第六章 急诊分诊
四川大学华西医院急诊科 叶磊
目的要求
掌握
1、预检分诊、检伤分类的概念
2、急诊分诊的目的
熟悉
1、急诊分诊的常见分类系统
2、常用分诊问诊模式
了解
1、急诊分诊处的设置
2、急诊分诊护士资质要求
第一节 概述
一、急诊分诊概念
急诊分诊(triage)是指对病情种类和严重
程度进行简单、快速的评估与分类,确定就
诊的优先次序,使患者因为恰当的原因在恰
当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与
护理的过程,亦称分流(stream)
急救检伤分类(triage)
• triage由法文“trier”变化而来,表示“分类、排
序”的意思,具有3个基本的内涵:
1. 医疗卫生资源的缺乏。医疗卫生资源缺乏的程度
可以有很大范围的变化。
2. 急救检伤分类人员。对每个病人进行简单的体检
之后评估病人的医疗需求,进行急救检伤分类。
3. 急救检伤分类方案。
什么是 Triage?
“Triage” 就是分拣
查看每一个病人的医疗需要和紧急程度
基于有限的资料进行分拣
必须考虑可利用的资源
是一个动态过程
二、急诊分诊作用
安排就诊顺序
患者登记
治疗作用
建立公共关系
统计资料的收集与分析
三、分诊处的设置
地理位置
分诊处需设置在明显的位置,一般设在
急诊科的最外端,接近急诊科入口处,
有可直达救护车的通道,方便接收或转
送求诊者
三、分诊处的设置
物品设置 基本评估用物:
办公用品:
患者转运工具:
简单伤口处理用品:
其他:
三、分诊处的设置
人员设置
急诊护士
职员
护理辅助人员
保安人员
四 分诊护士素质要求
具有丰富的临床经验,
熟练掌握各科急诊知
识和技巧
良好的心理素质,处理
冷静、果断
敬岗爱业,具有良好的
医德医风
社会经验丰富,掌握有
关法律法规
第二节 急诊分诊程序
一、急诊常用分诊方法
交通指挥分诊法 (traffic director)
现场检查分诊法(spot-check triage)
综合分诊法 (comprehensive triage)
二、病情严重程度分类系统
病情严重程度分类系统可分为三大类别:
三级分类
四级分类
五级分类
二、病情严重程度分类系统
三级(Ⅲ级)分类
Ⅰ级-危急(emergent)
•是指危及患者生命或肢体的急重症,如不立即
抢救与治疗,患者将失去生命、肢体或视力
Ⅱ级-紧急(urgent)
•患者病情紧急,但可能不严重,如不尽快治疗
仍存在生命危险
Ⅲ级-非紧急(nonurgent)
•患者常患有一般急症或轻度不适,需要常规处
理,无生命危险,可以等待就诊
二、病情严重程度分类系统
五级(Ⅴ级)分类
Ⅰ级-危殆(critical)
•生命体征极不稳定,如得不到紧急救治,有
生命危险——抢救室,0分钟
二、病情严重程度分类系统
五级(Ⅴ级)分类
Ⅱ级-危急(emergency)
•随时可能出现生命危险,生命体征临界正常值
,但可能迅速发生变化——抢救区<15分钟
二、病情严重程度分类系统
五级(Ⅴ级)分类
Ⅲ级-紧急(urgent)
•病情有潜在加重的危险,但生命体征稳定
——可暂时等候就诊,等待时间不超过30
分钟
二、病情严重程度分类系统
五级(Ⅴ级)分类
Ⅳ级-次紧急(semiurgent)
•急性发病但病情、生命体征稳定,预计没有严
重并发症——等待就诊,<2小时
二、病情严重程度分类系统
五级(Ⅴ级)分类
Ⅴ-非紧急(nonurgent)
•轻症,病情、生命体征稳定,预计病情不会
加重——急诊候诊区<4小时,普通门诊
三、分诊程序
分诊程序(triage process)包括:
分诊问诊
测量生命体征
分诊分流
分诊护理
分诊记录
分诊程序
对来院的急诊病人快速重点的收集资料,进行分析判断分类,按轻重缓急顺序安排就诊,同时登记入册
资料收集
分诊技巧
三、分诊程序
分诊问诊模式:SAMPLE:
S(sign and symptom):症状与体征
A(allergy):过敏史
M(medication):用药情况
P(pertinent medical history):相关病史
L(last meal or last menstrual period):最后进食时间,询问育龄女士最近一次经期时间
E(event surrounding this incident):围绕患病前后情况,如询问“是什么令你不适?”
训 练
病人,女,30岁,
因腹痛10小时就诊
三、分诊程序
分诊问诊模式
OLDCART:
• O(onset):发病时间
• L(location):部位
• D(duration):持续时间
• C(characteristic):不适特点
• A(aggravating factor):加重因素
• R(relieving factor):缓解因素
• T(treatment prior):来诊前治疗
训 练
病人,女,30岁,
因腹痛10小时就诊
三、分诊程序
分诊问诊模式
PQRST:
•P(provoke):诱因
•Q(quality):性质
•R(radiation):放射
•S(severity):程度
•T(time):时间
PQRST公式(描述疼痛病)
Provokes(诱因):疼痛的诱因是什么?缓解
加重因素?
Quality(性质):疼痛的性质?
Radiates(放射):疼痛的位置?有无放射?
Severity(程度):相当于1~10哪个数字?
Time(时间):疼痛开始时间?持续时间?
病例分析
患者,男,34岁。饱餐后出现腹痛,伴恶心、呕吐,疼痛似
刀绞一样,弯腰时疼痛加重。疼痛位于右上腹,并向右肩部
放射。疼痛剧烈但勉强忍受,如果用数字1~10表示,病人
说自己的疼痛“大约相当于8”。以往曾有2次类似发作,每
次均在饱餐后,持续时间不等。
P(诱因):饱餐腹痛,伴恶心、呕吐,弯腰时疼痛加重
Q(性质):似刀绞
R(放射):位于右上腹,向右肩部放射
S(程度):疼痛“大约相当于8”
T(时间):曾有2次类似发作,饱餐后,持续时间不等
A(估计):可能是急性胆囊炎。
P(计划):外科诊室,优先就诊
三、分诊程序
测量生命体征
包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和
度、格拉斯哥昏迷指数评分等
如果发现生命体征不稳定或不正常,应立
刻将患者送往抢救室
三、分诊程序
分诊分流
根据患者的主观和客观的数据,进行简单
的医疗体检,然后进行分诊分类和分科,
按照分诊分类结果,安排患者就诊或候诊
三、分诊程序
分诊护理
分诊之后应引导一般急诊患者到相关科室就
诊,按患者所需给予适当的处理和帮助
有需要时,再次分诊分类
病情复杂难以确定科别者,按首诊负责制处
理
三、分诊程序
分诊护理
危重患者应先抢救,后挂号
必要时配合抢救,如CPR、吸氧、心电监
护、建立静脉通道等
三、分诊程序
分诊过程中其他注意事项:
不是每一名患者都必须经过分诊处,才可进
入抢救室。
保证分诊准确,定期评价急诊分诊系统,合
理利用急诊科资源
如有分诊错误,应按首诊负责制处理
三、分诊程序
分诊过程中其他注意事项:
成批伤员处理流程
多发伤员涉及两个专科以上的,应先分诊到
病情最重的科室,由其首先负责处理
三、分诊程序
分诊过程中其他注意事项:
遇患有或疑似传染病患者,应按规定将其安排
到隔离室就诊
三无人员、无家属意识障碍病人
三、分诊程序
分诊记录
基本记录内容包括:患者到达急诊的日期与
时间、分诊时间、患者年龄与性别、生命体
征、病情严重程度分级、过敏史、分诊护士
签名等
亦可根据SOAPIE格式进行记录
三、分诊程序
SOAPIE格式
• 为主观数据评估S(Subjective
assessment)
• 客观数据评估,为快速重点体检O(Objective
assessment)
• 为数据分析,包括病情严重程度分级A(Analysis of
data)
三、分诊程序
SOAPIE格式
• 护理计划P(plan of care)
• 实施分诊时所提供的护理I(implementation)
• 评价或再评估E(evaluation)
病例分析
• 病例:病人驾驶摩托车,因避让行人,不慎从车上摔下,被交警送入医院。目前病人神志不清,头上有一5cm左右的头皮裂伤,出血不止,无呼吸困难、无脑脊液漏。
S(主诉):病人驾驶摩托车,不慎从车上摔下
O(客观资料):神志不清,头皮裂伤,出血,无呼吸困难及脑脊液漏
A(评估):有明确颅脑外伤,是否还有颅骨骨折、颅内损伤需要神经外科检查
P(计划):立即送入急诊手术室,止血。呼叫神经外科医生进行处理。(1类)
分诊技巧——ESI指数
目的要求
掌握
1、预检分诊、检伤分类的概念
2、急诊分诊的目的
熟悉
1、急诊分诊的常见分类系统
2、常用分诊问诊模式
了解
1、急诊分诊处的设置
2、急诊分诊护士资质要求
谢 谢
第六章 急诊分诊
第六章 急诊护理评估
急诊护理评估概念
• 急诊护理评估,亦称急诊患者评估
(patient assessment),是常规收集患
者主观和客观信息的过程
急诊护理评估概念
急诊护理评估(initial assessment)
•初级评估(primary assessment)
•次级评估(secondary assessment)
第一节 初级评估
初级评估 Primary assessment
初级评估的目的
•快速识别有生命
危险需要立即抢
救的患者
评估内容
• A气道及颈椎
• B呼吸功能
• C循环功能
• D神志状况
• E暴露患者/环境控制
初级评估的准备
标准防护
环境危害
控制
评估机制与伤病员数量
• 气道及颈椎(A:airway patency with
simultaneous cervical spine protection for trauma
patient)
–判断气道是否通畅,观察有无可能造成气
道阻塞的原因
初级评估 Primary assessment
• 呼吸功能(B:breathing effectiveness)
–自主呼吸、呼吸动度、胸廓起伏。查看呼吸
频率、节律和深度以及皮肤颜色、应用辅助
呼吸肌、颈静脉充盈、气管位置、软组织和
胸骨完整程度。听诊呼吸音……
初级评估 Primary assessment
• 循环功能(C:circulation effectiveness)
脉搏(频率、节律)、外出血情况、毛细血
管充盈时间、皮肤颜色(红润/苍白/黄/青紫
)和湿度(干/湿)以及温度(冷/暖/热)
测量血压:颈动脉?股动脉?桡动脉?
检查皮肤温度及毛细血管充盈时间
初级评估 Primary assessment
• 神志状况 (D:disability)
初级评估 Primary assessment
AVPU法
•A—alert 清,
•V--vocal声,
•P—pain 痛, •U—
unresponsive 否
GCS
• E--睁眼活动
• M--肢体活动
• V--语言
意识障碍
声音刺激 疼痛刺激 无意识自发动作
深浅反射 瞳孔对光反射
生命体征
嗜睡 + + + + 灵敏 无变化
模糊 +/- + + + 灵敏 无明显变化
浅昏迷 - + + + 灵敏 无明显变化
昏迷 - +/- +/- +/- 迟钝 轻度变化
深昏迷 - - - - 消失 明显变化
项目 分数
最佳睁眼反应
有目的地和自发性地
呼唤睁眼
疼痛刺激睁眼
无反应
4
3
2
1
最佳语言反应
正确回答问题
定向力差
胡言乱语
有声无语
无反应
5
4
3
2
1
最佳运动反应
遵命运动
对疼痛的定位
对疼痛的逃避反应
屈曲反应(去皮层强直)
伸展反应(去大脑强直)
无反应
6
5
4
3
2
1
格拉斯哥昏迷量表 Glasgow Coma Scale,GCS
• 暴露患者/环境控制
(E:exposure/environment control)
– 暴露病人以便彻底评估,避免遗漏
– 注意给患者保暖和保护其隐私
初级评估 Primary assessment
第二节 次级评估
次级评估 Secondary assessment
次级评估目的
•识别疾病与
损伤的指征
评估内容
•问诊
•生命体征
•重点评估
• 问诊 SAMPLE
– 问诊时应与患者有适当的目光接触,以示尊重
– 问诊前,先称呼患者,后介绍自己。如有陪诊
者,亦应打招呼,留意其与患者的关系
次级评估 Secondary assessment
• 问诊
– 尽量用开放性的问题问诊,但如果求诊者答非
所问则需用引导性的问题进行提问,缩小范围
,有效控制时间
– 尊重患者的隐私和秘密
– 避免应用医学术语
– 注意患者用词,细致记录
次级评估 Secondary assessment
• 测量生命体征
–体温
–脉搏
–呼吸
–血压
–血氧饱和度(SpO2)
次级评估 Secondary assessment
观察
T
P
R
BP
体温低于35℃
或突然升高达40℃以上
脉搏<60次/min 或>140次/min
出现间歇脉、脉搏短绌等
出现点头样呼吸或潮式呼吸
成人>40次/min或<8次/min
舒张压持续>95mmHg
或收缩压持续<90mmHg
或血压时高时低
生命体征
– 精神
– 脑
– 眼、耳、鼻、喉
– 心脏
次级评估 Secondary assessment
– 胸、肺
– 胃、肠
– 泌尿系统
– 生殖系统
– 骨骼与肌肉
• 重点评估 Head to toe
• Major facial & occipital injuries
• Bruising, swelling
• Penetrations
• Subcutaneous emphysema
• Bleeding / secretion from orifice
Head
• Tracheal deviation, neck vein distension Neck
• Asymmetry, contusions, Penetrations, Paradoxical motion, Instability, Crepitation, Breath sound, heart sound
Chest
• Bruising, Penetration/Evisceration, tenderness, rigidity, distention Abdomen
• Tenderness, Instability, Crepitation Pelvis
• Swelling, deformity, instability
• Pulse, motor and sensory function 4 limbs
• Any deformed spine, wound, bleeding Spine
病危面容
库欣综合征:
向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹等。
面部蝶形红斑:面颊和鼻梁部位,左右对称,形似蝴蝶。色鲜红或紫红,边缘清楚或模糊。
面容惊愕
眼裂增宽
眼球凸出目光炯炯
甲亢面容
注意事项
01 先排险后施救
02 先重点后全面
03 动态评估