MANEJO_HSAE

8/9/2019 MANEJO_HSAE

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HEMORRAGIAHEMORRAGIASUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA

ESPONTANEAESPONTANEA

Angela Beatriz Prez S.Neurologa Clnica

Universidad de Antioquia


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ETIOLOGAETIOLOGA

AneurismticaAneurismtica

85%85%

No aneurismtica.No aneurismtica.

10%10%

LESIONES VASCULARES ENLA MEDULA ESPINAL

Aneurisma sacular de la AaE

spinalMAV o FstulaAngiona cavernoso

COAGULOPATIAFALCIFORME

TUMORESApoplejia pitiutariaMetastasis de mixoma cardiacoGlioma malignoNeuroma del acsticoAngiolipomaSchwannoma de nervio cranealMeningioma cervicalCarcinomatosis meningea espinalMelanoma de la cauda equina

DROGAS

LESIONES INFLAMATORIAS DEARTERIAS CEREBRALES

Aneurismas micticosBorreliosisEnfermedad de Behcet

Angiitis primariaPANChurg StarussGranulomatosis de Wegener

NO INFLAMATORIADiseccin arterialMAV

Aneurismas fusiformesFstula duralCavernoma intracerebralTrombosis de senos venosos

Angiopata amiloideEnfermedad de Moyamoya


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HemorragiaHemorragia

SubaracnoideaSubaracnoideaAneurismtica.Aneurismtica.


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GENERALIDADESGENERALIDADES

Corresponde a 1 de cada 20 ACV.Corresponde a 1 de cada 20 ACV.Prevalencia 1Prevalencia 1--5% (105% (10--12 millones en USA)12 millones en USA)

La mayora pequeos (50La mayora pequeos (50--80%)80%) No se rompen.No se rompen.Son lesiones adquiridas espordicasSon lesiones adquiridas espordicas

Familiar: genesFamiliar: genesCondiciones asociadas: EnfermedadCondiciones asociadas: Enfermedad

poliqustica renal (AD), Marfan, Ehlerspoliqustica renal (AD), Marfan, Ehlers--Danlos tipo IV y MAV en cerebro.Danlos tipo IV y MAV en cerebro.

Brisman, J., Song, J., Newell, D. N Engl J Med 2006;355:928-39.


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Con antecedente familiar positivo:Con antecedente familiar positivo:

Mltiples aneurismas.Mltiples aneurismas. Sangran mas jvenes.Sangran mas jvenes.

Enfermedad poliquistica renal:5Enfermedad poliquistica renal:5--40%40% Mltiples 10Mltiples 10--30%.30%.


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Factores de riesgo para ruptura:Factores de riesgo para ruptura: TabaquismoTabaquismo HTAHTA

Consumo de alcoholConsumo de alcohol ACOACO Aterosclerosis.Aterosclerosis.

No se conoce exactamente como se forman.No se conoce exactamente como se forman.

Patologa hay disminucin:Patologa hay disminucin: Tnica media.Tnica media. Capa muscular media.Capa muscular media.


Defecto estructural

FactoresHemodinmicos

Ruptura

INDEA1


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Slide 7

INDEA1 urgencias1, 3/18/2007


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INCIDENCIA 10.5 / 100000/ AOMUJERES 7.1 (5,4-8,7)HOMBRES 4.5 (3,1-5,8)

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO (RR 95% IC)(RR 95% IC)AF PRIMER GRADO 6.6 (2,0-21)

HTA 2,8 (2,1-3,6)FUMAR 1,9 (1,5-2,3)ALCOHOL 4,7 (2,1-10,5)


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Relacin directa cantidad de sangre enRelacin directa cantidad de sangre encisternas y fenmeno hipoperfusincisternas y fenmeno hipoperfusin--

reperfusin, y aparicin dficit isqumicoreperfusin, y aparicin dficit isqumicotardo.tardo.Etiologia de HSA no aneurismatica:Etiologia de HSA no aneurismatica:

desconocida.desconocida. Ruptura hipertensiva de pequeas arterias oRuptura hipertensiva de pequeas arterias o

venas.venas.


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DIAGNSTICODIAGNSTICO

CLNICACLNICA

TACTACPUNCIN LUMBARPUNCIN LUMBAR

ANGIOGRAFAANGIOGRAFA

ANGIORESONACIAANGIORESONACIA


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DIAGNSTICO CLNICODIAGNSTICO CLNICO

Cefalea sbita, intensa 80%Cefalea sbita, intensa 80%Nauseas, Vmito.Nauseas, Vmito. Estado de conciencia: perdida sbita o progresiva.Estado de conciencia: perdida sbita o progresiva.

Confusin.Confusin.Rigidez nucaRigidez nuca FotofobiaFotofobia Puede existir focalizacin motoraPuede existir focalizacin motora ConvulsionesConvulsiones Compromiso de pares craneanos: localizador III.Compromiso de pares craneanos: localizador III.


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Mortalidad 10Mortalidad 10--15% antes de llegar al15% antes de llegar alhospital.hospital.

RupturaRuptura Menores de 10mm: 0,05%Menores de 10mm: 0,05%

Mayores de 10mm, Basilar o AcoP: mas riesgo.Mayores de 10mm, Basilar o AcoP: mas riesgo.


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Nueva hemorragia en primeras 24 horas: 2Nueva hemorragia en primeras 24 horas: 2--4%.4%.

Segunda semana: resangrado 15Segunda semana: resangrado 15--20%.20%.

Sntomas compresivos: sangrado 6% porSntomas compresivos: sangrado 6% por

ao.ao.


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Cefalea centinel:Cefalea centinel:

Preruptura aneurismtica.Preruptura aneurismtica. Cefalea retroCefalea retro--ocular, pulstil, sbita.ocular, pulstil, sbita. Hasta 3 semanas antes del sangrado.Hasta 3 semanas antes del sangrado.

S. Terson: hemorragia vtrea + HSA 16%S. Terson: hemorragia vtrea + HSA 16%


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DIAGNSTICO IMGENESDIAGNSTICO IMGENES

TC 95%TC 95% alterada en las primeras 24 horasalterada en las primeras 24 horas76% (sensibilidad) a los 3 das76% (sensibilidad) a los 3 dasSangre Hipodensa a 10 dasSangre Hipodensa a 10 das

Puncin Lumbar:Puncin Lumbar: Xantocroma.Xantocroma.G. rojos crenados no apoya no descartaG. rojos crenados no apoya no descarta

AngiografaAngiografa diagnstica y teraputicadiagnstica y teraputicaMs especfica. (Ms especfica. (--) repetir da 10) repetir da 10--1414

RMRM aneurismas >4mm, coagulos, malformaciones oaneurismas >4mm, coagulos, malformaciones ocavernomascavernomasAngioresonancia o angiotomografa: planear ciruga.Angioresonancia o angiotomografa: planear ciruga.


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CLASIFICACIN HUNT Y HESSCLASIFICACIN HUNT Y HESSGradoGrado MANIFESTACIONESMANIFESTACIONES

II Cefalea, leve rigidez de nucaCefalea, leve rigidez de nuca

IIII Cefalea moderada o severa, rigidez deCefalea moderada o severa, rigidez denuca, paresia de un par cranealnuca, paresia de un par craneal

IIIIII Somnolencia, confusin, deficit focalSomnolencia, confusin, deficit focalmotor levemotor leve

IVIV Estupor, Deficit focal motor establecido,Estupor, Deficit focal motor establecido,rigidez de descerebracin incipiente,rigidez de descerebracin incipiente,alteraciones vegetativasalteraciones vegetativas

VV Coma, descerebracinComa, descerebracin


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CLASIFICACIN DE FISHERCLASIFICACIN DE FISHER

GradoGrado TACTAC VASOESPASMOVASOESPASMOANGIOGRAFICOANGIOGRAFICO

11 Sin sangre visibleSin sangre visible 36%36%

22HSA hemocisternaHSA hemocisterna1mm

60%60%(30% clnico)(30% clnico)

44 HematomaHematomaintraparenquimatoso ointraparenquimatoso ointraventricularintraventricular+/+/-- HSA.HSA.

40%40%


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CLASIFICACIN WFNSCLASIFICACIN WFNS

GradoGrado Escala GlasgowEscala Glasgow Deficit motorDeficit motor

00 15 (no roto)15 (no roto) NoNo

11 1515 NoNo22 1313--1414 NoNo

33 1313--1414 SiSi

44 77--1212 Si o NoSi o No

55 33--66 Si o NoSi o No


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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

TOMOGRAFIA

ANEURISMA

PATRON HSA

ANGIOGRAFIA

XANTOCROMIA

REPETIR

ANGIOGRAFIA

PUNCION LUMBAR

Brain 2001; 124:249-270

NO SI

MANEJO

DEFINITIVO


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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

ANGIOGRAFIA NEGATIVA

REPETIR ANGIOGRAFIA

PATRON TAC

PATRON ANEURISMATICO

NO ESTUDIARBUEN PRONOSTICONO RESANGRAN ISQUEMIA

RESANGRADO 10%

TECNICA NO SE VE

PERIMESENCEFALICO

Brain 2001; 124:249-270


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TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Prevencin del resangrado y complicaciones.Prevencin del resangrado y complicaciones. Ciruga temprana (48Ciruga temprana (48--96h) vs tarda (1096h) vs tarda (10--12 das)12 das) Nimodipina.Nimodipina.

Presin arterial: sistlica >160mmHg tratar.Presin arterial: sistlica >160mmHg tratar. Lquidos intravenosos: salino 140Lquidos intravenosos: salino 140--150ml/hora.150ml/hora. Sedacin leveSedacin leve Analgesia.Analgesia.

Convulsiones.Convulsiones. Evitar aumentos de la PIC: valsalva.Evitar aumentos de la PIC: valsalva. Medidas generales: profilaxis.Medidas generales: profilaxis.


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Prevencin de resangradoPrevencin de resangradoGrados I a III H y HGrados I a III H y H

Exclusin del aneurisma.Exclusin del aneurisma.Ciruga tarda: mortalidad 0Ciruga tarda: mortalidad 0--0.5%0.5%Ciruga precoz antes da 3: muere el 20Ciruga precoz antes da 3: muere el 20--30%30%

Total es menor.Total es menor.


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ClipClip Oclusin incompleta 5,2%.Oclusin incompleta 5,2%. Recurrencia 1,5%.Recurrencia 1,5%.

Hemorragia 0,26%.Hemorragia 0,26%. Sangrado primeros 10aos de tto: 2Sangrado primeros 10aos de tto: 2--3%.3%.

Coils: menores riesgos.Coils: menores riesgos.

Ruptura 1,4Ruptura 1,4--2,7%. Mortalidad 302,7%. Mortalidad 30--40%.40%. Recanalizacin 20Recanalizacin 20--33%33% Resangrado 0,8% entre 1mes y 1 ao.Resangrado 0,8% entre 1mes y 1 ao.



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CirugaCiruga EndovascularEndovascularDa 1 a 4Da 1 a 4Sin edema ni espasmoSin edema ni espasmoEstable medicamenteEstable medicamenteHSA + HIC O HSDHSA + HIC O HSD

Aneurimas gigante efecto deAneurimas gigante efecto demasamasaCuellos anchosCuellos anchosTratamiento incompleto con coilsTratamiento incompleto con coilsMortalidad al ao 30.6%*Mortalidad al ao 30.6%*

Reruptura 0 en 1081*Reruptura 0 en 1081*

Da 5Da 5--1212Con edema o espasmoCon edema o espasmoMedicamente inestableMedicamente inestableEdad avanzadaEdad avanzada

Calcificacin del cuelloCalcificacin del cuelloIV y V, H y HIV y V, H y HTratamiento incompleto microcirugaTratamiento incompleto microcirugaSi pte derivado entre 5Si pte derivado entre 5--12 da.12 da.Mortalidad al ao 23.7%*Mortalidad al ao 23.7%*

Reruptura 2 en 1276*Reruptura 2 en 1276*Clnicamente bien, evidencia cochraneClnicamente bien, evidencia cochranese asocia con mejor pronsticose asocia con mejor pronstico

MOLYNEAUX, et al. Lancet 2002; 360: 1267-74.


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Grados V y IV : tto activoGrados V y IV : tto activo

Ventriculostoma mejora clnicaVentriculostoma mejora clnicaEndovascularEndovascularSi tto incompleto, cx luego da 21.Si tto incompleto, cx luego da 21.


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COMPLICACIONESCOMPLICACIONES


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RESANGRADORESANGRADO

45% de riesgo en las primeras 24 horas.45% de riesgo en las primeras 24 horas.Disminuye hasta los 6 mesesDisminuye hasta los 6 meses

Riesgo posterior 4%/aoRiesgo posterior 4%/aoDeterioro de conciencia o focalizacinDeterioro de conciencia o focalizacin

motora en los primeros 14 das esmotora en los primeros 14 das es

sospechoso de resangradosospechoso de resangradonica prevencin manejo definitivonica prevencin manejo definitivo


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VASOESPASMOVASOESPASMO

22--2121 dasdas

FactoresFactores predictivospredictivos:: volumenvolumen yy tabaquismotabaquismoVasoespasmoVasoespasmo angiogrficoangiogrfico enen 7070--8080%%,, solosolovalorvalor sisi eses gravegrave

VasoespasmoVasoespasmo clnicoclnico 3030%%,, diagnsticodiagnstico porporalteracinalteracin dede concienciaconciencia oo dficitdficit nuevonuevo nonoexplicadoexplicado


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VASOESPASMOVASOESPASMO VASOESPASMOVASOESPASMOVasoespasmo hemodinmico, eleva velocidad media >90cm/seg.Vasoespasmo hemodinmico, eleva velocidad media >90cm/seg.

Severidad delSeveridad del

vasoespasmovasoespasmo

Velocidad media cm/segVelocidad media cm/seg

LeveLeve 9090--120120

ModeradoModerado 120120--200200

GraveGrave 200200

Indicie de Lindegaard= VMACM/ VMACI

IL 3, vasoespasmo arterial intracerebral


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VASOESPASMOVASOESPASMO

Metas del tratamiento en vasoespasmo:Metas del tratamiento en vasoespasmo: Hematocrito


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VASOESPASMO prevencinVASOESPASMO prevencinNicardipina 5.28 mg/kg/da c/4h, titular PAMNicardipina 5.28 mg/kg/da c/4h, titular PAM

Bloqueo canales lentos de calcioBloqueo canales lentos de calcioevitando cascada de la isquemiaevitando cascada de la isquemia

Nimodipina iniciar antes de 76 horas hastaNimodipina iniciar antes de 76 horas hastada 21.da 21.

Cochrane reduce riesgo, nicardipina no concluyente.Cochrane reduce riesgo, nicardipina no concluyente.Nimodipina potencial beneficio bajo riesgoNimodipina potencial beneficio bajo riesgoindicada 60 mg/4horas oral.indicada 60 mg/4horas oral.


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HipervolemiaHipervolemiaCatter de Swan GanzCatter de Swan GanzPPC >12 12 6.5dobutaminahasta ndice cardaco>6.5


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Complicacin de triple HComplicacin de triple HEdema agudo pulmnEdema agudo pulmn

Edema por sobrecargaEdema por sobrecargaQuemosisQuemosis

Cochrane No evidencia solo 2 estudiosCochrane No evidencia solo 2 estudios


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Angioplastia trasluminal percutneaAngioplastia trasluminal percutneaintracerebralintracerebral

Angioplastia qumica con papaverina oAngioplastia qumica con papaverina onimodipina.nimodipina.Esteroides (hidrocortisona, dexametasona,Esteroides (hidrocortisona, dexametasona,

fluodrocortisona) no evidencia en Cochranefluodrocortisona) no evidencia en Cochranede efecto benfico o adverso.de efecto benfico o adverso.


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DEFICIT ISQUEMICO TARDIODEFICIT ISQUEMICO TARDIO

Infarto por vasoespasmoInfarto por vasoespasmoTratamiento insuficiente o desconocerTratamiento insuficiente o desconocersntomas iniciales.sntomas iniciales.

Diferencias de cambio posquirrgicoDiferencias de cambio posquirrgico


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HIDROCEFALIAHIDROCEFALIA

Hasta 15Hasta 15--20%20%Ventriculostomia o drenaje LCR.Ventriculostomia o drenaje LCR.

Aguda: por sangre III o IV, alt. Absorcin.Aguda: por sangre III o IV, alt. Absorcin.mejora la ventriculostoma.mejora la ventriculostoma.

Derivacin definitiva luego cierreDerivacin definitiva luego cierre

aneurisma, cuidado con balanceaneurisma, cuidado con balancepresionespresiones--descompresin.descompresin.


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OTRAS COMPLICACIONESOTRAS COMPLICACIONES

Hiponatremia: SIHAD, cerebro perdedor deHiponatremia: SIHAD, cerebro perdedor desal, iatrogenia, manejo sln hipertnica.sal, iatrogenia, manejo sln hipertnica.

Convulsiones: Incidencia 10%, manejoConvulsiones: Incidencia 10%, manejoprofilctico por 3profilctico por 3--6 meses. Incidencia 1.4%,6 meses. Incidencia 1.4%,profilaxis??profilaxis??


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Alt. Cardiovascular:30Alt. Cardiovascular:30-- 100%, primeras 48100%, primeras 48horas. Por liberacin de Catecolaminas.horas. Por liberacin de Catecolaminas.

Cambios EKG: 25Cambios EKG: 25--100%.100%.Prolongacin QT, inversin onda t, ondas u, cambio STProlongacin QT, inversin onda t, ondas u, cambio STArritmias: taq. supraventricular, flutter, FA, extrasstoles,Arritmias: taq. supraventricular, flutter, FA, extrasstoles,

bigeminismo, FV.bigeminismo, FV.Tto propanolol, NTG, lidocaina. Tto aneurismaTto propanolol, NTG, lidocaina. Tto aneurisma


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Elevacin enzimas: Troponina 17Elevacin enzimas: Troponina 17--28%. CPK28%. CPKMB 37%.MB 37%.

Disfuncin ventricular: 8Disfuncin ventricular: 8--30%.30%.Isquemia miocrdica 1%,Isquemia miocrdica 1%, Por terapia Triple H 2%.Por terapia Triple H 2%.

HTA mejora colateral ademsHTA mejora colateral adems Labetalol y Clonidina.Labetalol y Clonidina.


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Alteracin pulmonar:Alteracin pulmonar: 1717--30% edema pulmonar por triple H, por30% edema pulmonar por triple H, por

descarga simptica masiva.descarga simptica masiva.Ventilacin con PEEPVentilacin con PEEP TVP 2% Y TEP 1%TVP 2% Y TEP 1%

Complicaciones infecciosas : ITU,Complicaciones infecciosas : ITU,neumona, meningitis.neumona, meningitis.


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PRONSTICOPRONSTICO

De origen aneurismticoDe origen aneurismticoMortalidad 25% (mayor en comatosos y conMortalidad 25% (mayor en comatosos y con

hematoma intraparenquimatoso ohematoma intraparenquimatoso oventricular)ventricular)16% incapacidad severa.16% incapacidad severa.

25% retoman su calidad de vida.25% retoman su calidad de vida.


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NONOANEURISMTICAANEURISMTICA


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HEMORRAGIA PERIMESENCEFALICAHEMORRAGIA PERIMESENCEFALICANO ANEURISMATICANO ANEURISMATICA

HSA TraumticaHSA Traumtica 20% angiografa normal en ptes con HSA no20% angiografa normal en ptes con HSA no

traumticatraumtica

Definicin HSA peritroncalDefinicin HSA peritroncalTAC primeros 3 das, mayor cantidad de sangreTAC primeros 3 das, mayor cantidad de sangre Cisterna perimesenceflicaCisterna perimesenceflica Zona medial cisternas silvianasZona medial cisternas silvianas Hemoventrculo laterales: NO MASIVOHemoventrculo laterales: NO MASIVO En cisternas: prepontina, prebulbar y cuadrigemina.En cisternas: prepontina, prebulbar y cuadrigemina. No interhemisferica ni cisterna silviana.No interhemisferica ni cisterna silviana.


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Hiptesis hematoma intramural primarioHiptesis hematoma intramural primariode la arteria basilar que drena alde la arteria basilar que drena alsubaracnoideo.subaracnoideo.

Siempre descartar aneurisma.Siempre descartar aneurisma.

Frecuente en sexta dcada, tambin seFrecuente en sexta dcada, tambin sedescribe en nios y ancianos.describe en nios y ancianos.

Menor riesgo en la noche.Menor riesgo en la noche.


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CLNICACLNICA

Cefalea intensaCefalea intensa Sin compromiso conciencia, ni dficit focal.Sin compromiso conciencia, ni dficit focal.No historia hemorragia centinela.No historia hemorragia centinela. Hiperadrenrgico por cefalea y temor.Hiperadrenrgico por cefalea y temor. Signos menngeos ocasionalesSignos menngeos ocasionales 1/3 amnesia transitoria, ventriculomegalia1/3 amnesia transitoria, ventriculomegalia

compresin transitoria hipocampocompresin transitoria hipocampoRaro complicaciones sistmicas: alt.Raro complicaciones sistmicas: alt.

Electrocardiograma, hiponatremia.Electrocardiograma, hiponatremia.


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DIAGNSTICODIAGNSTICO

TAC primeros 3 das, luego de la semana elTAC primeros 3 das, luego de la semana el90% son normales.90% son normales.

AngioTAC , sensibilidad cercana al 100%.AngioTAC , sensibilidad cercana al 100%.Se requiere en todos angiografa: 5%Se requiere en todos angiografa: 5%aneurisma vertebroaneurisma vertebro--basilar.basilar.7% ptes con aneurisma roto tienen ese7% ptes con aneurisma roto tienen esepatrn.patrn.


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COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Vasoespasmo infrecuente.Vasoespasmo infrecuente.

Hidrocefalia 28%, excepcional drenaje.Hidrocefalia 28%, excepcional drenaje. Hiponatremia, alteraciones cardacas sonHiponatremia, alteraciones cardacas son

iguales en frecuencia a HSA aneurismtica.iguales en frecuencia a HSA aneurismtica.


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Sintomtico con analgsicos ySintomtico con analgsicos ytranquilizantes.tranquilizantes.

Monitorizacin cardaco, electrolitosMonitorizacin cardaco, electrolitosSolo si vasoespasmo Triple H, nimodipinoSolo si vasoespasmo Triple H, nimodipinoRehabilitacinRehabilitacinProfilaxis gstrica, TVP.Profilaxis gstrica, TVP.


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GRACIASGRACIAS

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