Brescia 10 novembre 2000
Aggiornamento ASL
La celiachia: approccio clinico e diagnostico
Prof. Alberto Lanzini
Morbo celiaco : definizione
Malattia intestinale di severità variabile
dovuta ad una intolleranza
al glutine del frumento
ed alle prolamine di orzo, segale e avena
in soggetti geneticamente predisposti
Morbo celiaco e dieta
• 1888; .. se esiste una cura, è solo
grazie alla dieta ..
Samuel Gee
• 1944; durante l’ “inverno di carestia”
scarseggiano i cerelali
e migliorano i celiaci
W.K.Dicke
• 1952; frazione tossica amido
W.K.Dicke
Analisi decisionale
• Severità della storia clinica
• Efficacia dei trattamenti disponibili
• Effetti collaterali dei trattamenti
• Costi
Celiachia e neoplasie
in soggetti non trattati Logan et al 1989
Rischio
Neoplasie 3 X
Linfomi 30 X
Carcinoma intest. 3 X
Carcinoma esofageo 8 X
Mortalità per celiachia
ed introduzione dieta aglutinata
• Prima
544 bambini 12% Hardwick 1939
• Dopo
485 bambini 0.4% Sheldon 1969
653 adulti 2 X Logan 1989
335 adulti = Collin 1994
Registro Celiaci Provincia di Brescia
Obiettivo: Politica Sanitaria
Costo annuo per paziente adulto
lire 3.000.000
(Nord Italia)
Frumento
proteine e frazione tossica
albumine solubili in acqua
globuline solubili in NaCl
glutenine insolubili
gliadine solubili in alcool
Gliadine
• Alfa tossica: A-gliadina (266 a.a.)
peptide 31-49
sequenza gln-gln-gln-pro
(prolamine)
• Beta tossica
• Gamma tossica
• Omega tossica
Cereali
Cereali
• frumento
• segale
• orzo
• avena
• mais
• riso
Prolamine tossiche
• gliadine
• secaline
• ordeine
• ? avenina
• nessuna
• nessuna
Glutine
scarso potere nutrizionale
caratteristiche: adesività (collante)
elasticità
utilità: lievitazione farina
? nutrizione
applicazioni: biodegradabile abbondante rinnovabile
commestibile
Aggregazione familiare
n celiachia/DE prevalenza
• I° grado
– Genitori 521 22 4.2%
– Fratelli 368 51 13.8%
– Figli 54 7 12.9%
• II° grado 54 3 5.6%
Pressochè esclusiva associazione con
HLA-DQ2 o DQ-8
Geni-HLA (cromosoma 6)
Classe II Classe III Classe I
DP DM DQ DR B C A
Tranglutaminasi tissutali (tTG)
Generalità
• tTG (citosol, eritrociti,
fegato)
• interazione irreversibile
tra proteine intracellulari
(iper-espresse in apoptosi)
In celiachia
• (i) deamidazione della
gliadina
• (ii) interazione gliadina-
gliadina e gliadina-tTG
• (i) e (ii) potenziano
antigenicità di gliadina
Ambulatorio celiaci adulti
follow-up
0
40
80
120
160
200
240
280
320
360
400
Pazie
nti
(n
)
1989 1991 1993 1995 1997 1999 2000
anno
10/99
10/00
Celiachia
Prevalenza età scolare (11-15 anni)
Marche, 3351 studenti
- 3,87 X 1000
Nazionale, 17201 studenti
- 5,44 X 1000
- per 1 caso noto /7 casi individuati
1 caso su 200 soggetti
Celiachia: manifestazioni cliniche
sindr. malassorbimento
diarrea
dimagramento
calo ponderale
deficit nutrizionali
multipli
Forma classica
Celiachia: manifestazioni cliniche
-
anemia sideropenica
dispepsia, magrezza, ipostaturismo
coagulopatie, osteopenia, ipoplasia dentale
amenorrea, sterilità, aborti ripetuti
artrite, neuropatie periferiche
Forma monosintomatica
Forma asintomatica
Celiachia
Patologie associate
• dermatite erpetiforme
• diabete mellito tipo I
• deficit IgA
• tiroiditi autoimmuni
• elpilessia con calcificazioni occipitali
• sindrome di Down
• alopecia
Prevalenza di malattie autoimmuni
nella celiachia Ventura. Gastroenterology 117; 297:1999
0
10
20
30
40
<2 2-4 4-12 12-20 >20
Età alla diagnosi (anni)
%
Malattie autoimmuni nella celiachia Ventura. Gastroenterology 117; 297:1999
Celiachia Controlli Crohn
n = 909 1268 163
• Diabete tipo I 36 (3.9%) 0 0
• Dermatite erpet 32 (3.5%) 3 0
• Epilessia e calcif 14 (1.5%) 0 0
• Alopecia 12 (1.3%) 7 0
• Mal. tess. conn. 12 (1.3%) 7 17
• Tiroiditi a.i. 11 (1.2%) 9 2
Malattie autoimmuni nella celiachia Ventura. Gastroenterology 117; 297:1999
Celiachia Controlli Crohn
n = 909 1268 163
• Epatite autoimm. 10 (1.1%) 0 0
• Gastrite atrofica 8 (0.9%) 3 0
• Psoriasi 8 (0.9%) 4 2
• Atassia cerebrale 4 (0.4%) 0 0
Prevalenza di celiachia
in diabete mellito I° tipo
0
2
4
6
8
Finlandia Svezia UK Germania
Bambini
Adulti
Adulti
%
Presentazione del morbo celiaco
Sintomi Lesioni EMA
• Sintomatica + + +
• Silente - + +
• Potenziale - -/+ +
• Latente* - - -
*parametri negativi al presente ma diagnosi di celiachia nel passato o nel futuro
L’iceberg celiaco
101/172011 scolari Catassi A Ped 1996; Supp 412: 28
~ ~ ~ ~
~
~
~ ~
~ ~
12 diagnosticati
9 diagnosi non corrette
40 atipici
33 silenti
~
7 potenziali
Caratteristiche in 82 celiaci screenati Catassi A Ped 1996; Supp 412: 28
• anemia con sideropenia 24
• sideropenia 22
• dolore addominale ricorrente 20
• turbe dell’umore 14
• stomatite aftosa 9
• perdita appetito 8
Caratteristiche in 82 celiaci screenati Catassi A Ped 1996; Supp 412: 28
• diarrea ricorrente 7
• ritardo crescita 6
• meteorismo 4
• stitichezza 2
• pubertà ritadata 2
• ipoalbuminemia 2
Celiachia: screening e diagnosi algoritmo semplificato
• I° Livello: IgA ed IgG antigliadina
se positivi
• II° Livello: IgA antiendomisio
IgA transglutaminasi tissutale
se positivi
• III° livello: Biopsia intestinale
Anticorpi IgA-antigliadina
Cut-off (unità ELISA) Specificità Sensibilità
(%) (%)
• 0.08 66 96
• 0.09 75 95
• 0.10 83 93
• 0.12 89 91
• 0.17 96 88
• 0.39 99 79
• 0.52 100 70
Identità degli autoanticorpi nella
celiachia
• Antireticolina (ARA) rene/fegato ratto Seah et al Lancet 1971
• Antiendomisio esofago scimmia Chorzelski et al Ann NY Acc Sc 1983
• Antidigiuno (AJA) digiuno umano Karpati et al Lancet 1990
• Anticordone ombelicale cordone omb. Umano Ladinser et al Gut 1994
Identità degli autoanticorpi nella
celiachia
• Proteina 90 kD+mannoso Mauri et al 1986
• Proteine non-collagene Maki et al 1991
• Calreticulina Karska et al 1995
• Transglutaminasi tissutale Dieteriche et al 1997
Valore predittivo positivo di EMA Corrao. Gut;1994; 35: 771
Prevalenza M.C.
47% 0.2%
Valore predittivo
• IgA-AGA 88% 2%
• IgA-EMA ~100% ~ 100%
Tranglutaminasi tissutali (tTG)
Celiaci/controlli Sensibilità Specificità
• 106/114 98% 95% Dieterich et al Gastroenterology 1998; 115: 1317
• 136/207 95% 94% Sulkanen et al Gastroenterology 1999; 115: 1322
• 45/574 96% 100% Seissler et Horm Metab Res 1999; 31: 375
• 48/96 92% 98% Troncone et al. J Pedriat 1999; 134: 166
Prevalenza celiachia in età scolare
Studio multicentrico italiano Catassi A Ped 1996; Supp 412: 28
17201 bambini, 6-15 anni
• IgG e/o IgA antigliadina 1289 (7.50%)
• IgA antigliadina e/o EMA 111 (0.65%)
• Biopsiati 98 (0.57%)
• atrofia villi 75 (0.44%)
Celiachia
Complicanze
• Atrofia splenica
• Sprue refrattaria
• Digiuno ileite ulcerativa
• Linfomi
• Altre neoplasie :carcinoma esofago
adenocarcinoma piccolo intestino
Perche’ la dieta priva di glutine ?
• Controllare i sintomi
• Evitare deficit
nutrizionali
• Evitare complicanze a
lungo termine
Morbo celiaco
Rischio di neoplasia/dieta Holmes et al. Gut 1989; 30: 333-8.
0
2
4
6
8
10
12
Controlli Dieta Digress Libera
rischio
Il paziente celiaco teenager
Kumar et al. Arch Dis Child 1988; 63:916-20
0
20
40
60
80
100
120
Totale Dieta Digress Libera
n.paz.
• Astensione dal glutine
per sempre
• Digressioni
occasionali
diseducative
• Attenzione fonti
occulte
Stop al glutine per sempre !
Brescia 10 novembre 2000
Aggiornamento ASL
La celiachia nella realtà clinica della provincia di
Brescia
Prof. Alberto Lanzini
dott.Francsco Lanzarotto
Registro Celiaci: indagini preliminari
• Prevalenza delle “diagnosi” al 31/12/1997
n
diagnosi previsti obiettivo
594
4400
5000
dati ASL di Brescia
Rapporto tra celiaci noti e
ipotizzati
• Nella ASL di Brescia
1 celiaco noto
su 8 previsti
• Negli studi
epidemiologici
1 celiaco noto
su 7 individuati
0
2
4
6
8
10
Bs epid.
pazient
i (n)
noti
totali
Prevalenza delle diagnosi per ex-USSL al 31/12/1997
0
100
200
300
400
500
pazienti
Chiari Breno Gardone Salò Brescia Leno
n
n/100000
attesa n/100000
Registro Celiaci: indagini preliminari
• Incidenza delle “diagnosi” anni 1996 e 1997
indagine retrospettiva mediante
questionario
n
1996 1997 1998
77 58
Nuove diagnosi di celiachia: 1996-1997
sesso-età
0
5
10
15
20
da
da
da
da
da
da
da
nu
mer
o c
asi
M
F
Segnalazioni tramite scheda
• modalità di contatto con il paziente
– clinica - solo endoscopica -follow-up
• motivazione che ha portato alla diagnosi
– sintomi - familiarità - patologia associata - screening
• modalità di diagnosi
– biopsia+AGA+EMA - biopsia + AGA - biopsie pre/post dieta
Segnalazioni tramite scheda
• modalità di contatto con il paziente
– clinica - solo endoscopica -follow-up
• motivazione che ha portato alla diagnosi
– sintomi - familiarità - patologia associata - screening
• modalità di diagnosi
– biopsia+AGA+EMA - biopsia + AGA - biopsie pre/post dieta
Cosa c’è dopo la diagnosi ?
38
“istruzione”
tardiva
44
“istruzione
tempestiva”
43 = solo diagnosi
nessuna “istruzione”
Brescia 10 novembre 2000
Aggiornamento ASL
Strategie nell’approccio dietetico alla malattia celiaca
Sig.ra Giovanna Ferrante
COSA MANGIA IL CELIACO
G.Ferrante, S.Dester, L.Rizzo
Servizio Dietetico
A.O.Spedali Civili di Brescia
Gruppi di pazienti adulti
a confronto
GRUPPO A:
• 92 PAZIENTI
DIAGNOSTICATI NEL
NOSTRO OSPEDALE
GRUPPO B:
• 72 PAZIENTI
DIAGNOSTICATI IN
ALTRE SEDI
GRUPPO A
Percorso Educativo Sequenziale
1° incontro: INFORMATIVO
2° incontro: DI ADDESTRAMENTO
3° incontro: DI VERIFICA
PERCORSO EDUCATIVO
• 2° incontro:
ADDESTRAMENTO
“DALLA TEORIA ALLA
PRATICA”:
VALUTAZIONE DEGLI ALIMENTI CON PARTECIPAZIONE ATTIVA DEL PZ
LETTURA DELLE
ETICHETTE
NUTRIZIONALI
PERCORSO EDUCATIVO
• 3° incontro:
VERIFICA DELL’
AUTOGESTIONE
IL COMPORTAMENTO
NEL QUOTIDIANO E NEL
SOCIALE:
MENSA,
RISTORANTE,
SUPERMERCATO,
VIAGGI
PERSISTENZA AGA +
DURANTE DIETA
0
5
10
15
20
25
GRUPPOA
GRUPPOB
p<0,04
A B
• NEL GRUPPO A
SOLO 8% PAZIENTI
CON AGA +
• NEL GRUPPO B
25 %
PAZIENTI CON AGA +
%
Approccio strategico al paziente celiaco: il
ruolo dell’equipe ed il percorso educativo
*Cornella,Ferrante,Dester,Gregori,Rizzo
**Lanzini, Lanzarotto,
***Villanacci, § Carabellese
* Servizio Dietetico, ** I Medicina
*** II Anatomia Patologica, § Immunologia Clinica
A.O.Spedali Civili Brescia
PROPOSTA DI UN PROGETTO DI RICERCA
IN COLLABORAZIONE TRA REGISTRO
PROVINCIALE BRESCIANO DELLA M.
CELIACA E MEDICI DI MEDICINA
GENERALE
I PAZIENTI CON DISTURBI
GASTROINTESTINALI FUNZIONALI:
UN GRUPPO A RISCHIO PER MALATTIA
CELIACA ?
OBIETTIVO:
valutare se pazienti con disturbi
funzionali gastrointestinali
presentano una prevalenza di
celiachia superiore a quella di una
popolazione di controllo senza
sintomi gastrintestinali.
METODO:
studio tipo caso-controllo con la
consulenza di un epidemiologo
dell’Istituto di Igiene dell’Università
di Brescia
COMPITI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE:
Reclutamento pazienti con sindromi funzionali
gastroduodenali (dispepsia funzionale) e sindromi
funzionali intestinali (s. dell’intestino irritabile);
invio di questi pazienti all’ambulatorio di
Gastroenterologia per test di screening mediante
anticorpi anti-transglutaminasi.
S.A.R.A. 1
• Qual’ è il test sierologico più specifico per lo
screening della malattia celiaca?
– Ab anti-endomisio (EMA)
– Ab anti-reticolina (ARA)
– Ab Ig anti-gliadina (AGA IgG)
– Ab anti-transglutaminasi tissutale (anti-tTG)
S.A.R.A. 2
• La dieta nell’adulto riscontrato affetto da malattia
celiaca deve essere:
– con possibilità di eccezioni in assenza di sintomatologia
– rigorosa sempre
– rigorosa per i primi 6 mesi dalla diagnosi
– rigorosa fino alla normalizzazione del reperto istologico
S.A.R.A. 3
• Nell’adulto la malattia celiaca si manifesta più spesso con:
– sintomi da malassorbimento (diarrea, distensione addominale)
– manifestazioni intestinali sfumate (meteorismo, dispepsia, dolore ricorrente)
– intolleranza al lattosio isolata
– manifestazioni extraintestinali (osteoporosi, sideropenia, afte, infertilità)
– tutte le precedenti