfaat, sebaliknya justru pemberian GnRH agonis selama tiga bulan sebelum
tindakan FIV lebih direkomendasikan dan memberikan luaran fertilitas yang lebih baik. Hasil
serupa juga didapatkan pada siklus yang diberikan pil kontrasepsi memberikan luaran yang
baik pada kasus endometriosis meskipun belum didapatkan data penelitian terkait hal
tersebut.
11
Pilihan untuk langsung melakukan FIV tanpa pembedahan pada endometriosis ini
sebaiknya tidak dilakukan bila memang ditemukan adanya nyeri pelvis berat, adanya
hidrosalping dan endometrioma yang besar atau bilateral. Pada kasus ini tindakan
pembedahan terlebih dahulu lebih memberikan manfaat dan dilanjutkan dengan FIV.
Gambar 2. Algoritma penanganan infertilitas terkait endometriosis (Unpad, 2010)
Berbeda dengan kesimpulan de Ziegler diatas di Klinik Aster RS Hasan Sadikin Bandung saat ini
masih menganut perlunya tindakan laparoskopi diagnostik untuk menegakkan dianostik
endometriosis bila didapatkan hasil yang positif dapat diberikan GnRH agonis sebanyak dua siklus
yang dilanjutkan dengan operasi definitif berupa eksisi atau ablasi.
Setelah ditentukan stadium endometriosis dan operasi definitif dilanjutkan dengan pemberian
GnRH agonis sebanyak empat siklus. Batasan usia yang dipergunakan adalah 30 tahun, lama
infertilitas satu tahun dan faktor infertilitas lain seperti faktor tuba dan faktor pria. Bila ditemukan
penghambat pada salah satu point diatas dapat dilakukan tindakan FIV segera untuk lebih
12
mengoptimalkan luaran fertilitas. Bila tidak maka pilihan selanjutnya adalah observasi selama satu
tahun atau inseminasi.
KESIMPULANPenyebab infertilitas yang disebabkan endometriosis sesungguhnya masih menimbulkan
banyak pertanyaan yang belum terjawab dan kemungkinan penyebabnya multifaktorial. Keuntungan
pembedahan, terapi medikamentosa dan TRB terkait satu sama lain membentuk jalinan yang sulit
diuraikan. Permasalahan endometriosis dan infertilitas ini sangat rumit dan membutuhkan
pendekatan holistik dalam penatalaksanaan dan pemilihan terapi. Hingga saat ini sekalipun data-
data yang ada belum memberikan hasil yang memuaskan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Balen AH. Infertility in practice.Edisi ke- 3, London: Informa Healthcare, Ltd; 2008 2. Brosens I, Gordts S, Valkenburg M, Puttemans P, Campo R, Gordts S. Investigation of the
infertile couple: when is the appropriate time to explore female infertility? Hum Reprod. 2004;19(8 ):1689-92.
3. Germeyer A, Giudice LC. How does endometriosis cause infertility? Dalam: Tulandi T, Redwine D, penyunting. Endometriosis advances and controversies.Edisi ke- 1, New York: Marcel Dekker Inc, 2004; h. 151-67.
4. Donnez J, Squifflet J, Pirard C, Jadoul P, Wyns C, Smets M. The efficacy of medical and surgical treatment of endometriosis-associated infertility and pelvic pain. Gynecol Obstet Invest. 2002;54 Suppl 1:2-7; discussion -10.
5. A.Akande V, P.Hunt L, J.Cahill D, M.Jenkins J. Differences in time to natural conception between women with unexplained infertility and infertile women with minor endometriosis. Hum Reprod. 2004;19(1):96-103.
6. Garrido N, Navarro J, Remohi J, Simon C, Pellicer A. Follicular hormonal environment and embryo quality in women with endometriosis. Hum Reprod Update. 2000;6(1):67-74.
7. Simpson JL. Molecular approach to common causes of female infertility. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002;16(5):685-702.
8. Mahutte NG, Kayisli U, Arici A. Endometriosis is an inflammatory disease Dalam: Olive DL, penyunting. Endometriosis in clinical practice.Edisi, Oxfordshire: Taylor & Francis Group, 2005; h. 106-21.
9. Vercellini P, Somigliana E, Vigano P, Abbiati A, Barbara G, Crosignani PG. Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach. Hum Reprod. 2009;24(2):254-69.
10. Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med. 1997;337(4):217-22.
11. Covington SN, Burns LH. Infertility counseling : a comprehensive handbook for clinicians Edisi ke- 2, Cambridge: Cambridge University Press; 2006.
13
12. Coccia ME, Rizzello F, Cammilli F, Bracco GL, Scarselli G. Endometriosis and infertility surgery and ART: An integrated approach for successful management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;138(1):54-9.
13. Berbic M, Schulke L, Markham R, Tokushige N, Russell P, Fraser IS. Macrophage expression in endometrium of women with and without endometriosis. Hum Reprod. 2009;24(2):325-32.
14. Bulun SE, Fang Z, Imir G, Gurates B, Tamura M, Yilmaz B, et al. The biology of endometriosis: aromatase and endometriosis Dalam: Olive DL, penyunting. Endometriosis in clinical practice.Edisi, Oxfordshire: Taylor & Francis Group, 2005; h. 158-68.
15. Pouly JL, Kamble M, Janny MCL, Botroschivili R, Piekrischvili R, Schubert B. Endometriosis and assisted reproduction Dalam: Sutton C, Jones K, Adamson GD, penyunting. Modern management of endometriosis.Edisi ke- 1, Oxon: Taylor & Francis Group Ltd, 2006; h. 307-16.
16. Vercellini P, Fedele L, Aimi G, De Giorgi O, Consonni D, Crosignani PG. Reproductive performance, pain recurrence and disease relapse after conservative surgical treatment for endometriosis: the predictive value of the current classification system. Hum Reprod. 2006;21(10):2679-85.
17. Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev. 2008(2):CD004992.
18. Vercellini P, Somigliana E, Vigano P, Abbiati A, Barbara G, Crosignani PG. Endometriosis: current therapies and new pharmacological developments. Drugs. 2009;69(6):649-75.
19. Steures P, van der Steeg JW, Hompes PG, Habbema JD, Eijkemans MJ, Broekmans FJ, et al. Intrauterine insemination with controlled ovarian hyperstimulation versus expectant management for couples with unexplained subfertility and an intermediate prognosis: a randomised clinical trial. Lancet. 2006;368(9531):216-21.
20. Omland AK, Tanbo T, Dale PO, Abyholm T. Artificial insemination by husband in unexplained infertility compared with infertility associated with peritoneal endometriosis. Hum Reprod. 1998;13(9):2602-5.
21. Surrey ES, Hornstein MD. Prolonged GnRH agonist and add-back therapy for symptomatic endometriosis: long-term follow-up. Obstet Gynecol. 2002;99(5 Pt 1):709-19.
22. Sallam HN, Garcia-Velasco JA, Dias S, Arici A. Long-term pituitary down-regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2006(1):CD004635.
23. Barnhart K, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Effect of endometriosis on in vitro fertilization. Fertil Steril. 2002;77(6):1148-55.
24. Tokushige N, Markham R, Russell P, Fraser IS. Effect of progestogens and combined oral contraceptives on nerve fibers in peritoneal endometriosis. Fertil Steril. 2009;92(4):1234-9.
25. Bianchi PH, Pereira RM, Zanatta A, Alegretti JR, Motta EL, Serafini PC. Extensive excision of deep infiltrative endometriosis before in vitro fertilization significantly improves pregnancy rates. J Minim Invasive Gynecol. 2009;16(2):174-80.
14
26. Garcia-Velasco JA, Mahutte NG, Corona J, Zuniga V, Giles J, Arici A, et al. Removal of endometriomas before in vitro fertilization does not improve fertility outcomes: a matched, case-control study. Fertil Steril. 2004;81(5):1194-7.
27. Daftary GS, Kayisli U, Seli E, Bukulmez O, Arici A, Taylor HS. Salpingectomy increases peri-implantation endometrial HOXA10 expression in women with hydrosalpinx. Fertil Steril. 2007;87(2):367-72.
28. de Ziegler D, Borghese B, Chapron C. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management. Lancet. 2010;376(9742):730-8.
15
Recommended