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HEMORRAGIAHEMORRAGIASUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA
ESPONTANEAESPONTANEA
Angela Beatriz Prez S.Neurologa Clnica
Universidad de Antioquia
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ETIOLOGAETIOLOGA
AneurismticaAneurismtica
85%85%
No aneurismtica.No aneurismtica.
10%10%
LESIONES VASCULARES ENLA MEDULA ESPINAL
Aneurisma sacular de la AaE
spinalMAV o FstulaAngiona cavernoso
COAGULOPATIAFALCIFORME
TUMORESApoplejia pitiutariaMetastasis de mixoma cardiacoGlioma malignoNeuroma del acsticoAngiolipomaSchwannoma de nervio cranealMeningioma cervicalCarcinomatosis meningea espinalMelanoma de la cauda equina
DROGAS
LESIONES INFLAMATORIAS DEARTERIAS CEREBRALES
Aneurismas micticosBorreliosisEnfermedad de Behcet
Angiitis primariaPANChurg StarussGranulomatosis de Wegener
NO INFLAMATORIADiseccin arterialMAV
Aneurismas fusiformesFstula duralCavernoma intracerebralTrombosis de senos venosos
Angiopata amiloideEnfermedad de Moyamoya
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HemorragiaHemorragia
SubaracnoideaSubaracnoideaAneurismtica.Aneurismtica.
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GENERALIDADESGENERALIDADES
Corresponde a 1 de cada 20 ACV.Corresponde a 1 de cada 20 ACV.Prevalencia 1Prevalencia 1--5% (105% (10--12 millones en USA)12 millones en USA)
La mayora pequeos (50La mayora pequeos (50--80%)80%) No se rompen.No se rompen.Son lesiones adquiridas espordicasSon lesiones adquiridas espordicas
Familiar: genesFamiliar: genesCondiciones asociadas: EnfermedadCondiciones asociadas: Enfermedad
poliqustica renal (AD), Marfan, Ehlerspoliqustica renal (AD), Marfan, Ehlers--Danlos tipo IV y MAV en cerebro.Danlos tipo IV y MAV en cerebro.
Brisman, J., Song, J., Newell, D. N Engl J Med 2006;355:928-39.
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GENERALIDADESGENERALIDADES
Con antecedente familiar positivo:Con antecedente familiar positivo:
Mltiples aneurismas.Mltiples aneurismas. Sangran mas jvenes.Sangran mas jvenes.
Enfermedad poliquistica renal:5Enfermedad poliquistica renal:5--40%40% Mltiples 10Mltiples 10--30%.30%.
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GENERALIDADESGENERALIDADES
Factores de riesgo para ruptura:Factores de riesgo para ruptura: TabaquismoTabaquismo HTAHTA
Consumo de alcoholConsumo de alcohol ACOACO Aterosclerosis.Aterosclerosis.
No se conoce exactamente como se forman.No se conoce exactamente como se forman.
Patologa hay disminucin:Patologa hay disminucin: Tnica media.Tnica media. Capa muscular media.Capa muscular media.
Brisman, J., Song, J., Newell, D. N Engl J Med 2006;355:928-39.
Defecto estructural
FactoresHemodinmicos
Ruptura
INDEA1
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Slide 7
INDEA1 urgencias1, 3/18/2007
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GENERALIDADESGENERALIDADES
INCIDENCIA 10.5 / 100000/ AOMUJERES 7.1 (5,4-8,7)HOMBRES 4.5 (3,1-5,8)
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO (RR 95% IC)(RR 95% IC)AF PRIMER GRADO 6.6 (2,0-21)
HTA 2,8 (2,1-3,6)FUMAR 1,9 (1,5-2,3)ALCOHOL 4,7 (2,1-10,5)
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GENERALIDADESGENERALIDADES
Relacin directa cantidad de sangre enRelacin directa cantidad de sangre encisternas y fenmeno hipoperfusincisternas y fenmeno hipoperfusin--
reperfusin, y aparicin dficit isqumicoreperfusin, y aparicin dficit isqumicotardo.tardo.Etiologia de HSA no aneurismatica:Etiologia de HSA no aneurismatica:
desconocida.desconocida. Ruptura hipertensiva de pequeas arterias oRuptura hipertensiva de pequeas arterias o
venas.venas.
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DIAGNSTICODIAGNSTICO
CLNICACLNICA
TACTACPUNCIN LUMBARPUNCIN LUMBAR
ANGIOGRAFAANGIOGRAFA
ANGIORESONACIAANGIORESONACIA
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DIAGNSTICO CLNICODIAGNSTICO CLNICO
Cefalea sbita, intensa 80%Cefalea sbita, intensa 80%Nauseas, Vmito.Nauseas, Vmito. Estado de conciencia: perdida sbita o progresiva.Estado de conciencia: perdida sbita o progresiva.
Confusin.Confusin.Rigidez nucaRigidez nuca FotofobiaFotofobia Puede existir focalizacin motoraPuede existir focalizacin motora ConvulsionesConvulsiones Compromiso de pares craneanos: localizador III.Compromiso de pares craneanos: localizador III.
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DIAGNSTICO CLNICODIAGNSTICO CLNICO
Mortalidad 10Mortalidad 10--15% antes de llegar al15% antes de llegar alhospital.hospital.
RupturaRuptura Menores de 10mm: 0,05%Menores de 10mm: 0,05%
Mayores de 10mm, Basilar o AcoP: mas riesgo.Mayores de 10mm, Basilar o AcoP: mas riesgo.
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DIAGNSTICO CLNICODIAGNSTICO CLNICO
Nueva hemorragia en primeras 24 horas: 2Nueva hemorragia en primeras 24 horas: 2--4%.4%.
Segunda semana: resangrado 15Segunda semana: resangrado 15--20%.20%.
Sntomas compresivos: sangrado 6% porSntomas compresivos: sangrado 6% por
ao.ao.
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DIAGNSTICO CLNICODIAGNSTICO CLNICO
Cefalea centinel:Cefalea centinel:
Preruptura aneurismtica.Preruptura aneurismtica. Cefalea retroCefalea retro--ocular, pulstil, sbita.ocular, pulstil, sbita. Hasta 3 semanas antes del sangrado.Hasta 3 semanas antes del sangrado.
S. Terson: hemorragia vtrea + HSA 16%S. Terson: hemorragia vtrea + HSA 16%
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DIAGNSTICO IMGENESDIAGNSTICO IMGENES
TC 95%TC 95% alterada en las primeras 24 horasalterada en las primeras 24 horas76% (sensibilidad) a los 3 das76% (sensibilidad) a los 3 dasSangre Hipodensa a 10 dasSangre Hipodensa a 10 das
Puncin Lumbar:Puncin Lumbar: Xantocroma.Xantocroma.G. rojos crenados no apoya no descartaG. rojos crenados no apoya no descarta
AngiografaAngiografa diagnstica y teraputicadiagnstica y teraputicaMs especfica. (Ms especfica. (--) repetir da 10) repetir da 10--1414
RMRM aneurismas >4mm, coagulos, malformaciones oaneurismas >4mm, coagulos, malformaciones ocavernomascavernomasAngioresonancia o angiotomografa: planear ciruga.Angioresonancia o angiotomografa: planear ciruga.
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CLASIFICACIN HUNT Y HESSCLASIFICACIN HUNT Y HESSGradoGrado MANIFESTACIONESMANIFESTACIONES
II Cefalea, leve rigidez de nucaCefalea, leve rigidez de nuca
IIII Cefalea moderada o severa, rigidez deCefalea moderada o severa, rigidez denuca, paresia de un par cranealnuca, paresia de un par craneal
IIIIII Somnolencia, confusin, deficit focalSomnolencia, confusin, deficit focalmotor levemotor leve
IVIV Estupor, Deficit focal motor establecido,Estupor, Deficit focal motor establecido,rigidez de descerebracin incipiente,rigidez de descerebracin incipiente,alteraciones vegetativasalteraciones vegetativas
VV Coma, descerebracinComa, descerebracin
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CLASIFICACIN DE FISHERCLASIFICACIN DE FISHER
GradoGrado TACTAC VASOESPASMOVASOESPASMOANGIOGRAFICOANGIOGRAFICO
11 Sin sangre visibleSin sangre visible 36%36%
22HSA hemocisternaHSA hemocisterna1mm
60%60%(30% clnico)(30% clnico)
44 HematomaHematomaintraparenquimatoso ointraparenquimatoso ointraventricularintraventricular+/+/-- HSA.HSA.
40%40%
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CLASIFICACIN WFNSCLASIFICACIN WFNS
GradoGrado Escala GlasgowEscala Glasgow Deficit motorDeficit motor
00 15 (no roto)15 (no roto) NoNo
11 1515 NoNo22 1313--1414 NoNo
33 1313--1414 SiSi
44 77--1212 Si o NoSi o No
55 33--66 Si o NoSi o No
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
TOMOGRAFIA
ANEURISMA
PATRON HSA
ANGIOGRAFIA
XANTOCROMIA
REPETIR
ANGIOGRAFIA
PUNCION LUMBAR
Brain 2001; 124:249-270
NO SI
MANEJO
DEFINITIVO
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ANGIOGRAFIA NEGATIVA
REPETIR ANGIOGRAFIA
PATRON TAC
PATRON ANEURISMATICO
NO ESTUDIARBUEN PRONOSTICONO RESANGRAN ISQUEMIA
RESANGRADO 10%
TECNICA NO SE VE
PERIMESENCEFALICO
Brain 2001; 124:249-270
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Prevencin del resangrado y complicaciones.Prevencin del resangrado y complicaciones. Ciruga temprana (48Ciruga temprana (48--96h) vs tarda (1096h) vs tarda (10--12 das)12 das) Nimodipina.Nimodipina.
Presin arterial: sistlica >160mmHg tratar.Presin arterial: sistlica >160mmHg tratar. Lquidos intravenosos: salino 140Lquidos intravenosos: salino 140--150ml/hora.150ml/hora. Sedacin leveSedacin leve Analgesia.Analgesia.
Convulsiones.Convulsiones. Evitar aumentos de la PIC: valsalva.Evitar aumentos de la PIC: valsalva. Medidas generales: profilaxis.Medidas generales: profilaxis.
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Prevencin de resangradoPrevencin de resangradoGrados I a III H y HGrados I a III H y H
Exclusin del aneurisma.Exclusin del aneurisma.Ciruga tarda: mortalidad 0Ciruga tarda: mortalidad 0--0.5%0.5%Ciruga precoz antes da 3: muere el 20Ciruga precoz antes da 3: muere el 20--30%30%
Total es menor.Total es menor.
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ClipClip Oclusin incompleta 5,2%.Oclusin incompleta 5,2%. Recurrencia 1,5%.Recurrencia 1,5%.
Hemorragia 0,26%.Hemorragia 0,26%. Sangrado primeros 10aos de tto: 2Sangrado primeros 10aos de tto: 2--3%.3%.
Coils: menores riesgos.Coils: menores riesgos.
Ruptura 1,4Ruptura 1,4--2,7%. Mortalidad 302,7%. Mortalidad 30--40%.40%. Recanalizacin 20Recanalizacin 20--33%33% Resangrado 0,8% entre 1mes y 1 ao.Resangrado 0,8% entre 1mes y 1 ao.
Brisman, J., Song, J., Newell, D. N Engl J Med 2006;355:928-39.
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
CirugaCiruga EndovascularEndovascularDa 1 a 4Da 1 a 4Sin edema ni espasmoSin edema ni espasmoEstable medicamenteEstable medicamenteHSA + HIC O HSDHSA + HIC O HSD
Aneurimas gigante efecto deAneurimas gigante efecto demasamasaCuellos anchosCuellos anchosTratamiento incompleto con coilsTratamiento incompleto con coilsMortalidad al ao 30.6%*Mortalidad al ao 30.6%*
Reruptura 0 en 1081*Reruptura 0 en 1081*
Da 5Da 5--1212Con edema o espasmoCon edema o espasmoMedicamente inestableMedicamente inestableEdad avanzadaEdad avanzada
Calcificacin del cuelloCalcificacin del cuelloIV y V, H y HIV y V, H y HTratamiento incompleto microcirugaTratamiento incompleto microcirugaSi pte derivado entre 5Si pte derivado entre 5--12 da.12 da.Mortalidad al ao 23.7%*Mortalidad al ao 23.7%*
Reruptura 2 en 1276*Reruptura 2 en 1276*Clnicamente bien, evidencia cochraneClnicamente bien, evidencia cochranese asocia con mejor pronsticose asocia con mejor pronstico
MOLYNEAUX, et al. Lancet 2002; 360: 1267-74.
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Grados V y IV : tto activoGrados V y IV : tto activo
Ventriculostoma mejora clnicaVentriculostoma mejora clnicaEndovascularEndovascularSi tto incompleto, cx luego da 21.Si tto incompleto, cx luego da 21.
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COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
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RESANGRADORESANGRADO
45% de riesgo en las primeras 24 horas.45% de riesgo en las primeras 24 horas.Disminuye hasta los 6 mesesDisminuye hasta los 6 meses
Riesgo posterior 4%/aoRiesgo posterior 4%/aoDeterioro de conciencia o focalizacinDeterioro de conciencia o focalizacin
motora en los primeros 14 das esmotora en los primeros 14 das es
sospechoso de resangradosospechoso de resangradonica prevencin manejo definitivonica prevencin manejo definitivo
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VASOESPASMOVASOESPASMO
22--2121 dasdas
FactoresFactores predictivospredictivos:: volumenvolumen yy tabaquismotabaquismoVasoespasmoVasoespasmo angiogrficoangiogrfico enen 7070--8080%%,, solosolovalorvalor sisi eses gravegrave
VasoespasmoVasoespasmo clnicoclnico 3030%%,, diagnsticodiagnstico porporalteracinalteracin dede concienciaconciencia oo dficitdficit nuevonuevo nonoexplicadoexplicado
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VASOESPASMOVASOESPASMO VASOESPASMOVASOESPASMOVasoespasmo hemodinmico, eleva velocidad media >90cm/seg.Vasoespasmo hemodinmico, eleva velocidad media >90cm/seg.
Severidad delSeveridad del
vasoespasmovasoespasmo
Velocidad media cm/segVelocidad media cm/seg
LeveLeve 9090--120120
ModeradoModerado 120120--200200
GraveGrave 200200
Indicie de Lindegaard= VMACM/ VMACI
IL 3, vasoespasmo arterial intracerebral
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VASOESPASMOVASOESPASMO
Metas del tratamiento en vasoespasmo:Metas del tratamiento en vasoespasmo: Hematocrito
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
VASOESPASMO prevencinVASOESPASMO prevencinNicardipina 5.28 mg/kg/da c/4h, titular PAMNicardipina 5.28 mg/kg/da c/4h, titular PAM
Bloqueo canales lentos de calcioBloqueo canales lentos de calcioevitando cascada de la isquemiaevitando cascada de la isquemia
Nimodipina iniciar antes de 76 horas hastaNimodipina iniciar antes de 76 horas hastada 21.da 21.
Cochrane reduce riesgo, nicardipina no concluyente.Cochrane reduce riesgo, nicardipina no concluyente.Nimodipina potencial beneficio bajo riesgoNimodipina potencial beneficio bajo riesgoindicada 60 mg/4horas oral.indicada 60 mg/4horas oral.
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
HipervolemiaHipervolemiaCatter de Swan GanzCatter de Swan GanzPPC >12 12 6.5dobutaminahasta ndice cardaco>6.5
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Complicacin de triple HComplicacin de triple HEdema agudo pulmnEdema agudo pulmn
Edema por sobrecargaEdema por sobrecargaQuemosisQuemosis
Cochrane No evidencia solo 2 estudiosCochrane No evidencia solo 2 estudios
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Angioplastia trasluminal percutneaAngioplastia trasluminal percutneaintracerebralintracerebral
Angioplastia qumica con papaverina oAngioplastia qumica con papaverina onimodipina.nimodipina.Esteroides (hidrocortisona, dexametasona,Esteroides (hidrocortisona, dexametasona,
fluodrocortisona) no evidencia en Cochranefluodrocortisona) no evidencia en Cochranede efecto benfico o adverso.de efecto benfico o adverso.
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DEFICIT ISQUEMICO TARDIODEFICIT ISQUEMICO TARDIO
Infarto por vasoespasmoInfarto por vasoespasmoTratamiento insuficiente o desconocerTratamiento insuficiente o desconocersntomas iniciales.sntomas iniciales.
Diferencias de cambio posquirrgicoDiferencias de cambio posquirrgico
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HIDROCEFALIAHIDROCEFALIA
Hasta 15Hasta 15--20%20%Ventriculostomia o drenaje LCR.Ventriculostomia o drenaje LCR.
Aguda: por sangre III o IV, alt. Absorcin.Aguda: por sangre III o IV, alt. Absorcin.mejora la ventriculostoma.mejora la ventriculostoma.
Derivacin definitiva luego cierreDerivacin definitiva luego cierre
aneurisma, cuidado con balanceaneurisma, cuidado con balancepresionespresiones--descompresin.descompresin.
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OTRAS COMPLICACIONESOTRAS COMPLICACIONES
Hiponatremia: SIHAD, cerebro perdedor deHiponatremia: SIHAD, cerebro perdedor desal, iatrogenia, manejo sln hipertnica.sal, iatrogenia, manejo sln hipertnica.
Convulsiones: Incidencia 10%, manejoConvulsiones: Incidencia 10%, manejoprofilctico por 3profilctico por 3--6 meses. Incidencia 1.4%,6 meses. Incidencia 1.4%,profilaxis??profilaxis??
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OTRAS COMPLICACIONESOTRAS COMPLICACIONES
Alt. Cardiovascular:30Alt. Cardiovascular:30-- 100%, primeras 48100%, primeras 48horas. Por liberacin de Catecolaminas.horas. Por liberacin de Catecolaminas.
Cambios EKG: 25Cambios EKG: 25--100%.100%.Prolongacin QT, inversin onda t, ondas u, cambio STProlongacin QT, inversin onda t, ondas u, cambio STArritmias: taq. supraventricular, flutter, FA, extrasstoles,Arritmias: taq. supraventricular, flutter, FA, extrasstoles,
bigeminismo, FV.bigeminismo, FV.Tto propanolol, NTG, lidocaina. Tto aneurismaTto propanolol, NTG, lidocaina. Tto aneurisma
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OTRAS COMPLICACIONESOTRAS COMPLICACIONES
Elevacin enzimas: Troponina 17Elevacin enzimas: Troponina 17--28%. CPK28%. CPKMB 37%.MB 37%.
Disfuncin ventricular: 8Disfuncin ventricular: 8--30%.30%.Isquemia miocrdica 1%,Isquemia miocrdica 1%, Por terapia Triple H 2%.Por terapia Triple H 2%.
HTA mejora colateral ademsHTA mejora colateral adems Labetalol y Clonidina.Labetalol y Clonidina.
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OTRAS COMPLICACIONESOTRAS COMPLICACIONES
Alteracin pulmonar:Alteracin pulmonar: 1717--30% edema pulmonar por triple H, por30% edema pulmonar por triple H, por
descarga simptica masiva.descarga simptica masiva.Ventilacin con PEEPVentilacin con PEEP TVP 2% Y TEP 1%TVP 2% Y TEP 1%
Complicaciones infecciosas : ITU,Complicaciones infecciosas : ITU,neumona, meningitis.neumona, meningitis.
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PRONSTICOPRONSTICO
De origen aneurismticoDe origen aneurismticoMortalidad 25% (mayor en comatosos y conMortalidad 25% (mayor en comatosos y con
hematoma intraparenquimatoso ohematoma intraparenquimatoso oventricular)ventricular)16% incapacidad severa.16% incapacidad severa.
25% retoman su calidad de vida.25% retoman su calidad de vida.
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NONOANEURISMTICAANEURISMTICA
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HEMORRAGIA PERIMESENCEFALICAHEMORRAGIA PERIMESENCEFALICANO ANEURISMATICANO ANEURISMATICA
HSA TraumticaHSA Traumtica 20% angiografa normal en ptes con HSA no20% angiografa normal en ptes con HSA no
traumticatraumtica
Definicin HSA peritroncalDefinicin HSA peritroncalTAC primeros 3 das, mayor cantidad de sangreTAC primeros 3 das, mayor cantidad de sangre Cisterna perimesenceflicaCisterna perimesenceflica Zona medial cisternas silvianasZona medial cisternas silvianas Hemoventrculo laterales: NO MASIVOHemoventrculo laterales: NO MASIVO En cisternas: prepontina, prebulbar y cuadrigemina.En cisternas: prepontina, prebulbar y cuadrigemina. No interhemisferica ni cisterna silviana.No interhemisferica ni cisterna silviana.
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Hiptesis hematoma intramural primarioHiptesis hematoma intramural primariode la arteria basilar que drena alde la arteria basilar que drena alsubaracnoideo.subaracnoideo.
Siempre descartar aneurisma.Siempre descartar aneurisma.
Frecuente en sexta dcada, tambin seFrecuente en sexta dcada, tambin sedescribe en nios y ancianos.describe en nios y ancianos.
Menor riesgo en la noche.Menor riesgo en la noche.
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CLNICACLNICA
Cefalea intensaCefalea intensa Sin compromiso conciencia, ni dficit focal.Sin compromiso conciencia, ni dficit focal.No historia hemorragia centinela.No historia hemorragia centinela. Hiperadrenrgico por cefalea y temor.Hiperadrenrgico por cefalea y temor. Signos menngeos ocasionalesSignos menngeos ocasionales 1/3 amnesia transitoria, ventriculomegalia1/3 amnesia transitoria, ventriculomegalia
compresin transitoria hipocampocompresin transitoria hipocampoRaro complicaciones sistmicas: alt.Raro complicaciones sistmicas: alt.
Electrocardiograma, hiponatremia.Electrocardiograma, hiponatremia.
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DIAGNSTICODIAGNSTICO
TAC primeros 3 das, luego de la semana elTAC primeros 3 das, luego de la semana el90% son normales.90% son normales.
AngioTAC , sensibilidad cercana al 100%.AngioTAC , sensibilidad cercana al 100%.Se requiere en todos angiografa: 5%Se requiere en todos angiografa: 5%aneurisma vertebroaneurisma vertebro--basilar.basilar.7% ptes con aneurisma roto tienen ese7% ptes con aneurisma roto tienen esepatrn.patrn.
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COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Vasoespasmo infrecuente.Vasoespasmo infrecuente.
Hidrocefalia 28%, excepcional drenaje.Hidrocefalia 28%, excepcional drenaje. Hiponatremia, alteraciones cardacas sonHiponatremia, alteraciones cardacas son
iguales en frecuencia a HSA aneurismtica.iguales en frecuencia a HSA aneurismtica.
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Sintomtico con analgsicos ySintomtico con analgsicos ytranquilizantes.tranquilizantes.
Monitorizacin cardaco, electrolitosMonitorizacin cardaco, electrolitosSolo si vasoespasmo Triple H, nimodipinoSolo si vasoespasmo Triple H, nimodipinoRehabilitacinRehabilitacinProfilaxis gstrica, TVP.Profilaxis gstrica, TVP.
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GRACIASGRACIAS
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