CASE MAPPING PBL 2 조 발표자 : 20512982 홍아람
첫째날 – SHEET 1 문제 인식 - 흔들어도 반응 없음 -> 기면상태의 의식 변화 - 심한 술냄새 -> 술과 기름이 섞인 듯한 냄새 - 구토
첫째날 – SHEET 1 가설 설정 의식저하의 원인 알코올 저체온 저혈당 알코올 외의 약물 음독 두부 외상
첫째날 -SHEET2 문제 인식 약간 흥분된 상태로 의식은 명료 ( 의식 변화 ) 혈압과 혈당이 약간 높은 상태 농약 복용을 인정 위세척 시도 실패 , 포도당액 1000cc 와 비타민 B1, C1 혼합수액 치료만 받음 의식이 가라앉음 바지에 변을 싸는 증상 전원 시까지 조치 취하지 않음 가족을 동반시켜 전원
첫째날 -SHEET2 가설 설정 의식의 변화에 알코올이 관여했을 것이다 . 두부 외상에 의해 위 증상이 나타났을 것이다 . 농약에 의해 위 증상이 나타났을 것이다 . 두부 외상이 위 증상에 관여했을 것이다 . 쓰러질 때의 두부 외상이 위 증상에 관여했을 것이다 .
첫째날 – 과제 도출 - 환자 이송의 법적 문제 - 119 처치 한계에 관한 법률 - 의식수준 및 뇌간 검사 - 두부 외상 - 술에 의한 의식 변화 - 독성 증후군과 농약 중독 증상 - 수액 투여 치료의 목적 - 독성 물질 복용 환자에 대한 치료 - 치료 거부 환자의 권리와 치료
둘째날 – 과제발표 환자 이송의 법적 문제 - 응급의료에 관한 법률은 소방법 , 의료법과 관련이 있다 . - CASE 와 연관이 있는 조항은 6 조 , 9 조 ,
10 조 , 11 조 등이다 .
둘째날 – 과제발표 1. ( 환자의 치료 거부로 ) 위세척을 하지 않은 상태로 전원을 권유 , 전원시까지 아무런 조치를 취하지 않음 → 제 10 조 응급의료중지에 대한 사항에 따라 의료진에게 책임이 있다 ; 위급한 상황에서의 환자의 진료 거부 의사는 정당한 이유로 보기 어렵다 . 위급한 상황이므로 환자의 제 9 조 (응급의료의 설명 · 동의 ) 의 예외사항에 해당된다 .
둘째날 – 과제발표 2. 가족을 동반시켜 인근의 응급센터로 전원을 보냄 → 제 11 조 ( 응급환자의 이송 ) 에서 의료기관의 장은 응급환자의 안전한 이송에 필요한 의료기구 및 인력을 제공하여야 한다 . 만약 가족만 동반한 채로 충분한 인력을 제공하지 않은 채로 이송했다면 책임이 있다 .
둘째날 – 과제발표 119 의 처치 한계에 대한 법률 -응급 구조사의 업무 범위 : 1급 응급구조사의 업무범위 가 . 심폐소생술의 시행을 위한 기도유지 (기도기 (airway) 의 삽입 , 기도삽관 (intubation), 후두마스크 삽관 등을 포함한다 )
나 . 정맥로의 확보 다 . 인공호흡기를 이용한 호흡의 유지 라 . 약물투여 : 저혈당성 혼수시 포도당의 주입 , 흉통시 니트로글리세린의 혀아래 (설하 ) 투여 , 쇼크시 일정량의 수액투여 천식발작시 기관지확장제 흡입 마 . 제2호의 규정에 의한 2급 응급구조사의 업무
둘째날 – 과제발표
2. 2급 응급구조사의 업무범위 가 . 구강내 이물질의 제거 나 . 기도기 (airway) 를 이용한 기도유지 다 . 기본 심폐소생술 라 . 산소투여 마 . 부목 ·척추고정기 ·공기 등을 이용한 사지 및 척추 등의 고정 바 . 외부출혈의 지혈 및 창상의 응급처치 사 . 심박 ·체온 및 혈압 등의 측정 아 . 쇼크방지용 하의 등을 이용한 혈압의 유지 자 . 자동제세동기를 이용한 규칙적 심박동의 유도 차 . 흉통시 니트로글리세린의 혀아래 ( 설하 ) 투여 및 천식발작시 기관지확장제 흡입 ( 환자가 해당약물을 휴대하고 있는 경우에 한함 )
둘째날 – 과제발표 강주거씨의 CASE 에서 - 심박 , 체온 및 혈압 등의 측정 - 구강 내 이물질의 제거 ( 몸의 토사물 ) - 기도 유지 - 외부 출혈의 지혈 및 창상의 응급 처치 ( 두부 외상의 경우 ) -1 급의 경우 포도당의 주입 ( 저혈당에 의한 기면상태일 경우 ) - 기본 심폐소생술 ( 호흡곤란의 경우 )
둘째날 – 과제발표 Level DescriptionConcious normalConfused Disoriented; impaired thinking and responses
Delirious Disoriented; restlessneess, hallucinations, sometimes delusions
Obtunded Decreased alertness; slowed psychomotor responses
Stuporous Sleep-like state(not unconcious); little/no spontaneous ac-tivity
Comatous Cannot be arroused; no response to stimuli
강주거 씨의 경우 stupor 나 coma 상태로 짐작
둘째날 – 과제발표 1 2 3 4 5 6
Eyes Does not open eyes
Opens eyes in re-sponse to painful stimuli
Opens eyes in re-sponse to voice
Opnes eyes sponta-neously
N/A N/A
Verbal Makes no sounds
Incom-prehen-sible sounds
Utters inap-propri-ate words
Con-fused disori-ented
Ori-ented, con-verses normaly
N/A
Motor Makes no move-ments
Exten-sion to painful stimuli
Abnor-mal flex-ion to painful stimuli
Flexion/With-drawal to painful stimuli
Local-izes painful stimuli
Obeys com-mands최하 3 점 , 최고 15 점
Severe, with GCS ≤ 8 / Moderate, GCS 9 – 12 / Minor, GCS ≥ 13
둘째날 – 과제발표 혼수의 원인 해부학적 관점
천막 상부의 병변 천막 하부의 병변 대사성 뇌병증과 같은 범발성 장애 정신과적 혼수 뇌간 반사에 중점 국소적 징후 없고 , 뇌간 반사 정상적인 형태
▪ 수두증 , 약물중독 , 수막염 , 대사성 뇌병증 국소성 징후 동반 , 뇌간 반사는 대체로 정상
▪ 대뇌 출혈 , 뇌부종을 동반한 뇌경색증 , 뇌종양 뇌간 반사에 이상을 나타내는 형태
▪ 뇌교 출혈 , 소뇌 농양 , 뇌간 경색증
둘째날 – 과제발표 기능장애 동공의 크기 및
대광 반사 안구 운동 및 냉온수 세척
호흡양상 통증에 대한 자세
대뇌 반구 축동 , 반사반응성
인형눈 운동 , 강직성 편위
체인 - 스토크스 호흡
제피질성 자세간뇌 축동
(1~3mm), 반사 반응성인형눈 운동 , 강직성 편위
과호흡후 무호흡
제피질성 자세
중뇌 가운데 고정(3~5mm)
인형눈 운동 , 공액성 장애
중추 신경성 과호흡
제뇌성 자세뇌교 침점 동공 (+/-) 지속적 흡식
호흡제뇌성 자세
연수 가운데 고정 동공 확대
(-) 실조성 혹은 호흡 마비
이완성 자세
둘째날 – 과제발표 두부 외상 - 두부외상의 진단에 있어 가장 중요한 소견은
[ 의식의 변화 ] : 대뇌 및 뇌간 손상 정도에 따라 의식장애의 정도가 다르므로 ‘의식상태’는 두부 손상에 대한 가장 예민하고 중요한 징후 - 외상 후 초래되는 의식의 소실은 뇌손상의 정도와 범위를 반영하는 중요한 지표 - 일반적으로 글라스고우 혼수 계수 이용
둘째날 – 과제발표 - C.f 외상성 두개강내 혈종 원인 : 외력에 의해 두개골에 변형이나 골절이 생기면서 동반된 혈관 손상에 의해 혈종이 형성 손상혈관 : 주로 중경막 동맥 외상 후 볼수 있는 의식의 변화 과정 수상 직후부터 의식소실없이 계속 정상 처음부터 의식 장애가 계속되는 경우 처음에는 의식 있다가 점차 없어지는 경우 처음에는 의식 없다가 점차 깨어나는 경우 처음 의식소실 있은후 깨어났다가 다시 의식 없어지는 경우 (→ 의식 없어지기전 명료한 상태 : ‘ 의식 명료기’ , 경막외혈종환자의
20-50% 에서 나타남 )
둘째날 – 과제발표 술에 의한 의식 변화 술 = 약물 신체적 기능이나 심리적 기능을 변화에탄올이 대뇌의 제지기능을 억제하여 흥분상태중추신경을 억제 습관성과 중독성
둘째날 – 과제발표 급성 중독 알코올을 한꺼번에 다량으로 섭취하여 일어나는 증상들뜨는 듯한 기분 -> 혀가 꼬부라져서 말을 더듬 -> 운동조절기능 상실 -> 만취상태 -> 혼수상태` 병적 명정 ` 의식장애 + 정신운동성의 흥분
둘째날 – 과제발표 CASE 의 경우 기면상태 -> 약간 흥분된 상태로 의식은 명료 급성알코올 중독에 의해서 발생한 것일 가능성이 있다 정신적인 흥분과 기면상태와 명료한 상태의혼합은 급성중독증상의 하나인 병적 명정 상태로도 볼 수 있다
둘째날 – 과제발표 독성 증후군과 농약 중독 증상 - 중독이란 화학물질 , 약물 또는 생체이물에 노출된 후 용량에 따라 나타나는 부작용 (dose-re-
lated adverse effect) 을 말한다 .
약물 중독의 분류 : 알코올 중독 , 농약 중독 , 유기 용제 중독 , 유해가스 중독 , 약물 중독 , 중금속 중독 , 독극물 중독
둘째날 – 과제발표 - 농약 중독 증상 1) 유기인산과 카바메이트 살충제 증상은 폭로 후 30 분에서 2 시간 내에 발생 무스카린 증후 : 오심 , 구토 , 복통 , 요와 변의 실금 , 기관지 분비물의 증가 , 기침 , 호흡곤란 , 발한 , 타액분비 , 축동 , 시력혼탁 , 누액 , 빈뇨와 실금 . 심한 중독 시 서맥 , 전도 장애 , 저혈압 , 폐부종 가능 니코틴 증후 : 경축 (contracture), 속상수축 (fasciculation), 쇠약 , 고혈압 , 빈맥 . 심한 경우 호흡부전과 마비 중추신경계 증상 : 불안 , 초조 , 진전 , 경련 , 착란 , 쇠약 , 혼수
둘째날 - 과제발표 - 파라쿼트 중독 호흡기계 : 염증과 출혈성 폐부종 , 폐섬유화
( 에 의한 폐 기능의 마비 ) 소화기계 : 구강 , 인두의 궤양 , 연하곤란 , 식도 천공 췌장염 , 간세포 괴사 신장 : 급성 세뇨관 괴사 및 핍뇨증 , 무뇨증 심장 : 쇼크 , 부정맥 중추신경계 : 혼수 , 발작 , 뇌부종
둘째날 – 과제발표 수액 투여 치료의 목적 - 독성물질의 신장을 통한 배설을 촉진하기 위해 농약 복용 환자에 대한 치료 1. 살충제 -1) 유기인제 (organophosphorous insecticide) -오염된 옷을 벗기고 피부를 씻는다 - 최토 , 위세척 , 활성탄 투여 - 아트로핀 , PAM(pralidoxime) 투여
둘째날 – 과제발표 -2)카바메이트제 (carbamate insecticide) - 아트로핀 투여 , PAM 은 효과가 없다 -3)Pyrethroid 제 - 경련에 대하여 근이완제 투여 - 타액분비과다에는 아트로핀 투여
둘째날 – 과제발표 2. 제초제 -1)Paraquat, diquat - 위세척 , 활성탄 투여 - 수액과 이뇨제로 강제이뇨 -특별한 해독제가 없으므로 대증요법 -2)Dinitrophenol 계 제초제 - 몸을 식혀주고 수분 및 전해질 보충
둘째날 – 과제발표 3. 살서제 -1) 황산탈리움 (Thalium sulfate) - 최토 , 위세척 , 장세척 , prussian blue -2) 인화 아연 (zinc phosphate) - 항경련제 , 진정제 투약 - 간 , 신장 보호 치료 -3)Dicumarol 제 -Vitamin K 투여 , 혈액교환
둘째날 – 과제발표 다른 독성 물질 복용 환자에 대한 치료 1. 알코올 중독 -금주 , 적절한 영양 (Vit. B), 휴식 -벤조다이아제핀 등 -Disulfiram
2. 벤조다이아제핀 -활성탄 투여 , 필요시 호흡 보조 -Flumazenil
둘째날 – 과제발표 3. 바비튜레이트 -활성탄 투여 - 혈역학적인 보조 , 호흡기보조 필요 - 체온과 전해질 교정 필요 4. 아세트아미노펜 -활성탄 투여 - 물에 3:1 로 용해한 N-
acetylcysteine(NAC) - 필요한 경우 항구토제
둘째날 – 과제발표 5. 납 - 추가적인 노출을 피하는 것이 중요 -edetate calcium disodium(CaEDTA), penicillamine, dimercaprol 등 경구 투여 6. 수은 - 유발된 구토 , 위세척 -dimercaprol, succimer, penicillamine
7. 카드뮴 - 마땅한 효과적인 치료가 없음 -더 이상의 노출을 피하고 보조적 치료
둘째날 – 과제발표 치료 거부 환자 의료 윤리에서 자율성 존중 원칙 : 환자가 비록 몸이 불편해서 혹은 건강상의 이유로 의사를 찾아 도움을 요청하고 있지만 , 환자는 여전히 자율성을 지닌 인격적 존재이기 때문에 환자 개인의 자율적 결정을 존중해 주어야 한다 .
둘째날 – 과제발표 예외 : 5 세 어린이가 독감 주사를 맞지 않겠다라는 의사 표현-> 자기결정 능력을 지닌 인격적 존재의 자발적 결정을 존중하라는 원칙이기에 이런 사람에게는 적용되지 않는다 .
둘째날 – 과제발표 온정적 간섭주의 - 부모가 자식의 행복을 위해 자식에게 이익이 되는 것을 강요하듯이 당사자의 의사와 무관하게 타인의 선을 증진시켜야 한다는 사전적 의미- X 자신의 이익을 위해서 X 의 자유 혹은 다른 권리를 박탈하는 것이 정당화 될 수 있다
둘째날 – 과제 발표 정리 - 환자 이송에 있어 환자의 가족만 동반했다면 필요한 의료 인력을 제공하지 않은 것이 되므로 위법이다 - 강주거씨에게 행할 수 있는 응급구조사의 처치는 심박 , 체온 및 혈압 등의 측정 , 구강 내 이물질의 제거 ( 몸의 토사물 ), 기도 유지 , 외부 출혈의 지혈 및 창상의 응급 처치 ( 두부 외상의 경우 ),1 급의 경우 포도당의 주입 ( 저혈당에 의한 기면상태일 경우 ), 기본 심폐소생술 (호흡곤란의 경우 ) 에 한한다
둘째날 – 과제발표 정리 - 의식수준은 6 단계로 나눌 수 있으며
GCS(Glsgow coma scale) 로 평가하고 , 기능장애가 있는 부위에 따라 동공의 크기 및 대광반사 , 안구 운동 및 냉온수 세척 , 호흡양상 , 통증에 대한 자세가 다르므로 진단하는 데 도움이 될 수 있다 . 강주거씨는 stupor 나 coma 상태에 해당한다 .
둘째날 – 과제발표 정리 - 두부 외상의 진단에 있어 가장 중요한 소견은 의식의 변화이다 . 외상으로 두개골에 변형이나 골절이 생기면서 동반된 혈관 손상에 의해 혈종이 형성된 경우 , 여러 가지 의식 변화를 볼 수 있고 , 그 중에는 CASE 와 일치하는 의식의 소실
-> 명료 -> 소실의 단계를 거치는 것도 있다 . 정황상 가능성이 낮더라도 완전히 배제할 수 없다 . - 강주거씨의 case 는 급성 알코올 음용에 의한 , 의식장애와 정신운동 흥분이 교대로 나타나는 병적 명정 상태와 비슷한 경우를 보인다 .
둘째날 – 과제발표 정리 - 중독이란 화학물질 , 약물 또는 생체이물에 노출된 후 용량에 따라 나타나는 부작용을 말한다 . 유기인산과 카바메이트 살충제의 경우 오심 , 구토 , 서맥 , 분비물 증가의 무스카린 증후와 쇠약 , 고혈압 , 빈맥 , 호흡 부전 등의 니코틴 증후 , 불안 , 초조 , 혼수의 중추신경계 증상을 보일 수 있다 . 파라쿼트 중독의 경우 출혈성 폐부종 폐섬유화 , 식도 천공 , 췌장염 , 부정맥 , 뇌부종 등을 보인다 .
둘째날 – 과제발표 정리- 수액 투여 치료는 독성물질의 신장을 통한 배설을 촉진하기 위해서이다 . 농약 복용 환자에 대한 치료는 기본적인 처치 (ABCDE)를 제외하면 경우에 따라 달리 해야 하며 , 카바메이트는 아트로핀을 투여 , 유기인제는
PAM/ 아트로핀을 투여한다 . 유기인제가 모두 receptor 에 결합하여 Aging process 를 보이면 PAM 을 써도 효과가 없다
둘째날 – 과제 발표 정리 - 음독 환자가 내원했을 시 가장 먼저 해야 할 일은 의복을 제거하는 등 , 더 이상의 expo-
sition 을 막는 일이다 . - 환자는 자율성을 존중 받아야 하나 , 온정적 간섭 주의에 의하여 환자를 위해 어느 정도 환자의 자율성을 제한할 수 있다 .
둘째날 – SHEET 4 문제 인식 혼수상태로 의식저하 구토와 설사를 반복 혈압 90/60mmHg 맥박 52/min 가슴과 목 근육을 사용하면서 분당 6회 정도로 숨을 쉼 신체진찰 상 혼수상태 동공이 수축 (1mm/1mm) 가래 끓는 듯한 폐음
둘째날 -SHEET4 문제 인식 장음이 감소 당직의사가 연락하지 않고 전원한 것에 대해 환자의 가족을 질책 과거력상 20갑 /년의 흡연자 , 이주일에 소주 2홉 2~3 병씩 5년간 복용한 음주자 고혈압 , 당뇨 , 고지혈증 , 정신질환 등의 병력 없음 최근 들어 술을 계속해서 마심
둘째날 -SHEET4 가설 설정 최근에 술을 많이 마셔 급성 췌장염에 걸렸을 것이다 독성 물질에 의해 위와 같은 증상이 나타났을 것이다
둘째날 -SHEET5 , 6 문제 인식 기도삽관 시행 하트만액 1000cc 급속 정주 혈압이 120/80mmHg 로 상승 위장관을 경구 삽입하여 위세척 시행 ->20,000cc 가량 시행 후 세척액 맑아짐 활성탄과 마그네슘 각각 60g씩 경구투여 Lab 소견
둘째날 -SHEET5, 6 문제인식 내원 6 시간째 CKMB 48.5ng/mL, troponin T
0.304ng/mL( 정상수치 <0.1ng/mL) 소견 보임 급성 관상동맥 증후군 , 감별진단으로 급성 심근경색증으로 진단 나이트레이트 정주 , 헤파린 정주 투여 , 베타차단제 및 아스피린 등의 치료 시작 PAM(2.0g/day) 과 아트로핀 투여 제 2 병일째 추적 심장효소 검사상 CKMB
32.2ng/mL 이후 감소소견 , 콜린에스테라제 6,529U/L
둘째날 -SHEET5, 6 문제 인식 제 3 병일째 콜린에스테라제
10,557.7U/L 제 4 병일째 경흉 심초음파상 심하방벽 운동 경증도 장애 복부초음파상 췌장의 경증도 부종 소견 콜린에스테라제 11,402.8U/L 로 정상범위 제 5 병일째 콜린에스테라제
10.540.2U/L 중환자실에 입원하여 심근경색 , 급성췌장염 , 카바메이트 약물중독에 관한 치료 및 인공호흡기 치료 시작
둘째날 -SHEET5, 6 가설 설정 농약 중독의 치료를 하던 중 급성 심근경색이 생겼을 것이다 술과 농약에 의해 급성 췌장염이 생겼을 것이다 체액 손실로 인한 shock 상태일 것이다
둘째날 - SHEET7 문제 인식 제 21 일 병일째 간호사와 얘기하던 중 갑자기 숨이 차면서 눈이 잘 돌아가지 않고 , 얼굴이 잘 움직이지 않는 증상이 생김 근위부 근육의 무력증이 심함 심부 건반사 저하 소견 PAM 및 Atropine 치료를 계속하던 중 증상이 호전
둘째날 -SHEET7 가설 설정 중증 근무력증이나 길랑 바레 증후군의 가능성이 있을 것이다 . intermediate syndrome 에 의한 증상일 것이다 . 두부 외상으로 인한 CNS infection으로 인한 증상일 것이다 .
둘째날 – 과제 도출 - 알코올 중독에 의한 Vitamin B 결핍 뇌병증 - CNS infection - 중증 근무력증과 길랑 바레 증후군 , intermedi-
ate syndrome - Organophosphate 와 Cabamate - Lab 소견 분석 - 심전도 분석 - 흉부 X-ray 분석 - Shock 의 일반적 치료
셋째날 – 과제발표 알코올 관련 뇌병증 - 종류 Acquired hepatocerebellar degeneration Wernicke’s encephalopathy Korsakoff’s amnesic syndrome Cerebellar degeneration Central pontine myelinolysis Polyneuropathy Myopathy Marchiafava-Bignami disease(MBD)
셋째날 - 과제발표 Wernicke-Korsakoff syndrome A manifestation of thiamine(Vit B1) deficiency,
usually secondary to alcohol abuse
Symptom triad1. Mental confusion2. Ophthalmoplegia3. Gait ataxia
4. Nystagmus5. Anisocoria6. Coma and death if untreated
셋째날 - 과제발표 Korsakoff’s psychosis
1. Anterograde and retrograde amnesia2. Confabulation Pathogenesis Chronic alchholism result in thiamine deficiency in differ-
ent ways of→ inadequate dietary intake → reduced absorption→ decrease in the rate of conversion to the active metabo-
lite
Non alcoholics: hyperemesis, malignancy, GI surgery, hemodialysis, anorexia nervosa
셋째날 - 과제발표 Thiamine:
metabolically active form of thiamin(thiamin diphospate) plays major role as cofactor in glucose metabolism
Brain and heart use glucose as major en-ergy source
Diagnosis By clinical impression (Symptom triad) Marked degeneration of the mamillary
bodies
셋째날 – 과제발표 치료 Thiamine supply 주의 : Thiamine 먼저 , Glucose 나중 –
chronic alcoholism 시 glucose 보충도 필요한데 , glucose 를 먼저 주게 될 경우 뇌병증이 악화되므로 *Amnesia 나 psychosis 가 나타났을 경우
complete recovery is unlikely.
셋째날 - 과제발표 CNS infection
CASE 에서 말초 혈액 검사에서 백혈구 수는 30,850/µL ( 중성구 76.7%) 였다 -
>infection 의심
- 수막염의 종류 : 세균성 수막염 , 무균성 뇌수막염 ( 증상경미 , 자연치유 ), 결핵성 수막염 (chronic, meningeal TB 의 late reactivation- 특히 AIDS 환자 )
셋째날 - 과제발표- 원인균 Pneumococcus : ( 성인에서 m/c 원인 ) OM,
pneumonia, sinusitis, head injury, asplenia, sickl cell anemia, alcholism, HD, multiple myeloma, 장기이식 , 면역억제자 등에서 호발
Meningococcus : ( 주로 젊은 성인 ) 하위 보체 결핍자에서 특히 호발 , 피부의 자반 / 점상출혈 H. influenzae (type B) : 소아에서 흔했으나 예방접종으로 크게 감소 , 성인에서 발견되면 면역저하 혹은 해부학적 구조 이상 등을 의심
셋째날 - 과제발표 S. aureus : neurological procedure, bacteremia, en-
docarditis 후에 주로 발생 S. epidermis : V-P shunt 후 발생하는 meningitis 의
75% 차지 G(-) bacilli : 신생아 , CNS trauma or surgery 후에 잘 발생하며 성인에서는 E.coli, Klebsiella, Enterobacter 등이 많다 L. Monocytogenes : 신생아 , 노인 , 면역저하자 , 항암화학요법 , steroid 복용자 , 알콜중독자 등에서 호발 면역저하자 : tuberculosis, cryptococcal meningitis 암환자 : G(-) bacilli (Pseudomonas, E. coli), L. monocy-
togenes, pneumococcus, S. aureus 등이 많다
셋째날 – 과제발표 갑작스런 고열 , 두통 , N/V, neck stiffness Meningeal irritation signs ( 경부강직 , Brudzinski’s
sign, Kernig’s sign) 피부에 petechiae, purpura, ecchymosis 있으면 즉시
meningococcus 의심 신경학적 증상 또는 합병증 (cranial nerve abnormali-
ties, hearing loss, brain swelling, focal cerebral sign)
신경증상 지속 혹은 coma (brain swelling, subdural effusion, hydrocephalus, loculated ventriculitis, cortical vein thrombosis 등을 의심해야하며 CT, MRI check)
셋째날 - 과제 발표 중증 근무력증과 길랑 바레 증후군 , interme-
diate syndrome 중증 근무력증 정의 : 활동시에 근대약과 피로를 호소하다가 안정 후에는 회복되는 특징적인 증상을 호소하는 병으로 , 근육과 신경접합부 사이 연결부분 이상으로 발생하는 , 젊은 여성에서 비교적 흔한 질환
셋째날 - 과제 발표 -특징 1) 심장근육은 침범하지 않는다 ! 2) 중증 근무력증 위기 : 호흡곤란 (respiratory muscle 침범 ) 3) 주로 팔다리의 “근위부” 연하장애 , 비음 등의 증상 - 진단 반복 신경 자극 검사 단일섬유 근전도 검사 혈청 검사
셋째날 - 과제 발표 - 치료와 예후 1) 약물치료가 가장 일반적 : 아세틸콜린 분해억제약물 (메스티논 , 네오스티그민 ), 부신피질 호르몬약물 (프레드니손 ),면역억제약물 ( 이뮤란 , 싸이톡산 , 싸이클로스포린 ) 2) 기대 수명은 줄어들지 않는다 ( 예외 : 악성 흉선종이 있는 경우 ) 3) 환자 간의 QOL(Quality of Life) 는 증상의 심각도에 따라 매우 다르다
셋째날 - 과제 발표 1. 갑자기 숨이 차면서 눈 , 얼굴이 잘 돌아 가지 않는다 → 중증 근무력증 위기와 안면 , 목근육침범 의심2. 근위부 근육의 무력증이 심했으며 , 심부 건반사 저하 소견등이 나타났다→ 근위부 무력증이 원위부보다 심한 것은 일치하나 , 심부건반사는 중증 근무력증에서 보존된다 .
셋째날 - 과제 발표 길랑 바레 증후군 - 주로 급성 감염에서 나타나는 acute inflam-
matory demyelinating polyneuropathy (AIDP)
- 넓은 범위의 말초신경병증 - 자가면역에 의한 질환 - 상행성 마비 , 하지 위약감을 시작으로 하여
상지와 안면으로 상행 - 심건부반사의 완전 소실 초래
셋째날 - 과제 발표 증상 - 하지의 위약감 , 급격히 상행성으로 진행하여 상지와 안면 침범 ( 수시간 ~ 수일 ) - 연하곤란 , 침 흘림 , 기도 열린 채로 유지 , 호흡곤란 -감각 소실이 있을 경우 proprioception 과
areflexia( 심부건반사 완전 소실 ) 이 나타남
셋째날 - 과제 발표 진단 - 뇌척수액 검사 ( 세포 - 단백 해리 ) -EMG(electromyography & NCS(nerve
conduction study)
이러한 검사 방법은 길랑 바레 증후군의 특성상 비정상치를 찾아내기가 힘들다 .
셋째날 - 과제 발표 치료 - 증상에 따른 대증 요법 -Corticosteroid 의 효과는 effective 하다고 밝혀지지 않았다 예후 - 증상은 1 주이내에 가장 심해졌다가 회복은 대개 3~4 주간에 걸쳐서 돌아오며 , 간혹 회복이 수개월간 지속되거나 또는 근육 약화가 후유증으로 남기도 한다 . 약 20%~30% 에서 호흡 부전으로 인한 사망의 가능성도 있다고 한다 . 그러나 대개의 경우 예후는 양호하다 .
셋째날 - 과제 발표 갑자기 숨이 차면서 눈 , 얼굴이 잘 돌아 가지 않는다→길랑 바레 증후군에서도 호흡곤란이 올 수 있으나 하지부터 상행하는 위약감을 보인다 . 흔한 길랑 바레 증후군에서는 눈이 돌아는 증상은 드물다 . 그러나 뮐러 - 피셔 variant
(역행하는 위약감을 주소로 하는 드문 종류의 길랑 바레 증후군 ) 을 배제할 수는 없다 .
셋째날 - 과제 발표 Intermediate syndrome
: 급성 organophosphate 중독 증상이 없어지고 24-96시간이 지나 생기며 주로 마비와 respiratory distress 의 증상으로 나타난다 . 이 syndrome 은 distal muscle group은 보존한채 proximal muscle groups, neck 과 trunk 의 약화로 나타난다 . Cranial nerve 마비 또한 관찰된다 . In-termediate syndrome 은 4-18 일 정도 지속되며 mechan-ical ventilation 를 필요로 하거나 감염이나 부정맥이 동반될 수 있다 . 원인은 아직 controversy 하다 .
셋째날 - 과제 발표 Organophosphate 와 carbamate - 대표적인 살충제 (Cholinergic agent) - Acetylcholinesterase 의 억제로 muscarinic 과 nico-
tinic receptor 의 synapse 에서 acetylcholine 이 증가 - AChE 가 불활성화되면 , Ach 이 nervous system 에 쌓이게 되어 muscarinic 과 nicotinic receptor 를 over-
stimulation 증상
Muscarinic -> autonomic 과 central nervous system Nicotinic -> skeletal muscle
셋째날 - 과제 발표 1. Organophosphate
- Organophosphate 는 비가역적 결합- AChE 에 organophosphate 가 결합하면 AChE 는 다음 3 가지 processes 중 하나로 감
esterases 나 paraoxonases 에 의해 phosphory-lated enzyme 이 endogenous hydrolysis 됨
pralidoxime (2-PAM) 과 같은 강력한 nucleophile 에 의해 재활성화 Complete binding and inactivation => aging
process
셋째날 - 과제 발표 2. Carbamate - Carbamate 는 AchE 에 8–10 시간 정도 가역적으로 결합 - Organophosphate 보다 중독은 빨리 회복되지만 , 작용발현이 빠르고 급성 독성은 반드시 약하지만은 않다진단 : 증상과 상황을 보고 의심하는 것이 가장 중요
plasma cholinesterase (pseudo-cholinesterase) 나 RBC AChE activity 를 측정
셋째날 - 과제 발표 ECG : prolonged QTc interval 이 가장 흔하게 나타나는 소견 . ST segment 의 상승 , sinus tachycardia, sinus brady-
cardia, complete heart block 또한 일어날 수 있음
셋째날 - 과제 발표 - 치료 ABC
Airway Breathing Circulation
Decontamination 몸에 묻은 오염물을 제거 위세척 활성탄 , 산화마그네슘 투여
- Atropine for muscarinic signs and symptoms- Pralidoxime (2-PAM), a cholinesterase reactivator, for
nicotinic signs and symptoms due to organophosphates.
셋째날 - 과제 발표 Lab 소견 분석 ABGA------------------------------------------pH 7.243 (7.35–7.45), PCO2, 42.7mmHg (32–45 mmHg)PO2 82.4mmol/L (72–104 mmHg)HCO3- 17.8mmol/L (22–30 meq/L)SaO2 92.5% (97 ± 2%)-------------------------------------------metabolic acidosis 이며 보상기전이 제대로 이루어지지 않고 있음mild hypoxia <- bronchorrhea, depressed respiration 비특이적인 소견
셋째날 - 과제 발표 과도한 분비물이 없었음 ? 혼수상태 구토와 설사 반복 생체징후
혈압은 90/60mmHg - hypotension 맥박은 52/min - bradycardia 가슴과 목 근육을 사용하면서 호흡 – diaphragmatic failure 분당 6회 정도의 가끔 숨을 쉼 - depressed respiration 신체진찰 동공이 수축 (1mm/1mm) 폐음은 가래끓는 듯한 소리 - bronchorrhea 장음은 감소 ?
셋째날 - 과제 발표 정상 serum
Amylase; 20–96 U/L Lipase ; 3–43 U/L 강주거 씨의 경우 아밀라아제 157U/L 리파아제 117U/L > hypersecretion 이 있음
- 복부초음파상 췌장의 경증도 부종 소견을 보임 - Organophosphate 에 의한 cholinergic hyper-
secretion 으로 급성 췌장염이 일어났다고 추측 - 흔치 않으며 무증상이 많음
셋째날 - 과제 발표 -Serum paraoxonase(PON1) 는
organophosphate 를 hydrolysis 시키는 효소 - 이 효소가 부족할 때 atherosclerotic dis-
ease 가 잘 일어난다는 연구결과 - 강주거 씨의 경우 기저적으로 심근경색이 일어날 수 있는 상태 ( 나이 , 흡연 , 음주 등 )에서 paraoxonase 가 organophos-
phate 를 hydrolysis 시키는데 너무 집중되어 심근경색까지 일어났다고 생각해볼 수 있음
셋째날 - 과제 발표 심전도
셋째날 - 과제 발표
셋째날 - 과제 발표 Myocardial ischemia -ST segment depression -T-wave inversion - 운동부하검사
셋째날 - 과제 발표 Myocardial infarction - ST segment elevation : upward convex - pathologic Q-wave - T-wave inversion - reciprocal change : ST depression T-
wave inversion normal Min-hours 1day 1week
month
셋째날 - 과제발표 흉부 X-ray
내원 당일 :
셋째날 - 과제발표
정상 x ray 소견이다
셋째날 - 과제발표 Shock 의 일반적 치료 일반적 원칙-Shock 상태의 신속한 인지-initiation insult 와 secondary conse-
quence 의 교정 -vital organ 기능의 유지-악화인자의 검출과 교정
셋째날 - 과제발표 Hypovolemia, acidosis, hypoxia, arrhythmia 의 교정 1) 호흡 (Ventilation) : 동맥혈검사가 중요 - PaO2,
PaCO2, 산염기상태를 파악 Volume ventilator, PEEP2) 수액의 주입 (Infusion) - 목표 : PCWP 14-18mmHg, Hb>10gm,
CI>2.2L/min/m2, O2 saturation >92%, normal blood lactate - Monitoring : 신기능 (BUN, Cr), 간기능
(bilirubin), 폐기능 (PaO2, AaDO2), mental status
셋째날 - 과제발표 3)Hypovolemic shock 환자의 치료 -airway 유지 , ventilation, oxygena-
tion - 지혈 -fluid replacement -blood transfusion, plasma 등 혈액 제재 : 심한 출혈시
셋째날 - 과제발표4)Cardiogenic shock 환자의 치료 -초기 치료 : 산소공급 - 폐혈관 색전에 의한 경우 , 즉 우심장의 부전시 : ① heparin ② urokinase -left sided heart(MI 등으로인한 ) :①
morphin IV, ② operation : coronary bypass
-pulmonary edema 시 이뇨제 사용 - 수축력 증진 : dopamine, digoxin, iso-
proterenol
셋째날 - 과제발표5)Septic shock 환자의 치료 -volume replacement -antibiotics -underlying surgical problem 해결 ->source of infection : drainage, debridement,
operation -plasmapheresis : endotoxin 제거 목적6)Neurogenic shock 의 치료 -fluid 치료 -Vasoconstrictor 을 투여 -Trendelenburg's position
셋째날 – 과제발표 정리 - 알코올과 연관된 신경병증은 대표적으로 Wernicke's
encephalopathy 와 Korsakoff's amnesic syn-drome 이 있다 . Wernicke's encephalopathy 는 주로 alcohol abuse 로 인한 비타민 B(티아민 ) 결핍으로 인해 생기고 , 주 증상은 mental confu-sion, ophthalmoplegia, gait ataxia 이다 . Kor-sakoff's psychosis 는 전행 / 후행성 기억상실과 작화증을 보이는 정신병증이다 . Wernicke-Kor-sakoff syndrome 의 병리는 티아민 결핍과 매우 밀접한 연관이 있고 진단은 임상적 인상에 의해 하고 치료는 티아민 보충이다 .
셋째날 - 과제발표 정리 - 수막염에는 세균성 수막염과 무균성 뇌수막염 , 결핵성 수막염이 있다 . 무균성 뇌수막염은 증상이 경미하고 자연치유가 되고 , 결핵성 수막염은 특히
AIDS 환자에게서 만성 수막 결핵의 늦은 활성으로 나타나므로 CASE 의 진단으로는 배제할 수 있다 . 원인균으로는 pneumococ-cus, meningiococcus, H. influenzae 가 있을 수 있으나 모두 면역 저하자나 보체 결핍자 등에서 나타나는 것으로 강주거씨의 case 에는 해당되지 않는다 .
셋째날 – 과제발표 정리 - 강주거씨가 중증 근무력증일 가능성은 매우 낮으며 , 그 이유는 중증 근무력증에서와는 달리 강주거씨는 심부건반사의 저하를 보이기 때문이다 . 또한 길랑 바레 증후군일 가능성도 매우 낮은데 , 그 이유는 강주거씨가 상행하는 마비 증상을 보이지 않기 때문이다 . 강주거씨의 농약 음독 사실과 치료된 약물로 보아 농약 중독 치료 과정에서의 -intermediate syndrome 일 확률이 매우 높다 .
셋째날 – 과제발표 정리 - Organophosphate 와 Cabamate 는 모두 Acetylcholinesterase 의 억제로
muscarinic 과 nicotinic receptor 의 synapse 에서 acetylcholine 이 증가하여 두 receptor 를 overstimulation 하게 하는 물질이다 . 이 둘의 차이는 receptor와의 결합이 가역적이냐 비가역적이냐 하는 것에 있다 .
셋째날 - 과제발표 정리- ABGA 소견을 보면 , 강주거씨는 pH 가 7.35에 못 미치는데 HCO3 가 25 보다 작으므로
metabolic acidosis 라고 볼 수 있다 . 또한 PCO2 와 HCO3 수치로 보아 보상기전이 제대로 이루어지지 않고 있다 . Bronchorrhea 로 인한 mild hypoxia, depressed respiration 은 비특이적인 소견이다 . 생체 징후로 보아 저혈압 , 서맥 , 횡격막 실패 , 호흡 억제 , 동공수축 , bronchorrea 가 있는 것을 알 수 있다 .
셋째날 – 과제발표 정리- 심전도는 ST segment 의 upward con-
vex 한 elevation 과 depression 을 모두 보여 심근경색과 허혈의 사인을 모두 나타내고 있으며 , 이는 원인이 화학적 약물이기 때문이라고 생각된다
셋째날 – 과제발표 정리 - 흉부 X-ray 는 정상 소견을 나타낸다 . - Shock 의 일반적 치료는 Shock 상태를 신속히 인지하고 initiation insult 와 sec-
ondary consequence 를 교정한 후 vital organ 기능을 유지하여 악화인자를 검출하고 교정하는 것으로 이루어진다 . Hy-povolemic 시에는 호흡 상태를 파악하여 알맞는 인공호흡기를 걸고 수액을 주입하며 monitoring 을 한다 .
셋째날 – 경과 약간의 기억력 장애 신체적으로 완전히 회복 정신과로 전과 입원 기간이 길어지자 강주거씨의 보호자가 환자를 치료했던 두 병원을 상대로 소송 제기
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