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HEMORRAGIA GENITAL

Dr. Carlos Henriquez B.Universidad de ConcepcinConcepcin, Chile.Instituto de Medicina Reproductiva

Definicin

Causas

EvaluacinHistoriaLaboratorioHistologa-Citologa / Ecografa / Sonohisterografa / Histeroscopa / RNM

Tratamiento mdico- quirrgicoHEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

SANGRAMIENTO GENITAL:

El sangramiento uterino anormal constituye el principal motivo de consulta ginecolgica (15%)

Es la causa ms frecuente de Histerectoma en EEUU, constituyendo casi un 25% de las intervenciones quirrgicas por esta causa.

Obstet and Gynecol Clinics of North Am 2000, 27(1): 195-210

En la perimenopausia se produce fercuentemente cambios en la frecuencia (23%) y cantidad del flujo menstrual (28% ambos)

Burger HG J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:3537-45

GeneralidadesHEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

NORMALDuracin:

Volumen:

Regularidad:21-35 das4.7 das (2-6 das)

DefinicinPerimenopusicaPrdida sangunea uterina en momentos anormales o inesperados, o flujo excesivo en la fecha prevista.

PostmenopusicaCon TRH (cclicos)Sin TRH (cclicos)Cualquier prdida sangunea uterina HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL... La duracin del ciclo menstrual es de 28 das (21-35), con una prdida sanguinea de 4.7 das (2-6) y de 35 ml en promedio (20-60).

Chimbira TH Br J Obstet Gynaecol 1980, 87:603-9

ANORMALOligomenorreaPolimenorreaMenorragiaMetrorragiaHipomenorreaHipermenorreaMetrorragiaOtros: Sinusorragia

SANGRAMIENTO UTERINO:CLASIFICACIN

ClasificacinSe pueden clasificar:

Orgnicas

Disfuncionales (33%)HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

Causas

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

En relacin a embarazoAborto, embarazo ectpico, enfermedad trofoblstica gestacionalInfecciosasCervicitis VaginitisEndometritisNeoplsicasDel cuelloEndometrialesOvricasleiomiomaSistmicasTrastorno de coagulacinTiroidopatasHepatopatasSepticemiaIatrognicasAnticonceptivos oralesAnticonceptivos con slo progestgenosDIUTRHTamoxifenoEsteroidesAnovulacin (Disfuncional)

ETIOLOGIA

PREPUBERES ADOLECENTES REPRODUCTIVA PERIMENOPAUSIA POSTMENOPAUSIA Neonatal (1ao)VulvovaginitisE2 exgenosPubertad precozMetr aisl normalCuerpo extraoAbuso sexualCondiloma (

POSTMENOPAUSIAE2 exgenos30%Atrofia endom-vag30%Ca endometrial15%Miomas, plipos10%Hppl Endom 5%Otros (CaCu, sarcoma ut) 5%Hacker NF. 1986 Essentials of Obstet Gynecol

Hallazgos histeroscpicos en pacientes perimenopusica con sangramiento uterino anormal segn edadIndman PD. J Reprod Med 40: 545-48, 1995 (n=234 )


Grupo etreo% Normal% Anormal< 30643630-39455540-49425850-592872>603367Total4159

Hallazgos Histeroscpicos en pacientes perimenopusica con sangramiento uterino anormal

*J Reprod Med 1995. 40: 545-48**Worrld Congresss on Hysteroscopy 1996***Am J Obstet Gynecol 1996. 174: 1678-82HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

Normal(%)Mioma(%)Plipo(%)M+P(%)HiperplasiaCncer(%)AdenomiosisOtras(%)Indman*n=23441312032102Shwayder**n=5046281606022Towbin***n=149243322540111Total34.131.6203.43.20.54.11.6

Metrorragia DisfuncionalFOLICULARANOVULACIN

LUTEADEF LUTEA???

ANOVULACINExtremos edad Reproductiva

PCOS

Obesidad

Otros

SANGRAMIENTO UTERINO:EVALUACIN

Debe guiarse por comprensin de las causas frecuentes de hemorragia uterina anormal en grupos etreos especficos. As, se puede realizar una valoracin precisa y un tratamiento eficaz en cuanto a costo

Feldman S et al., Cost-effectiveness of estrategies to evaluate postmenopausal bleeding. Am J Obstet Gynaecol 1993. 81; 968-75Evaluacin de la paciente con hemorragia uterina anormalHEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

SANGRAMIENTO UTERINO:EVALUACIN

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...Liu JH. Cincinnati, Ethicon Endosurgery 1996Valoracin de la paciente con hemorragia uterina anormal

1.bin

Si bin la mayora de las causas son secundaria a anovulacin, el sangramiento anormal es el principal sntoma de neoplasia endometrial, las cuales se incrementan en < 45 aos.Weber AM Obstet Gynecol 1999; 93 (4):594-8Bethesda, SEER Cancer Statictics Review 1973-98. NCI 2001

En las pacientes perimenopusicas con factores de riesgo, se ha encontrado CE hasta en un 5% y defectos focales hasta un 40%

En las menopusicas se ha encontrado hasta 10% CE, y patologa endometrial benigna hasta un 40-80%

La incidencia de CE en pases desarrollados es distinta a la nuestraHEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

La sensibilidad de EcoTV vara de 88-98%

En premenopusicas el endometrio normal es de 4-8 mm en F Proliferativa y de 8-14mm en F Secretora (Gransberg S Am J Obstet Gynecol 1991. 64:47-52)

Es difcil hacer el dg US de CE, ya que el grosor en estas pacientes es muy variado.

En pacientes posmenopusicas (sin TRH) el grosor endometrial habitual es < 4, raramente se asocia a CEHEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...Ultrasonografa

Ultrasonografa*Dueholm M Am J Obstet Gynecol 2002 186(3): 409-415Sousa R Acta Obstet Gynecol Scand. 2001.80(9):856-862Bernard JP, Ultrasaund Obstet Gynecol 2001; 17:145-9HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...Efectividad en Dg de patologa benigna

SensibEspecfHSG85.795.4HCP97-9893-100EcoTV*9991RM*9986

Endometrio.Normal EngrosadoIrregular

Intraluminal.Mioma PoliposSeptoCoagulo.

Efectividad en Dg de CEHEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...Ultrasonografa

SensibEspecfVPPVPNEcoTV77,893,363,696,6HCP88,998,388,998,3

Biopsia EndometrialSe clasifican en Citolgica e Histolgica

CitolgicoHabitualmente muestra inadecuada, con baja sensibilidad y especificidad

HistolgicaCon o sin aspiracin

1843 Recamier:D&C

1925 Kelly:Biopia sin anestesia y en consultorio (Novak y Randall)

1980 Grimes: informa de las desventajas del D&C y acerca de su confiabilidadHEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

D&C hace un muestreo

Biopsia Endometrial

Obstet and Gynecol Clinics of North Am. 2000, 27(2): 211-20Epstein E Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2001,80(12):1131-36HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

InstrumentoSensibilidad(%)Especificidad(%)D&C65-90100Novak8398Pipelle83-10098.5

En mujeres postmenopusicas con sangramiento: Es siempre necesario realizar biopsia endometrial?

Berit Gull,AJOG. 2000 172: 1488-94

Postmenopausicas > 50 aos con TRH y sangramiento anormal n=361

163 < 4 mm. Un 0,6% present CE (falsos neg)

>5 mm se dg 18% CE


SHG + BiopsiaMihm, Lillian M,Am J Obstet Gynecol 2002;186:858-60. (n=113)En pacientes con sangramiento anormal sometidas a histeroscopa y biopsia, se evalu la capacidad diagnstica de SHG+Biopsia, encontrndose:S (97%)VPP (82%)E (70%)VPN (94%)

ECO*TV+SHGWilliams and Marshburn. Am J Obstet Gynecol 1998;179:292-8 (n=39)En pacientes con sangramiento anormal sometidas a histeroscopa y biopsia, se evalu la capacidad diagnstica de ECO+SHG, encontrndose:S (100%)VPP (85%)E (75%)VPN (100%)HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

ECO-TVEndometrio anormalHisteroscopaBiopsia??SHG?

ECO TVEndometrio anormalEngrosamiento FocalHisteroscopaBp en ConsultorioEngrosamiento homogneoBradley LD, Obstet and Gynecol Clinics of North Am. 2000.SHG