LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PADA Tn.K
DI RUANG X GRAHA KRESNA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG
Disusun untuk memenuhi tugas Praktek Belajar Klinik Keperawatan jiwa I
Disusun oleh :PRODI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
TAHUN AJARAN 2011
LAPORAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 9 Maret 2011
Tanggal Masuk : 14 Januari 2011
No. RM : 368020
Ruang Rawat : R.10 Graha Kresna
I. IDENTITAS
Identitas Pasien
Inisial : Tn. K
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Alamat : Semarang
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia
Status Perkawinan: sudah menikah
Diagnosa Medis : Halusinasi (F.20.3)
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Umur : 50 tahun
Alamat : Semarang
Hubungan : Kakak klien
II. ALASAN MASUK
Klien sering bicara sendiri, tertawa sendiri, dan mengatakan melihat bayangan.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
DAN PRESIPITASI
a. FAKTOR PREDISPOSISI
Klien pernah dirawat di RSJD dr. Amino gondo hutomo tahun 2001,
mengalami perbaikan dan sudah di izinkan pulang oleh advis dokter. Namun
klien tidak pernah kontrol, keluarga klien tidak ada yang menderita gangguan
jiwa seperti klien.
Klien pernah mengalami keaadaan yang tidak menyenangkan, ketika SMA
dulu pacarnya direbut oleh temannya.
b. FAKTOR PRESIPITASI
Setelah obatnya habis dan klien tidak pernah kontrol semakain lama
keadaannya semakin memburuk, klien sering menyendiri , melamun,
berbicara sendiri, tertawa sendiri, mudah tersinggung dan mudah marah.
IV. FISIK
Tanda –tanda vital :
T : 120/80 mmHg RR : 20 x / menit
N : 80 x / menit S : 36 0 C
Ukur BB : 80 kg TB : 175 cm
Keluhan fisik tidak ada
Head to toe
Kepala : rambut putih bersih, pendek, mesocphal
Mata : konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik,tatapan sayu satu arah,
simetris
Hidung : cukup bersih, simetris, tidak ada polip
Telinga : simetris, kotor, tidak ada gangguan pendengaran
Mulut : tidak ada stomatitis, gigi kuning, kotor, berlubang
Leher : tidak ada pembesaran kelanjar tiroid dan limfe.
Thorax : simetris, focal fremitus seimbang, tidak ada lesi,
Abdomen : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar, buncit, tidak ada nyeri
tekan
Ekstremitas: tidak ada edema pada tangan dan kaki, tidak ada lesi
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan :
: Klien
: Meninggal
: Tinggal Serumah
: Wanita
: Laki-laki
: Sakit Jiwa ( Ibu klien )
Klien merupakan anak ke-2 dari 4 bersaudara. Klien sekarang tinggal
serumah dengan orangtua. Klien pernah menikah namun bercerai dan tidak
punya anak. Dalam keluarga, klien saling berkomunikasi dengan anggota
keluarga yang lain. Pengambilan keputusan dalam keluarga diambil oleh
kakaknya. Selama sakit hubungan klien dengan keluarga tetap berjalan baik.
Namun hubungan dengan tetangga dan orang lain menjadi renggang.
2. Konsep diri
a. Citra diri
Klien mengatakan tubuhnya biasa saja, klien menerima tubuhnya apa
adanya. Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya. Klien bersyukur
karena telah diberi anggota tubuh yang lengkap oleh Tuhan.
b. Identitas diri
Jenis kelamin klien laki-laki, klien merasa puas dengan jenis kelaminnya.
Tidak ada beban psikis terhadap identitas yang sekarang dimiliki klien.
c. Peran diri
Klien sebagai seorang anak dari ke-2 orang tuanya. Klien menjadi
seorang kakak dan seorang adik, klien sudah melakukan perannya
tersebut dengan cukup baik. Namun Klien mengatakan telah gagal
menjalani perannya sebagai seorang suami.
d. Ideal diri
Cita-cita klien ingin menjadi Dosen. Namun klien gagal di bangku kuliah
pada semester II. Klien saat ini merasa bahwa dirinya adalah seorang
Dosen manajemen di Stikubank.
e. Harga diri
Perasaan klien jika berhadapan dengan orang lain biasa saja, namun klien
terlihat sering mendukan kepala saat berbicara dengan orang lain, kontak
mata kurang. Klien merasa tidak percaya diri dan malu karena harus di
rawat di RSJ.
3. Hubungan Sosial
Klien mengatakan bahwa orang yang paling dekat dengan dirinya adalah
orang tuanya. Hubungan klien dengan saudara-saudaranya harmonis.
Hubungan klien dengan masyarakat tidak begitu baik. Klien jarang bergaul
dengan tetangga-tetangganya. Interaksi klien dengan pasien lainnya kurang
akrab, klien lebih suka menyendiri dan melamun di tempat yang sepi.
4. Spiritual
Klien beragama islam. Klien mengatakan apa yang sedang terjadi pada dirinya
adalah cobaan dari Allah SWT. Selama sakit klien tidak pernah sholat.
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien kurang rapi, kadang kancing bajunya tidak dikancingkan dengan
benar. Klien bisa membenarkan setelah diingatkan. Rambut klien
hitam ,pendek, pakaian seragam rsj, kebersihan gigi, kuku kurang, kurang
inisiatif untuk mencukur jenggot, pasien tidak pernah memekai sandal.
2. Pembicaraan
Pasien cukup kooperatif dengan masalah yang dibicarakan. Isi pembicaraan
selalu berpindah-pindah tidak ada kaitannya dengan pokok pembicaraan dan
inkoheren dalam menyusun kalimat. Bicara klien lambat, volume suara
pelan, cenderung mendominasi pembicaraan.
3. Aktivitas Motorik
Klien cukup tenang, tidak mondar-mandir. Klien dapat mempertahankan
posisi dalam waktu yang cukup. Klien tidak lesu. Klien berjalan dengan
lambat.
4. Interaksi selama wawancara
Saat wawancara klien cukup kooperatif, kontak mata dengan lawan biacara
kurrang. Klien selalu ngelantur dalam menjawab pertanyaan dan kurang bisa
fokus. Dan lebih banyak bicara ngelantur.Klien mudah tersinggung.
5. Proses pikir
Pada saat wawancara klien menjawab dengan jawaban yang tidak sesuai
dengan isi pembicaraan.
6. Memori
Klien masih dapat mengingat kejadian yang dulu dan baru saja terjadi.
Termasuk kahiduapan dulu dengan keluarganya serta nama-nama
keluarganya dan nama perawat ruangan.
7. Daya tilik diri
Klien merasa dirinya tidak sakit. Klien masih ingat siapa yang membawa
dirinya ke rsj.
8. Alam perasaan
Klien merasa sedih, bosan, ingin cepat pulang,tidak ada perasaan takut dan
khawatir dalam diri klien.
9. Afek
Respon klien selama dikaji selalu tetawa. Afeknya tidak sesuai. Klien tidak
fokus dengan isi pembicaraan dan selalu menjawab pertanyaan dengan
ngelantur.
10. Persepsi
Pasien mengalami gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.
Pasien menyatakan sering mendengar suara-suara yang membujuknya untuk
memukul orang lain dan juga terkadang mengajaknya bercanda. Klien
mengatakan sering mendengar halusinasi saat sedang menyendiri atau
melamun. Klien tidak pernah melakukan apa-apa untuk menghilangkan
halusinasi tersebut.
11. Isi pikir
Pasien mengalami waham kebesaran dan ada obsesi ingin menjadi dosen,
klien selalu ingin melnjutkan S2 di akademi manejemen di belakang
Stikubank.
12. Tingkat kesadaran
Klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat, dan orang. Kesadarn
klien bingung melihat teman-temannya di RSJ
13. Kemampuan penilaian
Kemampuan penilaian klien cukup baik.
14. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Konsentrasi pasien cukup baik. Namun masih perlu difokuskan kepada isi
pembicaraan. Pasien mampu berhitung urut saat senam
VII. KEBUTUHAN
PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Klien makan sehari 3 kali dengan menu yang disediakan di RSJ. Pasien
mampu menyiapkan makanannya. Pasien mampu membersihkan diri setelah
makan dan peralatan makan dan ditempatkan di rak.
2. BAB/BAK
Klien mampu melakukan BAB dan BAK sendiri. Klien juga mampu
membersihkan diri setelah BAB atau BAK. Pasien mampu mengontrol untuk
BAB dan BAK.
3. Mandi
Klien selama di RSJ jarang mandi, sikat gigi setelah diingatkan, potong kuku
dan cukur jengot jarang dilakukan
4. Berpakaian
Klien mampu mengenakan pakaian sendiri dan dalam berpakaian sesuai
dengan yang harus dipakai. Klien kurang mampu merapikan diri dengan
menyisir rambut.
5. Istirahat dan tidur
Klien dalam sehari tidur selama kurang lebih 10 jam, siang hari klien tidur
mulai jam 13.00-jam 15.00,malam hari klien tidur mulai dari jam 08.00-jam
05.00 pagi. Tidak ada kebiasaan tertentu klien sebelum tidur.
6. Penggunaan Obat
Pasien perlu diawasi dalam konsumsi obat. Perlu bimbingan perawat yang
meliputi jenis, frekwensi, dan dosis. Klien mengatakan minum obat sehari 2x,
ada 2 macam obat, setelah makan minumnya. Klien minum obat sesuai advis
dokter. Klien tidak pernah menyembunyikan obat. Efek samping obat klien
mengantuk. Klien tidak ada riwayat alergi obat.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Pasien akan tinggal bersama orang tuanya lagi jika sudah pulang dari rumah
sakit. Klien mempunyai keluarga yang dapat memahami penyakitnya. Pasien
akan kontrol lagi dengan teratur setelah pulang ke rumah. Keluarga klien akan
memantau jadwal kontrol klien dan minum obat klien.
8. Kegiatan didalam rumah
Klien menyatakan nanti kalau sampai dirumah akan bekerja membantu orang
tuanya mencari uang dan mengurus serta membersihkan rumah.
9. Kegiatan diluar rumah
Pasien mengatakan akan melanjutkan sekolahnya lagi sampai lulus S2. Klien
juga akan berusaha mencari pekerjaan sendiri untuk membantu orang tuanya.
Pasien belum mampu bersosialisasi dangan lingkungan masyarakat.
VIII. MEKANISME KOPING
Klien jika mempunyai masalah lebih senang berdiam diri dikamar, melamun dan
ngomong sendiri. Pasien jarang bercerita dengan orang lain jika mempunyai
masalah. Jika sudah tidak tahan lagi klien akan marah-marah sendiri tanpa ada
sebab yang nyata.
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL
Pasien kurang bisa berinteraksi dengan orang lain. Pasien lebih suka menyendiri.
Pasien mudah tersinggung dan marah jika depresinya kambuh dan dipaksa
melakukan sesuatu yang mengganggu aktivitasnya.
X. PENGETAHUAN
Klien merasa tidak mampu dan terbatas pengetahuannya tentang koping yang
adaptif dalam mengatasi masalahnya. Keluarga belum begitu memahami cara
perawatan klien dirumah. Keluarga memahami kalau klien harus kontrol teratur.
Keluarga juga memahami kalau klien harus minum obat secara teratur.
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : F.20.3 (Halusinasi)
Terapi medik : Persidol 2 x 1 mg
Trihexyphenidil 2 x 2 mg
B. ANALISA DATA
TGL /
JAM
DATA MASALAH TTD
9 Maret
2011
12.30
S :
Pasien mengatakan mendengar
suara-suara yang membujuknya untuk
memukul orang lain dan juga
terkadang mengajaknya bercanda.
Pasien mengatakan mampu
berkomunikasi dengan mereka yang
mengajak bercanda
O :
Gangguan persepsi
sensori : Halusinasi
Pasien bicara sendiri
Pasien tertawa sendiri
9 Maret
2011
12.30
S :
Pasien menyatakan kurang
bergaul, dan kurang akrab dengan
pasien lainnya di rsj
O :
Pasien tampak duduk menyendiri
di teras depan ruangan
Afek tidak sesuai
Pasien sering melamun
Kontak mata kurang
Gangguan isolasi
sosial : menarik diri
10 Agt
2010
10.30
S :
Paisen mengatakan benci dengan
temanya yang telah merebut pacarnya
Pasien mengatakan merasa kesal
dan ingin marah ketika mendengar
suara-suara yang mengejeknya dan
membujuknya untuk marah
O :
Pasien mudah tersinggung
Wajah tegang ketika sedang
melamun
Mata klien terlihat merah ketika
sedang kesal
Resiko perilaku
kekerasan
XII. POHON MASALAH
( Akibat )
( Core problem )
( Penyebab )
XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori halusinasi
2. Isolasi social : menarik diri
3. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
XIV. FOKUS INTERVENSI
Tindakan keperawatan untuk pasien
SP I pasien
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien.
Resiko mencederai diri,
orang lain dan lingkungan
Halusinasi
Isolasi sosial
2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien.
3. Mengidentifikasi ferkuensi halusinasi pasien.
4. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien.
5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi pasien.
6. Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi.
7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi.
8. Menganjurkan pasien menghardik cara halusinasi dalam jadwal
kegiatan harian.
SP II pasien
1. Mengevaluasi kegiatan jadwal harian pasien.
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain.
3. Menganjurkan pasien memasukkan jadwal dalam kegiatan harian.
SP III Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan
( kegiatan yang biasa dilakukan pasien).
3. Menganjurkan pasien memasukkan jadwal dalam kegiatan harian.
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. K
Ruang : X
No. CM : 368020
No. No. DP Diagnosa
Keperawatan
Perencanaan Intervensi TTD
Tujuan Kriteria Evaluasi
1 1 Resiko menciderai diri,
orang lain, dan
lingkungan
berhubungan dengan
halusinasi dengar dan
penglihatan
TUM:
Klien tidak menciderai
orang lain
TUK 1
Klien dapat membina
hubungan saling percaya
Ekspresi wajah
bersahabat,menunjukkan
rasa senang, ada kontak
mata, mau berjabat
tangan dan menyebut
nama, mau menjawab
salam, klien mau duduk
berdampingan dengan
perawat, mau
mengutarakan masalah
yang dihadapi
Bina hubungan saling percaya
dengan menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik
a. Sapa klien
dengan ramah baik dengan verbal
maupun non verbal
b. Perkenalkan
diri dengan sopan
c. Tanyakan
nama lengkap klien dan nama
panggilan yang disukai klien
d. Jelaskan
tujuan pertemuan
TUK 2
Klien dapat mengenali
halusinasinya.
Klien dapat:
Klien dapat
menyebutkan waktu,
isi, frekuens
timbulnya halusinasi
Klien dapat
mengungkapkan
perasaan terhadap
halusinasinya
e. Jujur dan
menepati janji
f. Tunjukkan
sikap menerima klien apa adanya
g. Beri perhatian
kepada kllien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien.
Rasionalisasi :
Hubungan saling percaya merupakan
dasar untuk hubungan interaksi
selanjutnya.
a. Adakan
kontak sering dan singkat secara
bertahap
b. Observasi
tingkahlaku klien terkait dengan
halusinasinya : bicara dan tertawa
tanpa stimulus, memandang
kekiri/ kekanan/ keatas/kebawah
seolah ada teman bicara
c. Bantu kien
mengenal halusinasinya:
Jika menemukan klien yang
TUK 3
Klien dapat mengntrol
halusinasinya
Klien dapat
menyebutkan
tindakan yang
sedang halusinasi, tanyakan
apakah ada suara yang didengar
Jika klien menjawab ada,
lanjutkan: apa yang dikatakan
Katakan bahwa perawat percaya
bahwa klien mendengar suara itu,
namun perawat sendiri tidak
mendengarnya ( dengan nada
bersahabat tanpa menuduh dan
menghakimi )
Katakan bahwa klien lain juga ada
seperti klien
Katakan bahwa perawat akan
membantu kilen.
d. Diskusikan
dengan klien :
Situasi yang menimbulkan dan
tidak menimbulkan halusinasi
Waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi.
e. Diskusikan
dengan klien apa yang dirasakan
jika terjadi halusinasi
( takut, marah, senang, atau sedih )
biasanya dilakukan
untuk mengendalikan
halusinasinya
Klien dapat
menyebutkan cara
baru
Kien dapat memilh
cara mengatasi
halusnasi seperti yang
telah di dikusikan
dengan klien
Rasionalisasi
Mengenal perilaku pada saat
halusinasi timbul memudahkan
perawat dalam melakukan intervensi
a. Identivikasi bersama
klien cara tindakan yang
dilakukan jika terjadi halusinasi
( tidur, marah, menyibukkan
diri ,dan lain-lain )
b. Jelaskan manfaat cara
yang dilakukan klien, jika
bermanfaat beri pujian
c. Diskusikan cara baru
untuk memutus/ mengontrol
halusinasi:
Katakan saya tidak mau
mendengar kamu ( pada saat
halusinasi )
Menemui orang lain
( perawat, teman, atau anggota
keluarga )untk bercakap-cakap
atau mengatakan halusinasi yang
terdengar
Membuat jadwal
TUK 4
Klien dapat dukungan
dari keluarga dalam
mengontrol halusinasinya
Klien dapat membina
hubungan saling
percaya dengan
perawat
Keluarga dapat
menyebutkan
pengertian tanda, dan
tindakan untuk
mengendalikan
halusinasi
kegiatan sehari-hari agar
halusinasi tidak sampai muncul
d. Bantu klien memili
dan melatih cara memutus
halusinasi secara bertahap
e. Beri kesempatan cara
yang telah dilatih , efaluasi
halusinasinya dan beri pujian jika
berhasil
f. Anjurkan klien
mengikuti terapi aktivitas
kelompok, orientasi realita,
stimulasi persepsi
Rasionalisasi
Upaya untuk memutus siklus
halusinasi sehingga halusinasi tidak
berlanjut
a. Anjurkan klien untuk
membantu keluarga jika
mengalami halusinasi
b. Diskusikan dengan
kelurga ( pada saat keluarga
berkunjung/ pada saat kunjungan
rumah ):
TUK 5
Klien dapat
memanfaatkan obat
dengan baik
Klien dan keluarga
dapat menyebutkan
manfaat, dosis dan
efek samping obat
Klien dapat
mendemonstrasikan
penggunaan obat
edngan benar
Klien dapat informasi
tentang efek samping
obat
Gejala halusinasi yang
dialami klien
Cara yang dapat
dilakukan klien dan keluarga untk
memutus halusinasi
Cara merawat anggota
keluarga yang terkena halusinasi
di rumah, beri kegiatan, jangan
dibiarkan sendiri, makan
bersama,bepergian bersama.
c. Beri informasi waktu
follow up atau kapan
perlumendapat bantuan:
halusinasi tidak terkontol, dan
resiko menciderai orang lain.
Rasionalisasi
Untuk mendapatkan bantuan keluarga
mengontrol halusinasi
a. Diskusikan dengan
klien da keluarga tentang dosis,
frekwensi, dan, manfaat obat
b. Anjurkan kien
meminta sendiri obat pada
perawat dan merasakan
manfaatnya
c. Anjurkan klien bicara
dengan dokter tentang manfaat
dan efek samping obat yang
dirasakan
Rasionalisasi
Dengan menyebutkan dosis,
ffrekuensi, dan manfaat obat,
diharapkan klien melaksanakan
program pengobatan.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. K
Ruang : X
No. CM : 368020
Tanggal/ Jam No. DP Implementasi Keperawatan Evaluasi TTD
1 SP 1 pasien
membina hubungan saling percaya
Menyapa pasien dengan ramah
S : klien mengatakan namanya “K”,
rumahnya semarang. O : Klien
menjabat tangan perawat, tersenyum,
Memperkenalkan diri dengan sopan
Menanyakan nama lengkap dan panggilan
kesukaan klien
Mengidentifikasi jenis, isi, ferkuensi, waktu,
situasi, yang menimbulkan halusinasi, respon
terhadap halusinasi.
Mengajarkan pasien menghardik halusinasi.
Menganjurkan pasien menghardik halusinasi
dalam jadwal kegiatan harian.
mulai ada kontak mata. Klien mau
menceritaka masalah klien
A :
P : lanjutkan TUK 2
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. J
Ruang : VIII
No. CM : 039201
Tanggal/ Jam No. DP Implementasi Keperawatan Evaluasi TTD
14 juni 2006 1 S : klien menjawab pertanyaan perawat”
09.30 WIB saya mendengar suara-suara saat saya
melamun sendiri, suara itu menyuruh
saya untuk jalan-jalan”
O: klien kooperatif saat interviu
A: TUK 2 tercapai
P : lanjutkan TUK 3
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. J
Ruang : VIII
No. CM : 039201
Tanggal/
Jam
DP Implementasi Keperawatan Evaluasi TTD
7 Mar 2010
Jam 08.00
TUK 3
a. Memvalidasi TUK 2.
b. Tanyakan pada klien tentang cara yang
biasa dilakukan klien saat halusinasi datang
c. Ajarkan klien tentag cara menghardik
halusinasi
S: Klien menjawab pertanyaan perawat”
kalau suara itu datang saya selalu
mengikutinya”. Tapi setelah saya
diberitahu perawat tentang cara
menolaknya saya tau caranya yaitu
degan mengusirnya” sana pergi ”
O : Klien mau mendengarkan intruksi dari
perawat
A : TUK 3 tercapai
P : optimalkan TUK 3 lanjutkan TUK 4
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. J
Ruang : VIII
No. CM : 039201
Tanggal/ Jam No. DP Implementasi Keperawatan Evaluasi TTD
24 Mei 2006
10.30 WIB
1 TUK 4
a. Memvalidasi TUK 3
b. Bina hubungan saling percaya
antara keluarga dengan perawat
c. Ajarkan keluarga tentang tanda-
tanda halusinasi dan cara untuk
mengendalikan halusinasi
S: Klien mengatakan sudah satu minggu
belum dijenguk keluarga
O : Klien kelihatan sedih saat ditanya
masalah keluarga
A : TUK 4 belum tercapai
P : lakukan TUK 4 saat ada keluarga
Recommended