1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H
Usia : 69 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Guru Mengaji
Alamat : Cakung
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 26 Februari 2014 pukul
10.30 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri atas konsul dari Poliklinik Saraf dengan
keluhan tidak bisa tidur.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dating ke Poliklinik Psikiatri atas konsul dari Poliklinik Saraf dengan
keluhan tidak bisa tidur.
Pasien mengatakan keluhan tidak bisa tidur ini dirasakannya sejak kurang
lebih dua hari sebelum masuk ke rumah sakit. Pasien mengatakan sering sekali
terbangun setiap satu jam sekali untuk pergi buang air kecil ke kamar mandi, dan
setiap kali setelah terbangun karena hal itu, pasien menjadu sulit kembali untuk
memulai tidur.
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak bisa untuk memulai untuk tidur
kembali akibat adanya rasa ketidaknyamanan karena pasien tau akan kembali
terbangun karena harus buang air kecil. Setelah buang air kecil, biasanya pasien
segera memejamkan mata kembali, namun pasien merasa sulit untuk kembali tidur
dengan nyenyak.
Pasien mengatakan saat memejamkan mata biasanya pasien mencoba tidak
memikirkan apa-apa atau biasanya pasien mencoba untuk membaca doa, tetapi hal
tersebut tidak membantunya untuk kembali tidur dengan nyenyak.
2
Pasien mengatakan biasanya sehabis shalat magrib, biasanya pasien mengaji
Al-Quran, kemudian dilanjutkan dengan shalat isha, setelah itu biasanya pasien
menonton acara sinetron di televisi, sampai pasien merasa mengantuk kira-kira pukul
10 malam. Pasien biasanya mengkonsumsi air putih sebelum tidur sebanyak 1 gelas.
Pasien juga membersihkan tempat tidur sebelum akan memulai tidurnya, serta akan
menyalakan kipas angin dengan kecepatan minimal dan biaanya pasien mematikan
lampu ketika akan tidur,
Waktu makan terakhir pasien biasanya sore hari. Pasien mengatakan tidak
mengkonsumsi teh ataupun kopi sebelum tidur.
Pasien tidak mengalami kesulitan untuk memulai tidur. Pasien biasanya
terbangun sekitar tengah malam karena ada perasaan ingin buang air kecil, dan
kembali terbangun setiap kira-kira 1 jam sekali. Pasien biasanya memtuskan tidak
kembali tidur apabila sudah pukul 5 pagi, karena pasien akan segera menjalankan
ibadah shalat subuh. Setelah solat subuh biasnya pasien segera membersihkan rumah
seperti menyapu dan mengepel, lalu pasien akan mandi dan kemudian belanja ke
pasar untuk membeli bahan-bahan makanan yang akan dimasak. Pasien mengatakan
tidak pernah tidur pada siang, karena pasien merasa tidak ada perasaan mengantuk
sama sekali.
Saat ditanyakan perasaan pasien saat ini, pasien merasa biasa saja, tidak ada
hal-hal atau masalah yang sedang terpikirkan.
Kegiatan pasien saat ini adalah guru mengaji panggilan. Pasien mengatakan
hal ini sudah dilakukan semenjak lama. Pasien sering diundang oleh ibu-ibu
pengajian di sekitar rumah atau di luar lingkungan rumah. Pasien juga terkadang
diminta untuk mengajarkan mengaji bagi anak-anak. Apabila lokasi pengajian jauh,
pasien masih bisa mengendarai motor sendiri untuk menuju ke lokasi tersebut.
Namun selama pasien tidak bisa tidur selama dua hari ini, pasien merasa kurang
bertenaga seperti biasanya.
Pasien mengatakan pasien sering merasakan perih pada lambungnya. Keluhan
perih pada lambung sudah dirasakan sejak lama. Pasien sudah sering control ke
bagian penyakit dalam, dan sudah mendapatkan obat. Pasien mengatakan terkadang
pasien memang tidak teratur untuk makan, dan biasanya keluhan nyeri pada lambung
akan terjadi pada saat itu.
Pasien saat ini tinggal sendiri dirumah. Suami pasien telah meninggal sejak
tahun 2004 silam. Pasien memiliki 4 orang anak yang semuanya telah bekerja dan
3
menikah dan masing-masing anaknya telah dikaruniai anak. Anak-anak pasien sering
datang ke rumah apabila hari libur. Hubungan pasien dengan anak-anaknya sangat
baik.
Pasien mengatakan termasuk orang yang senang beraktivitas. Pasien juga
sering mengobrol dengan tetangga. Dahulu pasien juga pernah ikut berbagai
organisasi yang diadakan dilingkungannya, tetapi sekarang sudah mulai dikurangi
karena kondisi fisiknya yang tidak sekuat dulu.
Pasien mengatakan tidak pernah merasakan kesedihan dalam waktu lama,
tidak pernah merasa kehilangan minat atau merasa tidak bertenaga. Pasien juga tidak
pernah mengalami perasaan senang yang berlebihan sehingga membuat aktivitas fisik
atau motorik menjadi meningkat.
Pasien merupakan anak kelima dari enam bersaudara. Kedua orang tua pasien
sudah meninggal. Hubungan dengan adik dan kakak pasien sangat baik, tidak pernah
ada masalah. Pasien menganut agama Islam sejak kecil dan tumbuh di keluarga yang
taat beribadah.
Pasien menamatkan pendidikannya sampai tingkat SMP. Pasien mengatakan
tidak melanjutkan pendidikannya karena biaya tidak ada. Saat bersekolah pasien
memiliki banyak teman dan memiliki prestasi yang cukup baik.
Pasien tidak perna mengalami riwayat trauma kepala. Pasien mengatakan tidak
pernah mengkonsumsi alkohol, tidak pernah merokok dan tidak pernah
menggunakan obat-obatan terlarang (NAPZA).
Saat ditanyakan keinginan pasien, pasien ingin dapat tidur normal kembali,
ingin dapat terus beraktivitas dan ingi bisa menjalankan ibaah haji.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada keluhan yang sama sebelumnya
2. Riwayat Gangguan Medik
Nyeri pada lambung
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol
Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikotropika (NAPZA)
4
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Pranatal
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ada penyulit selama
masa kandungan dan proses persalinan.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja
3. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya sebagaimana anak usianya. Pasien
dapat bersosialisasi secara baik dengan lingkungan sekitarnya, dan tidak memiliki
masalah. Pasien memiliki banyak teman.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD sampai lulus
SMP. Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk baik.
Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini merupakan seorang guru mengaji.
5. Riwayat Agama
Pasien menganut agama Islam dan taat beribadah.
6. Hubungan dengan Keluarga
Pada saat ini pasien tinggal sendiri. Suami pasien sudah meninggal sejak tahun
2004. Pasien memiliki 4 orang anak yang semuanya sudah bekerja dan menikah.
Hubungan dengan keempat anaknya baik, anaknya sering mengunjungi pasien
apabila hari libur.
7. Aktivitas Sosial
Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien
dapat bersosialisasi dengan tetangga dan teman-teman di lingkungan dengan baik.
E. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.
F. Riwayat Situsional Sosial Sekarang
Pasien seorang wanita berusia 69 tahun, saat ini tinggal sendiri dirumahnya.
Pasien saat ini berkegiatan sebagai guru mengaji yang biasanya dapat dipanggil
untuk acara pengajian di lingkungannya. Hubungan pasien dengan lingkungan baik.
Untuk biaya hidup sehari-hari pasien menggunakan uang pensiunan suami, dan hasil
dari mengajarkan mengaji.
5
G. Persepsi Pasien terhadap Dirinya
Pasien ingin dapat tidur dengan normal, ingin dapat beraktivitas dengan baik
dan ingin dapat beribadah haji.
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Perempuan berusia 69 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya,
berpakaian cukup rapi, perawatan diri baik, warna kulit sawo matang.
2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.
3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan, wajar.
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Cara berjalan : Baik.
b. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, kontak mata baik, tidak ada gerakan
involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
5. Pembicaraan
a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
b. Kualitas : Bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelasdan
pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.
6. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif.
B. Keadaan Afektif
1. Mood : Euthym
2. Afek : Luas.
3. Keserasian : Mood dan afek serasi.
4. Empati : Pemeriksa dapat meraba rasakan perasaan pasien saat ini.
C. Fungsi Intelektual/Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
a. Taraf Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD sampai lulus
SMP. Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk baik.
6
b. Pengetahuan Umum
Pengetahuan umum pasien termasuk baik. Pasien dapat menjawab dengan
tepat ketika diberikan pertanyaan siapa Presiden Republik Indonesia saat ini,
jawabanya adalah Susilo Bambang Yudhoyono.
2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai akhir
sampai selesai. Pasien juga dapat menyebutkan dengan benar jumlah
pengurangan 100 – 7.
3. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat menjelang
siang hari
b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di RS
Persahabatan Poliklinik Psikiatri.
c. Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.
d. Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berkonsultasi dan
wawancara.
4. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang masa
pendidikannya.
b. Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengetahui arah ke RS Persahabatan dari rumahnya
diantar oleh anaknya.
c. Daya ingat segera
Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali lima nama buah yang
diucapkan pemeriksa.
d. Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.
e. Pikiran Abstrak
Baik, pasien mengerti makna peribahasa dari “tong kosong nyaring bunyinya”
yang diberikan oleh pemeriksa.
f. Bakat Kreatif
Pasien tidak memiliki bakat kreatif
7
g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu mengurus
dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : Tidak terdapat halusinasi
Ilusi : Tidak terdapat ilusi.
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi.
Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi.
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila
diajukan pertanyaan oleh dokter.
b. Kontinuitas : Baik, koheren.
c. Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi.
b. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham maupun halusinasi.
F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara dengan baik.
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Baik, pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dengan baik.
2. Uji Daya Nilai
Baik, karena ketika diberikan perumpamaan jika pasien bertemu anak kecil yang
ingin menyeberang jalan maka pasien akan membantu anak tersebut dan.
3. Penilaian Realitas
Tidak terdapat riwayat gangguan penilaian realitas.
8
H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya
Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini
pasien ingin sembuh, dan mau untuk minum obat serta control rutin.
I. Tilikan/Insight
Tilikan derajat 6, pasien sadar bahwa dirinya sakit dan pasien ingin sembuh
J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena
konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.
2. Tanda Vital : TD = 110/80 mmHg;
Nadi = 80 kali per menit
Respirasi = 20 kali per menit
Suhu = afebris
3. Sistem Kardiovaskular : Tidak ditemukan kelainan
4. Sistem Muskuloskeletal : Tidak ditemukan kelainan.
5. Sistem Gastrointestinal : Tidak ditemukan kelainan.
6. Sistem Urogenital : Tidak ditemukan kelainan.
7. Gangguan Khusus : Tidak ada.
B. Status Neurologis
1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal.
2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.
3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal.
4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.
5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan.
6. Gangguan Khusus : Tidak ada.
9
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien wanita usia 69 tahun datang atas konsul dari Poliklinik saraf dengan keluhan
tidak bisa tidur.
Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena sering terbangun untuk buang air kecil
sekitar 1 jam sekali.
Keluhan terjadi sejak 2 hari lalu.
Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan, kehilangan minat, dan rasa mudah
lelah. Pasien juga menyangkal adanya aktivitas fisik atau mental yang berlebihan.
Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma kepala.
Pasien tidak pernah merokok, tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan pasien tidak
pernah ataupun menggunakan obat-obatan terlarang (NAPZA).
Penilaian terhadap uji daya nilai , orientasi terhadap waktu, tempat dan personal baik.
Selama wawancara berlangsung, pasien cenderung untuk terbuka terhadap semua
pertanyaan.
Pasien lahir secara normal, tanpa ada penyulit serta cacat bawaan.
Pasien menamatkan pendidikannya sampai tingkat SMP. Pasien mengatakan tidak
melanjutkan pendidikannya karena biaya tidak ada. Saat bersekolah pasien memiliki
banyak teman dan memiliki prestasi yang cukup baik.
Sejak kecil pasien menganut agama Islam, dan dibesarkan di keluarga yang taat
beribadah.
Pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan, tekanan darah 110/90 mmHg,
nadi 80 x per menit, Respiratory rate 20x per menit, suhu afebris.
Pada saat ini pasien tinggal sendiri. Suami pasien sudah meninggal sejak tahun 2004.
Pasien memiliki 4 orang anak yang semuanya sudah bekerja dan menikah. Hubungan
dengan keempat anaknya baik, anaknya sering mengunjungi pasien apabila hari libur.
Pasien saat ini berkegiatan sebagai guru mengaji yang biasanya dapat dipanggil untuk
acara pengajian di lingkungannya. Hubungan pasien dengan lingkungan baik. Untuk
biaya hidup sehari-hari pasien menggunakan uang pensiunan suami, dan hasil dari
mengajarkan mengaji.
Pada pasien didapatkan gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari
masalah harian yang biasa serta disabilitas ringan.
10
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan pola
perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan timbulnya
distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan menderita
gangguan jiwa
a. Diagnosis Aksis I
Pada pasien ini terdapat riwayat trauma kepala namun tidak menyebabkan
adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya
konsentrasi, orientasi masih baik, sehingga pasien ini bukan penderita
gangguan mental organik (F0).
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif maupun
alkohol. Maka pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku
akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas yang
ditandai tidak adanya halusinasi dan waham, sehingga pasien ini dikatakan
bukan menderita gangguan psikotik (F.2).
Pada pasien ini tidak ditemukan mood yang meningkat, aktivitas fisik dan
pembicaraan meningkat, makan pasien ini bukan pasien mania. Pasien juga tidak
mengalami mood yang menurun, kehilangan minat dan kegembiraan, penurunan
aktivitas fisik, maka pasien ini bukan menderita gangguan depresi. Karena pasien
ini tidak ditemukan adanya mania dan depresi, maka pasien ini bukan menderita
gangguan perasaan afektif atau mood (F.3).
Pada pasien tidak memiliki masalah, yang menimbulkan kecemasan, overaktivitas
otonom, dan ketegangan motorik, maka pasien ini bukan gangguan neurotik,
gangguan somatoform, dan gangguan yang berkaitan dengan stress (F.4).
Pada pasien ini didapatkan kesuitan untuk masuk tidur, mempertahankan tidur
atau, kualitas tidur tidak baik, pasien mengalami gangguan fisiologis insomnia
karena tidak ada kerusakan bagian organik, maka adanya gangguan insomnia
non-organik (F.51.0).
b. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang pasien normal. Sejak masa kanak-kanak hingga dewasa
tumbuh dan berkembang normal sesuai usia. Pasien bisa berinteraksi dan
bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya. Maka pada
pasien ini tidak didapatkan gangguan kepribadian. Fungsi kognitif baik,serta
11
menempuh pendidikan hingga tamat SMP, maka pada pasien ini tidak ada
gangguan retardasi mental. Maka pada pasien ini aksis II tidak ada diagnosis.
c. Diagnosis Aksis III
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini ditemukan tekanan
darah pasien 120/80 mmHg dan pasien telah mengalami nyeri pada lambung sejak
lama. Maka, pada pasien ini, aksis III terdapat gastritis.
d. Diagnosis Aksis IV
Pada saat ini pasien tinggal sendiri. Suami pasien sudah meninggal sejak tahun
2004. Pasien memiliki 4 orang anak yang semuanya sudah bekerja dan menikah.
Hubungan dengan keempat anaknya baik, anaknya sering mengunjungi pasien
apabila hari libur. Pasien saat ini berkegiatan sebagai guru mengaji yang biasanya
dapat dipanggil untuk acara pengajian di lingkungannya. Hubungan pasien dengan
lingkungan baik. Untuk biaya hidup sehari-hari pasien menggunakan uang pensiunan
suami, dan hasil dari mengajarkan mengaji. Maka pada aksis IV tidak terdapat
masalah.
e. Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala minimal, berfungsi baik, cukup
puas, tidak lebih dari maslah harian biasa. Maka, pada pasien ini, aksis V
didapatkan GAF Scale 90 - 81.
VII.EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Insomnia non-organik
Aksis II : Tidak ada diagnosis.
Aksis III : Gastritis
Aksis IV: : Tidak terdapat masalah.
Aksis V : GAF Scale 90 – 81.
VIII. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Tidak terdapat masalah
Psikologis : Susah tidur.
12
Sosioekonomi : Tidak terdapat masalah
IX. PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik
Tidak terdapat kelainan genetik
Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh.
Keluarga mendukung pasien untuk sembuh.
b. Prognosis ke Arah Buruk
Pasien tidak berobat ke bagian penyakit dalam
Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :
Ad vitam : dubia ad bonam.
Ad functionam : dubia ad bonam.
Ad sanationam : dubia ad bonam.
X. TERAPI
a. Psikofarmaka
Lorazepam tablet 1 mg 1 x 1 tablet (malam hari)
b. Psikoterapi
Pada pasien :
Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin setiap bulan.
Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Pasien lebih memperbanyak aktivitas dan melakukan hobinya berolahraga.
Tidur dengan lampu diredupkan, suasana tenang, tidak berisik, ruangan jangan
sumpek dan suhu kamar harus nyaman, tidak menyalakan tv atau radio dan
sebaiknya tidak ada tv dan radio di dalam kamar, istri sebaiknya tidak
mendengkur, bila mendengkur sebaiknya tidur belakangan, hp dimatikan atau
disilent agar tidak mengganggu saat tidur, tidak minum kopi atau alcohol,
DAFTAR PUSTAKA
13
1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT Nuh Jaya.
Jakarta: 2001.
2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh Jaya. Jakarta:
2007.
3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010