Remediile tonicardiace și cardiostimulatoare (ionotrop pozitive)

1. Clasificarea remediilor utilizate în insuficiența cardiacă.

Insuficiența cardiacă – disfuncția cordului, condiționată de afecțiuni organice a valvulelor, vaselor coronariene, a cordului în general, dezechilibrul mecanismelor reglatorii.Patogenia i.c. – deficit contractil, tahicardie, pre-/post-sarcina crescute excesiv.

ClasificareA. Măresc cantitatea intracelulară de Caa) stimulează contracția și ameliorează funcția pompei cardiace (cardiotonice directe și cardiostimulatoare): digitoxina, digoxina, acetildigitoxina, strofantina, corgliconb) măresc conținutul de adenozină, se mărește AMPc- inhibitorii fosfodiesterazei (cardiotonice sintetice neglicozidice): bipiridinele (amrinonă, milrinonă), metilxantinele (aminofilină, enoximonă);- activării adenilatciclazei prin stimularea Beta-adrenoreceptorilor (cardiostimulatoare sau simpatomimetice): dobutamina și dopamina Beta, izoprenalină Beta 1 și 2, epinefrină Alfa 1, 2 și Beta 1, 2, efedrina Beta 1, 2.B. Măresc pre-/post-sarcina (cardiotonice indirecte)- vasodilatatoare;- diuretice.

2. Glicozidele tonicardice. Sursele de obținere. Istoricul studierii glicozidelor tonicardice (W. Whitering, E.V. Pelican, S.P. Botkin, I.P. Pavlov). Glicozidele tonicardiace izolate din plante.

Glicozidele cardiace sunt substanțe de proveniență vegetală, au acțiune selectivă și tonizantă asupra cordului. Structură steroidă, compuși ce nu conțin azot. Sunt formați din 2 părți: glucidică (glicon), și aglucidică (aglicon). Gliconul independent nu manifestă proprietăți farmacologice, însă fiind fixat de aglicon, situația se schimbă. Grupele OH au importanță în hidro sau liposolubilitate, fixarea cu proteine, durata de acțiune. Inelul lactonic e nesaturat, dar dacă e saturat atunci scade activitatea, iar deschiderea inelului duce pierderea proprietăților farmacologice ale agliconului. Datorită glicozidelor, crește forța contractilă, contracția sistolică devine mai energică și mai rapidă. Pe EKG survin schimbări, intervalul Q-T scade, S-T scade, inversarea undei T. Se mărește volumul sistolic și debitul cardiac. Lucrul inimii se mărește fără majorarea consumului de oxigen.

Glicozidele se obțin din plante: degețel roșu (digitoxina), lânos (digitoxina, celanida), strofanul Kambe (strofantina), lăcrimioara (corgliconul), ruscuță (infuzie din rușcuță).

Withering first learned of the use of Digitalis in "cardiac (congestive heart failure) from an old woman who practiced as a folk herbalist in Shropshire, who used the plant as part of a polyherbal formulation

containing over 20 different ingredients to successfully treat this condition.[7] [8][9] Withering deduced that Digitalis was the "active" ingredient in the formulation, and over the ensuing nine years he carefully tried out different preparations of various parts of the plant (collected in different seasons) and documented

156 cases where he had employed digitalis, and described the effects and the best - and safest - way of using it.

3. Influența glicozidelor tonicardiace asupra principalilor indici funcționali ai inimii (acțiunea ionotrop-pozitivă, batmotrop-pozitivă, dromotrop-pozitivă, cronotrop-pozitivă, tonotrop-pozitivă și mecanismele acestor fenomene). Efectele sistolice și diastolice. Modificările EKG.

Acțiunea ionotrop-pozitivăBeneficii:- anterograde: ameliorează circulația periferică și oxigenarea țesuturilor, crește fluxul renal și diureza, scade volemia;- retrograde: amelioarea hemodinamicii, scade dispneea, înlătură staza hepatică, scade presiunea venoasă, scade edemele și masa corporală, manifestări EKG (scade QRS, crește unda R).Mecanism de acțiune: la nivel de întreg miocard contractil, în special în VS. Crește forța și viteza de contracție, crește timpul de umplere diastolică; scade durata contracției izovolumetrice și ejecției ventriculare, scade presiunea și volumul telediastolic => crește tonusul cordului => scade diametrul inimii și necesitatea în oxigen.Contraindicații: stenoza subaortală, stenoza mitrală pronunțată cu FCC normală sau bradicardie.

Tonotrop-pozitivBeneficii: dilatare tonogenă a miocardului, scad dimensiunile cordului, se ameliorează hemodinamica intracardiacă și fluxul coronarian.Mecanism de acțiune: crește tonusul miocardului (din urma acțiunii ionotrop-pozitivă).

Cronotrop-negativBeneficii: crește durata diastolei, intervalul R-R sau P-P și T-P, scade necesitatea în oxigen, scad mecanismele simpatice compensatorii.Mecanism de acțiune: bradicardie, efect de natură parasimpatică, FCC scăzut (din cauza reflex cardio-cardiac și reflex de pe mecano- sau baroreceptorii zonei sinoaortale => crește tonusul vagusului). Nu se manifestă în situații clinice însoțite de creșterea tonusului simpatic și reducerea celui parasimpatic (febră, tirotoxicoză), dar fără insuficiență cardiacă.

Dromotrop-negativBeneficii: ameliorarea hemodinamicii intracardiace și sistemice prin reducerea frecvenței contracției ventriculelor. Util în fluter atrial, insuficiență cardiacă, tahiaritmii, tahicardii paroxistice supraventriculare. Pe EKG crește intervalul P-Q.Mecanism: micșorarea conductibilității prin nodul AV. Efectul are loc datorită sporitii influenței vagale. Efectul este nefavorabil în bloc AV avansat, sindrom WPW.

Batmotrop-pozitivEste deregulă nedorit, se manifestă prin favorizarea automatismului ectopic.Mecanism: la nivelul atriului provoacă o scădere a duratei potențialului de acțiune și perioadei refractare efective, cu mărirea frecvenței la care fibrele atriale pot fi excitate. Poate crește frecvența descărcărilor atriale în fibrilația sau fluterul atrial.

Modificări EKG1) QRS se micșorează în timp – efect ionotrop pozitiv2) R – crește amplituda3) P-P sau R-R – crește durata intervalului, efect cronotrop negativ4) P-Q – crește durata intervalului, efect dromotrop negativ5) T-P – crește durata intervalului, acțiune distolică6) ST – segmentul mai jos nde izolinie, crește lent7) T – unda bifazică, negativă sau de mică amplitudă

4. Mecanismul efectului cardiotonic al glicozidelor tonicardiace. Modificările metabolice din miocard, provocate de glicozidele tonicardiace. Compararea cu acțiunea cardiostimulantă a Alfa și Beta adrenomimeticelor.

Mecanismul este determinat de inhibarea Na, K, ATP-azei membranei cardiomiocitelor. Aceasta contribuie la dereglarea transportării ionilor de Na și K. În rezultat, concentrația ionilor de K în cardiomiocite scade, iar cea de Na crește. Diferența dintre concentrația intra- și extracelulară a Na sade, ceea ce reduce schimbul transmembranar de Na/Ca. Prin urmare, scade intensitatea eliminării ionilor de Ca, ceea ce contribuie la creșterea conținutului de Ca în sarcoplasmă și depozitarea lui în reticulul sarcoplasmatic. Acest lucru stimulează pătrunderea din afară a unei cantități suplimentare de Ca în cardiomiocite prin canalele lente de Ca. Pe acest fundal potențialul de acțiune conduce la o eliberare crescută de Ca din reticul sarcoplasmatic. Asta contribuie la creșterea conținutului de ioni liberi de Ca în sarcoplasmă, ceea ce determină efectul cardiotonic.

Modificări metabolice din miocard în insuficiență cardiacă este dereglat (anaerob, produse intermediare, lactat etc.), iar glicozidele cardiace ameliorează.

Alfa, Beta adrenomimeticele provoacă efect cardiostimulator, dar ele contribuie la instalarea unui șir de reacții adverse din partea sistemului cardiovascular (tahicardie, aritmii), care limitează utilizarea lor în calitate de cardiotonice.

5. Modul acțiunii terapeutice a glicozidelor tonicardiace în decompensarea activității inimii. Modificarea indicilor principali ai hemodinamicii sistemice, funcțiilor SNC, rinichilor, organelor respiratorii și digestive.

Decompensarea inimii – dereglarea activității inimii, determinată de epuizarea capacității ei de compensare în diferite stări patologice. Se manifestă prin dilatația miogenă a cavităților cordului, leziuni distrofice în cardiomiocite, staza venoasă în organe, cianoza pielii și a mucoaselor, edeme, hidropizia cavităților seroase.

Mecanism de acțiune- vasoconstricția, inima pompează mai mult sânge, lucrează mai intens (nervos, datorită catecolaminelor);- acumularea de lichide (aldosteron, angiotensina) ???

Hemodinamica sistemică- presiunea venoasă mărită: normalizează- presiunea arterială majorată, uneori micșorată: normalizează- volumul sângelui circulant mărit: normalizează- rezistența vasculară periferică mărită: normalizeazăRinichi- oligurie sau anurie: normalizează;Intestin- perturbarea funcțiilor datorită stazei venoase: normalizează

6. Particularitățile farmacodinamiei și farmacocineticii digitoxinei, digoxinei și strofantinei. Modificarea farmacodinamiei glicozidelor tonicardiace în administrarea concomitentă cu alte remedii. Principiile de dozare ale glicozidelor, faza de saturare și menținere. Modalități de saturare. Noțiunea de coeficient de eliminare.

Farmacocinetica:Digitoxina: absorbție și biodisponibilitate 90-100; cuplare cu proteine 90-97; timpul de înjumătățire 168-192; acțiune la inceput 2-4 h, maximă 6-12h.Digoxina: absorbția 40-80, biodisponibilitatea 50-80, cuplare cu proteine 20-40; timp de înjumătățire 30-40; acțiune la început 1.5-3 h, maximă 4-6h.Strofantina K: absorbția până la 5 h, biodisponibilitate 5 h, cuplarea cu proteine 4-5, timp de înjumătățire 20-24, acțiune la început 2-5 min, maximă 1.5-3 h.

Principii de dozarea) Doza de atac (digitalizare) în 3-4 prize- rapidă: 24-36h- medie: 3 zile- lentă: 5-7 zileb) Doza de întreținere: menținerea efectului, sunt egale cu cantitatea de glicozid eliminat în 24h.

Faza de saturație se obține în timp de 5-7 zile în urma inițierii tratamentului cu doze de întreținere (0,125-0,75 mg).

Coeficient de eliminare – cantitatea de preparat ce se elimină timp de 24h din cantitatea totală din organism.Digitoxina: 7-10%Digoxina: 20-35%Strofantina: 60-70%

7.