5/12/2018 Lembar Discharge Palanning - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/lembar-discharge-palanning 1/2

JADWAL PESAN KHUSUS

Hari/Tg

lPesan Khusus

Pelaksanaan

(jam)

Kami selaku keluarga pasien telah mendapat penyuluhantentang hal – hal tersebut di atas oleh petugas RSU. NgudiWaluyo dan telah mengerti.

Pasien, Perawat,

( ) ( )

DISCHARGE PLANNING

(Perencanaan Pasien Pulang)

 Nama Pasien : ......................................................

  No. Rgister : ......................................................

Umur : ......................................................

Alamat : ......................................................

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR 

RUANG BEDAH BOEGENVILLE

RSU. “ NGUDI WALUYO “

WLINGI

Kontrol Ulang :

Tempat Kontrol :

Perlu dibawa saat kontrol :

 Foto

 Hasil Pemeriksaan

 Kartu Kontrol Hasil Laborat

Jika anda pasien Askes :  Surat Rujukan Puskesmas Kartu Askes Asli (foto copy)

Jika anda pasien Askes Maskin (JPS) :  Surat Rujukan Puskesmas

 Kartu Askes Maskin (foto copy)

 Kartu Keluarga (foto copy)

Alur Kontrol :Membawa berkas (rontgen, kartu IRJ, dll) datang ke loket

  poli daftar poli bedah POLI BEDAH

Perawatan Luka :

Catatan Khusus :

5/12/2018 Lembar Discharge Palanning - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/lembar-discharge-palanning 2/2

Keluar dari RSU. Ngudi Waluyo dalam keadaan :  Sembuh Diteruskan dengan obat jalan  Pindah ke Rumah Sakit lain  Pulang paksa

Perawatan dirumah :  – Diet : Jenis :

Jumlah :Frekuensi :

 – Aktivitas / Mobilisasi / Gerak :

 – Obat-obatan yang dipakai :  Nama obat : Dosis : Cara pemberian :1. x/2. x/3. x/4. x/

 – Pemeriksaan yang harus dibawa pulang :  FotoECG Kartu kontrol Hasil laborat  Lain - lain