PERIOPERATIV PERIOPERATIV DIABETES DIABETES

KONTROLLKONTROLL

O. Naesh, docentO. Naesh, docent

Anestesi-Intensivvård-SmärtenhetenAnestesi-Intensivvård-Smärtenheten

Helsingborgs LasarettHelsingborgs Lasarett

ÅlderÅlder

DiabetesDiabetes

20002000 2010 2010 2020 2020

20002000 2010 2010 2020 2020

Metabolt syndr.Metabolt syndr.

Vi har ett Vi har ett problem…problem…..

O.NaeshO.Naesh

20002000 2010 2010 2020 2020

Typ 13 %

Typ 26 -10 %

Insulin dependent

Non-insulin dependent

Metabolt syndrom

BMI > 30

Katabolism Stress

Periop. Risk Periop. Risk

B-Glukos < 12-14 mmol/LInfektionSårhelingIschemiska skadorDehydrering

O.NaeshO.Naesh

Lipshutz Anesthesiology 2009; 110:408–21Lipshutz Anesthesiology 2009; 110:408–21

Kir. TraumKir. Traum HälsostatusHälsostatus DietDiet

HPA respons

HPA respons

ImmobiliseringImmobiliseringInflam.mediatorerInflam.mediatorer

INSULIN RESISTANSINSULIN RESISTANS

Glykogena hormonGlykogena hormonGLUT4

translokationGLUT4

translokation

Post-receptor signal

Post-receptor signal

GLUT4 GLUT4

FFA & Metaboliter

FFA & Metaboliter

Glykogena hormonGlykogena hormon

Den Perioperativa Patienten Den Perioperativa Patienten

PI-3 kinasPI-3 kinas

OP OP 22 33 44 55 6 dagar6 dagar

Protektivt / Överlevnads ResponsProtektivt / Överlevnads Respons

SympatikusSympatikus

Neuro-endokrintNeuro-endokrint

Immunologisk / InflammatoriskImmunologisk / Inflammatorisk

Substrat mobilisering (katabolism)Substrat mobilisering (katabolism)

Akut fas responsAkut fas respons

Lipid MetabolismLipid Metabolism

KIRURGISK STRESS RESPONSKIRURGISK STRESS RESPONS

GLUKOS GLUKOS

O.NaeshO.Naesh

Monoaminer, peptider, transcriptionsfaktorer Genom ändringar CRH, synapseffekter corticosteroider

GLUKOSGLUKOS

INSULIN INSULIN RESISTENSRESISTENS

STRESS RESPONSESTRESS RESPONSESTRESS RESPONSESTRESS RESPONSE

Immun DysfunktionImmun Dysfunktion

Endothel DysfunktionEndothel Dysfunktion

Myokard DysfunktionMyokard Dysfunktion

Mitokondrie DysfunktionMitokondrie Dysfunktion

CNS DysfunktionCNS Dysfunktion

Insulin Insulin avhängigavhängig

GLUTGLUT

Insulin Insulin oavhängigoavhängig

Glukos Glukos OverloadOverload

Glukos ToxicitetGlukos Toxicitet

Oxidativt stressOxidativt stress

Fria RadikalFria Radikal

- GLUTGLUT

O.NaeshO.Naesh

MuskelMyocardiumAdipocyter

Glukos

INSULININSULIN

Insulin Insulin oavhängigoavhängig

Glukos Glukos OverloadOverload

Glukos ToxicitetGlukos Toxicitet

Oxidativt stressOxidativt stress

Fria RadikalFria Radikal

-

-Anti -Anti -inflammatoriskinflammatorisk

Lipid Lipid normaliseringnormalisering

Endothel protektionEndothel protektion

AnabolismAnabolism

Sårheling Sårheling

INSULIN

O.NaeshO.Naesh

Ischemi/Reperf. Skada

INTENSIVE INSULIN THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTS

GREET VAN DEN BERGHE, M.D., PH.D., PIETER WOUTERS, M.SC., FRANK WEEKERS, M.D., CHARLES VERWAEST, M.D., FRANS BRUYNINCKX, M.D., MIET SCHETZ, M.D., PH.D., DIRK VLASSELAERS, M.D., PATRICK FERDINANDE,

M.D., PH.D., PETER LAUWERS, M.D., AND ROGER BOUILLON, M.D., PH.D

NEJM 2001;345(19):1359

B-Glukos < 5,5 mmol/L vs < 11 mmol/L B-Glukos < 5,5 mmol/L vs < 11 mmol/L

““Tight” Blodsocker Kontroll / Normoglykemi……Tight” Blodsocker Kontroll / Normoglykemi……

(< 6,1 vs < 8,3 vs > 8,5)(< 6,1 vs < 8,3 vs > 8,5)

~ 25 - 50 % reduktion i mortalitet / morbiditet~ 25 - 50 % reduktion i mortalitet / morbiditet

(IVA patienter / Hjärt-Kärl kirurgi och AMI)(IVA patienter / Hjärt-Kärl kirurgi och AMI)

…………..få studier av Generell Kirurgi..få studier av Generell Kirurgi

Flertallet studier Flertallet studier visar att….visar att….

O.NaeshO.Naesh

Glycaemic control and perioperative organ protection. G.van den Berghe et al.

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 22, No. 1, pp. 135–149, 2008

Metod till Metod till PerioperativPerioperativ Blod Socker Kontrol Blod Socker Kontrol

Kontinuerlig Kontinuerlig Insulin i PumpInsulin i Pump

++

Separat Separat Glukos Glukos InfusionInfusion

Glukos - Glukos - Insulin Insulin DropDrop

Subcutan Insulin Subcutan Insulin + Glukos 2.5 %+ Glukos 2.5 %

O.NaeshO.Naesh

1212

1010

88

66

44

22

00

6 8 10 12 14 mmol/L6 8 10 12 14 mmol/L

100 %100 %

I.v. S.c. S.c+I.v.I.v. S.c. S.c+I.v.

Metoder vid 31 svenska anestesi klinikerMetoder vid 31 svenska anestesi kliniker

Övre accept gränsÖvre accept gräns

Insulin tillförselInsulin tillförsel

100 %100 %

> 3 2’ 1’ tim> 3 2’ 1’ tim

Mätt intervalMätt intervalmmol/Lmmol/L

< 50 % har skrivna riktlinjer….

O.NaeshO.Naesh

Kontinuerlig Insulin Kontinuerlig Insulin i Pumpi Pump

++

Separat Glukos Separat Glukos InfusionInfusion

Glukos - Glukos - Insulin DropInsulin Drop

Subcutan Insulin + Subcutan Insulin + Glukos 2.5 %Glukos 2.5 %

PROPRO CONCON

Säkrer adekvatSäkrer adekvat Hypoglykemi Hypoglykemi

insulin mängdinsulin mängd

EnkeltEnkelt Ej Styrbart Ej Styrbart

Glukos tillförselGlukos tillförsel Ofta inadekvat Ofta inadekvat

Ofta adekvat vid Typ 2 Ofta adekvat vid Typ 2 Ej fin-styrning Ej fin-styrning

och kir. minoroch kir. minor O.NaeshO.Naesh

Breaking News !Breaking News ! Anesthesiology 2009; 110:204–6

Perioperative Glucose ControlWhat Is Enough?

?? Extrapolera från Intensivvård till perioperativt ???? Extrapolera från Intensivvård till perioperativt ??

B-Glukos 4,5 -6,0 …”för tight” B-Glukos 4,5 -6,0 …”för tight”

- ökad risk för hypoglykemi och ökad mortalitet - - ökad risk för hypoglykemi och ökad mortalitet -

NNH = 38NNH = 38

B-Glukos B-Glukos 10 10

The New England Journal of Medicine. March 26, 2009 vol. 360 no. 13

Intensive versus Conventional Glucose Controlin Critically Ill PatientsThe NICE-SUGAR Study Investigators* (N = 6104)

O.NaeshO.Naesh

Anesthesiology 2009; 110:207–8

Glycemic Control for OrgansA New Approach to a Controversial Topic

NICE-SUGAR StudyNEJM 2009;360(13):1283

Target B-Glucose: 4,5 vs. 10 mmol/L

MÅLSÄTTNINGMÅLSÄTTNING

Blod Socker Kontrol under den perioperativa period

Blod Socker koncentrationer mellan > 6 och < 10 mmol/L

Minimera risk för hypoglykemi

-alltid insulin + Glukos 10% infusion !

Täta mätningar ! Löpande justeringar !

Lagom Sött…Lagom Sött…

O.NaeshO.Naesh

PERIOPERATIV DIABETESBEHANDLING (Vuxna)PERIOPERATIV DIABETESBEHANDLING (Vuxna)OBS! Under pågående behandling enl. detta PM är all annan ordinerad antidiabetisk

behandling tillfälligt seponerad! Sätt alltid 10 % Glukos med (Na+/K+=40/20 mmol) i samband med insulin infusion !! Sätt alltid 10 % Glukos med (Na+/K+=40/20 mmol) i samband med insulin infusion !

A: KOSTBEHANDLING ELLER PERORALT ANTI-DIABETIKUM

A1: Mindre kirurgi/Dagkirurgi: Fasta 6 tim preop. (2 tim för vatten) Inga perorala antidiabetika < 12 timmar innan Op. P-Glukos vid ankomst Om P-Glukos < 6 mmol/L: sätt 1000 ml Buffrad Glukos 25 mg/ml (83 ml/tim) Om P-Glukos 6 – 14 mmol/L: sätt 1000 ml Ringer Acetat Om P-Glukos > 14 mmol/L: Kontakta ansv. anestesiolog för ställningstagande tillom operationen kan uppskjutas eller om insulininfusion + 10 % Glukos + (NA+/K+=40/20 mmol) ska startas (enl. algoritm) Mät P-Glukos varannan timme tills födointag

A2: Större Kirurgi (inneliggande): P-Glukos kvällen före op. (om > 12 mol/L kontakta anestesiolog 62160) Fasta 6 tim preop. (2 tim för vatten/nutritions dryck) Inga perorala antidiabetika < 12 timmar innan op. P-Glukos kl. 06:00 på op-dagen Om P-Glukos < 6 mmol/L: sätt 1000 ml Buffrad Glukos (25 mg/ml) (83 ml/tim) Om P-Glukos 6-10 mmol/L: sätt 1000 ml Ringer-acetat Om P-Glukos > 10 mmol/L: starta Humulin Reg. inf. (1 E/ml) + 10 % Glukos + (Na+/K+ = 40/20 mmol) enl. algoritm för dosjusteringar Mät P-Glukos varje timme Mål: P-Glukos 6 – 10 mmol/L

A1/2 fortsatt….

OBS! Om fasta blir > 6 tim: sätt 1000 ml 10 % Glukos + (Na+/K+= 40/20 mmol) (83ml/tim)

Postoperativt på Avd: Om P-glukos > 10 mmol/L: fortsätt Humulin Reg. inf. Mät P-Glukos varannan timme Mål: P-Glukos 6-10 mmol/L

Vid första måltiden avslutas Humulin Reg. infusionen och P-Glukos mäts därefter varannan timme tills stabilt (6-10 mmol/L) läge (2-3 mättillfälle)

B: INSULINBEHANDLING

Vanligt insulinbehov är 0.6 – 0.8 E/kg/dygn vid normal insulinkänslighet. Relativ insulinresistens kan förväntas de första 2 - 4 dagarna efter okomplicerad större kirurgi.

B1: Mindre kirurgi / Dagkirurgi:

Ordinarie doser långtverkande insulin (glargin/detemir (Lantus/Levemir/Insulatard ) fortsättsFasta 6 tim preop. (2 tim för vatten)Inget kortverkande eller Mix-Insulin på Op. MorgonenP-Glukos vid ankomstMät P-Glukos varje 1 timmaMål: P-Glukos 6 - 10 mmol/LOm P-Glukos < 6: sätt Buffrad Glukos 25 mg/ml (83 ml/tim)Om P-Glukos 6-10 mmol/L: ingen åtgärdOm P-Glukos 10-14: ge 4 E (= 0.04 ml) Humalog/Novorapid s.c. - sätt 1000 ml Ringer-Acetat (83 ml/tim)Om P-Glukos > 14 mmol/L: Kontakta ansv. anestesiolog för ställningstagande till om operationen ska uppskjutas eller om insulininfusion + 10 % Glukos + (Na+/K+ = 40/20 mmol) ska startas (enl. algoritm) Mät P-Glukos varje ½ -1 timma Mål: P-Glukos 6-10 mmol/L Fortsätts tills vanligt födointag

B2: Större Kirurgi (inneliggande):

Ordinarie doser långverkande insulin (glargin/detemir (Lantus /Levemir/ Insulatard) kvällen före operation.Om preop. laxering sätts 1000 ml Glukos 10% + (NA+/K+= 40/20 mmol) samma kvällInget subcutant insulin på operationsdagens morgonFasta 6 tim preop. (2 tim för vatten / nutrtionsdryck)P-Glukos kl. 06:00Sätt 1000 ml Glukos 10% + (NA+/K+= 40/20 mmol) (83 ml/tim)Härefter följs algoritmen avseende insulininfusionMät P-Glukos varje timmeMål: P-Glukos 6-10 mmol/L

Postoperativt på Avd:

Insulin- och Glukosinfusion fortsätts tills patienten börjar peroralt intagMät P-Glukos varje timme till stabilt nivå (5-8 mmol/L) - därefter varannan timmeMål: P-Glukos 6-10 mmol/LVid första måltid ges ordinarie dos kortverkande insulin s.c. (Humalog/Novorapid)Humulin Reg. inf. stoppas ½ timme senare.

När enteral/parenteral näring startas på avd: Se avdelningens PM

Vid postop. överflyttning till IVA:Patienten följer IVA: s protokoll för diabetesbehandling

P-Glukos mmol/L

<6

6-7.9

8-9.9

10-12.9

13-15.9

16-19.9

>20

Insulin START-dos (ml/tim)

0

0,5

1,0

2.0

3,5

5,0 (kontakt ansv.läkare)

6,5 (kontakt ansv.läkare)

ALGORITM FÖR INSULININFUSION (Humulin Regular 1 E/ml)

Dosjusteringar

Om P-glukos vid nästa kontroll är > 10 mmol/L ökas dosen med ytterligare 1ml/tim.När P-glukos närmar sig 6 - 10 mmol/L sänkas dosen med 0,1 - 0,5 ml/tim.När P-Glukos ligger stabilt 6-10 mmol/L fortsätts med oförändrad insulintillförsel.Om P-glukos faller snabbt (>50 %) halveras insulindosen och P-glukos kontrolleras 1/2 timme.Om P-glukos är 6 mmol/L avbryts insulininfusionen.Om P-glukos är < 6 mmol/L avbryts insulininfusionen. Ge bolusdos (10 ml) InjGlukos 300 mg/ml och P-glukos kontrolleras varje 1/2 timme.När P-glukos stiger till > 6 omstartas insulininfusionen med ½ infusions- dosen.När/om patienten påbörjar kolhydrattillförsel (enteralt el. parenteralt) ökas infusionen med1-3 ml/tim under 1 timme. Därefter återgång till den tidigare dosen.

Sprutpump:

0.5 ml Humulin Regular 100 E/ml blandas i 49.5 ml NaCl 0.9 % (50ml totalt)

OBS !! Sätt alltid 1000 ml Glukos 100 mg/ml tillsatt 40 mmol Na+/ 20 mmol K+

(83 ml/tim) i samband med insulin infusion

Alltså….Alltså….

Kost og/eller Tabl. Beh. Diabetes:

Mindre Dag-Kir: B-glukos < 14

Större inneligg. Kir: B-glukos < 6-10

Insulin Beh. Diabetes:

Mindre Dag-Kir: B-glukos < 11

Större inneligg. Kir: B-glukos 6-10

O.Naesh