Download pdf - Clinical practice guideline of major depressive disorder for general practitioner cpg-mdd-gp

แนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม

Clinical Practice Guideline of Major Depressive Disorder for General Practitioner : CPG-MDD-GP

จดทำาโดยคณะทำางานจดทำาแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไป ในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม กรมสขภาพจตการดำาเนนงานภายใตโครงการพฒนางานการปองกนและแกไขปญหาโรคซมเศรา ป 2553

กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข

3แนวทางการจดการโรคซมเศราสำ�หรบแพทยเวชปฏบตท วไปในสถ�นบรก�รระดบปฐมภมและทตยภม

กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสขCPG-MDD-GP

คำานยม ของอธบดกรมสขภาพจต

นพ.ชาตร บานชน

อธบดกรมสขภาพจต



สารบญกรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข CPG-MDD-GP page 3

แนวทางการจดการโรคซมเศราสาหรบแพทยเวชปฏบตท วไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม

สารบญ คานยม คานา เจตนารมณ เปาหมาย วตถประสงค กลมเปาหมายทรบการรกษา กลมเปาหมายทเปนผใชแนวทางเวชปฏบต คณะทางาน คณะผเชยวชาญ คณะทปรกษา SUMMARY OF RECOMMENDATIONS ALGORITHM 1 ASSESSMENT OF MAJOR DEPRESSIVE DISORDER ALGORITHM 2 MANAGEMENT OF MAJOR DEPRESSIVE DISORDER ALGORITHM 3 MANAGEMENT OF HOSPITALIZED PATIENTS

1. บทนา 16 2. การจดทาแนวเวชปฏบต 17 3. คาจากดความและนยาม 18 4. CRITERIA FOR ADMISSION AND REFERRAL 20

4.1 Indications for referral to psychiatric services 20 4.2 Indications for hospitalization 20

5. PHARMACOTHERAPY OF MAJOR DEPRESSIVE DISORDER 21 5.1 Suggested antidepressant dosages and adverse effects 21

6. THE ROLE OF BENZODIAZEPINES 23 7. THE ROLE OF ANTIPSYCHOTICS 24 8. MANAGEMENT OF NONRESPONSIVE PATIENTS 25 9. TREATMENT OF DEPRESSION IN SPECIAL GROUP 26

9.1 ผปวยโรคไต 26 9.2 ผปวยโรคตบ 26 9.3 เดกและวยรน 27 9.4 ผสงอาย 28 9.5 หญงตงครรภ 28

3

7

9

9

9

9

9

10

13

15

18

19

21

22

23

25

25

25

26

26

28

29

30

31

31

31

32

33

34

S

6 แนวทางการจดการโรคซมเศราสำ�หรบแพทยเวชปฏบตท วไปในสถ�นบรก�รระดบปฐมภมและทตยภม

กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข CPG-MDD-GP

สารบญกรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข CPG-MDD-GP page 4


10. REFERENCES 30 11. APPENDIXS

Appendix 1 Summary Management of Major Depressive Disorder (MDD) 33 Appendix 2 ICD10 & DSM IV code for Depressive disorders 34 Appendix 3 Major Depressive Disorder (MDD) 36 Appendix 4 การวนจฉยแยกโรคทเกยวของกบ Major depressive disorder 41 Appendix 5 Bipolar Disorders 42 Appendix 6 ภาวะทางจตเวชทมอารมณซมเศรา 43 Appendix 7 โรคหรอภาวะทางกายทพบอารมณซมเศรา 45 Appendix 8 เครองมอคนหาผปวยโรคซมเศรา ประเมนอาการโรคซมเศรา

และประเมนการฆาตวตาย 47 o แบบคนหาผปวยโรคซมเศรา 47 แบบคดกรองโรคซมเศราดวย 2 คาถาม แบบคดกรองภาวะซมเศราและความเสยงตอการฆาตวตาย (DS8)

o แบบประเมนอาการโรคซมเศรา 49 แบบประเมนโรคซมเศราดวย 9 คาถาม (9Q)

o แบบประเมนการฆาตวตาย 8 คาถาม (8Q) 51 Appendix 9 Drug interaction 52 Appendix 10 Management of treatment resistant depression 54 Appendix 11 เกณฑคณภาพของหลกฐานทางวชาการและระดบของคาแนะนา 56

35

39

40

42

47

48

49

51

53

53

55

57

58

60

62

Treatment Resistant Depression (TRD)

(2Q)

CES



คำานำา

โรคซมเศราเปนปญหาสาธารณสขทสำคญทงในปจจบนและจากการคาดการณในอนาคต ซงเปนโรคทมจำนวนผปวยเพมขนอยางตอเนอง และกอใหเกดความสญเสยทรนแรงมากขนเรอยๆ ถาหากวดความสญเสยเปนจำนวนปทดำรงชวตอยางมสขภาพด จะพบวา ภายในป 2563 โรคซมเศราจะกอใหเกดความสญเสยดานสขภาพ ของประชากรโลกเปนเทาตว เกดความสญเสยทสำคญเปนลำดบ 2 รองจากโรคหวใจและหลอดเลอด1 สำหรบประเทศไทยพบวา ในหญงไทยโรคซมเศราจะกอความสญเสยปสขภาวะ (Disability Adjusted Life Years, DALYs) เปนอนดบ 4 และเปนอนดบ 10 ในผชายไทย แตถาพจารณาจำนวนปทสญเสยเนองจากภาวะบกพรอง ทางสขภาพ (Years Lost due to Disability, YLD) พบวา โรคซมเศราจะเปนอนดบท 1 ในหญงไทย และอนดบ 2 ในชายไทย2 แตมผปวยโรคซมเศราทเขาถงบรการเพยง รอยละ 3.7 เทานน ซงหมายถง ผปวยกตองทนอยกบ อาการเจบปวยเปนเวลานานกวาโรคอนๆ สงผลกระทบตอสงคมและเศรษฐกจ ซงถาหากผปวยโรคซมเศราไมได รบการชวยเหลอทถกตองจะมการเกดซำและเปนเรอรง อาจนำไปสการฆาตวตายและกอใหเกดความสญเสย ดานสขภาพอยางมาก

ในระหวางป 2550-2553 กรมสขภาพจตไดมการปองกนและแกไขปญหาโรคซมเศราทเร มต งแต การรณรงคและสรางความตระหนกรเกยวกบโรคซมเศราสำหรบประชาชน การดแลเฝาระวงโรคซมเศราทงประเทศ ทมการคนหา ดแลชวยเหลอทางสงคมจตใจ แนวทางการรกษาดวยยาตานอารมณเศราสำหรบแพทยเวชปฏบตทวไป การปองกนการกลบเปนซำ และการตดตามเฝาระวงในประชาชนทวไป กลมเสยงและกลมผปวยอยางครอบคลม และตอเนอง มการคดกรองโรคซมเศราดวย 2Q การประเมนโรคซมเศรา ดวย 9Q การฆาตวตายดวย 8Q และ การตดตามเฝาระวง มการพฒนาบคลากรทเกยวของในการดแลเฝาระวงโรคซมเศรา สนบสนนเอกสาร/แนวทางประกอบการดำเนนงาน พฒนาโปรแกรมระบบการดแลเฝาระวงโรคซมเศรา และจดหาแหลงสนบสนน งบประมาณในการดำเนนงาน จนทำใหเกดผลลพธการดำเนนงานทผานมา คอ มผปวยโรคซมเศราเขาถงบรการเพมขน รอยละ 10.7 แตเมอไปตดตามชวยเหลอแกไขปญหาอปสรรคในพนท ปญหาสำคญทสดดานการดแลรกษากยงคงอย และ ยงคงเปนปญหาทเปนหวใจของการปองกนและแกไขปญหาโรคซมเศรา คอ แพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภมไมมนใจในการวนจฉยโรคซมเศรา และการบำบดรกษาดวยยา

ดงนน เพอใหผปวยโรคซมเศราไดรบการวนจฉยโรคและการรกษาทถกตองอยางตอเนอง ไมกลบเปนซำ กรมสขภาพจต โดยตวแทนจตแพทย แพทยทวไปจากโรงพยาบาลชมชนในแตละภาคของประเทศ และผเชยวชาญดานโรคซมเศราขงไดจดทำจดทำแนวทางการจดการโรคซมเศราสำหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม นขน เพอเปนแนวทางสำหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ในการจดการกบโรคซมเศรา การวนจฉยแยกโรค จำแนกระดบความรนแรง และการรกษาดวยยา ซงจะเปน การปองกนความสญเสยอนเนองมาจากการเจบปวยดวยโรคซมเศราทจะเกดขนในคนไทย เพอใหบรรลเปาหมายสงสดของการปองกนและแกไขปญหาโรคซมเศราในคนไทยทวา ภายในป 2563 โรคซมเศราจะไมใชความเจบปวย ทกอความสญเสยดานสขภาพ 4 อนดบแรกในคนไทย

นายแพทยวชระ เพงจนทรรองอธบดกรมสขภาพจต

ประธานคณะทำงานจดทำแนวทางการจดการโรคซมเศราสำหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม

และประธานคณะกรรมการบรหารโครงการทศวรรษการปองกนและแกไขปญหาโรคซมเศรา กรมสขภาพจต

นายแพทยวชระ เพงจนทร

รองอธบดกรมสขภาพจต

ประธานคณะทำางานจดทำาแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไป

ในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม

และประธานคณะกรรมการบรหารโครงการทศวรรษการปองกนและแกไขปญหาโรคซมเศรา กรมสขภาพจต



ความตงใจและปรารถนาด

จากคณะทำางาน CPG-MDD-GP


กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสขCPG-MDD-GPกรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข CPG-MDD-GP page 6


เจตนารมณ

แนวทางการจดการโรคซมเศราสาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภมน มไดเจตนาใหมการบงคบใชปฏบต หรอเปนมาตรฐานในการดแลผปวยทจะใชอางองทางกฎหมาย เนองจากมาตรฐานดงกลาว ควรตงอยบนพนฐานของการนาหลกฐานทางเวชปฏบตทปรากฏมาใชกบผปวยรายนนๆ และอาจจะเปลยนแปลงไดตามความรทางวทยาศาสตร วทยาการและแบบแผนการวจยทพฒนาไป ดงนน ประเดนตางๆ ทแสดงในเอกสารน จงเปนเพยงแนวทางการรกษา การยดถอไปปฏบต มไดเปนการประกนวา การรกษา จะไดผลสาเรจในทกราย หรอเปนการสรางขอบเขตวา เอกสารนไดรวบรวมการรกษาทกวธทไดผล หรอเอกสาร ไดตดวธการรกษาอนทอาจไดผลออกไป ดงนน แพทยเวชปฏบตทวไปจะเปนผเลอกวธการรกษาโดยอาศยขอมล ทไดจากขอมลทผปวยบอกเลารวมกบกระบวนการวนจฉยและวธการรกษาทเปนไปไดตามกรณ

กรมสขภาพจตไดเชญ อาจารยจตแพทย จตแพทยทเปนผเชยวชาญ และแพทยเวชปฏบตทวไปดงรายนามทปรากฏ มารวมกนจดทาแนวเวชปฏบตนโดยอาศยหลกการรวบรวมหลกฐานทางวทยาศาสตร เพอปองกนความคลาดเคลอนในการเลอกขอมลการศกษามาพจารณารวมกบอาศยความเหนในฐานะผเชยวชาญประกอบกน เพอใหแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภมพจารณานาไปใช เปาหมาย

เพอใหผปวยโรคซมเศราไดรบการวนจฉยโรคและการรกษาทถกตองอยางตอเนอง ไมกลบเปนซา วตถประสงค

เพอเปนแนวทางสาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ในการจดการ กบโรคซมเศรา การวนจฉยแยกโรค จาแนกระดบความรนแรง และการรกษาดวยยา กลมเปาหมายทรบการรกษา

ผปวยโรคซมเศราทมารบบรการทสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภมทมแพทยเวชปฏบตทวไป กลมเปาหมายทเปนผใชแนวทางเวชปฏบต

แพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม

เจตนารมณ

เปาหมาย

วตถประสงค

กลมเปาหมายทรบการรกษา

กลมเปาหมายทเปนผใชแนวทางเวชปฏบต


กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข CPG-MDD-GPกรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข CPG-MDD-GP page 7


คณะทางาน คณะผเชยวชาญ คณะทปรกษา

ประกอบดวย จตแพทย แพทยประจาบาน แพทยเวชปฏบตทวไปจากสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ผเชยวชาญเกยวกบโรคซมเศรา และทมงานเลขานการทเปนพยาบาลจตเวชจากกรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข ประเทศไทย ดงน คณะทางาน

1. นายแพทยวชระ เพงจนทร รองอธบดกรมสขภาพจต และประธานคณะกรรมการบรหารโครงการ ประธานทศวรรษการปองกนและแกไขปญหาโรคซมเศรา กรมสขภาพจต ประธานคณะทางาน

2. นายแพทยธรณนทร กองสข ผอานวยการโรงพยาบาลพระศรมหาโพธและรองประธานคณะกรรมการบรหาร รองประธานโครงการทศวรรษการปองกนและแกไขปญหาโรคซมเศรา กรมสขภาพจต รองประธานคณะทางาน

3. แพทยหญงพนธนภา กตตรตนไพบลย กลมทปรกษากรมสขภาพจต รองประธานคณะทางาน 4. แพทยหญงเบญจมาส พฤกษกานนท สานกงานโครงการศกษาทางเลอกเชงนโยบายตอภาระโรค คณะทางาน 5. แพทยหญงหทยชนน บญเจรญ โรงพยาบาลสวนปรง คณะทางาน 6. นายแพทยศภชย จนทรทอง โรงพยาบาลพระศรมหาโพธ คณะทางาน 7. นายแพทยธตพนธ ธานรตน โรงพยาบาลสวนสราญรมย คณะทางาน 8. นายแพทยศกรนทร แกวเฮา โรงพยาบาลจตเวชขอนแกนราชนครนทร คณะทางาน 9. นายแพทยกตตกว โพธโน โรงพยาบาลจตเวชนครพนมราชนครนทร คณะทางาน 10. แพทยหญงพรทพย ออนเกษ โรงพยาบาลกนทรลกษ จ.ศรสะเกษ คณะทางาน 11. นายแพทยพฤทธ ทองเพงจนทร โรงพยาบาลทาศาลา จ.นครศรธรรมราช คณะทางาน 12. นายแพทยทว สรยเดชสกล โรงพยาบาลสมเดจพระยพราชทาบอ จ.หนองคาย คณะทางาน 13. ดร.กชพงศ สารการ โรงพยาบาลพระศรมหาโพธ คณะทางาน 14. นางจนตนา ลจงเพมพน โรงพยาบาลพระศรมหาโพธ เลขานการและคณะทางาน 15. นางสพตรา สขาวห โรงพยาบาลพระศรมหาโพธ ผชวยเลขานการและคณะทางาน 16. นางสาวเกษราภรณ เคนบปผา โรงพยาบาลพระศรมหาโพธ ผชวยเลขานการและคณะทางาน 17. นางรงมณ ยงยน โรงพยาบาลพระศรมหาโพธ ผชวยเลขานการและคณะทางาน 18. นางสาวเกษแกว เสยงเพราะ กลมทปรกษากรมสขภาพจต ผชวยเลขานการและคณะทางาน คณะผเชยวชาญ

1. ศาสตราจารย นายแพทยพเชฐ อดมรตน คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลาราชนครนทร 2. ศาสตราจารย นายแพทยมานต ศรสรภานนท คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม 3. ศาสตราจารย นายแพทยรณชย คงสกณฑ คณะแพทยศาสตรรามาธบด มหาวทยาลยมหดล 4. รองศาสตราจารยแพทยหญงสวรรณา อรณพงศไพศาล คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน 5. รองศาสตราจารยนายแพทยมาโนช หลอตระกล คณะแพทยศาสตรรามาธบด มหาวทยาลยมหดล 6. รองศาสตราจารยนายแพทยปราโมทย สคนชย คณะแพทยศาสตรรามาธบด มหาวทยาลยมหดล 7. รองศาสตราจารยนายแพทยณรงค มณทอน คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม 8. อาจารยนายแพทยนนทวช สทธรช คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

ประธานโครงการทศวรรษการปองกนและแกไขปญหาโรคซมเศรา กรมสขภาพจต

โครงการ

คณะทำางาน คณะผเชยวชาญ คณะทปรกษา



กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข CPG-MDD-GP page 8

แนวทางการจดการโรคซมเศราส าหรบแพทยเวชปฏบตท วไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม

คณะทปรกษา 1. นายแพทยชาตร บานชน อธบดกรมสขภาพจต 2. นายแพทยสจรต สวรรณชพ ทปรกษากรมสขภาพจต 3. นายแพทยประภสสร เจยมศร รองอธบดกรมสขภาพจต 4. นายแพทยยงยทธ วงศภรมยศานต หวหนากลมทปรกษากรมสขภาพจต 5. นายแพทยประเวช ตนตพวฒนสกล กลมทปรกษากรมสขภาพจต 6. นายแพทยสวฒน มหตนรนดรกล ผอ านวยการโรงพยาบาลสวนปรง 7. นายแพทยทว ตงเสร ผอ านวยการโรงพยาบาลจตเวชขอนแกนราชนครนทร 8. นายแพทยพงษเกษม ไขมกต ผอ านวยการโรงพยาบาลสวนสราญรมย 9. นายแพทยวเชยร ดเปนธรรม ผอ านวยการศนยสขภาพจตท 4 10. นางสดา วงศสวสด ผอ านวยการศนยสขภาพจตท 2 11. แพทยหญงอมพร เบญจพลพทกษ ผอ านวยการส านกพฒนาสขภาพจต 12. นายแพทยทวศลป วษณโยธน ผอ านวยการสถาบนเดกและวยรนราชนครนทร สถานทตดตอคณะท างาน

โรงพยาบาลพระศรมหาโพธ อบลราชธาน 212 ถนนแจงสนท อ าเภอเมอง จงหวดอบลราชธาน โทรศพท 045312550 ตอ 410 โทรสาร 045281047 www.thaidepression.com, E-mail address: [email protected]

เจยมบญศร



สรปสาระสำาคญCPG-MDD-GP



SUMMARY OF RECOMMENDATIONS

หมายเหต เกณฑคณภาพของหลกฐานทางวชาการและระดบของคำาแนะนำา A, B, C, D ในภาคผนวก


SUMMARY OF RECOMMENDATIONS

PHARMACOTHERAPY OF MAJOR DEPRESSIVE DISORDER Antidepressants Antidepressant ทควรพจารณา เปน first line ในการรกษาผปวยโรคซมเศราคอ Selective Serotonin

Reuptake Inhibitors; SSRI -----(A) ควรเรมการรกษาดวยยารกษาโรคซมเศรา SSRI ในขนาดตา โดยขนาดเรมตนทแนะนาคอ fluoxetine

20mg/day , sertraline 50 mg./day หรอ paroxetine 10mg/day -----(B) ควรเรมใหยา antidepressant ผปวย moderate to severe depression และหลงจากทอาการทเลา ใน

แตละ episode แลวควรใหยาตอเนองอยางนอย 6-9 เดอน -----(A) การยตการรกษาดวยยา หลงให antidepressant ถาคะแนนจากการประเมนดวย 9Q<7 เปนระยะเวลา 6

เดอนตดตอกน จะถอวาม full remission ใหคอยๆ ลดยาลงประมาณ 25-50% ทกๆ 2 สปดาห ขณะลดยาควรประเมนดวย 9Q ทกครงทพบผปวย -----(D)

ผปวยทไดรบ antidepressant รวมกนมากกวาหนงชนดจะไดรบผลขางเคยงจากยามากกวาการใช antidepressant เพยงชนดเดยว และอาจจะทาใหเกดภาวะพษจากยา (toxicity) -----(B)

การ combine antidepressant กบ antidepressant กลมอน ใหใชในกรณทผปวยม Treatment Resistant Depression (TRD) และควรมการเฝาระวงผลขางเคยงทไมพงประสงคจากการใชยา -----(B)

The role of benzodiazepines ใชยากลม benzodiazepine เปนยาเสรมรวมกบ antidepressant ในระยะแรก กรณทผปวยมอาการวตกกงวล หรอนอนไมหลบรวมดวย แตไมควรใชตอเนองเกน 4 สปดาห -----(A) The role of antipsychotics ยากลม antipsychotics สามารถใชรวมกบ antidepressant ในการรกษาผปวย Major depressive disorder, severe with psychotic feature ได โดยใชตอเนองจนกระทงม full remission ของ psychotic symptoms แตควรใชในขนาดทตากวาการรกษา psychotic disorders คอ ยาใหควรมขนาดเทยบเคยง (equivalence dose) กบ haloperidol 5-10 mg/day ---(A)

MANAGEMENT OF NONRESPONSIVE PATIENTS ผปวยทอาการไมดขนจากการรกษา ควรการประเมนซาเกยวกบความถกตองของการวนจฉยโรค ชนดและ

ขนาดของยาทใชในการรกษา ระยะเวลาทเหมาะสมในการรกษา และโรครวมหรอปจจยเสรมอนๆ -----(D) ผปวยทม Treatment Resistant Depression (TRD) ควรสงตอสถานบรการทมจตแพทย -----(D)

TREATMENT FOR SPECIAL CONDITION Major depressive disorder in renal failure SSRI มความปลอดภยตอผปวยโรคไตระยะสดทาย ควรเรมการรกษาดวยยารกษาซมเศรากลม SSRI ในขนาด

ตา และขนาดเรมตนทแนะนาคอ fluoxetine 20mg/day -----(C) Major depressive disorder in hepatic disorders ควรเรมการรกษาดวยยารกษาซมเศรา SSRI ในขนาดตา ขนาดเรมตนทแนะนาคอ fluoxetine 20mg/day ,

sertraline 50 mg./day หรอ paroxetine 10mg/day -----(B) ไมแนะนาใหใชยารกษาซมเศรากลม Tricyclic Antidepressant-TCA และ Mono Amine Oxidase

Inhibitor-MAOI ในผปวยโรคตบทกชนด เนองจากมผลขางเคยงมากและอาจมผลตอ cognitive impairment -----(B)

การยตการรกษาดวยยา หลงให antidepressant ถาคะแนนจากการประเมนดวย 9Q<7 เปนระยะเวลา 6 เดอน

ตดตอกน จะถอวาม full remission ใหคอยๆ ลดยาลงประมาณ 25-50% ทกๆ 2 สปดาห ขณะลดยาควรประเมนดวย

9Q ทกครงทพบผปวย -----(D)

TREATMENT FOR SPECIAL GROUPS

MANAGEMENT OF NONRESPONSIVE PATIENTS

PHARMACOTHERAPY OF MAJOR DEPRESSIVE DISORDER



SUMMARY OF RECOMMENDATIONS (continued)กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข CPG-MDD-GP page 10


SUMMARY OF RECOMMENDATIONS (continued)

TREATMENT FOR SPECIAL CONDITION (continued) Major depressive disorder in child and adolescent การใชยา fluoxetine มประสทธภาพและความปลอดภยในการรกษาโรคซมเศราในผปวยเดกและวยรน ควร

เรมการรกษาดวยยารกษาซมเศราในขนาดตา -----(A) ในชวงแรกของการรกษาผปวยเดกและวยรนดวย antidepressant ทกชนด ควรมการนด ตดตามอยางใกลชด

อยางนอยสปดาหละครงในชวงเดอนแรกของการใหยา -----(C) การให antidepressant ทกชนด ในการรกษาโรคซมเศราในเดกและวยรน ควรระวงเรอง การเพมความเสยง

ของการฆาตวตาย -----(A) Major depressive disorder in elderly SSRI เปน first line ในการรกษาโรคซมเศราในผสงอาย และผปวยทมโรคทางกายรวมดวย (co-morbid

medical illness) ควรระวงการเกด hyponatremia และ gastro-intestinal bleed -----(A) ขอแนะนาในการใหยาแกผสงอาย คอ “เรมดวยขนาดตา ปรบยาขนอยางชาๆ คงการรกษาใหนานกวาปกต”

และควรพจารณาถงผลขางเคยงของยาแตละชนดกอนทกครง -----(A) Major depressive disorder in pregnancy การใหยากลม SSRI ในหญงตงครรภ มความปลอดภยกวายากลม Tricyclic antidepressants (TCA)

แตบางรายอาจมความเสยงตอทารกคลอดกอนกาหนด และการเกด SSRI withdrawal syndrome ในไตรมาสทสาม -----(B) ไมแนะนาใหใช paroxetine ในหญงตงครรภเนองจากมความเสยงในการคลอดกอนกาหนด และการเกด

congenital cardiac malformation ในทารก -----(A) ควรระวงผลขางเคยงจากการใชยาในกลม TCA กบหญงตงครรภ เนองจากทาใหทองผกและความดนโลหตตา

ในขณะเปลยนทา -----(C) ควรระวงการใหยาในกลม SRRI เพราะเสยงตอการเกด septal heart defects ในทารก ----- (C) หมายเหต เกณฑคณภาพของหลกฐานทางวชาการและระดบของคาแนะนา A, B, C, D ในภาคผนวก

TREATMENT FOR SPECIAL GROUPS (continued)

ควรเรมการรกษาดวยยารกษาซมเศราในขนาดตำา -----(A)




ALGORITHM 1 ASSESSMENT OF MAJOR DEPRESSIVE DISORDER ขนตอนการดาเนนการเพอวนจฉยโรคซมเศราโดยแพทย ประกอบดวย 2 ขนตอน 1) พจารณาอาการจาก

แบบประเมน 9Q รวมกบเกณฑการวนจฉยของ DSM IV – TR. 2) วนจฉยแยกโรค ยนยนการวนจฉยโรคซมเศรา ประเมนความรนแรงของอาการ และลงรหสการวนจฉย ดงน ขนตอน ผดาเนนการ

ลงรหสโรค MDDตามระดบความรนแรงของอาการและการกลบเปนซา

ไมม Dysfunction/

distress

Bipolar disorder (ม/เคยม

Manic/hypomanic episode)

เกดจาก Medical

conditions

เกดจาก Normal

Bereavement

ผรบบรการท 2Q Positive, 9Q≥ 7 และประเมนการฆาตวตายดวย 8Q

การพจารณาหรอทบทวนอาการจากแบบประเมน 9Q รวมกบเกณฑการวนจฉยของ DSM IV - TR

*ผดาเนนการขนกบบรบทของหนวยบรการในแตละแหง

Step 1

พยาบาล

Step 2

แพทย

วนจฉยแยกโรค และยนยนการวนจฉยโรคซมเศรา ตามเกณฑการวนจฉยโรคของ DSM IV TR

แลวปวยเปน Major depressive disorder ใชหรอไม?

NO

YES

ใหสขภาพจตศกษาหรอใหการปรกษา* ใหการรกษาตาม

Algorithm Management

of MDD

ใหความรเรองโรคBipolar disorderและสงตอจตแพทย

(ดรายละเอยด ไดทภาคผนวก)

ใหการบาบดรกษาโรค ทเปนสาเหต

หรอ สงตอ

ตดตามเฝาระวงดวยการประเมน ดวย 9Q ทก 2-4 สปดาห

เปนเวลาอยางนอย 2 เดอน* เปนเวลาอยางนอย 2 เดอน *

ALGORITHM 1 ASSESSMENT OF MAJOR DEPRESSIVE DISORDER





Step 1: การพจารณาอาการจากแบบประเมน 9Q3, leve4a รวมกบเกณฑการวนจฉยของ DSM IV-TR ในชวง 2 สปดาหทผานมารวมทงวนน

ทานมอาการเหลานบอยแคไหน ไมมเลย

เปน บางวน

1-7 วน

เปนบอย

>7 วน

เปน ทกวน

1. เบอ ไมสนใจอยากท าอะไร ** 0 1 2 3 2. ไมสบายใจ ซมเศรา ทอแท ** 0 1 2 3 3. หลบยาก หรอหลบๆตนๆหรอหลบมากไป 0 1 2 3 4. เหนอยงาย หรอ ไมคอยมแรง 0 1 2 3 5. เบออาหาร หรอ กนมากเกนไป 0 1 2 3 6. รสกไมดกบตวเอง คดวา ตวเองลมเหลว หรอท าใหตนเองหรอครอบครวผดหวง 0 1 2 3 7. สมาธไมดเวลาท าอะไร เชน ดโทรทศน ฟงวทยหรอท างานทตองใชความตงใจ 0 1 2 3 8. พดชา ท าอะไรชาลงจนคนอนสงเกตเหนไดหรอกระสบกระสายไมสามารถอยนง

ไดเหมอนทเคยเปน 0 1 2 3

9. คดท ารายตนเอง หรอคดวาถาตายไปคงจะด 0 1 2 3 ** อาการเหลานตองเปนอยเกอบทงวน (Most of the day)

รวมคะแนน

Step 2 การวนจฉยแยกโรค ยนยนการวนจฉยโรคซมเศรา และลงรหสการวนจฉย

ตรวจสอบวา ม dysfunction/distress หรอไม ใช ไมใช

Dysfunction/distress หมายถง อาการผดปกตใน Step 1 กอใหเกดปญหาในการด าเนนชวต สงผลกระทบตอการท ากจวตรประจ าวน กจกรรมดานสงคม หนาทการงานอยางเหนไดชด/หรอทกข ทรมานใจ

ภาวะทตองพจารณาเพมเตม ใช ไมใช Normal bereavement4, level5 มอาการโศกเศราเสยใจจากการสญเสยพลดพรากสงทรก ไมเกน 2 เดอนหลงจากเกดเหตการณ และไมมความคดฆาตวตาย หรอหมกมนวา ตนเองไรคา

Medical conditions and related substances4, level5 ยา/สารตางๆและโรคทางกายทเปนสาเหตใหเกดอาการซมเศรา เชน Endocrine, Infections, Neurological condition, carcinoma, nutrition, cerebral ischemia และ myocardial infarction (รายละเอยดใน Appendix 7)

Mania, hypomania4, level5; 5, Level3b M1 ตลอดชวตทผานมาผปวยมชวงเวลาทรสกคกคก ครนเครง หรอมเรยวแรง ท าอะไรไมหยด จนกอใหเกดปญหากบตวเอง หรอคนรอบขางคดวา ผปวยเปลยนไปไมเหมอนเดม ทงนไมรวมในชวงทเมาสราหรอยาเสพตดหรอไม M2 ตลอดชวตทผานมาผปวยรสกหงดหงดงายมากตดตอกนเปนเวลาหลายวน จนท าใหมการโตเถยง ทะเลาะววาท หรอตวาดใสคนอนทไมใชคนในครอบครวหรอไม

การแปลผลและการด าเนนการ

ถาใน Step 1 มอาการในสวนแรเงา ≥5 ขอ และตองมอาการในขอ 1 หรอ 2 อยในพนทแรเงาดวย รวมกบม dysfunction หรอ distress ใน Step 2 และตอง ไมใช normal bereavement, mania/hypomania และไมไดเกดจาก medical condition and related substances ใหวนจฉยโรคเปน Major depressive disorder(MDD) แลวใหตรวจสอบวา ม recurrent หรอไม (Recurrent หมายถง ผปวยเคยมอาการของโรคซมเศราเกดขนมากอน และมชวงเวลาทหายเปนปกตอยางนอย 2 เดอนตดตอกน) จากนนลงรหสตามตาราง

Step 1 : การพจารณาอาการจากแบบประเมน 9Q3, leve4a รวมกบเกณฑการวนจฉยของ DSM IV-TR

Step 2 : การวนจฉยแยกโรค ยนยนการวนจฉยโรคซมเศรา และลงรหสการวนจฉย





การแปลผลและการดาเนนการ ถาใน Step 1 มอาการในสวนแรเงา ≥5 ขอ และตองมอาการในขอ 1 หรอ 2 อยในพนทแรเงาดวย รวมกบม

dysfunction หรอ distress ใน Step 2 และตอง ไมใช normal bereavement, mania/hypomania และไมไดเกดจาก medical condition and related substances ใหวนจฉยโรคเปน Major depressive disorder(MDD) แลวใหตรวจสอบวา ม recurrent หรอไม (Recurrent หมายถง ผปวยเคยมอาการของโรคซมเศราเกดขนมากอน และมชวงเวลาทหายเปนปกตอยางนอย 2 เดอนตดตอกน) จากนนลงรหสตามตาราง การลงรหสตาม ICD 10

คะแนน 9Q

รหสตาม ICD 10 Major depressive disorder, single episode (F32) Recurrent depressive disorder (F33)

7-12 Mild depressive episode (F32.0) Recurrent depressive disorder ,current episode mild (F33.0)

13-18 Moderate depressive episode (F32.1) Recurrent depressive disorder ,current episode moderate (F33.1)

≥ 19 ไมม psychotic symptoms severe depressive episode without psychotic symptoms (F32.2) ม psychotic symptoms (มอาการอยางใดอยางหนง

ตอไปน หแวว ประสาทหลอน: Hallucination, หลงผด: delusion) severe depressive episode with psychotic symptoms (F32.3)

ไมม psychotic symptoms recurrent depressive disorder ,current episode severe without psychotic symptoms (F33.2) ม psychotic symptoms (มอาการอยางใดอยางหนง

ตอไปน หแวว ประสาทหลอน: hallucination, หลงผด: delusion) recurrent depressive disorder, current episode severe with psychotic symptoms (F33.3)

การลงรหสตาม ICD 10



ALGO

RITH

M 2

MAN

AGEM

ENT

OF

MAJ

OR

DEPR

ESSI

VE D

ISO

RDER

ใช

*คะแ

นน 9Q

ไมลด

ลง **

คะแน

น 9Q

ลดลง

<50%

จากค

ะแนน

แรกเร

มรกษ

า ***

คะแน

น 9Q

ลดลง

≥50%

จากค

ะแนน

แรกเร

มรกษ

า หรอ

คะแน

น 9Q

<7

นด 2

week

s (2nd

wk)

“เพมข

น”

“ม”

“ได”

“เทาเด

ม,ลดล

ง”

Hosp

italiz

ation

ประเม

นคะแ

นน 9Q

ไมใช

กล

บเปน

ซา (9

Q≥7)

ผปวย

มขอบ

งชใน

การส

งไปรบ

การร

กษาต

อกบจ

ตแพท

ย หรอ

รบกา

รรกษ

าเปนผ

ปวยใ

นโรงพ

ยาบา

ล หรอ

ไม? (

พจาร

ณาตล

อดกา

รรกษ

าตาม

แผนก

ารรก

ษาน)

ตดตา

มเฝาร

ะวงก

ารกล

บซาน

าน 1

ป (ป

ระเมน

ดวย 9

Q ทก

เดอน

ไมคว

รเวนช

วงนา

นเกน

3 เดอ

น)

ครบก

าหนด

การร

กษา ใ

หคอย

ๆลดข

นาดย

าลง

ประม

าณ 25

-50%

ของย

าเดมท

กๆ 2

สปดา

ห จน

กวาห

ยดยา

ได

(หาก

ยาเป

นแคป

ซลอา

จสงจ

ายวน

เวนวน

)

เพมข

นาดย

าเปน

Fluo

xetin

e (20

) 2x1

pc ห

รอ se

rtrali

ne (5

0) 2x

1 pc ห

รอ am

itript

yline

(50)

2xhs

รกษา

แบบผ

ปวยน

อก (O

PD ca

ses)

ประเม

นคะแ

นน 9Q

Fluox

etine

/Sertr

aline

ในขน

าดเดม

หรอ

amitr

iptyli

ne (2

5) 3x

hs ผปวย

สามา

รถทน

ตอผล

ขางเค

ยงขอ

งยาได

ยตกา

รรกษ

า

พจาร

ณาตา

ม Ind

icatio

ns fo

r ho

spita

lizat

ion

Refer

to

psyc

hiatri

c se

rvice

s

ใหยา

ตอใน

ขนาด

เดม

Diagn

osis

of M

DD พ

รอมค

ะแนน

9Q (m

ild, m

odera

te, or

seve

re wit

hout

psyc

hotic

ตดตา

มการ

รกษา

จน

9Q <7

ทก 1

เดอน

เปนเว

ลา 6

เดอน

นด 4

week

s (4th

wk)

นด 4

week

s (8th

wk)

เปลย

นไปใ

ชยาใน

กลมอ

น ตา

มขนา

ดขาง

ตน

* No r

espo

nse

“ไมม”

“ไมได

”

*** R

espo

nse

Fluox

etine

(20)

1x1 p

c เชา

หรอ

sertr

aline

(50)

1x1 p

c เยน

หรอ

amitr

iptyli

ne (2

5) 2x

hs

** Pa

rtial

respo

nse

ใหปฏ

บตตา

ม Ma

nage

ment

of

nonr

espo

nsive

patie

nts

Dign

osis

of M

DD พ

รอมค

ะแนน

9Q

(mild

, mod

erat

e, o

r sev

ere

with

out

psyc

hotic

sym

ptom

s)



กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข Management of Major Depressive Disorder page 17

ALGORITHM 3 MANAGEMENT OF HOSPITALIZED PATIENTS

ระบปญหาและความเสยงของภาวะทางกาย และทาการแกไข หรอ suicide precaution ถา 8Q≥1

มแนวโนมจะฆาตวตาย ในระดบปานกลาง (คะแนน 8Q ≥13)

และไมมผดแลผปวยอยางใกลชด

มความเสยงสงทจะเปนอนตราย ตอผอน และไมสามารถสงตอ

รพ.จตเวช หรอ รพ.ทมจตแพทย

จาหนาย

สงตอ

มปญหาวกฤตจากสงแวดลอม เพอแยกผปวยออกจากสงแวดลอมเดมชวคราว เชน ผปวยมปญหา

ขดแยงรนแรงในครอบครว

Poor compliance รกษาแบบ OPD cases ไมไดผล

ผปวยทเขาเกณฑสงตอและ จาเปนตองไดรบการดแล

อยางใกลชด แตยงไมสามารถสงตอ รพ.จตเวช หรอ รพ.ทมจตแพทยไดในขณะนน

ทาการชวยเหลอ หรอมผดแลใกลชด

YES

NO

เมอพรอม

ใหความรวมมอ หรอมผดแลใกลชด/

แกไขปญหาภาวะ วกฤตในครอบครว/ สงคมไดหรอไม?

มความเสยงสงทจะเปนอนตราย ตอตนเองระดบสง (คะแนน 8Q

≥17) และไมสามารถสงตอ รพ.จตเวช หรอ รพ.ทมจตแพทย

ทาการชวยเหลอ จนคะแนน 8Q<13 หรอมผดแลใกลชด

รบผปวยโรคซมเศราไวรกษา ในสถานพยาบาลระดบปฐมภมและทตยภม

มปญหาวกฤตจากสงแวดลอม

เพอแยกผปวยออกจากสงแวดลอม

เดมชวคราว เชนผปวยมปญหา

ขดแยงรนแรงในครอบครว

NO

รบผปวยโรคซมเศราไวรกษา

ในสถานพยาบาลระดบปฐมภมและทตยภม

ALGORITHM 3 MANAGEMENT OF HOSPITALIZED PATIENTS



เนอหาสาระCPG-MDD-GP



บทนำา



บทนา จากการศกษารวมกนระหวางองคการอนามยโลก, Harvard School of Public Health และธนาคารโลก1

เพอคาดการณภาระของโรค (burden of disease) ทมตอประชากรในทกภมภาคของโลก โดยวดความสญเสยเปนจานวนปทดารงชวตอยางมสขภาพด ปรากฏวา โรคซมเศรา ไดเปลยนแปลงอนดบของโรคทเปนภาระจากอนดบท 4 ในป ค.ศ. 1990 มาเปนอนดบท 2 รองจากโรคหวใจและหลอดเลอด ในป ค.ศ. 20201 สาหรบประเทศไทยจากการศกษาภาระโรคและการบาดเจบในประเทศไทย ป 2542 ซงเปนการเปรยบเทยบความสญเสยจากการเจบปวยและการบาดเจบ 135 ประเภท พบวา ในหญงไทยโรคซมเศราจะกอความสญเสยปสขภาวะ (Disability Adjusted Life Years, DALYs) เปนอนดบ 4 และเปนอนดบ 10 ในผชายไทย แตถาพจารณาจานวนปทสญเสยเนองจากภาวะบกพรองทางสขภาพ (Years Lost due to Disability, YLD) พบวา โรคซมเศราจะเปนอนดบท 1 ในหญงไทย และอนดบ 2 ในชายไทย เมอเปรยบเทยบเฉพาะกลมโรคทางสขภาพจตและจตเวชพบวาโรคซมเศราเปนสาเหตใหเกดการสญเสยปสขภาวะ (DALYs) สงทสด2 แตมผปวยโรคซมเศราทเขาถงบรการเพยง รอยละ 3.7 เทานน ซงหมายถง ผปวยกตองทนอยกบอาการเจบปวยเปนเวลานานกวาโรคอนๆ สงผลกระทบตอสงคมและเศรษฐกจ ซงถาหากผปวยโรคซมเศราไมไดรบการชวยเหลอทถกตองจะมการเกดซาและเปนเรอรง อาจนาไปสการฆาตวตายและกอใหเกดความสญเสยดานสขภาพอยางมาก

โรคซมเศราเปนความเจบปวยทพบไดทวไปในประชาชนทกเพศทกวย จากการสารวจทางระบาดวทยาโรคจตเวช ในคนไทย ป 2551 ประมาณการวา คนไทยอาย 15 ปขนไป จานวน 1,311,797 คน ปวยดวยโรคซมเศราชนดรนแรง (major depressive episode) และจานวน 181,809 คน ปวยเปนโรคซมเศราชนดเรอรง (dysthymia)6 ซงถาหากผทปวยดวยโรคซมเศราไมไดรบการชวยเหลออยางถกตองจะมการเกดซา และเปนเรอรงอาจนาไปส การฆาตวตายและกอใหเกดความสญเสยดานสขภาพอยางมาก ดงนน จงจาเปนอยางยงทตองดาเนนการปองกนแกไข โรคซมเศรา ในป 2549 กรมสขภาพจต ไดดาเนนการศกษาวจยโรคซมเศราในคนไทยภายใตแผนวจยบรณาการ การพฒนาระบบสขภาพเพอแกไขและปองกนความสญเสยเนองจากโรคซมเศรา ซงเปนการวจยทผานการรบรองจากคณะกรรมการวจยแหงชาต พบวา การดแลแกไขทไดผลนนตองพฒนาระบบตงแตการคนหาผปวย การนาผปวย เขาสระบบดแลรกษา การพฒนาศกยภาพของแพทยและพยาบาล รวมทงการเฝาระวงการกลบซาของโรค ระบบการดแลแกไขโรคซมเศราทมประสทธภาพนนตองพฒนาใหสอดคลองกบบรบทแตละพนทและตองเชอมประสานการ ดแลในชมชนกบสถานบรการทกระดบ

จากปญหาดงกลาว กรมสขภาพจตไดมนโยบายใหมการดาเนนงานเพอการปองกนและแกไขปญหา โรคซมเศราทจะเกดขนในคนไทยโดยกาหนดใหมทศวรรษการปองกนและแกไขปญหาโรคซมเศรา ป 2552-2563 ซงม เปาหมายทจะลดความสญเสยอนเนองมาจากการเจบปวยดวยโรคซมเศรา ทมงเนนการลดความชกและภาระโรค โดยการลดอบตการณ การกลบเปนซา เพมการหายทเลาลดระยะเวลาเจบปวย และลดการตายจากฆาตวตายของผปวยโรคซมเศรา โดยมมาตรการคนหา การคดกรอง การวนจฉยและการดแลชวยเหลออยางรวดเรวและมประสทธภาพ ตลอดจนการตดตามเฝาระวงโรคซมเศราอยางตอเนอง และมการสงเสรมเพอปองกนการปวยเปน โรคซมเศราในประชาชนและกลมเสยง ตลอดจนการเพมเขมแขงทางจตในการลดความเสยงและความสญเสย ทจะเกดขนอนเนองมาจากโรคซมเศรา

การปองกนและแกปญหาในระหวางป 2550-2552 ไดแก การรณรงคและสรางความตระหนกรเกยวกบโรคซมเศราสาหรบประชาชน พฒนาระบบดแลเฝาระวงโรคซมเศราระดบจงหวด7 ทประกอบดวย การคนหา ดแลชวยเหลอทางสงคมจตใจ การบาบดรกษา การปองกนการกลบเปนซา และการตดตามเฝาระวงในประชาชนทวไป กลมเสยงและกลมผปวยอยางครอบคลม ตอเนอง และครบวงจร พฒนาเทคโนโลยการสงเสรมเพอปองกน การปวยเปนโรคซมเศราสาหรบประชาชนทวไป และกลมเสยง พฒนาเครองมอในการคนหา การประเมนโรคซมเศรา การรกษาดวยยา และการตดตามเฝาระวง ไดแก แบบคดกรองโรคซมเศราดวย 2 คาถาม แบบประเมนโรคซมเศราดวย 9 คาถาม3 แบบประเมนการฆาตวตายดวย 8 คาถาม แนวทางการรกษาดวยยาตานอารมณเศรา (antidepressant)

ในป ค.ศ. 1990 มาเปนอนดบท 2 รองจากโรคหวใจและหลอดเลอด ในป ค.ศ. 20201 สำาหรบประเทศไทย

จากการศกษาภาระโรคและการบาดเจบในประเทศไทย ป 2542 ซงเปนการเปรยบเทยบความสญเสยจากการเจบปวย

การพฒนาระบบสขภาพเพอแกไขและปองกนความสญเสยเนองจากโรคซมเศรา ซงเปนการวจยทผานการรบรอง จากคณะกรรมการวจยแหงชาต พบวา การดแลแกไขทไดผลนนตองพฒนาระบบตงแตการคนหาผปวย การนำาผปวย เขาสระบบดแลรกษา การพฒนาศกยภาพของแพทยและพยาบาล รวมทงการเฝาระวงการกลบซำาของโรค ระบบ การดแลแกไขโรคซมเศราทมประสทธภาพนนตองพฒนาใหสอดคลองกบบรบทแตละพนทและตองเชอมประสาน การดแลในชมชนกบสถานบรการทกระดบ

การปองกนและแกปญหาในระหวางป 2550-2552 ไดแก การรณรงคและสรางความตระหนกรเกยวกบ โรคซมเศราสำาหรบประชาชน พฒนาระบบดแลเฝาระวงโรคซมเศราระดบจงหวด7 ทประกอบดวย การคนหา ดแล



แนวทางการจดการโรคซมเศราสาหรบแพทยเวชปฏบตท วไป ในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม

สาหรบแพทยเวชปฏบตทวไป การบรหารจดการเพอเพมการเขาถงบรการของผปวยโรคซมเศรา การพฒนาบคลากรทเกยวของในการดแลเฝาระวงโรคซมเศรา สนบสนนเอกสาร สอประกอบการดาเนนงาน จดประชมแลกเปลยนเรยนรการปองกนและแกไขปญหาโรคซมเศรา พฒนาโปรแกรมระบบการดแลเฝาระวงโรคซมเศรา จดหาแหลงสนบสนนงบประมาณในการดาเนนงาน

ผลลพธการดาเนนงาน ในป 2552 ทผานมา มผปวยโรคซมเศราเขาถงบรการเพมขนจากป 2551 รอยละ 27.69 ซงพอจะสรปไดวา การดาเนนงานของกรมสขภาพจตไดทาการปองกนและแกปญหาในระหวางป 2550-2552 ตงแตการเฝาระวงประเมนตนเองของบคคล การสงเสรมสขภาพจตเพอปองกนโรคซมเศรา ในประชาชนทวไป กลมเสยง การประเมนโรค การบาบดรกษา การปองกนการกลบเปนซา และการตดตามเฝาระวงในผปวยอยางครอบคลม ตอเนอง เชอมโยงทกระดบของการบรการทาใหการเขาถงบรการของผปวยโรคซมเศราเพมขน ถาหากประเมน ผลลพธทเกดขนเฉพาะการเขาถงบรการนนกดเหมอนการปองกนและแกไขปญหาโรคซมเศราของกรมสขภาพจตประสบ ความสาเรจ แตเมอมการตดตามประเมนผล หรอไปตดตามชวยเหลอแกไขปญหาอปสรรคในพนท ปญหาสาคญทสดดานการดแลรกษากยงคงอย และยงคงเปนปญหาทเปนหวใจของการปองกนและแกไขปญหาโรคซมเศรา คอ แพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภมไมมนใจในการวนจฉยโรคซมเศรา และการบาบดรกษาดวยยา การจดทาแนวเวชปฏบต

การจดทาแนวเวชปฏบตมขนตอนการจดทา 13 ขนตอน ดงน 1. กาหนดทมงานยกราง ประกอบดวยจตแพทยจากโรงพยาบาลในสงกดกรมสขภาพจต แพทยจากโรงพยาบาล

ชมชน โดยมคณะผเชยวชาญ ผบรหารระดบสงของกรมสขภาพจตและอาจารยมหาวทยาลย เปนทปรกษา 2. กาหนดขอบเขตของปญหา ครอบคลมถงโรคซมเศราทกชนด ทสามารถพบไดตามสถานบรการระดบปฐมภม 3. กาหนดผลลพธทางสขภาพ (health outcome) ทตองการคอ การหายทเลาจากโรคซมเศรา 4. ทบทวนหลกฐานทางวทยาศาสตร โดยการคนหาเอกสารทางวชาการหรอวรรณกรรมทเปนหลกฐานทางวชาการ

ไดจากการสบคนทงทาง Electronic databases ไดแก International Health Technology Assessment websites, PUBMED, Cochrane Collaboration, OVID, PsycINFO, Biomedical Reference Collection, Psychology and Behavioral Sciences Collection, CINAHL via EBSCO search engine, EMBASE, Clinical Evidence, BMJ Clinical Evidence, Blackwell Synergy, NIH Public Access

โดยคดเลอกเฉพาะหลกฐานทางวชาการเกยวของ ไดแก depressive disorder; depressive disorder major; major depressive disorder; assessment; diagnosis; recurrent; medical condition; refer; referral; hospital admission; psychiatrist; drug therapy; psychotic; treatment; treatment resistant depression; refractory depression; difficult to treat depression; chronic depression; switching; substitution; combination; potentiating; optimization; augmentation; ECT-electroconvulsive therapy; psychotherapy; counseling; ; CBT-cognitive behavioral therapy; elderly depression; antidepressant in pregnancy etc. และมแนวเวชปฏบตการจดการโรคซมเศรา ทจดทาโดย The National Institute for Clinical Excellence The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients

with Major Depressive Disorder The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guideline for

Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders, Parts 1 and 2

การจดทำาแนวเวชปฏบต



การจดทำาแนวเวชปฏบต



The Australian and New Zealand Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Depression Clinical Practice Guidelines; Management of Major Depressive Disorder by Ministry of

Health Malaysia and Malaysian Psychiatric Association Academy of Medicine of Malaysia

5. ประชมยกรางแนวปฏบต ทงหมด 8 ครง โดยพจารณาหลกฐานทางวชาการหรอแนวทางทวดผลลพธของการรกษาททาใหผปวยหายทเลา มการเปรยบเทยบผลลพธ โดยกาหนด hierarchy of evidence และ grade of recommendation ตามเกณฑการพจารณา (ในภาคผนวก)

6. จดพมพฉบบราง 7. ใหคณะผเชยวชาญประเมน ไดมการจดเวทนาเสนอรางแนวเวชปฏบตเพอใหผเชยวชาญประเมนและให

ขอเสนอแนะ 8. ปรกษาผเกยวของกลมอนๆทยงไมไดเขามารวม และนารางแนวเวชปฏบตมานาเสนอใหแกตวแทนจตแพทย

จากทกโรงพยาบาลในสงกดกรมสขภาพจต เพอเสนอแนะและจดทาหลกสตรการอบรมแนวทางการจดการ โรคซมเศราสาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม

9. ทดลองใช โดยเลอกพนททมความพรอมของแพทย อยใกลกบรพ./สถาบนจตเวชทมทมจดทาแนวเวชปฏบต เพอสะดวกในการตดตามใหคาแนะนา หรอเปนพเลยงในการทดลองใช เรมดวยการอบรมแพทยเวชปฏบตทวไป ทปฏบตงานในโรงพยาบาลชมชน ครอบคลมทกภาคๆละ 1 จงหวด ของประเทศ ไดแก จงหวดกาแพงเพชร ภเกต ยโสธร และสระแกว ใชระยะเวลาในการทดลองใช 2 เดอน

10. ประเมนผลการทดลองใชแนวทางการจดการโรคซมเศรา จากแพทยทไดนาแนวทางการจดการโรคซมเศราไปทดลองใช และปรบปรงแนวทางการจดการโรคซมเศรา ใหเหมาะสมสอดคลองกบขอคดเหนของผปฏบต

11. จดทาแผนการนาไปปฏบต โดยจะใชแนวทางการจดการโรคซมเศราน ไปอบรมแพทยเวชปฏบตทวไปทจบการศกษาในหลกสตรแพทยศาสตรบณฑต และมาปฏบตงานในภาคราชการของพนททวประเทศในป 2554

12. ประเมนผลการพฒนาแนวทางการจดการโรคซมเศรา 13. พฒนาตอเนองจากการประเมนผล คาจากดความและนยาม

แพทยเวชปฏบตทวไป หมายถง แพทยทจบตามหลกสตรแพทยศาสตรบณฑต มความสามารถในการดแล

รกษาสขภาพและการรกษาพยาบาลไดตามเกณฑมาตรฐานผประกอบวชาชพเวชกรรมของแพทยสภาป 2545 สถานบรการระดบปฐมภม (Primary Care Level หรอ Primary Medical Care: PMC) หมายถง

หนวยบรการระดบแรกทอยใกลชดชมชนมากทสด โดยดแลสขภาพประชาชน ทงในระดบบคคล ครอบครว และชมชน ตงแตกอนปวย ไปจนถงการดแลเบองตน เมอเจบปวยและหลงเจบปวย ทงดานรางกาย จตใจ สงคมและจตวญญาณ เพอใหเกดชมชนเขมแขงตอไป ประกอบดวยหนวยบรการสถานอนามย (สอ.) ศนยสขภาพชมชน (PCU)

สถานบรการระดบทตยภม (Secondary Care Level หรอ Secondary Medical Care: SMC) หมายถง หนวยบรการทางการแพทยและสาธารณสขทดาเนนการโดยแพทยทมความชานาญสงปานกลาง ประกอบดวยหนวยบรการทวไปและแพทยเฉพาะทางสาขาหลก คอ โรงพยาบาลชมชน (รพช.) ทใหบรการดานการแพทยและสาธารณสขระดบอาเภอ มเตยงสาหรบผปวย

ตงแต 10 เตยง ไปจนถง 150 เตยง ครอบคลมประชากรตงแต 10,000 คนขนไป มแพทยและเจาหนาทสาธารณสขอนๆปฏบตงานประจา การใหบรการจะเนนหนกในดานการรกษาพยาบาลมากกวาสถานบรการในระดบตน

สงคมและจตวญญาณ เพอใหเกดชมชนเขมแขงตอไป ประกอบดวยหนวยบรการสถานอนามย (สอ.) ศนยสขภาพชมชน (PCU)

หมายถง หนวยบรการทางการแพทยและสาธารณสขทดำาเนนการโดยแพทยทมความชำานาญสงปานกลาง

การใหบรการจะเนนหนกในดานการรกษาพยาบาลมากกวาสถานบรการ

ในระดบตน

คำาจำากดความและนยาม

ประชมยกรางแนวปฏบต ทงหมด 8 ครง โดยพจารณาหลกฐานทางวชาการหรอแนวทางทวดผลลพธของ

การรกษาททำาใหผปวยหายทเลา มการเปรยบเทยบผลลพธ โดยกำาหนด hierarchy of evidence และ grade of

recommendation ตามเกณฑการพจารณา (ในภาคผนวก)

ประเมนผลการทดลองใชแนวทางการจดการโรคซมเศรา จากแพทยทไดนำาแนวทางการจดการโรคซมเศรา

ไปทดลองใช และปรบปรงแนวทางการจดการโรคซมเศรา ใหเหมาะสมสอดคลองกบขอคดเหนของผปฏบต จดทำาแผนการนำาไปปฏบต โดยจะใชแนวทางการจดการโรคซมเศราน ไปอบรมแพทยเวชปฏบตทวไป

ทจบการศกษาในหลกสตรแพทยศาสตรบณฑต และมาปฏบตงานในภาคราชการของพนททวประเทศในป 2554



โรงพยาบาลทวไปและโรงพยาบาลขนาดใหญอนๆ ของรฐ โรงพยาบาลทวไปเปนโรงพยาบาลทตงอย

ในระดบจงหวดหรออำาเภอขนาดใหญ มขนาดและจำานวนเตยงผปวยตงแต 200–500 เตยง

โรงพยาบาลศนย คอ โรงพยาบาลในระดบจงหวดทมขนาดเกน 500 เตยงขนไป และมแพทยเฉพาะทาง

สาขาตางๆ ครบถวน

โรงพยาบาลเอกชน ทดำาเนนการโดยไมมงกำาไรหรอดำาเนนการแบบธรกจ มแพทยปฏบตงานประจำา

หรอมาทำานอกเวลาทำางาน ประชาชนตองเสยคาบรการ

สถานบรการระดบตตยภม (Tertiary Care หรอ Tertiary Medical Care: TMC) หมายถง หนวยบรการ

ทใหบรการสขภาพระดบสง เปนการจดบรการดานการแพทยและสาธารณสขอนๆ ทตองปฏบตงานโดยผเชยวชาญ

พเศษ ประกอบดวยหนวยบรการ คอ โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลมหาวทยาลย และโรงพยาบาล

ใหญของรฐในสงกดกระทรวงอนๆ และโรงพยาบาลเอกชนขนาดใหญ ซงมแพทยเฉพาะทางสาขาตางๆ ครบถวน

เปนโรงพยาบาลเอกชนขนาดมากกวา 100 เตยง

โรคซมเศรา หมายถง ผทปวยเปนโรค Major depressive disorder ตามเกณฑมาตรฐานในการวนจฉย

ของ ICD (International Classification of Diseases and health related problems) ซงพฒนาโดย องคการ

อนามยโลก และ DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders) พฒนาขนโดยสมาคม

จตแพทยอเมรกน (American Psychiatric Association)




CRITERIA FOR ADMISSION AND REFERRAL

Indications for referral to psychiatric services 1. สงสยวา เปนโรค bipolar disorder (มประวต hypomania หรอ manic episode และ unsure of

diagnosis)8, level3b 2. ผปวยมคะแนนจากแบบทดสอบ 8Q≥17 (severe) 3. ผปวยมอาการแยลงหรอไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาตามแผนการรกษาทก าหนดน (failure to

respond to treatment)9, level2b 4. มความเสยงสงทจะเปนอนตรายตอตนเองหรอผอน และไมสามารถรบไวรกษาในรพช./รพท.ได 9, level2b 5. ผปวยม severe MDD with psychotic symptoms9, level2b 6. ผปวยม severe agitation9, level2b 7. ผปวยไมสามารถดแลหรอท ากจวตรประจ าวนของตนเองได (self-neglect)9, level2b 8. มปญหาทางดานสงคมจตใจทรนแรงจนไมสามารถแกไขได 9. มโรคจตเวชรวมทซบซอนในการรกษา เชน ปญหาการดมสรา การใชสารเสพตด

Indications for Hospitalization: 1. มความเสยงสงทจะเปนอนตรายตอตนเอง (อาจดจากคะแนนจากแบบทดสอบ 8Q≥17) และไมสามารถ

สงไปรบการรกษาตอยง รพ.จตเวช หรอ รพ.ทมจตแพทยได 9, level2b 2. มความเสยงสงทจะเปนอนตรายตอผอน และไมสามารถสงไปรบการรกษาตอยง รพ.จตเวช หรอ รพ.ทม

จตแพทยได 9, level2b 3. มคะแนนจากแบบทดสอบ 8Q อยในเกณฑ moderate (คะแนน≥13) และไมมผทสามารถดแลผปวยอยาง

ใกลชดได 4. เพอแยกผปวยออกจากสงแวดลอมเดมชวคราว เชน ในกรณทผปวยมปญหาขดแยงรนแรงในครอบครว หรอ

กบเพอนบาน10, level4a 5. Poor compliance ทรกษาแบบ OPD cases ไมไดผล10, level4a 6. ผปวยทเขาเกณฑสงตอและจ าเปนตองไดรบการดแลอยางใกลชด แตยงไมสามารถสงตอไปรบการรกษายง

รพ.จตเวชหรอรพ.ทมจตแพทยไดในขณะนน

CRITERIA FOR ADMISSION AND REFERRAL



PHARMACOTHERAPY OF MAJOR DEPRESSIVE DISORDER


แนวทางการจดการโรคซมเศราส าหรบแพทยเวชปฏบตท วไป ในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม

PHARMACOTHERAPY OF MAJOR DEPRESSIVE DISORDER Suggested antidepressant dosages and adverse effects11, level1b

Antidepressant Starting dose

(mg/day) Usual dose range

(mg/day) Adverse effects ทส าคญ

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) 1. fluoxetine (fulox®,

prozac®) 10-20 20-40 nausea, vomiting, dyspepsia,

abdominal pain, diarrhea, rash, sweating, agitation, anxiety, headache, insomnia, tremor, sexual dysfunction, hypo natremia, cutaneous bleeding disorder. Discontinuation symptoms อาจจะเกดขนได (except ยกเวน fluoxetine)

2. sertraline (zoloft®) 25-50 50-200 3. fluvoxamine (faverin®) 50-100 100-200 4. paroxetine (seroxat®) 10-20 20-40 5. escitalopram (lexapro®) 5-10 10-20

Tricyclic Antidepressants (TCA) 1. amitriptyline (tryptanol®) 25-75 75-200 sedation, often with hangover, postural

hypotension, tachycardia/ arrhythmia, dry mouth, blurred vision, constipation, urinary retention

2. imipramine (toflanil®) 25-75 75-200 (up-to 300 mg

for IPD) 3. nortriptyline (nortrilen®) 10-75 75-150

1. antidepressant ทควรพจารณาเปน first line ในการรกษาผปวยโรคซมเศราคอ SSRI12, level1b

2. สวนผปวย mild depression ทเคยมอาการ moderate to severe depression แลวเกดอาการอกครงในระดบ mild ควรจะเรมให antidepressants12, level2b

3. ในผปวย moderate to severe depression ให antidepressant และหลงจากทอาการทเลาในแตละ episode แลว ควรใหยาตอเนองอยางนอย 6-9 เดอน12, level1b

4. สาหรบผลขางเคยงและอาการไมพงประสงคทเกดจากการใชยา fluoxetine จะมตากวากลม TCA13, level1a 5. เมอไดยาครบตามการรกษา full remission เพอปองกน withdrawal syndrome และ recurrent ใหคอยๆ

ลดขนาดยาลง จนหยดยาได11, level1b

Recommendations 1. Antidepressant ทควรพจารณา เปน first line ในการรกษาผปวยโรคซมเศราคอ SSRI (Grade A) 2. ควรเรมการรกษาดวยยารกษาโรคซมเศรา SSRI ในขนาดตา โดยขนาดเรมตนทแนะนาคอ fluoxetine

20mg/day, sertraline 50 mg./day หรอ paroxetine 10mg/day (Grade B) 3. ควรเรมใหยา antidepressant ผปวย moderate to severe depression และหลงจากทอาการ

ทเลาใน แตละ episode แลวควรใหยาตอเนองอยางนอย 6-9 เดอน (Grade A) 4. การยตการรกษาดวยยา หลงให antidepressant ถาคะแนนจากการประเมนดวย 9Q<7 เปน

ระยะเวลา 6 เดอนตดตอกน จะถอวาม full remission ใหคอยๆ ลดยาลงประมาณ 25-50% ทกๆ 2 สปดาห ขณะลดยาควรประเมนดวย 9Q ทกครงทพบผปวย (Grade D)

5. เมอไดยาครบตามการรกษา full remission เพอปองกน withdrawal syndrome และ recurrent ใหคอยๆ

ลดขนาดยาลง จนหยดยาได11, level1b

4. การยตการรกษาดวยยา หลงให antidepressant ถาคะแนนจากการประเมนดวย 9Q<7 เปนระยะเวลา

6 เดอน ตดตอกน จะถอวาม full remission ใหคอยๆ ลดยาลงประมาณ 25-50% ทกๆ 2 สปดาห ขณะ

ลดยาควรประเมนดวย 9Q ทกครงทพบผปวย (Grade D)

SSRI และ TCA เปนชนดทมใชในประเทศไทย

เมอไดยาครบตามการรกษาจน full remission เพอปองกน withdrawal syndrome และ recurrent

ใหคอยๆ ลดขนาดยาลง จนหยดยาได11, level1b





Suggested antidepressant combinations in Major Depressive Disorder

1. เปาหมายของ antidepressant combinations คอ การใชกลไกการออกฤทธของยา (mechanism of action) ทแตกตางกน 2 กลไกหรอมากกวานน ในการพยายามทจะเกดประสทธภาพในการรกษาทสงขน หรอใหเกดความทนตอยาไดดขน14, level5

2. การ combine antidepressant กบ antidepressant กลมอน ใหใชในกรณผปวยม Treatment Resistant Depression (TRD)12, level2b หรอผปวยรกษาดวยยา antidepressant ชนดเดยวไมไดผล15, level5 แตตองมการ monitor adverse events12, level2b เนองจากเพมความเสยงในการเกดผลขางเคยงของยา (side-effect), drug-drug interaction และเพม cost ในการรกษา นอกจากนยงไมมการศกษาทชดเจนถงระยะเวลาทเหมาะสมในการใชยารวมกนตอ เมอผปวยมอาการดขน15 ,level5

3. ควรระวงเมอใช TCA รวมกบ SSRI เนองจากจะทาใหเกดระดบซรม TCA ในกระแสเลอดซงจะเปนผลใหเกด cardiotoxicity16, level3a

4. ผปวยทไดรบการ combined antidepressant ไดรบผลขางเคยงจากยามากกวาการใช antidepressant เพยงชนดเดยว และอาจจะทาใหเกดพษ (toxicity) เพราะเกด interaction กนระหวาง pharmacokinetic และ pharmacodynamic11, level1a

5. Combinations ระหวาง serotonergic antidepressants ดวยกน หรอใหรวมกบ MAOIs จะเพมความเสยงในการเกด serotonin syndrome11, level1a; 17, level5 ซงทาใหเสยชวตได ประกอบดวยอาการสบสน (confusion), เพอ (delirium), หนาวสน (shivering), เหงอออกงาย (sweating) และเกดการเปลยนแปลงของความดนโลหต และ myoclonus 11, level1a

Recommendations 1. ผปวยทไดรบ antidepressant รวมกนมากกวาหนงชนดจะไดรบผลขางเคยงจากยามากกวาการใช

antidepressant เพยงชนดเดยว และอาจจะทาใหเกดภาวะพษจากยา (toxicity) (Grade B) 2. การ combine antidepressant กบ antidepressant กลมอน ใหใชในกรณผปวยม Treatment

Resistant Depression (TRD) และควรมการเฝาระวงผลขางเคยงทไมพงประสงคจากการใชยา (Grade B)

ทเหมาะสมในการใชยารวมกนตอ เมอผปวยมอาการดขน15, level5

เพม

PHARMACOTHERAPY OF MAJOR DEPRESSIVE DISORDER PHARMACOTHERAPY OF MAJOR DEPRESSIVE DISORDER (Continued)





THE ROLE OF BENZODIAZEPINES11, level1b

1. แนะน าใหใชยากลม benzodiazepines เปนยาเสรมรวมกบ antidepressant ในระยะแรก แตไมควรใช

ตอเนองเกน 4 สปดาห 2. ใชยากลมนในกรณท

2.1 ผปวยมอาการวตกกงวลรวมดวย เชน แนนหนาอก ใจสน ปวดศรษะหรอปวดเมอยตว 2.2 ผปวยมปญหานอนไมหลบ

Drugs Equivalent

dose Potency Duration of acting (T½) Dosage Dose/Day

1. diazepam (valium®) 5 Low long (30-100 hr) 0.5,2,5,10 mg 2-30 mg 2. clorazepate (tranxene®) 7.5 Low long (30-100 hr) 5,10 mg 10-30 mg 3. chlordiazepoxide (librium®) 10 Low long (30-100 hr) 5,10,25 mg 15-75 mg 4. lorazepam (ativan®) 1 high short (10-20 hr) 0.5,1 mg 0.75-4 mg 5. clonazepam (rivotril®) 0.25 high long (18-50 hr) 0.5,2 mg 0.5-2 mg 6. alprazolam (xanax®) 0.5 high short (6-20 hr) 0.25,0.5,1mg 0.5-2 mg

Recommendation ใชยากลม benzodiazepine เปนยาเสรมรวมกบ antidepressant ในระยะแรก กรณทผปวยมอาการวตกกงวล หรอนอนไมหลบรวมดวย แตไมควรใชตอเนองเกน 4 สปดาห (Grade A)

THE ROLE OF BENZODIAZEPINES11, level1b



THE ROLE OF BENZODIAZEPINES11, level1b THE ROLE OF ANTIPSYCHOTICS



MANAGEMENT OF NONRESPONSIVE PATIENTS



MANAGEMENT OF NONRESPONSIVE PATIENTS ขอควรพจารณา หากอาการของผปวยโรคซมเศราไมดขน ดงตอไปน

1. ประเมนซาเกยวกบความถกตองของการวนจฉยโรค (re-diagnosis)20, level1b โดยการประเมนผปวยซา ทงจากประวตการเจบปวย โดยความผดพลาดทพบบอยในการวนจฉยโรคตางๆ ตอไปนวา เปนโรคซมเศรา

1. โรคอารมณแปรปรวนสองขว (bipolar disorder) 2. กลมโรคจต (psychotic disorders) ทมอาการของโรคซมเศรารวมดวย 3. ภาวะซมเศราจากการใชสารเสพตด ไมวาจะเปนชวง intoxication หรอ withdrawal กตาม 4. ภาวะซมเศราจากการใชยาบางชนด เชน ยาในกลม steroid ยาลดความดนโลหต ยาแกปวด

ในกลม opioid เปนตน 5. ภาวะซมเศราจากโรคทางกาย เชน โรคไทรอยด โรคสมองเสอม โรคลมชก โรคหลอดเลอด

ในสมอง โรคพารกนสน เปนตน 2. ประเมนซาเกยวกบชนดและขนาดยาทใชในการรกษา (right drug & dose) พบวา สาเหตหลก

อยางหนงของการไมตอบสนองตอการรกษา คอ การทผปวยไมไดรบยาทเหมาะสม ในขนาดยาทถกตอง โดยสวนใหญพบวาแพทยใหยารกษาโรคซมเศราในขนาดทนอยเกนไป

3. ประเมนซาเกยวกบระยะเวลาทเหมาะสมในการรกษา (right duration) เนองจากยาทใชรกษาโรคซมเศราเกอบทงหมด จาเปนตองอาศยระยะเวลาการออกฤทธ (ใชเวลาโดยเฉลย 1-2 สปดาหเพอใหระดบยาในเลอดถง therapeutic level) และผปวยจาเปนตองไดรบ antidepressant ตอเนองหลงจากเขาสภาวะ remission แลว อยางนอย 6-9 เดอน แตพบวาผปวยมกหยดใชยากอนระยะเวลาทเหมาะสมดงกลาว

4. ประเมนซาเกยวกบโรครวมหรอปจจยเสรมทพบรวมในผปวยโรคซมเศรา (co-morbidities) อาการซมเศรายงคงอยหรอเปนรนแรงมากขน ถาผปวยโรคซมเศราทมปจจยตางๆ ตอไปนรวมดวย

6. การใชสารเสพตด (substance abuse or dependence) 7. บคลกภาพทผดปกต (personality disorders) 8. ปญหาเชาวนปญญา (mental retardation) 9. ปจจยเครยดทางจตสงคมอนๆ ไดแก ดานสขภาพ เชน การเจบปวยดวยโรคเรอรง โรคทตองทน

ความเจบปวด หรอโรคทมตราบาปในสงคม เปนตน ดานครอบครว ดานอาชพการงาน ดานเศรษฐกจ และดานสงคม

5. Treatment resistant depression (TRD) คอ ความลมเหลวทงในการบรรเทาอาการซมเศรา และ การเพมประสทธภาพของการทาบทบาทหนาทในผปวยโรคซมเศราหลงจากไดรบการรกษาทงทางกายและจตสงคมทเหมาะสมแลว หรอการไมตอบสนองตอการรกษาทเหมาะสมภายหลงจากไดรบยา antidepressant ในขนาด (doses) และระยะเวลา (duration) ทเหมาะสมแลว21, level1a; 22, level1a

Recommendation ผปวยทอาการไมดขนจากการรกษา ควรมการประเมนซาเกยวกบความถกตองของการวนจฉยโรค ชนด

และขนาดของยาทใชในการรกษา ระยะเวลาทเหมาะสมในการรกษา และโรครวมหรอปจจยเสรมอนๆ (Grade D) ผปวยทม TRD ควรสงตอสถานบรการทมจตแพทย (Grade D)

s1.

2.



MANAGEMENT OF NONRESPONSIVE PATIENTS ขอควรพจารณา หากอาการของผปวยโรคซมเศราไมดขน ดงตอไปน

1. ประเมนซาเกยวกบความถกตองของการวนจฉยโรค (re-diagnosis)20, level1b โดยการประเมนผปวยซา ทงจากประวตการเจบปวย โดยความผดพลาดทพบบอยในการวนจฉยโรคตางๆ ตอไปนวา เปนโรคซมเศรา

1. โรคอารมณแปรปรวนสองขว (bipolar disorder) 2. กลมโรคจต (psychotic disorders) ทมอาการของโรคซมเศรารวมดวย 3. ภาวะซมเศราจากการใชสารเสพตด ไมวาจะเปนชวง intoxication หรอ withdrawal กตาม 4. ภาวะซมเศราจากการใชยาบางชนด เชน ยาในกลม steroid ยาลดความดนโลหต ยาแกปวด

ในกลม opioid เปนตน 5. ภาวะซมเศราจากโรคทางกาย เชน โรคไทรอยด โรคสมองเสอม โรคลมชก โรคหลอดเลอด

ในสมอง โรคพารกนสน เปนตน 2. ประเมนซาเกยวกบชนดและขนาดยาทใชในการรกษา (right drug & dose) พบวา สาเหตหลก

อยางหนงของการไมตอบสนองตอการรกษา คอ การทผปวยไมไดรบยาทเหมาะสม ในขนาดยาทถกตอง โดยสวนใหญพบวาแพทยใหยารกษาโรคซมเศราในขนาดทนอยเกนไป

3. ประเมนซาเกยวกบระยะเวลาทเหมาะสมในการรกษา (right duration) เนองจากยาทใชรกษาโรคซมเศราเกอบทงหมด จาเปนตองอาศยระยะเวลาการออกฤทธ (ใชเวลาโดยเฉลย 1-2 สปดาหเพอใหระดบยาในเลอดถง therapeutic level) และผปวยจาเปนตองไดรบ antidepressant ตอเนองหลงจากเขาสภาวะ remission แลว อยางนอย 6-9 เดอน แตพบวาผปวยมกหยดใชยากอนระยะเวลาทเหมาะสมดงกลาว

4. ประเมนซาเกยวกบโรครวมหรอปจจยเสรมทพบรวมในผปวยโรคซมเศรา (co-morbidities) อาการซมเศรายงคงอยหรอเปนรนแรงมากขน ถาผปวยโรคซมเศราทมปจจยตางๆ ตอไปนรวมดวย

6. การใชสารเสพตด (substance abuse or dependence) 7. บคลกภาพทผดปกต (personality disorders) 8. ปญหาเชาวนปญญา (mental retardation) 9. ปจจยเครยดทางจตสงคมอนๆ ไดแก ดานสขภาพ เชน การเจบปวยดวยโรคเรอรง โรคทตองทน

ความเจบปวด หรอโรคทมตราบาปในสงคม เปนตน ดานครอบครว ดานอาชพการงาน ดานเศรษฐกจ และดานสงคม

5. Treatment resistant depression (TRD) คอ ความลมเหลวทงในการบรรเทาอาการซมเศรา และ การเพมประสทธภาพของการทาบทบาทหนาทในผปวยโรคซมเศราหลงจากไดรบการรกษาทงทางกายและจตสงคมทเหมาะสมแลว หรอการไมตอบสนองตอการรกษาทเหมาะสมภายหลงจากไดรบยา antidepressant ในขนาด (doses) และระยะเวลา (duration) ทเหมาะสมแลว21, level1a; 22, level1a

Recommendation ผปวยทอาการไมดขนจากการรกษา ควรมการประเมนซาเกยวกบความถกตองของการวนจฉยโรค ชนด

และขนาดของยาทใชในการรกษา ระยะเวลาทเหมาะสมในการรกษา และโรครวมหรอปจจยเสรมอนๆ (Grade D) ผปวยทม TRD ควรสงตอสถานบรการทมจตแพทย (Grade D)

4.14.24.34.4

1.11.21.31.4

1.5

ทถกตอง โดยสวนใหญพบวาแพทยใหยารกษาโรคซมเศราในขนาดทนอยเกนไป



MANAGEMENT OF NONRESPONSIVE PATIENTS DEPRESSION IN SPECIAL GROUPS



DEPRESSION IN SPECIAL GROUPS Treatment for major depressive disorder in renal failure

มการศกษาประสทธภาพของยารกษาซมเศราชนดใหมตอการรกษาโรคซมเศราในผปวยโรคไตระยะสดทาย

คอนขางนอยไมเพยงพอทจะสรปถงประสทธภาพของยาได แตผปวยโรคไตระยะสดทายสวนใหญมความทนตอการไดรบ antidepressant ในระดบด และสามารถลดอาการของโรคซมเศราได 23, level1a

SSRI มความปลอดภยในผปวยโรคไตระยะสดทาย โดยเฉพาะในผปวยทไดรบ hemodialysis ถาไดรบยา fluoxetine 20 mg/day เปนระยะเวลา 8-12 สปดาห สามารถชวยลดอาการซมเศราของผปวยใหดขนได อาการขางเคยงของการใชยาในผปวย peritoneal dialysis และ hemodialysis สวนใหญคอ อาการปากแหง (dryness) วงเวยน ตาลาย (dizziness) คลนไส (nausea) อาจมบางรายทงวงนอนและปวดศรษะ24, level4a

Treatment for major depressive disorder in hepatic disorders

ขอบงใช ผปวย Hepatitis C virus ทไดรบการรกษาดวย Interferon alpha-2b (IFN) ถาใชยา sertraline,

citalopam, fluoxetine จะใหผลดในการรกษาโรคซมเศรา25, level3a รอยละ 16 ทมอาการ moderate to severe depression แลวไดรบยา paroxetine สามารถทจะรกษา

IFN จนครบ course26, level1b การรกษาดวยยา citalopram คะแนน HAM-D ดขนมากกวา 50%26, level1b nortriptyline สามารถทาให Mood ดขนทาใหรกษา IFN จนครบ course26,level1b ผปวยทไดรบ fluoxetine 20mg/day ไมพบอาการซมเศราหลงให IFN รวมทงทาให Mood ดขน25, level3a การใชยา SSRI ใชในการรกษาโรคซมเศราสาหรบผปวยโรคตบ อาจชวยรกษาผปวยทมภาวะวตกกงวล

รวมดวยและยงชวยรกษาผปวยทตดการดมสรา27, level1b ขอควรระวง mirtazapine จะเพมเอนไซมในตบ จงควรใชดวยความระมดระวงในผปวยโรคตบ28, level2b ในผปวย cirrhosis การใหยา fluoxetine, fluvoxamine ควรเรมดวยขนาดทตา สวน paroxitine เรมตน

ท 10 mg/day และให sertraline เรมตนทนอยกวา 50 mg/day28, level2b หามใช nefazodone ผปวยโรคตบทกชนดไมควรใช เพราะผปวยทใชยานมอาการตบวาย (hepatic failure)25, level2b ไมควรใช duloxetine ในผปวยทมปญหาการทางานของตบบกพรองทกชนด28, level2b ยารกษาโรคซมเศราชนด tricyclic และ MAOI ไมแนะนาใหนามาใชในการรกษาโรคซมเศราในผปวยโรคตบ

เพราะมผลขางเคยงมาก และผลขางเคยงทเปน cholinergic effect อาจมผลตอ cognitive impairment ได28, level2b

Recommendation SSRI มความปลอดภยตอผปวยโรคไตระยะสดทาย ควรเรมการรกษาดวยยารกษาซมเศรากลม SSRI

ในขนาดตา และขนาดเรมตนทแนะนาคอ fluoxetine 20mg/day (Grade C)

h

No mขน



DEPRESSION IN SPECIAL GROUPS (Continued)กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข CPG-MDD-GP page 29


Treatment for major depressive disorder in child and adolescent

การรกษาดวย Antidepressant ยา fluoxetine เปนยาทมหลกฐานสนบสนนจานวนมากและไดรบการรบรองจาก FDA ใหเปนยาทม

ประสทธภาพและมความปลอดภยในการรกษาโรคซมเศราในเดกและวยรน29, level1b SSRIs ใหผลดในการรกษาผปวยซมเศราในเดกและวยรนมากกวากลม placebo31, level1a การใหยา fluoxetine รวมกบ CBT จะใหผลดในการรกษาโรคซมเศรามากวาการรกษาดวยยา

fluoxetine หรอ CBT อยางเดยว32, level1b ขอมลและหลกฐานสนบสนนเกยวกบการให ยาตานเศรากลมใหม เชน venlafaxine, mirtazapine ยง

มคอนขางนอย29, level1b Antidepressant ทกตว อาจเพมความเสยงในดานของความคดฆาตวตาย และการพยายามฆาตวตาย

ในเดกและวยรน30, level1b กรณ severe depression หรอ severe depression with psychotic symptom นน การรกษาดวย

antidepressant นนสงผลดตอผปวยมากกวากลมทไมไดรบยา31, level1a ในชวงแรกของการรกษาผปวยเดกและวยรนดวย antidepressant ทกชนด ควรมการนด ตดตามอยาง

ใกลชด อยางนอยสปดาหละครงในชวงเดอนแรกของการใหยา และการเรมให antidepressant ในชวงแรกของการรกษานน การใหคาแนะนาเกยวกบผลขางเคยงและขอควรระวงแกผปวยและญาตเปนสงสาคญ33, level5

การรกษาดวย Psychotherapy กรณ mild to moderate depression ในเดกและวยรนนน การใหการรกษาดวย cognitive

behavior therapy (CBT), Interpersonal psychotherapy (IPT) อยางเดยวกใหผลการรกษา ทนาพอใจ18, leve1b

Recommendations 1. การใชยา fluoxetine มประสทธภาพและความปลอดภยในการรกษาโรคซมเศราในผปวยเดกและวยรน

ควรเรมการรกษาดวยยารกษาซมเศราในขนาดตา (Grade A) 2. ในชวงแรกของการรกษาผปวยเดกและวยรนดวย antidepressant ทกชนด ควรมการนด ตดตามอยาง

ใกลชด อยางนอยสปดาหละครงในชวงเดอนแรกของการใหยา (Grade C) 3. การให antidepressant ทกชนด ในการรกษาโรคซมเศราในเดกและวยรน ควรระวงเรอง การเพมความ

เสยงของการฆาตวตาย (Grade A)

Recommendations 1. ควรเรมการรกษาดวยยารกษาซมเศรา SSRI ในขนาดตา ขนาดเรมตนทแนะนาคอ fluoxetine

20mg/day , sertraline 50 mg./day หรอ paroxetine 10mg/day (Grade B) 2. ไมแนะนาใหใชยารกษาซมเศรากลม Tricyclic Antidepressant-TCA และ Mono Amine Oxidase

Inhibitor-MAOI ในผปวยโรคตบทกชนด เนองจากมผลขางเคยงมากและอาจมผลตอ cognitive

มากกวาการรกษาดวยยา

ยงมคอนขางนอย29,level1b

ชวงแรกของการรกษานน การใหคำาแนะนำาเกยวกบผลขางเคยงและขอควรระวงแกผปวยและญาต

เปนสำาคญ33,level5

ความเสยงของการฆาตวตาย (Grade A)





Treatment for major depressive disorder in elderly SSRI เปน first line ในการรกษาโรคซมเศราในผสงอาย และผปวยทมโรคทางกายรวมดวย (co-morbid

medical illness) 32, level5 แตอาจทาใหเกด hyponatremia, GI bleed ได 18, level1b ยา TCAs และ SSRIs มประสทธภาพในการรกษาโรคซมเศราในผปวยอายเกน 55 ป เทาเทยมกน แตใน

ผปวยทมอายมากกวา 75 ป ขนไป มการศกษาคอนขางนอย17, level1b เนองจากประสทธภาพในการรกษาระหวางยา TCAs กบ SSRIs เทาเทยมกน การเลอกใชยาจงควรคานงถงผลขางเคยงและความปลอดภยเปนสาคญ32, level1b

การพจารณาถงประเดนสาคญในการเลอกใชยาตานเศรากลมใหม เชน SSRIs เกดผลดในการรกษาและมความปลอดภยมากกวายากลม TCAs ไดแก physiologic change ตางๆ เชน hepatic function, renal function ทนาจะสงผลตอกลไกในการออกฤทธของยานน34, level2b การเกด drug interaction โรคประจาตวของผปวยและผลขางเคยงทเกดจาก antidepressant โดยเฉพาะ cardiovascular disease, orthostatic hypotension, anticholinergic effects33, level1b

ขอแนะนาในการใหยาแกผสงอาย คอ “เรมดวยขนาดตา ปรบยาขนอยางชา ๆคงการรกษาใหนานกวาปกต”32, level1b

Treatment for major depressive disorder in pregnancy

จากการศกษาแบบ Prospective observational investigation ทมการใช SSRI ในหญงตงครรภ สปดาห

ท 20, 30 และ 36 ของการตงครรภ พบวา ในกลมทไดรบยา SSRI รวมกบมภาวะซมเศรา มแนวโนมจะคลอด กอนกาหนด หรอทาใหนาหนกนอยกวาเกณฑมาตรฐาน มากกวาปกตรอยละ 20 และมความเสยงทจะคลอดบตร มความผดปกตทางรางกายในระดบเลกนอย35, level2c และมความเกยวของกบการคลอดกอนกาหนดมากกวากลมทไมไดรบยา 2 เทา ทาใหเดกม APGAR score ตา ใน 5 นาทแรก มากกวากลมทไมไดรบยา 4.4 เทา รวมทงมความเสยงทจะทาใหเดกตองไดรบการดแลใน ICU มากกวากลมทไมไดรบยา 2.4 เทา 36, level2c และการใชยา paroxetine มความเสยงในการคลอดกอนกาหนด ทาใหบตรมความผดปกตทางรางกายและเกด congenital cardiac malformation สวนยา SSRI ชนดอนยงคงมความปลอดภยในหญงตงครรภ37, level1a

จากการศกษาแบบ case–control study การใช antidepressant ในชวงไตรมาสแรกของการตงครรภ ไมมความสมพนธกบการเกด major congenital malformations ในเดก38, level4a แตมความสมพนธกบการเกด septal heart defects ท 3.25 เทาของกลมทไมไดรบ39, level2a

ยา antidepressant ในกลม tricyclic ควรพจารณาในการใชกบหญงตงครรภ เนองจากผลขางเคยงของยา เชน ทองผก ความดนโลหตตาในขณะเปลยนทา (orthostatic hypotension)40, level4b

Recommendations 1. SSRI เปน first line ในการรกษาโรคซมเศราในผสงอาย และผปวยทมโรคทางกายรวมดวย (co-

morbid medical illness) ควรระวงการเกด hyponatremia และ gastro-intestinal bleed (Grade A)

2. ขอแนะนาในการใหยาแกผสงอาย คอ “เรมดวยขนาดตา ปรบยาขนอยางชาๆ คงการรกษาใหนานกวาปกต” (start low , go slow , keep going , stay longer)”และควรพจารณาถงผลขางเคยงของยาแตละ

(Comorbid medical illness)

ชนด กอนทกครง (Grade A)

ความสมพนธกบการเกด

Treatment for major depressive disorder in pregnancy

จากการศกษาแบบ Prospective observational investigation ทมการใช SSRI ในหญงตงครรภ สปดาห

ท 20, 30 และ 36 ของการตงครรภ พบวา ในกลมทไดรบยา SSRI รวมกบมภาวะซมเศรา มแนวโนมจะคลอด

กอนกำาหนด หรอทำาใหนำาหนกนอยกวาเกณฑมาตรฐาน มากกวาปกตรอยละ 20 และมความเสยงทจะคลอดบตร

มความผดปกตทางรางกายในระดบเลกนอย35, level2c และมความเกยวของกบการคลอดกอนกำาหนดมากกวา

กลมทไมไดรบยา 2 เทา ทำาใหเดกม APGAR score ตำา ใน 5 นาทแรก มากกวากลมทไมไดรบยา 4.4 เทา รวมทง

มความเสยงทจะทำาใหเดกตองไดรบการดแลใน ICU มากกวากลมทไมไดรบยา 2.4 เทา36, level2c และการใช

ยา paroxetine มความเสยงในการคลอดกอนกำาหนด ทำาใหบตรมความผดปกตทางรางกายและเกด congenital

cardiac malformation สวนยา SSRI ชนดอนยงคงมความปลอดภยในหญงตงครรภ37, level1a

จากการศกษาแบบ case–control study การใช antidepressant ในชวงไตรมาสแรกของการตงครรภ ไมม

ความสมพนธกบการเกด major congenital malformations ในเดก38, level4a แตมความสมพนธกบการเกด

septal heart defects ท 3.25 เทาของกลมทไมไดรบ39, level2a

ยา antidepressant ในกลม tricyclic ควรพจารณาในการใชกบหญงตงครรภ เนองจากผลขางเคยงของยา

เชน ทองผก ความดนโลหตตำาในขณะเปลยนทา (orthostatic hypotension)40, level4b

DEPRESSION IN SPECIAL GROUPS (Continued) DEPRESSION IN SPECIAL GROUPS (Continued)





Clinical Guideline for Treatment of Depression During Pregnancy41, level4b ไดเสนอแนวทางการจดการโรคซมเศราในหญงตงครรภ ดงน

1. พจารณาอายของหญงทตงครรภเพอประกอบการวางแผนการรกษา 2. ยาทกตวเปลยนได โดยใหความส าคญกบการตงครรภมากทสดเทาทจะท าได 3. ในทางทเหมาะสมคอการท าใหอาการทางจตคงทในระหวาง 3 เดอนกอนทจะมการตงครรภ 4. จ ากดจ านวนของบตร โดยพจารณาภาวะซมเศราของแมเปนหลก 5. ใชยาซงเปนทรจกดทใชอยเปนประจ าดกวายาชนดใหมทยงไมมหลกฐานทางวชาการพอเพยง 6. วางแผนการใหนมบตรเมอมการตงครรภ 7. ถาบตรไดรบยาในขณะตงครรภไมไดมเหตผลพอทจะสรปวา เดกไมควรไดรบนมแม 8. ผปวยแตละรายไมเหมอนกน ดงนน ไมมกฎทแนนอน และเนนการดแลผปวยเปนทม

Summary of antidepressant medications during pregnancy42, level4b

Medication Dosing Range

Potential adverse event(s): Pregnancy ไมมหลกฐานทางวชาการ

ทยนยนเรอง Birth defects ในไตรมาสแรก

มความเสยงตอ SSRI withdrawal syndrome

ในไตรมาสทสาม

เพมความเสยงตอการเกด Cardiac defects

อยางสมบรณ ในไตรมาสแรก

Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) Fluoxetine 10mg-60mg - Sertraline 25mg-200mg - Citalopram 10mg-60mg - Escitalopram 10mg-20mg - Paroxetine 10mg-50mg - Tricyclic Antidepressants (TCA) Nortriptyline 25mg-150mg - Imipramine 25mg-200mg - Desipramine 25mg-200mg - Other Antidepressants (SNRI’s and others) Mirtazapine 7.5mg-45mg มขอจ ากดของขอมล Buproprion 75g-300mg มขอจ ากดของขอมล Venlafaxine 37.5-225mg มขอจ ากดของขอมล Duloxetine 20-90mg ไมมหลกฐานทางวชาการทเหมาะสม

Recommendations 1. การใหยากลม SSRI ในหญงตงครรภ มความปลอดภยกวายากลม Tricyclic antidepressants(TCA)

แตบางรายอาจมความเสยงตอทารกคลอดกอนก าหนด และการเกด SSRI withdrawal syndrome ในไตรมาสทสาม (Grade B)

2. ไมแนะน าใหใช paroxetine ในหญงตงครรภ เนองจากมความเสยงในการคลอดกอนก าหนด และการเกด congenital cardiac malformation ในทารก (Grade A)

3. ควรระวงผลขางเคยงจากการใชยา antidepressant ในกลม TCA กบหญงตงครรภ เนองจากท าใหทองผก และความดนโลหตต าในขณะเปลยนทา (Grade C)

4. ควรระวงการใหยาในกลม SRRI เพราะเสยงตอการเกด septal heart defects ในทารก (Grade C)



Clinical Guideline for Treatment of Depression During Pregnancy41, level4b ไดเสนอแนวทางการจดการโรคซมเศราในหญงตงครรภ ดงน

1. พจารณาอายของหญงทตงครรภเพอประกอบการวางแผนการรกษา 2. ยาทกตวเปลยนได โดยใหความส าคญกบการตงครรภมากทสดเทาทจะท าได 3. ในทางทเหมาะสมคอการท าใหอาการทางจตคงทในระหวาง 3 เดอนกอนทจะมการตงครรภ 4. จ ากดจ านวนของบตร โดยพจารณาภาวะซมเศราของแมเปนหลก 5. ใชยาซงเปนทรจกดทใชอยเปนประจ าดกวายาชนดใหมทยงไมมหลกฐานทางวชาการพอเพยง 6. วางแผนการใหนมบตรเมอมการตงครรภ 7. ถาบตรไดรบยาในขณะตงครรภไมไดมเหตผลพอทจะสรปวา เดกไมควรไดรบนมแม 8. ผปวยแตละรายไมเหมอนกน ดงนน ไมมกฎทแนนอน และเนนการดแลผปวยเปนทม

Summary of antidepressant medications during pregnancy42, level4b

Medication Dosing Range

Potential adverse event(s): Pregnancy ไมมหลกฐานทางวชาการ

ทยนยนเรอง Birth defects ในไตรมาสแรก

มความเสยงตอ SSRI withdrawal syndrome

ในไตรมาสทสาม

เพมความเสยงตอการเกด Cardiac defects

อยางสมบรณ ในไตรมาสแรก

Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) Fluoxetine 10mg-60mg - Sertraline 25mg-200mg - Citalopram 10mg-60mg - Escitalopram 10mg-20mg - Paroxetine 10mg-50mg - Tricyclic Antidepressants (TCA) Nortriptyline 25mg-150mg - Imipramine 25mg-200mg - Desipramine 25mg-200mg - Other Antidepressants (SNRI’s and others) Mirtazapine 7.5mg-45mg มขอจ ากดของขอมล Buproprion 75g-300mg มขอจ ากดของขอมล Venlafaxine 37.5-225mg มขอจ ากดของขอมล Duloxetine 20-90mg ไมมหลกฐานทางวชาการทเหมาะสม

Recommendations 1. การใหยากลม SSRI ในหญงตงครรภ มความปลอดภยกวายากลม Tricyclic antidepressants(TCA)

แตบางรายอาจมความเสยงตอทารกคลอดกอนก าหนด และการเกด SSRI withdrawal syndrome ในไตรมาสทสาม (Grade B)

2. ไมแนะน าใหใช paroxetine ในหญงตงครรภ เนองจากมความเสยงในการคลอดกอนก าหนด และการเกด congenital cardiac malformation ในทารก (Grade A)

3. ควรระวงผลขางเคยงจากการใชยา antidepressant ในกลม TCA กบหญงตงครรภ เนองจากท าใหทองผก และความดนโลหตต าในขณะเปลยนทา (Grade C)

4. ควรระวงการใหยาในกลม SRRI เพราะเสยงตอการเกด septal heart defects ในทารก (Grade C)

DEPRESSION IN SPECIAL GROUPS (Continued)



125-35.

DEPRESSION IN SPECIAL GROUPS (Continued) Reference







APPENDICESCPG-MDD-GP




Appendix 1 Summary Management of Major Depressive Disorder (MDD) 1 1Ministry of Health Malaysia (2007). Management of Major Depressive Disorder.

AND

With/ Without

AND

AND /OR

Diagnosis of MDD

Assessing of severity of MDD (Including presence of psychotic features and suicidal risk)

Mild MDD

Moderate MDD

Severe MDD

Pharmacological interventions - Antidepressant - +/- short-term benzodiazepine as adjunct

Non-pharmacological interventions Counseling Problem-solving Psychotherapy Computerized Cognitive Behavioral

Therapy; CCBT Exercise therapy

Pharmacological interventions Antidepressant +/- short-term

benzodiazepine as adjunct

Non-pharmacological interventions Counseling Psychotherapy Computerized Cognitive Behavioral

Therapy; CCBT Exercise therapy

ECT

Non-psychotic Pharmacological interventions Antidepressant +/- short-term

benzodiazepine as adjunct

Non-pharmacological interventions Psychotherapy

ECT With/ Without

Psychotic Pharmacological interventions Antidepressant +/- short-term benzodiazepine as adjunct +/- antipsychotics

ECT With/ Without

Appendix 1 Summary Management of Major Depressive Disorder (MDD)1





Appendix 2 ICD101 & DSM IV2 code for Depressive disorders

Code ICD-10 Code DSM-IV F32 Depressive episode (single) 296.2x Major depressive disorder, single

episode F32.0 Mild depressive episode .00 Without somatic syndrome .01 With somatic syndrome With melancholic features F32.1 Moderate depressive episode .10 Without somatic syndrome .11 With somatic syndrome With melancholic features F32.2 Severe depressive episode without psychotic

symptoms

F32.3 Severe depressive episode with psychotic symptoms

F32.8 Other depressive episodes With catatonic/atypical features F32.9 Depressive episode, unspecified .20 Unspecified F33 Recurrent depressive disorder 296.3x Major depressive disorder, recurrent F33.0 Recurrent depressive disorder, current episode mild .00 Without somatic syndrome .01 With somatic syndrome With melancholic features F33.1 Recurrent depressive disorder, current episode moderate .10 Without somatic syndrome .11 With somatic syndrome With melancholic features F33.2 Recurrent depressive disorder, current episode severe without psychotic symptoms F33.3 Recurrent depressive disorder, current episode severe with psychotic F33.4 Recurrent depressive disorder, currently in

remission

F33.8 Other recurrent depressive disorders With catatonic/atypical features F33.9 Recurrent depressive disorder, unspecified .30 Unspecified F34 Persistent mood (affective) disorders F34.0 Cyclothymia 301.13 Cyclothymic disorder F34.1 Dysthymia 300.4 Dysthymic disorder F34.8 Other persistent mood (affective) disorders 300.4 Dysthymic disorder with atypical

features F34.9 Persistent mood (affective) disorder, unspecified F38 Other mood (affective) disorders F38.0 Other single mood (affective) disorders .00 Mixed affective episode 296.0x Bipolar I disorder, single mixed episode

1 World Health Organization (1992). International Classification of Diseases Tenth Revision (ICD-10).

2 American Psychiatric Association: APA (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV, Fourth Edition

Appendix 2 ICD101 & DSM IV2 code for Depressive disorders





Appendix 2 ICD101 & DSM IV2 code for Depressive disorders (continued)

Code ICD-10 Code DSM-IV .01 Mild

.02 Moderate

.03 Severe without psychotic symptoms

.04 Severe with psychotic symptoms

F38.1 Other recurrent mood (affective) disorders .10 Recurrent brief depressive disorders See Appendix B: Recurrent brief depressive disorder F38.8 Other specified mood (affective) disorders F39 Unspecified mood (affective) disorder 296.90 Mood disorders NOS

1 World Health Organization (1992). International Classification of Diseases Tenth Revision (ICD-10).

2 American Psychiatric Association: APA (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV, Fourth Edition

Appendix 2 ICD101 & DSM IV2 code for Depressive disorders Appendix 2 ICD101 & DSM IV2 code for Depressive disorders (Continued)



Appendix 3 Major Depressive Disorder (MDD)กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข CPG-MDD-GP page 38


Appendix 3 Major Depressive Disorder (MDD) ความชกของโรคซมเศรา

ประชากรอายในวยทางานจนถงสงอาย พบวา อตราความชกชวชวต (Lifetime prevalence) สงทสดในประเทศสหรฐอเมรกา รอยละ 16.61 รองลงมา รอยละ 9.8 ทประเทศแอฟรกาใต ทใชเครองมอในการสารวจเหมอนกน กลมอายของประชากรเหมอนกน2 และตาสดทประเทศไนจเรย รอยละ 3.33 และถาเปนความชกใน 1 ปทผานมา (1 year prevalence) ในประเทศออสเตรเลย จะพบ รอยละ 6.74 ซงเทากนกบประเทศสหรฐอเมรกา ถงแมจะเปนการศกษาในชวงเวลาทตางกน1 และความชกในชวง 1 เดอน ทประเทศโมรอคโค พบถงรอยละ 26.5 ซงเปนการใช M.I.N.I. Arabic version ซงเปนขอจากดในการวจยครงน5 แตทประเทศไทยกลบพบอตราความชก รอยละ 2.4 (T Kongsuk et al. 2010)6 ซงนอยกวาประเทศออสเตรเลยทพบ รอยละ 3.34 สาเหตของโรคซมเศรา

1. ความผดปกตของสารสอประสาท7 ในปจจบนอยในระหวางการศกษาวจย ยงไมทราบแนชดวา โรคซมเศราเกดจากอะไร แตพบวา ผปวยโรคซมเศราจะมความผดปกตของสารสอประสาทในสมองทเกยวของกบการควบคมอารมณและการแสดงออกของอารมณ ซงสารสอประสาทดงกลาวจะเสยความสมดล ทาใหทางานของสมองผดปกตไป และยาตานเศราสวนใหญจะออกฤทธตอสารสอประสาทเหลานมผลทาใหระดบของสารสอประสาทในสมองเกดความสมดลสามารถลดอาการซมเศราไดด

2. พนธกรรม8 กเปนปจจยหนงในการเกดโรคซมเศราเพราะพบวา ในครอบครวทเปนโรคซมเศราคนอนๆในครอบครวมโอกาสปวยไดมากกวาคนทวไป 2.8 เทา แตอยางไรกตามการถายทอดทางพนธกรรมมประมาณ 31-42% ดงนน ถงแมมพอแมปวยเปนโรคซมเศราลกกไมไดเปนกนทกคน ยงคงมสาเหตและปจจยอนรวมทาใหเกดอาการของโรคนขน

1 Ronald C. Kessler, Patricia Berglund, Olga Demler, MS; Robert Jin, Doreen Koretz, Kathleen R. Merikangas, A. John Rush, Ellen E. Walters. (2005). Lifetime Prevalence and Age-of-Onset Distributions of DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry, 62:593-602

2 Allen A Herman, Dan J Stein, Soraya Seedat, Steven G Heeringa, Hashim Moomal, David R Williams (2009). The South African

Stress and Health (SASH) study: 12-month and lifetime prevalence of common mental disorders. S Afr. Med J 2009, 99: 339-344. 3 Oye Gureje, Victor O Lasebikan, Lola Kola, Victor A Makanjuola (2006). Lifetime and 12-month prevalence ofmental disorders in

the Nigerian Survey of Mental Health and Well-Being. British Journal of Psychiatry, 188,;465 -471. 4 Gavin Andrews, Scott Henderson, Wayne Hall (2001). Prevalence, comorbidity, disability and service utilization. British Journal of

Psychiatry, 178:145-153. 5 Kadri N, Agoub M, Assouab F, Tazi MA, Didouh A, Stewart R,Moussaoui D. (2010). Moroccan national study on prevalence of

mental disorders: a community-based epidemiological study. Acta Psychiatr Scand, 121: 71–74. 6 T. Kongsuk, P. Kittirattanapaiboon, K. Kenbubpha, S. Sukawaha, J. Leejongpermpoon (2010). The Prevalence of Major Depressive Disorders in Thailand: Results from the Epidemiology of Mental Disorders National Survey 2008. Presented at WPA Section on Epidemiology and Public Health - 2010 Meeting Prediction in Psychiatric Epidemiology: from Childhood and Adolescence to Adulthood July 11 to 14, 2010 - Lisbon, Portugal. 7Rot M. A. H. et al (2009). Neurobiological mechanisms in major depressive disorder. Canadian Medical Association Journals. Febuary(3),305-313 8Shyn S.I& Hamilton S.P. (2010).The genetics of major depression: Moving beyond the monoamine. Psychiatr Clin North Am. 2010 March ; 33(1): 125–140.

ประชากรอายในวยทำางานจนถงสงอาย พบวา อตราความชกชวชวต (Lifetime prevalence) สงทสด ในประเทศสหรฐอเมรกา รอยละ 16.61 รองลงมา รอยละ 9.8 ทประเทศแอฟรกาใต ทใชเครองมอในการสำารวจเหมอนกน กลมอายของประชากรเหมอนกน2 และตำาสดทประเทศไนจเรย รอยละ 3.33 และถาเปนความชกใน 1 ปทผานมา (1 year prevalence) ในประเทศออสเตรเลย จะพบ รอยละ 6.74 ซงเทากนกบประเทศสหรฐอเมรกา ถงแมจะเปนการศกษาในชวงเวลาทตางกน1 และความชกในชวง 1 เดอน ทประเทศโมรอคโค พบถงรอยละ 26.5 ซงเปนการใช M.I.N.I. Arabic version ซงเปนขอจำากดในการวจยครงน5 แตทประเทศไทยกลบพบอตราความชก รอยละ 2.4 (T Kongsuk et al. 2010)6 ซงนอยกวาประเทศออสเตรเลยทพบ รอยละ 3.34

สาเหตของโรคซมเศรา 1. ความผดปกตของสารสอประสาท7 ในปจจบนอยในระหวางการศกษาวจย ยงไมทราบแนชดวา โรคซมเศราเกดจากอะไร แตพบวา ผปวยโรคซมเศราจะมความผดปกตของสารสอประสาทในสมอง ทเกยวของกบการควบคมอารมณและการแสดงออกของอารมณ ซงสารสอประสาทดงกลาวจะเสยความ สมดล ทำาใหทำางานของสมองผดปกตไป และยาตานเศราสวนใหญจะออกฤทธตอสารสอประสาทเหลาน มผลทำาใหระดบของสารสอประสาทในสมองเกดความสมดลสามารถลดอาการซมเศราไดด 2. พนธกรรม8 กเปนปจจยหนงในการเกดโรคซมเศราเพราะพบวา ในครอบครวทเปนโรคซมเศราคนอนๆ ในครอบครวมโอกาสปวยไดมากกวาคนทวไป 2.8 เทา แตอยางไรกตามการถายทอดทางพนธกรรม มประมาณ 31-42% ดงนน ถงแมมพอแมปวยเปนโรคซมเศราลกกไมไดเปนกนทกคน ยงคงมสาเหตและ ปจจยอนรวมทำาใหเกดอาการของโรคนขน





3. ลกษณะบคลกภาพสวนตว1, 2 กเปนปจจยททาใหเสยงตอการเปนโรคซมเศรา เชน เปนคนมองโลก ในแงรายอยเสมอ สนใจแตในดานไมดหรอดานลบของสงตางๆ มากกวาดานบวก เมอประสบปญหา กใชวธหลกเลยงหรอหนปญหา เปนคนเกบกดอารมณไมแสดงออกแมในสถานการณทควร บคคลทมลกษณะบคลกภาพแบบนมความเสยงสงทจะเกดอาการซมเศราหรอเปนโรคซมเศรา

4. โรคทางกายหลายโรคและยา ทาใหเกดอาการซมเศราได ดงน 3 กลม โรค

endocrine disorder of cortisol, thyroxin orparathormone production eg. hypopituitarism, hypoglycemia Infections glandular fever, syphilis, AIDS, enchephalitis neurological stroke, pakinson’s disease, multiple sclerosis, brain tumors (meningioma), trauma, Cerebral

lupus Carcinoma pancreatic carcinoma, lung carcinoma Nutritional deficiency of folate, nicotinamide (pellagra), vitB12, B1 (thiamine), B6 Other cerebral ischemia, myocardial infraction

ถงแมวา ในขณะนยงไมสรปชดเจนวา โรคซมเศราเกดจากสาเหตใด แตพอสรปไดเบองตนวา โรคซมเศรา

เปนโรคของสารในสมองผดปกตและพนธกรรม โดยมผลกระทบจากบคลกภาพและความเครยดในชวตจงทาใหเกดอาการปวยขน

1Sen S.et al(2003). A BDNF Coding Variant Is Associated with the NEO Personality Inventory Domain Neuroticism, a Risk Factor for Depression. Neuro psychopharmacology 28. 2Newtown-Howes G. et al.(2006). Personality disorder and the outcome of depression: meta-analysis of published studies. British Journal of Psychiatry,188, 13-20. 3Krueger C et al (2010). Persistent pro-inflammatory cytokines following the initiation of pegylated IFN therapy in hepatitis C infection is associated with treatment-induced depression.



















Appendix 3 Major Depressive Disorder (MDD) Appendix 3 Major Depressive Disorder (MDD) (Continued)



Appendix 3 Major Depressive Disorder (MDD) (Continued)กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข CPG-MDD-GP page 40


ลกษณะทางคลนกของโรคซมเศรา คาวา “โรคซมเศรา” ในประเทศไทยมกจะหมายถง depressive disorders ซงจะตองอาศยเกณฑมาตรฐาน

ในการวนจฉย ในปจจบนจะใชอย 2 เกณฑหรอ 2 ระบบในการวนจฉย คอ ICD1 พฒนาโดย องคการอนามยโลก และ DSM 2 พฒนาโดยสมาคมจตแพทยอเมรกน เกณฑการวนจฉยทงสองระบบในปจจบนพฒนาใกลเคยงกนมาก

โรคซมเศราทจตแพทยและแพทยทงหลายใหการวนจฉยผปวยจะมลกษณะดงตอไปน 1. มอารมณเศรา ซงอารมณเศราจะมอยเกอบตลอดทงวนและเปนทกวนบางวนอาจเปนมากบางวนอาจ

เปนนอย 2. ความสนใจหรอความเพลดเพลนในกจกรรมตางๆทเคยทาแทบทงหมดลดลงอยางมาก 3. เบออาหารจนนาหนกลดลงหรอบางรายอาจมความอยากอาหารเพมขน กนมากจนนาหนกเพม (เชน 2-3

กโลกรมตอเดอน) 4. นอนไมหลบ หรอหลบมากแทบทกวน สวนใหญจะนอนไมหลบ กระสบกระสาย หลบดกแตจะตนเชา

1-2 ชวโมงกอนเวลาปกตทเคยตน และไมสดชน 5. ทาอะไรชา พดชา เดนเหน เคลอนไวชาลง แตมบางรายกมหงดหงด กระสบกระสาย ทาอะไรเหมอน

รบเรง 6. ออนเพลยหรอไรเรยวแรง ทงวนและแทบทกวน 7. รสกตนเองไรคาหรอรสกผดมากเกนควร 8. สมาธหรอความคดอานชาลดลง 9. คดอยากตายไมอยากมชวตอย คดถงเรองการตายอยเรอยๆหรอบางรายพยายามฆาตวตายหรอม

แผนฆาตวตาย ถามอาการดงขางตน อยางนอย 5 อาการ อยนานตงแต 2 สปดาหขนไป และมอารมณเศรา (ขอ 1) หรอ

เบอหนายไมมความสข (ขอ 2) กจะเรยกไดวา ปวยเปน “โรคซมเศรา” แลว และตองไดรบการดแลรกษาอยางถกตองตอไป การวนจฉยโรคซมเศรา

เกณฑในการวนจฉยโรคซมเศราทง 2 ระบบอาศยพนฐานเดยวกนในการบงช depressive episode คอ 1. กาหนดจานวนขนตาของอาการหลก (typical symptoms) และอาการทเกดรวม (associated

symptoms) 2. กาหนดระยะเวลาขนตาทมอาการ โดยอยางนอยตองมอาการตดตอกน 2 สปดาห และใน DSM IV

เพมขอบงชท 3 คอ ตองมการบกพรองในหนาทการงานหรอสงคม ซง ICD-101 ไมไดกาหนดไว เกณฑสาหรบ Depressive episode ใน ICD-10 แสดงไวในตาราง และเกณฑสาหรบ Major depressive disorder ใน DSM-IV2 แสดงไวในตาราง ซงจะเหนไดวา ไมมอาการหลกใดๆเพยงหนงเดยวทสามารถบงช depressive episode หรอ major depressive disorder อาการหลกทงหลายทอยในเกณฑทงสองกลม หากมจานวนและระยะเวลาเพยงพอ จะทาใหการวนจฉยมความเทยงและความตรง 1 World Health Organization (1992). International Classification of Diseases Tenth Revision (ICD-10). 2American Psychiatric Association: APA (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV, Fourth Edition

เคลอนไหวชาลง





1World Health Organization (1992). International Classification of Diseases Tenth Revision (ICD-10).

2American Psychiatric Association: APA (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV, Fourth Edition

1, 2

Appendix 3 Major Depressive Disorder (MDD) (Continued) Appendix 3 Major Depressive Disorder (MDD) (Continued)



Appendix 3 Major Depressive Disorder (MDD) (Continued)กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข CPG-MDD-GP page 42


การแบงชนดยอยของโรคซมเศรา 1. Melancholia (depression with somatic symptoms)

ผปวยจะมอาการทางกาย แสดงถงการม disturbance of biorhythm1 ลกษณะสาคญไดแก การเคลอนไหวชาหรอกระวนกระวายอยไมสข ตนดกแลวไมสามารถหลบตอได เบออาหารนาหนกลด ไมรสกเปนสขกบสงนาสนกทงหลาย มการเปลยนแปลงของอารมณในระหวางวน และความรสกทางเพศลดลง และพบวา สมพนธกบ biological marker เชน การไมตอบสนองตอ dexamethasone suppression test2 และ The latency of rapid eyes movement (REM) sleep3 และมอตราการเกดโรคในครอบครวเดยวกนสง4

2. Depression with psychotic symptoms ความชกของโรคในประเทศไทยกลมน รอยละ 0.385 ถอวา โรคซมเศรากลมนเปนกลมทมอาการรนแรงทสด จะสมพนธกบ biological markers บางอยาง เชน มระดบ dopamine-β-hydroxylase ในเลอดตา และมระดบ 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG) ในนาไขสนหลงตา ซงเกยวของกบเมตาบอรลสซมของ dopamine และ norepinephrine ในระบบประสาท รวมทงการไมตอบสนองตอ dexamethasone suppression test6

3. Atypical depression อาการของผปวยกลมนซงจะตรงขามกบอาการในผปวย melancholia เชน มอาการนอนมากเกนไป

(hypersomnia) รบประทานมากเกนไป (hyperphagia) นาหนกเพม และการมความรสกไวตอการถกปฏเสธอยางมาก ตองเกดตดตอกนอยางนอย 2 สปดาหตามลกษณะ major depression หรอระยะ 2 ปตามเกณฑของ dysthymia การตอบสนองดตอการรกษาดวยยาตานซมเศราในกลม monoamine oxidase inhibitors (MAOI) มากวา ยากลม tricyclics7

4. Recurrent brief depression ตามเกณฑการวนจฉยทกาหนดไวโดย ICD-10 จะตองเกดอาการ depression อยางนอยหนงครงในชวงหนงปทผานมา และแตละครงทเกดอาการจะมอาการไมถง 2 สปดาห (โดยทวไปจะมอาการประมาณ 2-3 วน และหายเปนปกต) ชวงเวลาทเกดอาการไมสมพนธกบการมประจาเดอน และอาการทเกดนนไมเขากบเกณฑวนจฉยของ mild, moderate and severe depressive episode ความเสยงทจะเกด manic episode นอยมาก จงไมสามารถจดอยในกลม rapid-cycling ของ bipolar disorder ได และความชกชวชวต (lifetime prevalence) ประมาณ 10% และพบบอยวา เกดรวมกบโรควตกกงกลในอตราทสง8 1 Zimmerman M, Black DW, Coryell W (1989). Diagnostic criteria for melancholia. The comparative validity of DSM-III and DSM-III-R. Arch. Gen. Psychiatry, 46: 361–368. 2 Carroll BJ, Feinberg M, Greden JF, Tarika J, Albala A.A, Haskett RF, James NW, Kronfol Z, Lohr N, Steiner M (1981). A specific laboratory test for the diagnosis of melancholia. Archive General Psychiatry, 38: 15–22. 3 Berger M, Riemann D (1993). REM sleep in depression—an overview. Sleep Res, 2: 211–223 4Kendler KS (1997) The diagnostic validity of melancholic major depression in a population-based sample of female twins. Archive General Psychiatry, 54: 299–304. 5ธรณนทร กองสข (2547). สถานการณสขภาพจตของไทยจากผลการสารวจระดบชาต. หนงสอประกอบ การประชมวชาการสขภาพจตนานาชาตครงท3. กรมสขภาพจต: 56-71 6Nelson JC, Davis JM (1997). DST studies in psychotic depression: a meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 154: 1497–1503. 7Larn RW, Stewart JN (1996). The validity of atypical depression in DSM-IV. Comprehensive Psychiatry, 37: 375–383. 8Angst J, Merikangas K, Scheidegger P, Wicki W (1990). Recurrent brief depression: a new subtype of affective disorder. Journal of Affective Disorder, 19: 87–98.

และการมความรสกไวตอการถกปฏเสธอยางมาก ตองเกดตดตอกนอยางนอย

การแบงชนดยอยของโรคซมเศรา1. Melancholia (depression with somatic symptoms)

ผปวยจะมอาการทางกาย แสดงถงการม disturbance of biorhythm1 ลกษณะสำคญไดแก การเคลอนไหวชาหรอกระวนกระวายอยไมสข ตนดกแลวไมสามารถหลบตอได เบออาหารนำหนกลด ไมรสกเปนสขกบสงนาสนกทงหลาย มการเปลยนแปลงของอารมณในระหวางวน และความรสกทางเพศลดลง และพบวา สมพนธกบ biological marker เชน การไมตอบสนองตอ dexamethasone suppression test2 และ The latency of rapid eyes movement (REM) sleep3 และมอตราการเกดโรคในครอบครวเดยวกนสง4

2. Depression with psychotic symptomsL ความชกของโรคในประเทศไทยกลมน รอยละ 0.385 ถอวา โรคซมเศรากลมนเปนกลมทมอาการรนแรงทสด จะสมพนธกบ biological markers บางอยาง เชน มระดบ dopamine-β-hydroxylase ในเลอดตำ และมระดบ 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG) ในนำไขสนหลงตำ ซ งเก ยวของกบเมตาบอรลสซม ของ dopamine และ norepinephrine ในระบบประสาท รวมทงการไมตอบสนองตอ dexamethasone suppression test6

3. Atypical depressionอาการของผปวยกลมนซงจะตรงขามกบอาการในผปวย melancholia เชน มอาการนอนมากเกนไป

(hypersomnia) รบประทานมากเกนไป (hyperphagia) นำหนกเพม และการมความรสกไวตอการถกปฏเสธอยางมาก ตองเกดตดตอกนอยางนอย 2 สปดาหตามลกษณะ major depression หรอระยะ 2 ปตามเกณฑของ dysthymia การตอบสนองดตอการรกษาดวยยาตานซมเศราในกลม monoamine oxidase inhibitors (MAOI) มากวา ยากลม tricyclics7

4. Recurrent brief depression0 ตามเกณฑการวนจฉยทกำหนดไวโดย ICD-10 จะตองเกดอาการ depression อยางนอยหนงครง ในชวงหนงปทผานมา และแตละครงทเกดอาการจะมอาการไมถง 2 สปดาห (โดยทวไปจะมอาการประมาณ 2-3 วน และหายเปนปกต) ชวงเวลาทเกดอาการไมสมพนธกบการมประจำเดอน และอาการทเกดนนไมเขากบเกณฑวนจฉยของ mild, moderate and severe depressive episode0ความเสยงทจะเกด manic episode นอยมาก จงไมสามารถจดอยในกลม rapid-cycling ของ bipolar disorder ได และความชกชวชวต (lifetime prevalence) ประมาณ 10% และพบบอยวา เกดรวมกบโรควตกกงกลในอตราทสง8

1 Zimmerman M, Black DW, Coryell W (1989). Diagnostic criteria for melancholia. The comparative validity of DSM-III and DSM-III-R. Arch. Gen. Psychiatry, 46: 361–368.2 Carroll BJ, Feinberg M, Greden JF, Tarika J, Albala A.A, Haskett RF, James NW, Kronfol Z, Lohr N, Steiner M (1981). A specific laboratory test for the diagnosis of melancholia. Archive General Psychiatry, 38: 15–22.3 Berger M, Riemann D (1993). REM sleep in depression—an overview. Sleep Res, 2: 211–2234Kendler KS (1997) The diagnostic validity of melancholic major depression in a population-based sample of female twins. Archive General Psychiatry, 54: 299–304.5ธรณนทร กองสข (2547). สถานการณสขภาพจตของไทยจากผลการสำรวจระดบชาต. หนงสอประกอบ การประชมวชาการสขภาพจตนานาชาตครงท3. กรมสขภาพจต: 56-716Nelson JC, Davis JM (1997). DST studies in psychotic depression: a meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 154: 1497–1503.7Larn RW, Stewart JN (1996). The validity of atypical depression in DSM-IV. Comprehensive Psychiatry, 37: 375–383.8Angst J, Merikangas K, Scheidegger P, Wicki W (1990). Recurrent brief depression: a new subtype of affective disorder. Journal of Affective Disorder, 19: 87–98.

Appendix 4 การวนจฉยแยกโรคทเกยวของกบ Major depressive disorder


แนวทางการจดการโรคซมเศราสำหรบแพทยเวชปฏบตทวไป ในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม

ลสซม

กงวล



Appendix 3 Major Depressive Disorder (MDD) (Continued) Appendix 4 การวนจฉยแยกโรคทเกยวของกบ Major Depressive Disorder

Dysthymia

ลกษณะสำคญของโรคนคอ ผปวยมอารมณเศราเรอรงตดตอกนเปนเวลาอยางนอย 2 ป โดยในชวงเวลา ดงกลาวไมมระยะเวลาเปนปกตนานกวา 2 เดอน อาการสำคญอยางอนรวมดวยอยางนอย 2 อาการไดแก เบออาหารหรอรบประทานจ นอนไมหลบหรอหลบมากออนเพลยไมมแรง รสกไรคา สมาธเสยและรสกทอแทสนหวง มความรสกวาตวเองเปน คนนาเบอและไรประสทธภาพ และจะมอาการดงกลาวเกอบทกวนหรอบอยมาก

สาเหตอาจจะเกดจากสารในสมองผดปกตและพนธกรรม ผลกระทบจากบคลกภาพ ความเครยดในชวตตงแตวยเดกจนถงวยผใหญ การอยในสงคมทเสยเปรยบ1

Cyclothymia

0 เปนโรคชนดทมอารมณไมคงทเรอรง มสลบกนไปทงซมเศรา (depression) และสดชนยนดอยางมาก (elation) แตไมรนแรงพอทจะวนจฉยเปน mania หรอ depressive episodes อาการตองตดตอกนไมนอยกวา 2 ป อาจม หรอไมมชวงทอารมณเปนปกต แตถามชวงอารมณดตองไมเกน 2 เดอน ตามเกณฑวนจฉย DSM-IV และมผลกระทบตอหนาทการงานและสงคม

Seasonal depression

0 เปน recurrent depressive episodes ชนดหนงทการเกดอาการมความสมพนธกบชวงเวลาเฉพาะของป โดยปกตผปวยกลมนมกจะเกดอาการในฤดใบไมรวงหรอฤดหนาวแลวอาการหายไปในชวงฤดใบไมผล และพบวาจำนวนครงของการเกดอาการจะมากกวาผปวย major depressive disorder ทวไป2

Postnatal depressive disorders

0 ลกษณะการปวยในกลมนม 3 รปแบบ 1. รปแบบแรก ภาวะวตกกงวลและซมเศราชวคราว เรยกวา postpartum blue อาการทเกดไมรนแรง

มอารมณเศรา รองไห และออนเพลย มกจะเกดอาการหลงคลอด 2-3 วน เปนมากทสดภายใน 10 วน และจะคอยๆลดลงแลวหายไปภายใน 3 สปดาหหลงคลอด พบไดประมาณรอยละ 50 ของมารดาหลงคลอด3

2. รปแบบทสอง อาการไมแตกตางจาก moderate and severe depressive episode มกจะมอาการภายในเดอนแรกหลงคลอด พบไดประมาณรอยละ 10-15% ของมารดาหลงคลอด4

3. รปแบบทสาม คอ post-partum depression with psychotic features พบไดประมาณ 1/1000 ของมารดาหลงคลอด มกเกดอาการในเดอนแรกหลงคลอดโดยจะมอาการหลงผด รวมกบรองไหอยางรนแรง รสกผด มความคดอยากตาย และบางครงจะมประสาทหลอนรวมดวย4

1Randy A Sansone, Lori A. Sansone (2009). Dysthymic Disorder Forlorn and Overlooked? May; 6(5): 46–51. PMCID: PMC2719439 2Schwartz PJ, Brown C, Wehr TA, Rosenthal N (1996). Winter seasonal affective disorder: a follow-up study of the first 59 patients of the National Institute of Mental Health Seasonal Studies Program. American Journal Psychiatry, 153:1028–1036. 3Kumar R, Robson KM (1984). A prospective study on emotional disorders in childbearing women. British Journal of Psychiatry, 29:250–264. 4O’Hara MW, Swain AM (1996). Rates and risk of postpartum depression: a meta-analysis. Int. Review Psychiatry, 8: 37–54.


แนวทางการจดการโรคซมเศราสำหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม




Appendix 5 Bipolar Disorders

ความชกในชวง 1 เดอน (1 month prevalence) ทประเทศไทยพบ รอยละ 0.41 Bipolar Disorders จะมลกษณะอารมณทเปลยนแปลงไปมาระหวางอารมณซมเศรา (major depressive episode) กบชวงทอารมณดมากกวาปกต (mania หรอ hypomania) 2 แบงเปน 2 กลม คอ

1) Bipolar I disorder คอ มอาการ mania สลบกบชวงซมเศรา หรออาจมรอยละ 10 ของผปวยมเพยงอาการ mania เทานน ไมม depression แตยงคงใหการวนจฉยเปน bipolar disorder เนองจากการดาเนนโรค

2) Bipolar II disorder คอ มอาการซมเศรา สลบกบชวง hypomania และถอเปนโรคทมการดาเนนโรคในระยะยาวเรอรง และมโอกาสกลบเปนซาไดสง ประมาณ 70-90%3

ชวงอาการไฮโปแมเนย (Hypo manic episode) ลกษณะสาคญ คอ อารมณรนเรง สนกสนาน หรอหงดหงด โกรธงาย อยางนอย 4 วน รวมกบอาการตอไปนอยางนอย 3 อยาง คอ 1) รสกตวเองมความสาคญมากผดปกต หรอ grandiosity 2) นอนนอย 3) พดเรว 4) ความคดเปลยนเรองเรว 5) ขาดสมาธ 6) มกจกรรม มากผดปกต และ 7) มพฤตกรรมซงบงวา การตดสนใจเสย ตองมอาการอยางนอย 4 อยาง

สาเหตของ bipolar disorders พบวา โดยญาตสายตรงของผปวยมความเสยง รอยละ 5-10 และพบวา dopamine และ nor-epinephrine จะตาหากอยในระยะ depression และสงในระยะ mania รวมทงความเครยด สารเสพตดหรอยาบางชนดจะกระตนใหอาการกาเรบ2

การวนจฉย bipolar I disorder ผปวยมอาการของ manic episode สลบกบ major depressive episode ซงจะม manic หรอ mixed episode อยางนอยทสด 1 ครง สวน bipolar II Disorder ผปวยมอาการของ hypomanic episode สลบกบ major depressive episode, bipolar I disorder, major depressive episode ซงจะเกดอาการ hypomanic episode อยางนอย 1 ครง ในกรณผปวย Bipolar II disorder ถาเกดอาการ manic หรอ mixed episode อยางนอย 1 ครง การวนจฉยโรคจะเปลยน เปน Bipolar I disorder ทนท

การดาเนนโรค Bipolar Disorders การเกดอาการครงแรกจะสมพนธกบความเครยดทางจตสงคมมากกวาการเกดอาการใน episode หลงๆ หากไมไดรบการรกษา อตราการเปนซาสงกวาโรคซมเศรา3

การรกษาดวยยา แบงการรกษาออกเปน 2 ระยะ4 ไดแก 1) Acute phase ผปวยทมอาการกาเรบ ใหใช mood stabilizer เปนหลก หรอใหรวมกบ antidepressant5 และให antipsychotic เพมถาผปวยมอาการทางจตรวมดวย 2) Maintenance phase เปนระยะทผปวยอาการกลบสปกตแลว ใหการรกษาดวย mood stabilizer ตวเดมจนครบ 6 เดอน แลวคอยๆ ลดยาลงจนหยด ผปวยทเปนตงแต 2 episodes ขนไป ควรให การรกษาระยะยาวเพอปองกน recurrence โดยควรใหยาตอเนองอยางนอย 2 ปขนไป

สวนการรกษาดวยจตสงคมบาบด ใชไดในชวง depression เชน CBT, IPT6

1W. Pengjuntr, T. Kongsuk, P. Kittirattanapaiboon , K. Kenbubpha, W. Chutha, P. Boonyamarik, S. Arunpongpaisan ,J. Leejonpermpoon (2010). Prevalence of Mental Disorders in Thailand: National Survey 2008. Presented at WPA Section on Epidemiology and Public Health - 2010 Meeting Prediction in Psychiatric Epidemiology: July 11 to 14, 2010 - Lisbon, Portugal. 2Miller- Oerlinghausen (2002). "Bipolar disorder." Lancet 359: 241-7 3TA, K (2010). Diagnostic features, prevalence, and impact of bipolar disorder. J Clin Psychiatry. Jun; 71(6): e14. 4Smith LA, CV, Warnock A, Tacchi MJ, Taylor D (2007). Pharmacological interventions for acute bipolar mania: a systematic review of randomized placebo-controlled trials. Bipolar Disord. Sep; 9(6): 551-60. 5Harm J Gijsman, PD, MRC Psych et.al. (2004). Antidepressants for Bipolar Depression: A Systematic Review of Randomized, Controlled Trials. Am J Psychiatry (161): 1537-1547. 6Sachs GS (2008). Psychosocial Interventions as Adjunctive Therapy for Bipolar Disorder Journal of Psychiatric Practice: May - Volume 14 - Issue - pp 39-44

a

m

Appendix 5 Bipolar Disorders



Appendix 5 Bipolar Disorders Appendix 6 ภาวะทางจตเวชทมอารมณซมเศรา



Appendix 6 ภาวะทางจตเวชทมอารมณซมเศรา

1. Normal bereavement และ Grief1 เปนปฏกรยาทางจตใจทเกดขนเมอมการตายจากของบคคลอนเปนทรก ถอเปนสวนหนงของภาวะ mourning โดยท grief และ bereavement จะมลกษณะอาการและอาการแสดงของอารมณเศรา สวนใหญจะหายไดเองภายในเวลา 6-8 สปดาห แตถาผปวยมอาการนานกวา 2 เดอนจะเขาเกณฑการวนจฉยโรคซมเศรา

Normal bereavement มขอแตกตางจากโรคซมเศรา จะไมมอาการรสกผดและไรคาอยางมาก ไมมความคดอยากตาย จะไมมความคด และการเคลอนไหวเชองชาเหมอนในโรคซมเศรา อารมณเศราจะเปนมากขนเมอคดถงหรอมสงเตอนใจใหนกถงผเสยชวต ในขณะทในโรคซมเศรา อารมณเศราจะมโดยอตโนมตและไมขนกบสงกระตนเตอนใจ ประสทธภาพทางดานตางๆ อาจบกพรอง แตจะเปนไมมากและเปนเพยงชวคราวเทานน

สวน Grief เปนความรสกทรบรโดยบคคล (subjective feeling) ตอการตายของบคคลอนเปนทรก สวน mourning เปนกระบวนการทจะจดการกบ grief ทเกดขน เปนสงทแสดงออกทางสงคม

2. ความผดปกตของการปรบตว (Adjustment disorder)2 คอ กลมอาการผดปกตทางอารมณหรอพฤตกรรมทเกดตามหลงเหตการณความเครยด (psychosocial stressors) ทพบไดในชวตประจาวนทวไป แตผปวยไมสามารถปรบตวได จะมอาการทางดานอารมณ หรอพฤตกรรม เปนการตอบสนองตอปญหาทางดานจตใจ หรอ ความเครยด โดยมอาการภายในเวลา 3 เดอนหลงจากเกดเหตการณความเครยดนน จะสงผลใหผปวยมความรสกทกขใจมากผดปกต มปญหาทางดานกจกรรมเกยวกบสงคม หนาทการงาน การเรยนหรอบกพรองในดานความสมพนธกบผอน โดยทอาการดงกลาวตองไมใชปฏกรยาความรสกเศราโศก เสยใจจากการสญเสยบคคลอนเปนทรก (bereavement) โดยอาการแสดงทพบ มทง อารมณเศราเดน อาการวตกกงวลเดน หรอ อารมณผสมแบบวตกกงวลและเศราหรอ มปญหาความประพฤตผดปกต เมอปญหาหรอความเครยดผานพนไปแลว โดยทวไปผปวยจะมอาการอยนานไมเกน 6 เดอน หรอถาปญหาความเครยดยดเยอ ผปวยอาจมอาการนานกวากาหนดได

Adjustment disorder with depressed mood จะมอาการเบอหนาย ทอแท ซมเศรา รองไหบอยๆเปนอาการเดน กลมอาการทกระทบความอยากอาหาร และการนอนหลบ (vegetative symptom) มากเทากบโรคซมเศรา แตจะไมรนแรงจนถงเกณฑของการวนจฉยโรคซมเศรา (major depressive disorder)

3. Mixed anxiety and depressive disorder (MADD)3 ในเวชปฏบตทวไปมกจะพบความผดปกตชนดนเสมอๆ และกอใหเกดความไมสบายใจจนมผลกระทบตอการดาเนนชวต ผปวยจะมประวตการเจบปวยเรอรง ไปพบแพทยดวยอาการทางกายทหาสาเหตไมพบ ทาใหไดรบการตรวจรกษาทางกายหลายรปแบบ เปนความผดปกตทมลกษณะทางคลนกรวมกนระหวาง anxiety และ depression ทรนแรงเทาๆ กน ไมสามารถวนจฉยเปนโรคใดโรคหนงโดยเฉพาะได แตหากอาการนนมความรนแรงถงขนเปนโรควตกกงวลหรออารมณเศราได กใหวนจฉยรวมกนได การจะวนจฉยเปน MADD ไดจะตองมอาการของระบบประสาทอตโนมต เชน tremor, palpitations, dry mouth, stomach churning (ปวน มวนในทอง) รวมดวยเสมอ แมเพยงเลกนอยหรอชวงสนๆ กได และอาการตางๆ ทม ตองไมสมพนธกบเหตการณความเครยดใดๆ ดวย3

1Sidney Zisook, Katherine Shear (2009). Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. World Psychiatry;8:67-74 2Patricia Casey1, Susan Bailey (2011). Adjustment disorders: the state of the art. World Psychiatry;10:11-18) 3World Health Organization (1992). International Classification of Diseases Tenth Revision (ICD-10)

ในเวชปฏบตทวไปมกจะพบความผดปกต ชนดชนดนเสมอๆ และกอใหเกดความไมสบายใจจนมผลกระทบตอการดำาเนนชวต ผปวยจะมประวตการเจบปวย



Appendix 6 ภาวะทางจตเวชทมอารมณซมเศรา (ตอ)



4. อารมณผดปกตใน Psychotic disordcrs 4.1 โรคจตเภท (schizophrenia)1 อารมณเศราอาจจะพบไดใน residual phase ของ

schizophrenia หรออาจเรยกวา postschizophrenic depression การวนจฉยแยกโรคซมเศราออกจากโรคจตทมอารมณซมเศรา โดยโรคจตเภทนจะมอาการโรคจตโดยมอาการทางอารมณ ไมเดนชด ประเดนอยางอนทชวยในการวนจฉยแยกโรค ไดแก อาการทเปนรวมกน การดาเนนโรคกอนหนานทมอาการครบเกณฑการวนจฉยโรคจตเภทมากอน ประวตการเปนโรคทางจตเวชในครอบครว ในขณะทผปวยเปนโรคจตเภท อาจมอารมณซมเศราได แตจานวนอาการ และระยะเวลาทเปนมกไมถงเกณฑของการวนจฉยโรคซมเศรา (major depressive disorder)

ในกรณทผปวยมอาการของโรคซมเศราทมอาการทางจตรวมดวย (major depressive disorder with psychotic feature) หากมาพบครงแรก วนจฉยอาจแยกไดยากจาก โรคจตเภท ทมอารมณเศรารวมดวย (schizophrenia with depressed mood) การซกประวตอยางละเอยดยอนไปขณะเรมมอาการมความสาคญ โดยผปวยโรคซมเศราจะมอาการนา หรอประวตซมเศรา มาระยะเวลาหนง รนแรงมากขน แลวจงเกดอาการโรคจตตามมา2

4.2 โรคจตเภทอารมณแปรปรวน (schizoaffective disorder)3 เปนโรคจตทอาการทางดานอารมณและอาการโรคจตเภทจะเปนพรอมๆ กน ความรนแรงของอาการโรคจตกบอารมณเทาๆ กน และหายเกอบพรอมๆ กน แตมชวงระยะเวลาทคนอยระหวาง episodeb ทางอารมณ จะยงคงมอาการหลงผดหรอไดยนเสยงแววอย และอาการทางอารมณไมชดเจนนก ซง schizoaffective disorder depressive type อาการของโรคจตจะเกดในชวงใดชวงหนงขณะทไมปรากฏอาการของความผดปกตทางดานอารมณซมเศราใหเหนเดนชด2

1World Health Organization (1992). International Classification of Diseases Tenth Revision (ICD-10). 2American Psychiatric Association: APA (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV, Fourth Edition



4. อารมณผดปกตใน Psychotic disordcrs 4.1 โรคจตเภท (schizophrenia)1 อารมณเศราอาจจะพบไดใน residual phase ของ

schizophrenia หรออาจเรยกวา postschizophrenic depression การวนจฉยแยกโรคซมเศราออกจากโรคจตทมอารมณซมเศรา โดยโรคจตเภทนจะมอาการโรคจตโดยมอาการทางอารมณ ไมเดนชด ประเดนอยางอนทชวยในการวนจฉยแยกโรค ไดแก อาการทเปนรวมกน การดาเนนโรคกอนหนานทมอาการครบเกณฑการวนจฉยโรคจตเภทมากอน ประวตการเปนโรคทางจตเวชในครอบครว ในขณะทผปวยเปนโรคจตเภท อาจมอารมณซมเศราได แตจานวนอาการ และระยะเวลาทเปนมกไมถงเกณฑของการวนจฉยโรคซมเศรา (major depressive disorder)

ในกรณทผปวยมอาการของโรคซมเศราทมอาการทางจตรวมดวย (major depressive disorder with psychotic feature) หากมาพบครงแรก วนจฉยอาจแยกไดยากจาก โรคจตเภท ทมอารมณเศรารวมดวย (schizophrenia with depressed mood) การซกประวตอยางละเอยดยอนไปขณะเรมมอาการมความสาคญ โดยผปวยโรคซมเศราจะมอาการนา หรอประวตซมเศรา มาระยะเวลาหนง รนแรงมากขน แลวจงเกดอาการโรคจตตามมา2

4.2 โรคจตเภทอารมณแปรปรวน (schizoaffective disorder)3 เปนโรคจตทอาการทางดานอารมณและอาการโรคจตเภทจะเปนพรอมๆ กน ความรนแรงของอาการโรคจตกบอารมณเทาๆ กน และหายเกอบพรอมๆ กน แตมชวงระยะเวลาทคนอยระหวาง episodeb ทางอารมณ จะยงคงมอาการหลงผดหรอไดยนเสยงแววอย และอาการทางอารมณไมชดเจนนก ซง schizoaffective disorder depressive type อาการของโรคจตจะเกดในชวงใดชวงหนงขณะทไมปรากฏอาการของความผดปกตทางดานอารมณซมเศราใหเหนเดนชด2

1World Health Organization (1992). International Classification of Diseases Tenth Revision (ICD-10). 2American Psychiatric Association: APA (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV, Fourth Edition

ในกรณทผปวยมอาการของโรคซมเศราทมอาการทางจตรวมดวย (major depressive disorder with psychotic feature) หากมาพบครงแรก วนจฉยอาจแยกไดยากจาก โรคจตเภท ทมอารมณเศรารวมดวย (schizophrenia with depressed mood) การซกประวตอยางละเอยดยอนไปขณะเรมมอาการมความสำคญ โดยผปวยโรคซมเศราจะมอาการนำ หรอประวตซมเศรามาระยะเวลาหนง รนแรงมากขน แลวจงเกดอาการโรคจตตามมา2

ers

1




Appendix 7 โรคหรอภาวะทางกายทพบอารมณซมเศรา

1. โรคทางระบบประสาท ทมอารมณซมเศรารวมดวยทพบบอย คอ 1.1 โรคพารกนสน (Parkinson’s Disease; PD) อาการซมเศราสามารถยากทจะวนจฉยใน PD

เนองจากการทบซอนระหวางอาการของ depression และ PD เชน depression นอนไมหลบหรอนอนมากเกนไป นาหนกลดลง เคลอนไหวชา แต PD จะม "subsyndromal" รวมกบม tremor. rigidity, bradykinesia, postural instability1, 2

1.2 โรคสมองเสอม (dementia) ทมภาวะ pseudodementia ในอารมณซมเศราตางจากโรคสมองเสอม จะมอาการ cognition บกพรองในอารมณซมเศราจะเรมเปนอยางปจจบนทนดวน อาการจะแปรผนระหวางวน (diurnal variation) ซงโรคสมองเสอมจรงๆ จะไมแปรผน ผปวย major depressive episode ทมอาการ cognition บกพรองจะไมพยายามตอบคาถาม มกตอบเพยงวา ไมทราบ มกจะบกพรองทงความจาเกาและความจาใหม ขณะทผปวยโรคสมองเสอมจะ confabulate และจะบกพรองทความจาใหมมากกวาความจาเกา (Ganguli M. 2009)3; (Teng E et al 2008)4

1.3 โรคลมชก ในผปวย Temporal lobe epilesy ผปวยทอยในระยะระหวางชก (interictal phase) อาจจะมอาการทคลายโรคซมเศราโดยเฉพาะ (Regula SB et al 2007)5

1.4 โรคหลอดเลอดสมอง อารมณซมเศราเปนอาการแทรกซอนทพบบอยในโรคหลอดเลอดสมอง โดยเฉพาะ ทเปนกบสมองสวนหนาและซกซาย จะเกดภายใน 2 ปหลงจากเรมเปนโรคหลอดเลอดสมอง หายดดวย antidepressant (Carson AJ 2000)6

1.5 โรคเนองอกสมอง เนองอกสมองสวน Temporal และสวน diencephalon มกทาใหเกดอารมณซมเศรา (Mainio A et al 2005)7

1 Bernard Ravina, Emmeline Edwards & Paul Sheehy (2003). Diagnosis of Depression in Parkinson's Disease. Available from http://www.ninds.nih.gov 2 A. Lieberman (2005). Depression in Parkinson’s disease – a review. Acta Neurologica Scandinavica February. 3 Ganguli M. Depression (2009). Cognitive impairment and dementia: Why should clinicians care about the web of causation?. Indian J Psychiatry. Apr 16;51:29-34. Available from: http://www.indianjpsychiatry.org 4 Teng E et al (2008). Diagnosing depression in Alzheimer disease with National Institute of Mental Health provisional criteria. Am J Geriatr Psychiatry;16:469-77 5 Regula S Briellmann, Malcolm J Hopwood, Graeme D Jackson (2007). Major depression in temporal lobe epilepsy with Hippocampal sclerosis: clinical and imaging correlates. J Neurol Neurosurg Psychiatry;78:1226–1230. Available from http://www.jnnp.bmj.com 6 Carson AJ et al (2000). Depression after stroke and lesion location: a systematic review. Lancet Jul 8;356:122-6. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov 7 Mainio A et al (2005). Depression and functional outcome in patients with brain tumors: a population-based 1-year follow-up study. J Neurosurg;103:841–847.

อาการซมเศรา ยากทจะวนจฉยใน PD

3,4

5

6

7

Appendix 6 ภาวะทางจตเวชทมอารมณซมเศรา (ตอ) Appendix 7 โรคหรอภาวะทางกายทพบอารมณซมเศรา



Appendix 7 โรคหรอภาวะทางกายทพบอารมณซมเศรา (ตอ)กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข CPG-MDD-GP page 48


2. โรคทางกายอนๆ ททาใหเกดอารมณซมเศรารวมดวย ไดแก mononucleosis, AIDS, general paresis, toxoplasmosis, innuenza, viral pneunonia การตดเชอ cytokines antagonizing inflammatory pathways adiposity สามารถ induce depressive symptoms เนองจาก cytokines เขาไปทสมอง brain และสงผลตอระบบ neurotransmitter ซงสมพนธกบ depression1

3. ยา ยาททาใหเกดอารมณซมเศรามหลายชนด ไดแก ยาคมกาเนดชนด steroidal, reserpine, -methyldpa, ยาฆาแมลงชนด anticholinesterase, cimetidine, indomethacin, ยารกษาโรคจตกลม phenothiazine, thallium, ปรอท, cycloserine vincristine, รวมทงยา antihypertensive agents และ corticosteroids ในผสงอาย2 ยา interferon ทใชรกษา Hapatitis C virus3

4. ภาวะทกาลงถอน ภาวะทกาลงถอนโคเคน4 ถอนสรา5 5. โรคตอมไรทอและเมตาบอลซม ไดแก ภาวะไทรอยดฮอรโมนตา, ภาวะไทรอยดฮอรโมนสง, ภาวะพารา

ไทรอยดฮอรโมนสง (hyperparathyroidism)6, เบาหวาน7, hypopituitarism8, Addison’s disease, Cushing’s syndrome9

6. โรคทเกยวกบ connective tissue ไดแก rheumatoid arthritis10 และ systemic lupus erythrematosus (SLE)11

7. โรคทเกยวกบโภชนาการ ไดแก pellagra และโลหตจางชนด pernicious12

1Shelton RC,Miller A.H. (2011). Inflamation in depression:is adiposity a cause.Dialogues Clin Neurosci. 13(1): 41-53. 2Kotlyar P.M. et al, Update on Drug-Induced Depression in the Elderly. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy

Volume 3, Issue 4, December 2005, Pages 288-300 3Asnis G.M.(2006). Interferon-Induced Depression in Chronic Hepatitis C: A Review of Its Prevalence, Risk Factors, Biology, and

Treatment Approaches. Journal of Clinical Gastroenterology: April 2006 - Volume 40 - Issue 4 - pp 322-335 4Huang C.C. et al.(2011). Cocaine Withdrawal Impairs Metabotropic Glutamate Receptor-Dependent Long-Term Depression in the

Nucleus Accumbens. The Journal of Neuroscience, 16 March 2011, 31(11): 4194-4203 5Getachew B et al.(2010). Alcohol-induced depressive-like behavior is associated with cortical norepinephrine reduction. Pharmacol

Biochem Behav.Oct;96(4):395-401. 6Chueire V.B.et al(2007). Subclinical hypothyroidism increases the risk for depression in the elderly.Archives of gerontology and

geriatrics.vol 44. January ;21-28. 7Lustman P.J. & Clouse R.E. (2005). Depression in diabetic patients: The relationship between mood and glycemic control. Journal

of diabetes and its complications.vol 19(2);113-122 8Ghigo E. et al.(2005). Consensus guidelines on screening for hypopituitarism following traumatic brain injury.Brain ury.vol.19(9);

711-724

9Sonino N, & Fava GA.(2001). Psychiatric disorders associated with Cushing's syndrome. Epidemiology, pathophysiology and

treatment. CNS Drugs. ;15(5):361-73. 10Charles J Malemud C.J. & Miller A.H. (2008). Pro-inflammatory cytokine-induced SAPK/MAPK and JAK/STAT in rheumatoid

arthritis and the new anti-depression drugs. February, Vol. 12. (2);171-183 11Laptev L.et al.(2006). Anti–N-Methyl-D-Aspartate Receptor Antibodies,Cognitive Dysfunction, and Depression in Systemic Lupus

Erythematosus. ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 54(8), August ;2505–2514 12Andres E.et al.(2007).B12 deficiency: A look beyond pernicious anemia. the journal of Family Practice. vol 56, (7) July 537-542.

1.2.

ยา ยาททำใหเกดอารมณซมเศรามหลายชนด ไดแก ยาคมกำเนดชนด steroidal, reserpine,

∝-methyldopa, ยาฆาแมลงชนด anticholinesterase, cimetidine, indomethacin, ยารกษาโรคจตกลม phenothiazine, thallium, ปรอท, cycloserine vincristine, รวมทงยา antihypertensive agents และ corticosteroids ในผสงอาย2 ยา interferon ทใชรกษา Hapatitis C virus3





Appendix 8 เครองมอคนหาผปวยโรคซมเศรา ประเมนอาการโรคซมเศรา และประเมนการฆาตวตาย เครองมอคนหาผปวยโรคซมเศรา แบบคดกรองโรคซมเศราดวย 2 คาถาม (2Q)

เครองมอคดกรองโรคซมเศรา 2 คาถาม อารมณเศรามความไวสงรอยละ 97.3 (95%CI=95.4-7.6%) ความจาเพาะตารอยละ 45.6 (95%CI=42.5-48.7%) ความนาจะเปนโรคซมเศรา (Positive Likelihood Ratio) เทากบ 1.74 เทา แตถาทงสองขอตอบวา “ใช” จะเพมความจาเพาะสงขนถงรอยละ 85.1% (95%CI=82.9-87.3%) ความนาจะเปนโรคซมเศรา (Positive Likelihood Ratio) เทากบ 4.82 เทา1

แบบคดกรองโรคซมเศราดวย 2 คาถาม (2Q)1, 2

1 สวรรณา อรณพงศไพศาล, ธรณนทร กองสข, ณรงค มณทอน, เบญจลกษณ มณทอน, กมลเนตร วรรณเสวก, เกษราภรณ เคนบปผา, ธราภา ธาน, จนตนา ลจงเพมพน (2549). การพฒนาและความเทยงตรงของแบบคดกรองโรคซมเศราชนด 2 คาถามในชมชนไทยอสาน. วารสารสมาคมจตแพทย แหงประเทศไทย, 50, 2-13 2 พงษเกษม ไขมกด, บญศร จนศรมงคล, ปทานนท ขวญสนท, ธตพนธ ธานรตน, ประภาศร จรสภร, ศภวรรณ มณสะอาด, อรนลน สงขรณ (2552). การพฒนาและความเทยงตรงของแบบคดกรองโรคซมเศราดวย 2 คาถาม ประเมนโรคซมเศราชนด 9 คาถามในชมชนภาคใต. เอกสารประกอบ การประชมนาเสนอผลงานการวจย กรมสขภาพจต ป 2552













Appendix 7 โรคหรอภาวะทางกายทพบอารมณซมเศรา (ตอ) Appendix 8 เครองมอคนหาผปวยโรคซมเศรา ประเมนอาการโรคซมเศรา และประเมนการฆาตวตาย





แบบคดกรองภาวะซมเศราและความเสยงตอการฆาตวตาย (DS8)1

1 ทว ตง เสร และคณะ (2551). การพฒนาแบบคดกรองภาวะซมเศราและความเสยงตอการฆาตวตาย. โรงพมพพระธรรมขนต. ขอนแกน

Appendix 8 เครองมอคนหาผปวยโรคซมเศรา ประเมนอาการโรคซมเศรา และประเมนการฆาตวตาย (ตอ)





เครองมอประเมนอาการโรคซมเศรา

แบบประเมนโรคซมเศรา 9 ค าถาม (9Q)

9Q เปนแบบประเมนความรนแรงอาการโรคซมเศรา จากการท า Receiver Operating Characteristic Curve analysis = 0.9283 (95% CI = 0.8931 – 0.9635) คอ 7 คะแนนขนไป มคาความไวสงรอยละ 75.68 ความจ าเพาะสงถงรอยละ 93.37 เมอเทยบกบการวนจฉยโรค MDD คาความนาจะเปนโรคซมเศรา = 11.41 เทา มความแมนตรงในการวดการเปลยนแปลงของโรคซมเศราอยในเกณฑคอนขางสง ใชเวลานอย มจ านวน 9 ขอ เหมาะส าหรบในการประเมนอาการของโรคซมเศรา 9Q เมอเทยบกบแบบประเมน Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD-17) พบวา มคา Cronbach’s Alpha รายขออยระหวาง 0.7836-0.8210 มคาเฉลยเทากบ 0.821 สมประสทธสหสมพนธ เทากบ 0.719 (P-value<0.001) มคาความไว คาความจ าเพาะ และคา Likelihood Ratio รอยละ 85, 72 และ 3.04 (95%CI=2.16-4.26) ตามล าดบ1

1 ธรณนทร กองสข ศภชย จนทรทอง เกษราภรณ เคนบปผา สพตรา สขาวห รงมณ ยงยน ศกดา ข าคม, ศรจนทร สขใจ และจนตนา ลจงเพมพน.

ความนาเชอถอและความเทยงตรงของแบบประเมนอาการโรคซมเศราดวย 9 ค าถามเมอเทยบกบแบบประเมน Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD-17). น าเสนอในการประชมวชาการสขภาพจตนานาชาตครงท 9 ประจ าป 2553



เครองมอประเมนอาการโรคซมเศรา

แบบประเมนโรคซมเศรา 9 ค าถาม (9Q)

9Q เปนแบบประเมนความรนแรงอาการโรคซมเศรา จากการท า Receiver Operating Characteristic Curve analysis = 0.9283 (95% CI = 0.8931 – 0.9635) คอ 7 คะแนนขนไป มคาความไวสงรอยละ 75.68 ความจ าเพาะสงถงรอยละ 93.37 เมอเทยบกบการวนจฉยโรค MDD คาความนาจะเปนโรคซมเศรา = 11.41 เทา มความแมนตรงในการวดการเปลยนแปลงของโรคซมเศราอยในเกณฑคอนขางสง ใชเวลานอย มจ านวน 9 ขอ เหมาะส าหรบในการประเมนอาการของโรคซมเศรา 9Q เมอเทยบกบแบบประเมน Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD-17) พบวา มคา Cronbach’s Alpha รายขออยระหวาง 0.7836-0.8210 มคาเฉลยเทากบ 0.821 สมประสทธสหสมพนธ เทากบ 0.719 (P-value<0.001) มคาความไว คาความจ าเพาะ และคา Likelihood Ratio รอยละ 85, 72 และ 3.04 (95%CI=2.16-4.26) ตามล าดบ1

1 ธรณนทร กองสข ศภชย จนทรทอง เกษราภรณ เคนบปผา สพตรา สขาวห รงมณ ยงยน ศกดา ข าคม, ศรจนทร สขใจ และจนตนา ลจงเพมพน.

ความนาเชอถอและความเทยงตรงของแบบประเมนอาการโรคซมเศราดวย 9 ค าถามเมอเทยบกบแบบประเมน Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD-17). น าเสนอในการประชมวชาการสขภาพจตนานาชาตครงท 9 ประจ าป 2553







แบบประเมนโรคซมเศรา 9 คาถาม (9Q)

1 ธรณนทร กองสข ศภชย จนทรทอง เกษราภรณ เคนบปผา สพตรา สขาวห รงมณ ยงยน ศกดา ขาคม, ศรจนทร สขใจ และจนตนา ลจงเพมพน. ความนาเชอถอและความเทยงตรงของแบบประเมนอาการโรคซมเศราดวย 9 คาถามเมอเทยบกบแบบประเมน Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD-17). นาเสนอในการประชมวชาการสขภาพจตนานาชาตครงท 9 ประจาป 2553 2 พงษเกษม ไขมกด, บญศร จนศรมงคล, ปทานนท ขวญสนท, ธตพนธ ธานรตน, ประภาศร จรสภร, ศภวรรณ มณสะอาด, อรนลน สงขรณ (2552). การพฒนาและความเทยงตรงของแบบคดกรองโรคซมเศราดวย 2 คาถาม ประเมนโรคซมเศราชนด 9 คาถามในชมชนภาคใต. เอกสารประกอบการประชมนาเสนอผลงานการวจย กรมสขภาพจต ป 2552


ก. แบบประเมนโรคซมเศราดวย 9 ค�าถาม (9Q)

ขอแนะน�า

ถามดวยภาษาทสอดคลองกบทองถนหรอเหมาะสมกบผถกสมภาษณ ควรถามใหไดค�าตอบทละขอ ถาไมเขาใจ

ใหถามซ�า ไมควรอธบายขยายความเพมเตม พยายามใหไดค�าตอบทกขอ จากนนรวมคะแนนแลวแปรผลตามตาราง

แปรผลควรแจงผลตามแนวทางการแจงผลอยางเหมาะสมพรอมใหค�าแนะน�าในการปฏบตตวหรอการดแลรกษาในขนตอนตอไป

หมายเหตใหเนนการถามเพอคนหาอาการทมในระยะ 2 สปดาหทผานมา

ล�าดบ

ค�าถาม

ภาษากลาง

ในชวง 2 สปดาหทผานมา

รวมทงวนนทานมอาการ

เหลานบอยแคไหน

ภาษาอสาน

ใน 2 สปดาหทผานมา

รวมมอน เจามอาการ

มนดซ�าใด

ภาษาทองถนใต

ทผานมา ตงแต 2 อาทตย

กอนจนถงวนน (สรรพนาม)

มอาการพนน บอยแคไหน

ไมมเลย

(บเคยม

บเคยเปน)

เปนบางวน

1-7วน

(เปนลางเทอ)

เปนบอย

>7วน

(เปนด)

เปนทกวน

(เปนซมอ)

1 เบอไมสนใจอยากท�าอะไร บอยากเฮดหยงบสนใจเฮดหยง เบอไมอยากท�าไหร 0 1 2 3

2 ไมสบายใจซมเศราทอแท บมวนบซนเซงหงอย ไมบายใจเศราทอ 0 1 2 3

3 หลบยากหรอหลบๆตนๆ

หรอหลบมากไป

นอนบหลบหรอหลบๆตนๆ

หรอนอนบอยากลก

นอนไมใครหลบหลบไมทน

หรอวาหลบมากเกน

0 1 2 3

4 เหนอยงายหรอไมคอยมแรง เมอยบมแฮง เหนอยงายหรอเหมดแรง 0 1 2 3

5 เบออาหารหรอกนมากเกนไป บอยากเขาบอยากนาม

หรอกนหลายโพด

เบอไมอยากกนไหรหรอ

กนมากเกน/กนเหมอนจกบอก

0 1 2 3

6 รสกไมดกบตวเอง

คดวาตวเองลมเหลวหรอท�าให

ตนเองหรอครอบครวผดหวง

คดวาเจาของบด รสกวาตวเองไมไดเรอง

ท�าไหรกาไมเขาทา/

ท�าไหรกาไมดท�าใหตวเอง

หรอครอบครวผดหวง

0 1 2 3

7 สมาธไมดเวลาท�าอะไรเชน

ดโทรทศนฟงวทยหรอ

ท�างานทตองใชความตงใจ

คดหยงกะบออกเฮดหยงกะลม ใจไมนงใจไมอยกบตว

ใจไมทนเชนแลโทรทศน

ฟงวทยหรอวาท�าไหรทตองตงใจ

0 1 2 3

8 พดชาท�าอะไรชาลง

จนคนอนสงเกตเหนไดหรอ

กระสบกระสายไมสามารถ

อยนงไดเหมอนทเคยเปน

เวากะซาเฮดหยงกะซา

หรอหนหวยบเปนตาอย

เฉอยแหลงชาท�าไหรชา

หรอวาอยไมนงชนหวาเดม

0 1 2 3

9 คดท�ารายตนเองหรอคดวา

ถาตายไปคงจะด

คดอยากตายบอยากอย คดท�ารายตวเอง

หรอตายดหวา

0 1 2 3

คะแนนรวมทงหมด

คะแนนรวม การแปรผล

<7 ไมมอาการของโรคซมเศราหรอมอาการของโรคซมเศราระดบนอยมาก

7 - 12 มอาการของโรคซมเศราระดบนอย

13 - 18 มอาการของโรคซมเศราระดบปานกลาง

> 19 มอาการของโรคซมเศราระดบรนแรง

แบบประเมนโรคซมเศรา 9 คำาถาม (9Q)





ข. แบบประเมนการฆาตวตายดวย 8 ค�าถาม (8Q)

ขอแนะน�า

ถามดวยภาษาทสอดคลองกบทองถนหรอเหมาะสมกบผถกสมภาษณ ควรถามใหไดค�าตอบทละขอ ถาไมเขาใจ

ใหถามซ�า ไมควรอธบายขยายความเพมเตม พยายามใหไดค�าตอบทกขอ จากนนรวมคะแนนแลวแปรผลตามตารางแปรผล

ควรแจงผลตามแนวทางการแจงผลอยางเหมาะสมพรอมใหค�าแนะน�าในการปฏบตตวหรอการดแลรกษาในขนตอนตอไป

ล�าดบ

ค�าถามระยะเวลา ภาษากลาง ภาษาอสาน ทองถนภาษาใต

ไมม

(บม)ม

1 คดอยากตาย หรอ

คดวาตายไปจะดกวา

คดอยากตายหรอ

คดวาตายไปคอสดกวาอย...บ

คดอยากตายหรอวา

คดวาตายไปเสยดหวา

0 1

2 อยากท�ารายตวเองหรอ

ท�าใหตวเองบาดเจบ

อยากท�ารายโตเองหรอ

เฮดใหเจาของบาดเจบ...บ

อยากท�ารายตวเองหรอวา

ท�าใหตวเองบาดเจบ

0 2

3

ในชว

ง1เด

อนทผ

านมา

รวมว

นน

คดเกยวกบการฆาตวตาย คดเกยวกบสขาโตตาย...บ คดฆาตวตายมงมาย 0 6

(ถาตอบวาคดเกยวกบฆาตวตาย

ใหถามตอ)...ทานสามารถควบคม

ความอยากฆาตวตายททานคด

อยนนไดหรอไมหรอบอกไดไหมวา

คงจะไมท�าตามความคดนนในขณะน


ใหถามตอ)...คมเจาของ

บใหคดไดบหรอบอกไดบวา

สบเฮดตามความคดสขาโตตาย

ในตอนน


ใหถามตอ)...(สรรพนาม)

นกวายบยงความคดนนไดมาย

หรอบอกไดมายวาจะไมท�าตาม

ทคดแลว

ได

0

ไมได

8

4 มแผนการทจะฆาตวตาย มแผนการสขาโตตายบ วางแผนจะฆาตวตายมงมาย 0 8

5 ไดเตรยมการทจะท�ารายตนเอง

หรอเตรยมการจะฆาตวตาย

โดยตงใจวาจะใหตายจรงๆ

ไดเตรยมการสเฮดท�าราย

โตเจาของหรอเตรยมการสขาโตตาย

โดยตงใจสใฮเจาของตายอหล

เตรยมจะท�ารายตวเองหรอวา

เตรยมจะฆาตวตายใหพนๆ

0 9

6 ไดท�าใหตนเองบาดเจบแตไมตงใจ

ทจะท�าใหเสยชวต

เคยเฮดใฮเจาของบาดเจบแตบได

ตงใจสใฮเจาของตาย

เคยท�าใหตวเองเจบแตไมตงใจ

จะใหถงตาย

จ 4

7 ไดพยายามฆาตวตาย

โดยคาดหวง/ตงใจทจะใหตาย

พยายามขาโตตาย

โดยหวงสใฮเจาของตายอหล

พยายามจะฆาตวตาย

ใหหมนตายตามทตงใจชายมาย

0 10

8 ตลอดชวต

ทผานมา

ทานเคยพยายามฆาตวตาย เคยพยายามขาโตตาย (สรรพนาม)เคยพยายาม

ฆาตวตายมงมาย

0 4

รวมคะแนน

คะแนนรวม การแปรผล

0คะแนน ไมมแนวโนมทจะฆาตวตายในปจจบน

1-8คะแนน แนวโนมทจะฆาตวตายในปจจบนระดบนอย

9-16คะแนน แนวโนมทจะฆาตวตายในปจจบนระดบปานกลาง

>17คะแนน แนวโนมทจะฆาตวตายในปจจบนระดบรนแรง

ขอจ�ากดในการใช

ขอค�าถามท1-7ใชประเมนการฆาตวตายในชวง 1 เดอนทผานมาเทานน

ขอค�าถามท8ใชประเมนการฆาตวตายในตลอดชวตทผานมา

เครองมอประเมนการฆาตวตาย

แบบประเมนโรคซมเศรา 8 คำาถาม (8Q)




Appendix 9 Drug interaction1

Possible Interaction of antidepressants with co-medications Co-medications Interactions/Risks

Tricyclic antidepressants (TCAs) - ++1-adrenoreceptor antagonists

(prozasine®) - anesthetics, Muscular relaxants - antiarrithymics (propafenone®, flecainide) - anticoagulants (warfarin®) - antidiabetics; oral - antimycotics - ++-blockers - calcium antagonists - carbamazepine - cimetidine - diuretics - insulin - nicotine - omeprazole - rifampizine

- ความดนโลหตลดลง

- ความเสยงตอหวใจเตนผดจงหวะ (arrthythmia) - Prolonged intracardiac conduction time - ความเสยงตอ bleeding time นานขน - ความเสยงตอน าตาลในเลอดต ามากขน - ระดบยา TCAs ในเลอดสงขน - ความดนโลหตลดลง - ระดบยา TCAs ในเลอดสงขน - ระดบยา TCAs ในเลอดลดลง - ระดบยา TCAs ในเลอดสงขน - ความดนโลหตลดลง - ความเสยงตอน าตาลในเลอดต ามากขน - ระดบยา TCAs ในเลอดลดลง - ระดบยา TCAs ในเลอดสงขน - ระดบยา TCAs ในเลอดลดลง

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (Fluoxetine) - antiarrythmics (propafenone®,

flecainide®) - anticoagulants (warfarin®) - antidiabetics; oral - antihistaminics

- +-blockers - carbamazepine - cimetidine - digitoxine - immunosuppressants - theophyllin - tramadole

- เพมระดบยา antiarrythmics ในกระแสเลอด

- เพมระดบ warfarin, bleeding time นานขน - เพมระดบน าตาลในกระแสเลอด - prolonged intracardiac conduction time,

arrthythmia - เพมระดบยา SSRIs ในกระแสเลอด - เพมระดบยา carbamazepine ในกระแสเลอด - เพมระดบยา SSRIs ในกระแสเลอด - ระดบยา digitoxine ในกระแสเลอดลดลง - เพมระดบยา immunosuppressant, SSRIs ใน

กระแสเลอด - เพมระดบยา theophyllin, SSRIs ในกระแสเลอด - Risk of central serotonin syndrome

1Bauer M, et al. (2007) World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of

Unipolar Depressive Disorders in Primary Care. The World Journal of Biological Psychiatry; 8(2): 67-104

Appendix 9 Drug interaction1





Co-medications Interactions/Risks Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (Fluoxetine) - anticoagulants (Warfarin®)

- เพมระดบ warfarin ในเลอดทาใหระดบ prothrombin time สงขน ผปวยทไดรบยา warfarin ควรไดรบการ monitored INR

- อยางนอย 1 สปดาหจนกวาจะ stable. - Dilantin - potent inhibitor of CYP 2D6 isoenzymes;

เพมความเสยงใหเกดพษของยา phenytoin (dilantin)

- Ritalin - เพมการสงผานของ Factors c-fos and zif 268 ในสมองและเหนยวนาใหเกด stereotypical behavior. เกด cocaine effect ซงเพมความเสยงตอ substance use disorder

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (Sertraline) - (MAOI) phenelzine, tranylcypromine

(parnate®) and isocarboxazid. - hyperthermia, fluctuations in blood

pressure and rigidity of muscles ไมควรใชรวมกบยากลม MAOI

- cimetidine (Tagamet®) - เพมปรมาณ sertraline ในกระแสเลอด ทาใหตองเฝาระวงผลขางเคยงของ sertaline มากขน

- pimozide - หามใช pimozide and sertraline รวมกน เพราะจะเพมระดบ pimozide (Orap) ในกระแสเลอด 40% ซงมผลใหเกดการเหนยวนากระแสไฟฟาในหวใจ และอาจชกนาใหเกด sudden death

- warfarin (Coumadin) - ทาใหระดบ warfarin (coumadin) เพมขนในกระแสเลอด ซงตองเฝาระวงผลขางเคยงของ warfarin

ดดแปลงจาก: Bauer M, et al. (2007) World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders in Primary Care. The World Journal of Biological Psychiatry; 8(2): 67-104

Appendix 9 Drug interaction1 Appendix 9 Drug interaction1 (Continued)





Appendix 10 Management of Treatment Resistant Depression (TRD) Treatment resistant depression (TRD) คอ ความลมเหลวทงในการบรรเทาอาการซมเศรา และ

การเพมประสทธภาพของการทาบทบาทหนาทในผปวยโรคซมเศราหลงจากไดรบการรกษาทงทางกายและจตสงคม ทเหมาะสมแลว หรอการไมตอบสนองตอการรกษาทเหมาะสมภายหลงจากไดรบยา antidepressant ในขนาด (doses) และระยะเวลา (duration) ทเหมาะสมแลว1 Stage of treatment resistance in depression2

- Stage 1 ไมตอบสนองตอการรกษาหลงจากไดรบยา antidepressant ชนดใดชนดหนง - Stage 2 Stage 1 รวมกบ ไมตอบสนองตอการรกษาหลงจากไดรบยา antidepressant ในกลมท

แตกตางจากกลมแรก - Stage 3 Stage 2 รวมกบการไมตอบสนองตอ lithium augmentation - Stage 4 Stage 3 รวมกบการไมตอบสนองตอ Monoamine oxidase inhibitor (ไมนยมใชในประเทศ

ไทย) - Stage 5 Stage 4 รวมกบการไมตอบสนองตอการรกษาดวยกระแสไฟฟา

Pharmacological treatment of resistant depression

1. Increasing the dose ปรบการรกษาไปทขนาดสงสดของการรกษาทผปวยสามารถทนได (maximum therapeutic dose dependent on tolerance) 3

2. หากมอาการซมเศรารนแรงรวมกบอาการ psychotic symptom ใหเพมยา antipsychotic drugs 3. Switching to another antidepressant (e.g.TCA for SSRI and vice versa) 3 4. การเลอกยาทจะใหเสรมยาตานเศรา (Combination strategies including)

4.1 การใช atypical antipsychotics คอ risperidone, olanzapine quetiapine และ aripiprazole เปนทางเลอกใหมในการใชรวมกบ antidepressant ในผปวยซมเศราวยผใหญทม Treatment-resistance ซงการใช Olanzapine - Fluoxetine Combination (OFC) ในระยะสน พบวา อาการซมเศราของผปวยทไดรบ OFC ดขนอยางมนยสาคญ มากกวากลมทไดรบ antidepressant หรอ olanzapine อยางเดยว อยางไรกตามยงไมมการศกษาถงประสทธภาพของการบาบด และความทนตอยาของผปวยทไดรบ OFC ในระยะยาว และการตดตามระดบของ cholesterol เปนสงสาคญในผปวยทไดรบ OFC3

4.2 การให Lithium จะมผลตอ serotonin แตมขอเสยคอ อาจเกดผลขางเคยงหรอเปนพษไดแมในขนาดทตา และตองตรวจเลอดบอยๆ เพอดระดบยา serum lithium level (ปกต 0.5 mmol/L หรอมากกวานน) ระดบไทรอยดฮอรโมน และการทางานของไต ขนาดทสามารถใหไดเรมจาก 250 mg/day ถง 1,200 mg/day ระยะเวลาทใหยาจากนอยสด 2 วน ถงมากทสด 6 สปดาห1

1Barbui C, Butler R, Cipriani A, Geddes J, Hatcher S (2007). Depression in adults: drug and physical treatments. Clin Evid Jun 15 2M Bauer, S Döpfmer (1999). Lithium augmentation in treatment-resistant depression: meta-analysis of placebo-controlled studies.

Journal of Clinical Psychopharmacology;19: 427-434. 3Wijeratne & Sachdev (2008). Tratment-resistance depression: critique of current approaches. Aust N Z J Psychiatry.Sep;42 (9):

751- 62

Appendix 10 Management of Treatment Resistant Depression (TRD)



Appendix 10 Management of Treatment Resistant Depression (TRD) Appendix 10 Management of Treatment Resistant Depression (TRD) (Continued)กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข CPG-MDD-GP page 57


4.3 การให Lithium จะมผลตอ serotonin แตมผลขางเคยงหรอเปนพษไดแมในขนาดทตา และตองตรวจเลอดบอยๆ เพอดระดบยา serum lithium level (ปกต 0.5 mmol/L หรอมากกวานน) ระดบไทรอยดฮอรโมน และการทางานของไต ใหเรมจาก 250 mg/day ถง 1,200 mg/day ระยะเวลาทใหจากนอยสด 2 วน ถงมากทสด 6 สปดาห1

4.4 Anticonvulsant เชน carbamazepine (tegetol®), sodium valproate (depakin®) ทมฤทธเปน mood stabilizer และ antidepressant แตมผลขางเคยงมาก2

4.5 การใหยา Pindolol จะสามารถเพมความเรวในการตอบสนองตอยาตานเศรา และควบคมระดบของ serotonin ใน extracellular space ยบยงการลดของ serotonergic neuronal activity จากการใช SSRI ในชวงแรก ขนาดทใชคอ 2.5 mg - 7.5 mg/day ผลขางเคยง คอ bradycardia และ orthostatic hypotension nausea และ diarrhea3

4.6 การให Thyroid hormone (T3;Cytomel®) ไดผลเพราะตอบสนองเรวภายในไมกวน โดยมากไมเกน 3 สปดาห ขนาดทใชกนคอ 25-50 μg/day มกไมทาใหเกดผลขางเคยง และตองตรวจหาระดบของ TSH เสมอ1

4.7 Other agents เชน buspirone ออกฤทธเปน partial agonist ตอ 5HT1A โดยจะเพม dopamine, norepinephrine และกระตนท postsynaptic 5HT1A receptor จะใหผลคลาย serotonin ซงมฤทธตานเศรา จะทาใหผทเคยไมตอบสนองกลบมาตอบสนองได4

4.8 Psychotherapy การใหจตบาบดทมโครงสราง เชน Cognitive Behavior Therapy (CBT) มประสทธภาพดเทากบยาควรใชในระยะเรมตนทผปวยไมตอบสนองตอยา (NICE 2009)5 และในผปวย Treatment resistant depression ทางเลอกทควรพจารณาคอ การใหยาตานเศรารวมกบ CBT (Ministry of Health Malaysia 2007)6 และยงพบวา การใหยาตานเศรารวมกบ CBT มประสทธภาพในการรกษาผปวยซมเศราวยรนทมโรครวม เชน particularly attention deficity, hyperactivity disorder และ anxiety disorders7

4.9 การรกษาดวยกระแสไฟฟา (Electro Convulsive Therapy; ECT) ในรายทมอาการซมเศราระดบรนแรงหรอเสยงตอการฆาตวตายสง ให bilateral electroconvulsive therapy จะดกวา unilateral therapy และแบบ high-dose ไดผลดกวา low-dose อาการซมเศราจะหายไดอยางรวดเรวในเวลา 1-6 สปดาห ผลขางเคยง คอ cognitive impairment ทเปน learning impairment และ memory deficit1

1Barbui C, Butler R, Cipriani A, Geddes J, Hatcher S (2007). Depression in adults: drug and physical treatments. Clin Evid Jun 15 2Nicola Stimsom, Niruj Agrawal, Glyn Lewis (2002). Randomised controlled trials investigating pharmacological and psychological interventions for treatment-refractory depression: Systematic review. The British Journal of Psychiatry;181: 284-294 3Shelton, Richard C.; Osuntokun, Olawale; Heinloth, Alexandra N.; Corya, Sara A (2010). Therapeutic Options for Treatment- Resistant Depression..CNS Drugs: 1 February 2010;Volume 24;131-161 4M Bauer, S Döpfmer (1999). Lithium augmentation in treatment-resistant depression: meta-analysis of placebo-controlled studies.

Journal of Clinical Psychopharmacology;19: 427-434. 5National Clinical Practice Guideline (2009). Depression: the treatment and management of depression in adults. 6Ministry of Health Malaysia. (2007) Clinical Practice Guideline Management of Major depressive disorder 7Bobo & Shelton (2010). Efficacy, safety and tolerabilibty of symbyax for acute-phase management of treatment–resistance depression. Expert Rev Neurother.May;10(5):651-70

Psychotherapy การใหจตบำบดทมโครงสราง เชน Cognitive Behavior Therapy (CBT) มประสทธภาพดเทากบยาควรใชในระยะเรมตนทผปวยไมตอบสนองตอยา (NICE 2009)5 และในผปวย Treatment resistant depression ทางเลอกทควรพจารณาคอ การใหยาตานเศรารวมกบ CBT (Ministry of Health Malaysia 2007)6 และยงพบวา การใหยาตานเศรารวมกบ CBT มประสทธภาพในการรกษาผปวยซมเศราวยรนทมโรครวม เชน particularly attention deficity, hyperactivity disorder และ anxiety disorders7



คณภาพของหลกฐานทางวชาการ (Levels of evidences)

ระดบคณภาพของหลกฐาน

คำอธบาย

1a เปนหลกฐานทไดจาก systematic review หรอ meta-analysis ของ RCTs (Randomized Control Trials) ทมความสอดคลองเปนไปในทางเดยวกน (homogeneity) ทงทางดานคลนกและทางสถต (ผลการศกษามความแมนยำสงคอมคา confidence interval ทแคบ)

1b เปนหลกฐานทไดจาก คำแนะนำระดบสงจากแนวทางการรกษาคณภาพสง (clinical practice guideline)

1c เปนหลกฐานทไดจาก RCT (Randomized Control Trial) ทมผลการศกษามความแมนยำสง (มคา confidence interval ทแคบ)

2a เปนหลกฐานทไดจาก systematic review หรอ meta-analysis ของ cohort studies ทมความสอดคลองเปนไปในทางเดยวกน (homogeneity) ทงทางดานคลนกและทางสถต (ผลการศกษามความแมนยำสงโดยมคา confidence interval ทแคบ)

2b เปนหลกฐานทไดจาก คำแนะนำระดบกลางจากแนวทางการรกษาคณภาพสง (clinical practice guideline)

2c หลกฐานทไดจาก cohort study ทมคณภาพสง หรอ RCT ทมความแมนยำสงแตมคณภาพตำกวา เชน การตดตามกลมตวอยางไดนอยกวารอยละ 80

3a เปนหลกฐานทไดจาก systematic review หรอ meta-analysis ของ case-control studies ทมความสอดคลองเปนไปในทางเดยวกน (homogeneity) ทงทางดานคลนกและทางสถต (ผลการศกษามความแมนยำสง มคา confidence interval ทแคบ)

3b individual case-control study ทมคณภาพและความแมนยำสง (ผลการศกษามคา confidence interval ทแคบ)

4a case – series ทมคณภาพสง หรอ cohort และ case -control study ทมคณภาพพอทจะยอมรบได (เชน กำหนดกลมเปรยบเทยบไมชดเจนหรอไมไดกำหนด/การวดผลสำเรจหรอวด การสมผสโรคไมใช blind technique/ ไมบงชหรอไมควบคมตวกวน (confounder) ททราบแนชด/cohort ทตดตามกลมตวอยางไมครบถวนหรอไมนานพอ)

4b เปนหลกฐานทไดจาก คำแนะนำระดบตำจากแนวทางการรกษาคณภาพสง (clinical practice guideline)

5 เปนหลกฐานทไดจากความเหนหรอฉนทามต (consensus) ของคณะผเชยวชาญ เนองจากไมมหลกฐานผลงานวจยทางคลนก หรอผลงานวจยทางคลนกทมอยไมสอดคลองหรอเหมาะสมกบสถานการณหรอสถานภาพของการประกอบวชาชพในประเทศไทย หรอมเพยงหลกฐานทาง หองปฏบตการ

ปรบปรงโดย นพ.ธรณนทร กองสข จาก CEBM level of Evidence; www.cebm.net, originally created by Dave Sackett, Susanne Fletcher. March 2009

I CEBM level of Evidence; www.cebm.net, originally created by Dave Sackett, Susanne Fletcher. March 2009

ระดบคณภาพของหลกฐาน

คำอธบาย

1a เปนหลกฐานทไดจาก systematic review หรอ meta-analysis ของ RCTs (Randomized Control Trials) ทมความสอดคลองเปนไปในทางเดยวกน (homogeneity) ทงทางดานคลนกและทางสถต (ผลการศกษามความแมนยำสงคอมคา confidence interval ทแคบ)

1b เปนหลกฐานทไดจาก คำแนะนำระดบสงจากแนวทางการรกษาคณภาพสง (clinical practice guideline)

1c เปนหลกฐานทไดจาก RCT (Randomized Control Trial) ทมผลการศกษามความแมนยำสง (มคา confidence interval ทแคบ)

2a เปนหลกฐานทไดจาก systematic review หรอ meta-analysis ของ cohort studies ทมความสอดคลองเปนไปในทางเดยวกน (homogeneity) ทงทางดานคลนกและทางสถต (ผลการศกษามความแมนยำสงโดยมคา confidence interval ทแคบ)

2b เปนหลกฐานทไดจาก คำแนะนำระดบกลางจากแนวทางการรกษาคณภาพสง (clinical practice guideline)

2c หลกฐานทไดจาก cohort study ทมคณภาพสง หรอ RCT ทมความแมนยำสงแตมคณภาพตำกวา เชน การตดตามกลมตวอยางไดนอยกวารอยละ 80

3a เปนหลกฐานทไดจาก systematic review หรอ meta-analysis ของ case-control studies ทมความสอดคลองเปนไปในทางเดยวกน (homogeneity) ทงทางดานคลนกและทางสถต (ผลการศกษามความแมนยำสง มคา confidence interval ทแคบ)

3b individual case-control study ทมคณภาพและความแมนยำสง (ผลการศกษามคา confidence interval ทแคบ)

4a case – series ทมคณภาพสง หรอ cohort และ case -control study ทมคณภาพพอทจะยอมรบได (เชน กำหนดกลมเปรยบเทยบไมชดเจนหรอไมไดกำหนด/การวดผลสำเรจหรอวดการสมผสโรคไมใช blind technique/ ไมบงชหรอไมควบคมตวกวน (confounder) ททราบแนชด/cohort ทตดตามกลมตวอยางไมครบถวนหรอไมนานพอ)

4b เปนหลกฐานทไดจาก คำแนะนำระดบตำจากแนวทางการรกษาคณภาพสง (clinical practice guideline)

5 เปนหลกฐานทไดจากความเหนหรอฉนทามต (consensus) ของคณะผเชยวชาญ เนองจากไมมหลกฐานผลงานวจยทางคลนก หรอผลงานวจยทางคลนกทมอยไมสอดคลองหรอเหมาะสมกบสถานการณหรอสถานภาพของการประกอบวชาชพในประเทศไทย หรอมเพยงหลกฐานทางหองปฏบตการ

Appendix 11 เกณฑคณภาพของหลกฐานทางวชาการและระดบของคำาแนะนำา

คณภาพของหลกฐานทางวชาการ (Levels of evidences)





ระดบของคาแนะนา (Grades of Recommendations) ระดบของคาแนะนา

คาอธบาย

A เปนคาแนะนาทสนบสนนดวยหลกฐานทางวชาการทมคณภาพระดบ 1a, 1b B เปนคาแนะนาทสนบสนนดวยหลกฐานทางวชาการทมคณภาพระดบ 2, 3 หรออางองจากหลกฐาน

ทางวชาการทมคณภาพระดบ 1 ทสถานการณทางคลนกในงานวจยนนแตกตางจากสถานการณทจะนาไปใช

C เปนคาแนะนาทสนบสนนดวยหลกฐานทางวชาการทมคณภาพระดบ 4 หรออางองจากหลกฐาน ทางวชาการทมคณภาพระดบ 2, 3 ทสถานการณทางคลนกในงานวจยนนแตกตางจากสถานการณ ทจะนาไปใช

D เปนคาแนะนาทสนบสนนดวยหลกฐานทางวชาการทมคณภาพระดบ 5 หรอ หลกฐานทางวชาการ ทกระดบคณภาพทมปญหาของความคงเสนคงวา (inconsistent) และยงไมมขอสรปผลทแนนอน (inconclusive) เชน RCT หรอ systematic review ทมคา confident interval ทกวางมากหรอครอม 1 หรอ systematic review ทไมมความสอดคลองเปนไปในทางเดยวกน (heterogeneity)

ปรบปรงโดย นพ.ธรณนทร กองสข จาก CEBM level of Evidence; www.cebm.net, originally created by Dave Sackett, Susanne Fletcher. March 2009 I CEBM level of Evidence; www.cebm.net, originally created by Dave Sackett, Susanne Fletcher. March 2009



ระดบของคาแนะนา (Grades of Recommendations) ระดบของคาแนะนา

คาอธบาย

A เปนคาแนะนาทสนบสนนดวยหลกฐานทางวชาการทมคณภาพระดบ 1a, 1b B เปนคาแนะนาทสนบสนนดวยหลกฐานทางวชาการทมคณภาพระดบ 2, 3 หรออางองจากหลกฐาน

ทางวชาการทมคณภาพระดบ 1 ทสถานการณทางคลนกในงานวจยนนแตกตางจากสถานการณทจะนาไปใช

C เปนคาแนะนาทสนบสนนดวยหลกฐานทางวชาการทมคณภาพระดบ 4 หรออางองจากหลกฐาน ทางวชาการทมคณภาพระดบ 2, 3 ทสถานการณทางคลนกในงานวจยนนแตกตางจากสถานการณ ทจะนาไปใช

D เปนคาแนะนาทสนบสนนดวยหลกฐานทางวชาการทมคณภาพระดบ 5 หรอ หลกฐานทางวชาการ ทกระดบคณภาพทมปญหาของความคงเสนคงวา (inconsistent) และยงไมมขอสรปผลทแนนอน (inconclusive) เชน RCT หรอ systematic review ทมคา confident interval ทกวางมากหรอครอม 1 หรอ systematic review ทไมมความสอดคลองเปนไปในทางเดยวกน (heterogeneity)

ปรบปรงโดย นพ.ธรณนทร กองสข จาก CEBM level of Evidence; www.cebm.net, originally created by Dave Sackett, Susanne Fletcher. March 2009 I CEBM level of Evidence; www.cebm.net, originally created by Dave Sackett, Susanne Fletcher. March 2009

Appendix 11 เกณฑคณภาพของหลกฐานทางวชาการและระดบของคำาแนะนำา Appendix 11 เกณฑคณภาพของหลกฐานทางวชาการและระดบของคำาแนะนำา (ตอ)

ผรบผดชอบดำาเนนการและสถานทตดตอโรงพยาบาลพระศรมหาโพธ 212 ถนนแจงสนท อำาเภอเมอง จงหวดอบลราชธานโทรศพท 0-4531-2550 ตอ 410 โทรสาร 0-4528-1047website : www.thaidepression.comE-mail address : [email protected]

ผผลตและออกแบบศนยโรคซมเศราไทย โรงพยาบาลพระศรมหาโพธพมพท หจก.ศรธรรมออฟเซท จงหวดอบลราชธาน