1

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. H

Usia : 69 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Guru Mengaji

Alamat : Cakung

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 26 Februari 2014 pukul

10.30 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri atas konsul dari Poliklinik Saraf dengan

keluhan tidak bisa tidur.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dating ke Poliklinik Psikiatri atas konsul dari Poliklinik Saraf dengan

keluhan tidak bisa tidur.

Pasien mengatakan keluhan tidak bisa tidur ini dirasakannya sejak kurang

lebih dua hari sebelum masuk ke rumah sakit. Pasien mengatakan sering sekali

terbangun setiap satu jam sekali untuk pergi buang air kecil ke kamar mandi, dan

setiap kali setelah terbangun karena hal itu, pasien menjadu sulit kembali untuk

memulai tidur.

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak bisa untuk memulai untuk tidur

kembali akibat adanya rasa ketidaknyamanan karena pasien tau akan kembali

terbangun karena harus buang air kecil. Setelah buang air kecil, biasanya pasien

segera memejamkan mata kembali, namun pasien merasa sulit untuk kembali tidur

dengan nyenyak.

Pasien mengatakan saat memejamkan mata biasanya pasien mencoba tidak

memikirkan apa-apa atau biasanya pasien mencoba untuk membaca doa, tetapi hal

tersebut tidak membantunya untuk kembali tidur dengan nyenyak.

2

Pasien mengatakan biasanya sehabis shalat magrib, biasanya pasien mengaji

Al-Quran, kemudian dilanjutkan dengan shalat isha, setelah itu biasanya pasien

menonton acara sinetron di televisi, sampai pasien merasa mengantuk kira-kira pukul

10 malam. Pasien biasanya mengkonsumsi air putih sebelum tidur sebanyak 1 gelas.

Pasien juga membersihkan tempat tidur sebelum akan memulai tidurnya, serta akan

menyalakan kipas angin dengan kecepatan minimal dan biaanya pasien mematikan

lampu ketika akan tidur,

Waktu makan terakhir pasien biasanya sore hari. Pasien mengatakan tidak

mengkonsumsi teh ataupun kopi sebelum tidur.

Pasien tidak mengalami kesulitan untuk memulai tidur. Pasien biasanya

terbangun sekitar tengah malam karena ada perasaan ingin buang air kecil, dan

kembali terbangun setiap kira-kira 1 jam sekali. Pasien biasanya memtuskan tidak

kembali tidur apabila sudah pukul 5 pagi, karena pasien akan segera menjalankan

ibadah shalat subuh. Setelah solat subuh biasnya pasien segera membersihkan rumah

seperti menyapu dan mengepel, lalu pasien akan mandi dan kemudian belanja ke

pasar untuk membeli bahan-bahan makanan yang akan dimasak. Pasien mengatakan

tidak pernah tidur pada siang, karena pasien merasa tidak ada perasaan mengantuk

sama sekali.

Saat ditanyakan perasaan pasien saat ini, pasien merasa biasa saja, tidak ada

hal-hal atau masalah yang sedang terpikirkan.

Kegiatan pasien saat ini adalah guru mengaji panggilan. Pasien mengatakan

hal ini sudah dilakukan semenjak lama. Pasien sering diundang oleh ibu-ibu

pengajian di sekitar rumah atau di luar lingkungan rumah. Pasien juga terkadang

diminta untuk mengajarkan mengaji bagi anak-anak. Apabila lokasi pengajian jauh,

pasien masih bisa mengendarai motor sendiri untuk menuju ke lokasi tersebut.

Namun selama pasien tidak bisa tidur selama dua hari ini, pasien merasa kurang

bertenaga seperti biasanya.

Pasien mengatakan pasien sering merasakan perih pada lambungnya. Keluhan

perih pada lambung sudah dirasakan sejak lama. Pasien sudah sering control ke

bagian penyakit dalam, dan sudah mendapatkan obat. Pasien mengatakan terkadang

pasien memang tidak teratur untuk makan, dan biasanya keluhan nyeri pada lambung

akan terjadi pada saat itu.

Pasien saat ini tinggal sendiri dirumah. Suami pasien telah meninggal sejak

tahun 2004 silam. Pasien memiliki 4 orang anak yang semuanya telah bekerja dan

3

menikah dan masing-masing anaknya telah dikaruniai anak. Anak-anak pasien sering

datang ke rumah apabila hari libur. Hubungan pasien dengan anak-anaknya sangat

baik.

Pasien mengatakan termasuk orang yang senang beraktivitas. Pasien juga

sering mengobrol dengan tetangga. Dahulu pasien juga pernah ikut berbagai

organisasi yang diadakan dilingkungannya, tetapi sekarang sudah mulai dikurangi

karena kondisi fisiknya yang tidak sekuat dulu.

Pasien mengatakan tidak pernah merasakan kesedihan dalam waktu lama,

tidak pernah merasa kehilangan minat atau merasa tidak bertenaga. Pasien juga tidak

pernah mengalami perasaan senang yang berlebihan sehingga membuat aktivitas fisik

atau motorik menjadi meningkat.

Pasien merupakan anak kelima dari enam bersaudara. Kedua orang tua pasien

sudah meninggal. Hubungan dengan adik dan kakak pasien sangat baik, tidak pernah

ada masalah. Pasien menganut agama Islam sejak kecil dan tumbuh di keluarga yang

taat beribadah.

Pasien menamatkan pendidikannya sampai tingkat SMP. Pasien mengatakan

tidak melanjutkan pendidikannya karena biaya tidak ada. Saat bersekolah pasien

memiliki banyak teman dan memiliki prestasi yang cukup baik.

Pasien tidak perna mengalami riwayat trauma kepala. Pasien mengatakan tidak

pernah mengkonsumsi alkohol, tidak pernah merokok dan tidak pernah

menggunakan obat-obatan terlarang (NAPZA).

Saat ditanyakan keinginan pasien, pasien ingin dapat tidur normal kembali,

ingin dapat terus beraktivitas dan ingi bisa menjalankan ibaah haji.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Tidak ada keluhan yang sama sebelumnya

2. Riwayat Gangguan Medik

Nyeri pada lambung

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol

Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikotropika (NAPZA)

4

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Pranatal

Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ada penyulit selama

masa kandungan dan proses persalinan.

2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja

3. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya sebagaimana anak usianya. Pasien

dapat bersosialisasi secara baik dengan lingkungan sekitarnya, dan tidak memiliki

masalah. Pasien memiliki banyak teman.

4. Riwayat Pendidikan

Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD sampai lulus

SMP. Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk baik.

Riwayat Pekerjaan

Pasien saat ini merupakan seorang guru mengaji.

5. Riwayat Agama

Pasien menganut agama Islam dan taat beribadah.

6. Hubungan dengan Keluarga

Pada saat ini pasien tinggal sendiri. Suami pasien sudah meninggal sejak tahun

2004. Pasien memiliki 4 orang anak yang semuanya sudah bekerja dan menikah.

Hubungan dengan keempat anaknya baik, anaknya sering mengunjungi pasien

apabila hari libur.

7. Aktivitas Sosial

Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien

dapat bersosialisasi dengan tetangga dan teman-teman di lingkungan dengan baik.

E. Riwayat Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.

F. Riwayat Situsional Sosial Sekarang

Pasien seorang wanita berusia 69 tahun, saat ini tinggal sendiri dirumahnya.

Pasien saat ini berkegiatan sebagai guru mengaji yang biasanya dapat dipanggil

untuk acara pengajian di lingkungannya. Hubungan pasien dengan lingkungan baik.

Untuk biaya hidup sehari-hari pasien menggunakan uang pensiunan suami, dan hasil

dari mengajarkan mengaji.

5

G. Persepsi Pasien terhadap Dirinya

Pasien ingin dapat tidur dengan normal, ingin dapat beraktivitas dengan baik

dan ingin dapat beribadah haji.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Perempuan berusia 69 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya,

berpakaian cukup rapi, perawatan diri baik, warna kulit sawo matang.

2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.

3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan, wajar.

4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Cara berjalan : Baik.

b. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, kontak mata baik, tidak ada gerakan

involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

5. Pembicaraan

a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat

mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.

b. Kualitas : Bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelasdan

pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.

6. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif.

B. Keadaan Afektif

1. Mood : Euthym

2. Afek : Luas.

3. Keserasian : Mood dan afek serasi.

4. Empati : Pemeriksa dapat meraba rasakan perasaan pasien saat ini.

C. Fungsi Intelektual/Kognitif

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

a. Taraf Pendidikan

Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD sampai lulus

SMP. Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk baik.

6

b. Pengetahuan Umum

Pengetahuan umum pasien termasuk baik. Pasien dapat menjawab dengan

tepat ketika diberikan pertanyaan siapa Presiden Republik Indonesia saat ini,

jawabanya adalah Susilo Bambang Yudhoyono.

2. Daya konsentrasi

Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai akhir

sampai selesai. Pasien juga dapat menyebutkan dengan benar jumlah

pengurangan 100 – 7.

3. Orientasi

a. Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat menjelang

siang hari

b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di RS

Persahabatan Poliklinik Psikiatri.

c. Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.

d. Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berkonsultasi dan

wawancara.

4. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang masa

pendidikannya.

b. Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien dapat mengetahui arah ke RS Persahabatan dari rumahnya

diantar oleh anaknya.

c. Daya ingat segera

Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali lima nama buah yang

diucapkan pemeriksa.

d. Akibat hendaya daya ingat pasien

Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.

e. Pikiran Abstrak

Baik, pasien mengerti makna peribahasa dari “tong kosong nyaring bunyinya”

yang diberikan oleh pemeriksa.

f. Bakat Kreatif

Pasien tidak memiliki bakat kreatif

7

g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu mengurus

dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan ilusi

Halusinasi : Tidak terdapat halusinasi

Ilusi : Tidak terdapat ilusi.

2. Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi.

Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi.

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila

diajukan pertanyaan oleh dokter.

b. Kontinuitas : Baik, koheren.

c. Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi.

b. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham maupun halusinasi.

F. Pengendalian Impuls

Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara dengan baik.

G. Daya Nilai

1. Norma Sosial

Baik, pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dengan baik.

2. Uji Daya Nilai

Baik, karena ketika diberikan perumpamaan jika pasien bertemu anak kecil yang

ingin menyeberang jalan maka pasien akan membantu anak tersebut dan.

3. Penilaian Realitas

Tidak terdapat riwayat gangguan penilaian realitas.

8

H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya

Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini

pasien ingin sembuh, dan mau untuk minum obat serta control rutin.

I. Tilikan/Insight

Tilikan derajat 6, pasien sadar bahwa dirinya sakit dan pasien ingin sembuh

J. Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena

konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.

2. Tanda Vital : TD = 110/80 mmHg;

Nadi = 80 kali per menit

Respirasi = 20 kali per menit

Suhu = afebris

3. Sistem Kardiovaskular : Tidak ditemukan kelainan

4. Sistem Muskuloskeletal : Tidak ditemukan kelainan.

5. Sistem Gastrointestinal : Tidak ditemukan kelainan.

6. Sistem Urogenital : Tidak ditemukan kelainan.

7. Gangguan Khusus : Tidak ada.

B. Status Neurologis

1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal.

2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.

3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal.

4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.

5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan.

6. Gangguan Khusus : Tidak ada.

9

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien wanita usia 69 tahun datang atas konsul dari Poliklinik saraf dengan keluhan

tidak bisa tidur.

Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena sering terbangun untuk buang air kecil

sekitar 1 jam sekali.

Keluhan terjadi sejak 2 hari lalu.

Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan, kehilangan minat, dan rasa mudah

lelah. Pasien juga menyangkal adanya aktivitas fisik atau mental yang berlebihan.

Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma kepala.

Pasien tidak pernah merokok, tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan pasien tidak

pernah ataupun menggunakan obat-obatan terlarang (NAPZA).

Penilaian terhadap uji daya nilai , orientasi terhadap waktu, tempat dan personal baik.

Selama wawancara berlangsung, pasien cenderung untuk terbuka terhadap semua

pertanyaan.

Pasien lahir secara normal, tanpa ada penyulit serta cacat bawaan.

Pasien menamatkan pendidikannya sampai tingkat SMP. Pasien mengatakan tidak

melanjutkan pendidikannya karena biaya tidak ada. Saat bersekolah pasien memiliki

banyak teman dan memiliki prestasi yang cukup baik.

Sejak kecil pasien menganut agama Islam, dan dibesarkan di keluarga yang taat

beribadah.

Pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan, tekanan darah 110/90 mmHg,

nadi 80 x per menit, Respiratory rate 20x per menit, suhu afebris.

Pada saat ini pasien tinggal sendiri. Suami pasien sudah meninggal sejak tahun 2004.

Pasien memiliki 4 orang anak yang semuanya sudah bekerja dan menikah. Hubungan

dengan keempat anaknya baik, anaknya sering mengunjungi pasien apabila hari libur.

Pasien saat ini berkegiatan sebagai guru mengaji yang biasanya dapat dipanggil untuk

acara pengajian di lingkungannya. Hubungan pasien dengan lingkungan baik. Untuk

biaya hidup sehari-hari pasien menggunakan uang pensiunan suami, dan hasil dari

mengajarkan mengaji.

Pada pasien didapatkan gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari

masalah harian yang biasa serta disabilitas ringan.

10

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan pola

perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan timbulnya

distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan menderita

gangguan jiwa

a. Diagnosis Aksis I

Pada pasien ini terdapat riwayat trauma kepala namun tidak menyebabkan

adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya

konsentrasi, orientasi masih baik, sehingga pasien ini bukan penderita

gangguan mental organik (F0).

Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif maupun

alkohol. Maka pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku

akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas yang

ditandai tidak adanya halusinasi dan waham, sehingga pasien ini dikatakan

bukan menderita gangguan psikotik (F.2).

Pada pasien ini tidak ditemukan mood yang meningkat, aktivitas fisik dan

pembicaraan meningkat, makan pasien ini bukan pasien mania. Pasien juga tidak

mengalami mood yang menurun, kehilangan minat dan kegembiraan, penurunan

aktivitas fisik, maka pasien ini bukan menderita gangguan depresi. Karena pasien

ini tidak ditemukan adanya mania dan depresi, maka pasien ini bukan menderita

gangguan perasaan afektif atau mood (F.3).

Pada pasien tidak memiliki masalah, yang menimbulkan kecemasan, overaktivitas

otonom, dan ketegangan motorik, maka pasien ini bukan gangguan neurotik,

gangguan somatoform, dan gangguan yang berkaitan dengan stress (F.4).

Pada pasien ini didapatkan kesuitan untuk masuk tidur, mempertahankan tidur

atau, kualitas tidur tidak baik, pasien mengalami gangguan fisiologis insomnia

karena tidak ada kerusakan bagian organik, maka adanya gangguan insomnia

non-organik (F.51.0).

b. Diagnosis Aksis II

Tumbuh kembang pasien normal. Sejak masa kanak-kanak hingga dewasa

tumbuh dan berkembang normal sesuai usia. Pasien bisa berinteraksi dan

bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya. Maka pada

pasien ini tidak didapatkan gangguan kepribadian. Fungsi kognitif baik,serta

11

menempuh pendidikan hingga tamat SMP, maka pada pasien ini tidak ada

gangguan retardasi mental. Maka pada pasien ini aksis II tidak ada diagnosis.

c. Diagnosis Aksis III

Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini ditemukan tekanan

darah pasien 120/80 mmHg dan pasien telah mengalami nyeri pada lambung sejak

lama. Maka, pada pasien ini, aksis III terdapat gastritis.

d. Diagnosis Aksis IV

Pada saat ini pasien tinggal sendiri. Suami pasien sudah meninggal sejak tahun

2004. Pasien memiliki 4 orang anak yang semuanya sudah bekerja dan menikah.

Hubungan dengan keempat anaknya baik, anaknya sering mengunjungi pasien

apabila hari libur. Pasien saat ini berkegiatan sebagai guru mengaji yang biasanya

dapat dipanggil untuk acara pengajian di lingkungannya. Hubungan pasien dengan

lingkungan baik. Untuk biaya hidup sehari-hari pasien menggunakan uang pensiunan

suami, dan hasil dari mengajarkan mengaji. Maka pada aksis IV tidak terdapat

masalah.

e. Diagnosis Aksis V

Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala minimal, berfungsi baik, cukup

puas, tidak lebih dari maslah harian biasa. Maka, pada pasien ini, aksis V

didapatkan GAF Scale 90 - 81.

VII.EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Insomnia non-organik

Aksis II : Tidak ada diagnosis.

Aksis III : Gastritis

Aksis IV: : Tidak terdapat masalah.

Aksis V : GAF Scale 90 – 81.

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Tidak terdapat masalah

Psikologis : Susah tidur.

12

Sosioekonomi : Tidak terdapat masalah

IX. PROGNOSIS

a. Prognosis ke Arah Baik

Tidak terdapat kelainan genetik

Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh.

Keluarga mendukung pasien untuk sembuh.

b. Prognosis ke Arah Buruk

Pasien tidak berobat ke bagian penyakit dalam

Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

Ad vitam : dubia ad bonam.

Ad functionam : dubia ad bonam.

Ad sanationam : dubia ad bonam.

X. TERAPI

a. Psikofarmaka

Lorazepam tablet 1 mg 1 x 1 tablet (malam hari)

b. Psikoterapi

Pada pasien :

Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin setiap bulan.

Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Pasien lebih memperbanyak aktivitas dan melakukan hobinya berolahraga.

Tidur dengan lampu diredupkan, suasana tenang, tidak berisik, ruangan jangan

sumpek dan suhu kamar harus nyaman, tidak menyalakan tv atau radio dan

sebaiknya tidak ada tv dan radio di dalam kamar, istri sebaiknya tidak

mendengkur, bila mendengkur sebaiknya tidur belakangan, hp dimatikan atau

disilent agar tidak mengganggu saat tidur, tidak minum kopi atau alcohol,

DAFTAR PUSTAKA

13

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT Nuh Jaya.

Jakarta: 2001.

2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh Jaya. Jakarta:

2007.

3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010