PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 1
Schrijver van dit paper tijdens zijn uitzending in Kabul in 2003 bezig met het injecteren van
pentavalent antimony bij een kind met cutane leishmaniasis.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 2
Inhoudsopgave
Onderwerp Vanaf pagina
Voorblad 1
Inhoudsopgave 2
Algemeen 3
Uitheemse medische parasitologie (1) 6
Ectoparasieten 10
Uitheemse medische parasitologie (2) 16
Uitheemse medische parasitologie bij Defensie anno 2008 17
Malaria 18
Darmparasieten 26
Lintwormen & Zuigwormen 34
Leishmaniasis 36
Larva migrans cutanea 38
Loa loa 39
Triple Feces Test 40
Woordenlijst 41
Bronvermelding 44
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 3
Algemeen
Een parasiet is een micro- of macro-organisme dat wordt gekenmerkt door een parasitaire
levenswijze. Deze levenswijze – ook genaamd: parasitisme – wordt gekenmerkt door het feit
dat de ene soort, de parasiet, leeft ten koste van de andere soort, de gastheer. Letterlijk
betekent parasiet dan ook “dicht bij voedsel”.
De parasiet is voor zijn ontwikkeling en voortplanting geheel of gedeeltelijk afhankelijk van
het verblijf op de gastheer (ectoparasiet) of in de gastheer (endoparasiet). Het is voor een
parasiet in principe dan ook onverstandig om zijn gastheer te doden. Het samenleven – de
symbiose – tussen de parasiet en de gastheer staat voorop.
Naast parasitisme worden nog twee andere biologische vormen van samenleven
onderscheiden:
commensalisme Een samenlevingsvorm van twee
soorten waarbij één organisme voordeel
heeft en de ander niet. Voorbeelden
hiervan zijn de bijenluis of zuigvissen op
de buik van een haai.
mutualisme Een samenlevingsvorm van twee soorten
waarbij beide soorten voordeel hebben.
Voorbeeld hiervan zijn de korstmossen.
Dit is een samenlevingsvorm van
een groenwier en een schimmel waarbij
de één zorgt voor de voedingsstoffen en
de ander voor de opname van water en
sporenelementen.
Blijkbaar is het dus een gegeven dat bij parasitisme de ene soort zich voedt ten koste van de
andere, zonder deze te vernietigen.
Vaak is het zo dat een parasiet gastheerspecifiek is. Dat wil zeggen dat de parasiet slechts
voorkomt bij één dier- of plantensoort. Wanneer er twee of meer parasieten bij één
gastheer worden gevonden, wordt gesproken van multiparasitisme.
Aangenomen wordt dat parasieten zich hebben ontwikkeld uit vrij levende levensvormen. Zo
zouden darmparasieten kunnen zijn ontstaan doordat het is gelukt om na opname in de
darm te overleven en zich aan te passen aan de omstandigheden. Eenmaal aangepast
zouden de darmparasieten eigenschappen hebben kunnen ontwikkelen die het mogelijk
maakte naar ander plaatsen in het lichaam te gaan. Parasieten zijn soms maar enkele
micrometers (duizendste millimeters) klein. Voor de overdracht van de ene gastheer naar de
andere zijn zij aangewezen op verschillende methoden:
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 4
� Directe overdracht, bijvoorbeeld door geslachtsgemeenschap.
� Via zgn. duurstadia, zoals cysten en sporen. Dit zijn vormen van de parasiet die
bestand zijn tegen bijvoorbeeld hitte en droogte en daardoor lange perioden
van minder gunstige omstandigheden kunnen overbruggen. Sporen van
grampositieve staafbacterie Paenibacillus larvae, de veroorzaker van Amerikaans
vuilbroed, kunnen zo 30 tot 40 jaar overbruggen. Eenmaal in de darm van de larve
ontkiemt de spore en baant zich een weg via het darmweefsel naar het bloed van de
bij. Daar vermenigvuldigen de bacteriën zich snel; de larve sterft.
� Indirecte overdracht, bijvoorbeeld via een vector. Voorbeelden van microparasieten
zijn protozoa, eencellige organismen zoals de amoebe die de amoebeziekte
veroorzaakt.
Macroparasieten zijn groter, maar nog altijd erg klein. Voor de overdracht zijn zij
aangewezen op directe (geslachtsgemeenschap) en indirecte (vectoren) overdracht.
Voorbeelden zijn:
� luizen
� mijten
� platwormen, bijvoorbeeld van de klassen Cestoda en Trematoda
� rondwormen, bijvoorbeeld van de klasse Nematoda
� vlooien
Bij de mens zijn er vele mechanismen die voorkomen dat parasieten het lichaam kunnen
binnendringen. Het afweersysteem begint met fysieke barrières, zoals de huid en
slijmvliezen.
Weet de ziektekiem deze hindernissen te nemen, dan kan zij door het lichaam
worden herkend. Op celniveau wordt er vervolgens actie ondernomen door de leukocyten
(witte bloedcellen): deze eten als het ware de lichaamsvreemde deeltjes op. Dit wordt
fagocytose genoemd. Ook kunnen er door het immuunsysteem enzymen worden
geproduceerd die bijdragen aan het bestrijden van de ziekteverwekkende (pathogene)
indringer.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 5
De parasitologie beschrijft – klinisch en/of diagnostisch – de ontwikkeling, voortplanting en
(pathogene) eigenschappen van parasieten. Gedegen parasitologische kennis heeft
betrekking op de volgende deelaspecten:
Biologie en ontwikkelingscyclus van parasieten
Diagnostiek onderzoek
Epidemiologie & Infectiologie vóórkomen en verspreiding van
parasitaire infecties onder de
bevolking
Interacties tussen parasiet en gastheer
Morfologie uitwendige bouw en vorm van
organismen en hun organen
Pathogenese ontstaan, ontwikkeling en verloop
van parasitaire infecties
Profylaxe behandeling ter voorkoming van
een parasitaire infectie
Symptomatologie ziekteverschijnselen
Therapie behandeling
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 6
Uitheemse medische parasitologie (1)
In het kader van de uitheemse medische parasitologie komen hier nog bij de verschillen
tussen mortaliteit en morbiditeit in de westerse wereld en de tropen, de belangrijkste
tropische infectieziekten en specifieke problemen die, met name in de tropen (Derde
Wereld- of ontwikkelingslanden), samenhangen met foodborne en vectorborne infecties en
gebrekkige hygiënische omstandigheden.
Aangenomen werd dat reizen in de tropen voorwaarden was voor het opdoen van een
parasitaire infecties. Als gevolg van een combinatie van intensief internationaal verkeer,
toegenomen immigratie, centra voor zorg en onderwijs, en andere bronnen voor
eenvoudige overdracht, kan vandaag de dag echter iedereen besmet raken. Diarree, zowel
bacterieel als parasitair, is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en sterfte.
NHG-standaard
ACUTE DIARREE
Diarree veroorzaakt door parasieten (protozoa)
wordt in de huisartsenpraktijk relatief vaak
gevonden, vooral bij patiënten met diarree die
grofweg gemiddeld 13 dagen duurt.
Potentieel pathogene protozoa zijn:
� Cryptosporidium
� Dientamoeba fragilis
� Entamoeba histolytica
� Giardia lamblia
� Isospora belli
� Microsporidium
Infectie met Cryptosporidium kan bij
immuungecompromitteerde patiënten – zoals
Bechterew, diabetes mellitus, HIV/AIDS,
hypothyreoïdie en reumatoïde artritis – leiden
tot langdurige, ernstige diarree; ook bij jonge
kinderen kan het leiden tot relatief ernstige
diarree.
De infectie vindt plaats door feco-orale
besmetting. Cryptosporidium kan zich bevinden
in drink- en zwemwater, en in voedsel.
Wormen, die ook tot de parasieten behoren,
zijn vrijwel nooit de oorzaak van acute diarree.
Naast diarree worden in toenemende mate
diverse organismen verantwoordelijk
gehouden voor potentieel pathogene
werking. Nog maar een paar decennia
geleden werd Giardia lamblia, de
belangrijkste oorzaak voor darmparasitaire
infecties, niet pathogeen geacht. Pas
recentelijk is Cryptosporidium, een bekend
pathogeen in dieren, herkend als ook
pathogeen in mensen.
De meningsverschillen houden aan over het
wel of niet pathogeen zijn van Blastocytis
hominis, het na gist meest voorkomende
organisme in feces. De mate van pathogeen
zijn blijkt in het algemeen afhankelijk te zijn
van:
1. de soort parasiet
2. de vatbaarheid van de gastheer zelf
3. de microbiële omgeving waarin de
parasiet leeft
De meest voorkomende symptomen van
parasitaire infecties zijn diarree en buikpijn;
andere symptomen kunnen zijn flatulentie
(winderigheid), gewichtsverlies, koorts,
rillingen, bloed of slijm in de faeces en
vermoeidheid.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 7
Hoewel specifieke symptomen wel worden geassocieerd met bepaalde organismes – zoals
colitis bij Entamoeba histolytica, kunnen veel symptomen in verband worden gebracht met
bijna iedere parasiet.
De algemeen heersende gedachte is nog altijd dat parasitaire infecties de oorzaak zijn van
acute maagdarm-symptomen. Steeds vaker worden parasitaire ziekten echter in verband
gebracht met systemische klachten die traditioneel niet in verband worden gebracht met
parasieten. Voorbeelden hiervan zijn netelroos (urticaria) en reactieve artritis. Een persoon
met een deficiënt immuunsysteem of een persoon van wie de darmflora chronisch in
onbalans is, kan al meerdere jaren een parasitaire infectie huisvesten en zich niet realiseren
dat chronische vermoeidheid, astma en constipatie het resultaat zijn van een chronische
infectie met Giardia lamblia, de eencellige darmparasiet die verantwoordelijk is voor de
dunne darm-aandoening giardiasis.
Daarnaast hangt de diagnose van parasitaire infecties sterk af van het laboratorium, waarbij
de mate van opsporing van de parasiet dramatisch verhoogt met de ervaring en
gesofisticeerde opsporingstechnieken.
De medische parasitologie houdt zich bezig met de volgende hoofdgroepen:
Entamoeba
(histolytica)
Eencellige
protozoën
Trichomonas
Endoparasieten
Meercellige
wormen
Helminthen (Ascaris)
Luizen
Mijten
Teken
Vlooien
Ectoparasieten Geleedpotigen
Wantsen
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 8
De eencellige protozoën worden gewoonlijk als volgt ingedeeld:
Sporozoën
Babesia Teken
Cryptosporidium Voedsel en water
Cyclospora Voedsel en water
Microsporidia omgeving
Plasmodium Muskieten
Toxoplasmose Rauw vlees; kattenfaeces
Flagellaten
Giardia Voedsel
Leishmania Zandvlieg
Trichomonas Seks
Trypanosoma Vliegen; wantsen
Amoeben
Acanthamoeba Water; lucht
Cyclospora Voedsel; water
Entamoeba Voedsel
Isospora Voedsel; water
Naegleria Besmet water
Ciliata
Euplotes Voedsel; water
Paramecia (pantoffeldiertjes) Voedsel; water
Stylonychia Voedsel; water
Protozoën
Sporozoën Amoeben Ciliata Flagellaten
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 9
Het ziek-zijn als gevolg van een infestatie door parasieten hangt af van verschillende
factoren:
I. Aangepastheid aan
de gastheer
hoe groter de
aangepastheid aan de
gastheer, des te minder last
de gastheer ervan heeft
II. Parasitic load
aantal parasieten waarmee
de gastheer belast is
III. Pathogeniciteit ziekteverwekkend
vermogen van de parasiet
Het overbrengen van een ziekteverwekkend middel door een vector (transmissie) vindt in
twee fasen plaats. De eerste fase is die van de tussengastheer of –heren, waarin de parasiet
infectieus wordt; de tweede is die van de eindgastheer, waar de seksuele vermeerdering van
de parasiet plaatsvindt. Zowel tussen- als eindgastheren kunnen ziek worden door de
aanwezigheid van de parasiet.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 10
Ectoparasieten
Ectoparasieten zijn parasieten die zich uitwendig op de mens voordoen. Zij zijn hoofdzakelijk
van dierlijke oorsprong (luizen, mijten, teken, vlooien, wantsen), maar soms ook van
plantaardige oorsprong, zoals schimmels.
Ectoparasieten kunnen de huid en haren aantasten, maar ook systemisch schade aanrichten.
Zo kunnen zij symptomen als eczeem, jeuk en haaruitval veroorzaken.
Bij de ectoparasieten is de indeling als volgt:
Hoofdluis Pediculosis capitis Luizen
Schaamluis Phthirus pubis
Haarfollikelmijt Demodex
folliculorum
Mijten
Schurftmijt Sarcoptes scabiei
Teken Schapenteek Ixodes ricinus
Dierlijke vlooien Vlooien
Humane vlooien
Bedwants Cimex lectularius
Tropische
bedwants
Cimex hemipterus
Wantsen
Bedbug Leptocimex boueti
Hoofdluis
Hoofdluis
De hoofdluis voedt zich met menselijk bloed dat met behulp van de zuigsnuit wordt
opgezogen uit de menselijke hoofdhuid. Wanneer de luis niet regelmatig de hoofdhuid kan
bezoeken, zal hij verhongeren.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 11
Onder ideale omstandigheden vermenigvuldigt de hoofdluis snel; hij is zeer besmettelijk. In
tegenstelling tot de schaamluis heeft hij kleine klauwtjes, waarmee hij gemakkelijk van het
ene haar op het andere kan klimmen. Bij nauw contact tussen twee personen kunnen de
luizen overstappen.
Een bekende besmettingshaard is de kapstok van basisscholen, waar rijen jassen hangen. De
hoofdluis plakt de eitjes (neten) tegen de haarschacht aan; na ± 1 week komen de luizen uit
het ei, na ± 1½ week zijn zij geslachtsrijp.
In tegenstelling tot de algemeen heersende gedachte zit de hoofdluis het liefst in schoon,
gewassen haar. Het bestrijden van hoofdluis vindt plaats met stofkam (en vergrootglas).
Verder zijn speciale lotions, shampoos en sprays verkrijgbaar, die werkzame stoffen
bevatten als bioalletrine (piperonylbutoxide), permetrine (Loxazol) of malathion (Noury;
Prioderm).
Antiluismiddelen die deze ingrediënten bevatten, moeten 1 week na de eerste toepassing
een tweede maal worden gebruikt. Geen enkel middel werkt preventief, behalve het
kaalscheren van het hoofd. Veelvuldig profylactisch gebruik van antiluismiddelen kan
resistentie in de hand werken. In het kader van Europese wetgeving is sinds 31-01-2007
hexachloorcyclohexaan (C6H6Cl6, Lindaan) voor uitwendig gebruik tegen zowel hoofdluis als
schurftmijt (scabiës) verboden; bovendien kan Lindaan door de huid worden opgenomen.
Schaamluis
Schaamluis
De schaamluis (‘platje’) is een zeer klein, ongevleugeld, insect met een parasiterende
levenswijze op de mens. Zij hechten zich met hun tangachtige poten aan de basis van haren,
waar zowel de eitjes (neten) als de ontlasting vaak zichtbaar zijn. Niet alleen de
schaamharen zijn in trek, ook andere behaarde plaatsen (baard, oksels, wimpers) met
uitzondering van het hoofd. Wanneer schaamluizen in de wimpers voorkomen kan ook een
ontsteking van de oogleden (blepharitis) ontstaan.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 12
Hoewel zij worden overgebracht door nauw lichamelijk en/of seksueel contact en zij om die
reden worden beschouwd als een seksueel overdraagbare aandoening (SOA), kan
schaamluis ook worden opgelopen via besmet beddengoed, handdoeken en kleding.
Hét symptoom van schaamluis is hardnekkige jeuk op de plaats waar de parasiet zich
bevindt. Als gevolg hiervan wordt de huid soms tot bloedens toe opengekrabd; krablaesies
zijn vaak zichtbaar, het krabben kan leiden tot ontstekingen.
Gedurende zijn gehele volwassen leven legt de schaamluis 2 à 3 eitjes (neten, grijs-wit tot
geel gekleurd en vaak in groepjes gelegd) per dag, die na ± 1½ week uitkomen. Na 2 weken
zijn de jonge schaamluizen zelf volwassen en in staat zich voort te planten. Behalve de neten
kan ook de bruine ontlasting van de luizen worden herkend.
Schaamluis kan afdoend worden behandeld met dezelfde medicatie die wordt gebruikt bij
hoofdluis, zoals malathion en permetrine. Beddengoed en kleding moeten worden
gewassen, minimaal op 60 graden. Partners moeten zich tegelijkertijd laten behandelen, ook
indien de partner géén jeukklachten heeft. Luizen en neten in de wimpers mogen niet met
chemische producten worden behandeld; op deze plaatsen kunnen de parasieten met een
pincet één voor één worden verwijderd.
Als alternatief kunnen zo nodig de wimpers worden behandeld met vaseline om de luizen te
verstikken. De wimpers moeten dan 2 maal daags gedurende 3 weken met vaseline worden
ingesmeerd.
Naast de hoofd- en schaamluis leeft ook de kleerluis (Pediculus humanus corporis) op de
mens.
Haarfollikelmijt
Haarfollikelmijt
De haarfollikelmijt nestelt zich bij mensen in haarzakjes en talgklieren, vooral in het gezicht
(wenkbrauwen en rond de neus). Besmetting met de haarfollikelmijt wordt demodicose
genoemd. Zij geeft geen klachten; soms treden irritatie en roodheid op.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 13
Schurftmijt
Schurftmijt
De schurftmijt is verantwoordelijk voor de huidaandoening schurft (scabiës). Hoewel de
ziekte in de westerse wereld door verbeterde hygiëne zeldzaam is geworden, kan zij nog
steeds worden overgebracht door beddengoed, kleding, knuffeldieren (!) en – vooral –
(seksueel) contact. Schurft wordt gerekend tot de seksueel overdraagbare aandoeningen
(SOA’s). Soms kan een periode van enkele weken liggen tussen de besmetting en het
ontwikkelen van de eerste klachten als gevolg van contact met de schurftmijt.
De schurftmijt is nauwelijks met het blote oog zichtbaar, maar het gangetje dat het diertje in
het oppervlakkige deel van de huid graaft is zichtbaar als een witte streep met een lengte
van enkele millimeters. In de omgeving van de gangetjes en op andere plaatsen op de huid
ontstaan als gevolg van een allergische reactie op zowel de mijt als de eitjes (neten) rode
bultjes. Dit is voornamelijk in lichaamsplooien waar het warmer is en de luchtvochtigheid
hoog: bilspleet, dijen, oksels, polsen, rond de tepels, schaamstreek, tussen vingers of tenen.
Bij kinderen worden deze rode bultjes weleens aangezien voor eczeem of urticaria.
De bultjes gaan gepaard met jeuk (vooral ’s nachts), waardoor patiënten zich tot bloedens
toe krabben. De schurftmijt wordt bestreden met antischurft- of scabicide middelen als
benzylbenzoaat of permetrine. Behalve aan de huid moet aandacht worden besteed aan de
nagels: door krabben kunnen mijten of eitjes onder de nagels zijn gekomen. Met een zacht
borsteltje kan het scabicide middel onder de nagelrand worden aangebracht.
Schurft kan ook worden bestreden met tabletten 3 mg ivermectine (Stromectol). Dit is een
antiparasitair middel dat effectief is in een eenmalige dosis, maar het wordt alleen
voorgeschreven als een besmetting met schurft microscopisch is aangetoond.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 14
Vlooien
Kattenvlo Mensenvlo Hondenvlo
Vlooien zijn parasieten die zich voeden met het bloed van een gastheer. Alle vlooien zijn
kleiner dan 1 cm en kennen een volledige gedaanteverwisseling.
In Nederland is de meest voorkomende vlo de kattenvlo (Ctenocephalides felis), die ook op
mensen kan voorkomen. De mensenvlo (Pulex irritans) wordt in West-Europa haast niet
meer gezien en de hondenvlo (Ctenocephalides canis) nog zelden. In andere delen van de
wereld komen vlooien algemener voor.
De beet van een vlo verloopt eerst vrijwel ongemerkt; wél treedt na verloop van tijd vaak
een sensibilisatie op tegen het speeksel dat de vlo inspuit in de bijtwond om het bloed niet
te laten stollen (anticoagulans); daarna worden vlooienbeten duidelijke jeukbulten, soms
zelfs uitgebreide blaren. Typische locaties voor vlooienbeten zijn de onderbenen, de enkels
en onder de broekriem, waardoor zij kunnen worden onderscheiden van de meer verspreid
gelocaliseerde muggenbulten. Indien de blootstelling aan vlooienbeten voortduurt, kan
iemand gedesensibiliseerd raken; vervolgens treden geen jeukbulten meer op.
Vlooien hebben, ook medisch gezien, soms onverwachte neveneffecten. Zo zijn
kattenvlooien een tussengastheer van de lintworm Hymenolepis nana (de meest
voorkomende en tevens allerkleinste, humane lintworm) en de hondenlintworm Dipylidium
caninum. Rattenvlooien brengen de pestbacterie Yersinia pestis over. Bij het niet (goed)
bestrijden van vlooien, ontstaat er snel een vlooienplaag.
Vlo-bestrijdingsmiddelen worden onderscheiden in vlododende middelen en middelen die
de voortplanting van de vlo stoppen. In deze laatste categorie is het enige werkzame middel
het insecticide lufenuron, dat wordt gebruikt tegen vlooien bij honden en katten. Deze
middelen dienen uitsluitend voor diergeneeskundig gebruik!
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 15
Bedwants
Bedwants
De bedwants is een kleine parasiet – 5 à 6 mm lang – die behoort tot de wantsen. De
bedwants leeft van bloed van onder andere mensen, en dankt de naam aan de plek in huis
waar in de regel de meeste bedwantsen zich bevinden: het bed.
Met zijn steeksnuit prikt de bedwants door de huid. De steeksnuit bestaat uit een buisje dat
bloed zuigt en een buisje dat verdovende, antistollende stoffen injecteert.
TRIATOMA INFESTANS
In Zuid-Amerika heeft de roofwants Triatoma infestans
een slechte reputatie. Deze wants heeft zich sterk
uitgebreid in de sloppenwijken. Zoals malariamuggen
de ziekte malaria overbrengen door mensen te
bijten, brengt de Triatoma infectans de bacterie
Trypanosoma cruzi over. Dit is de verwekker van de
Ziekte van Chagas, een soort slaapziekte.
De ongeneeslijke Ziekte van Chagas – die het
zenuwstelsel aantast en koorts, anemie, oedeem van
de oogleden en myocarditis veroorzaakt – is soms
dodelijk.
In Latijns-Amerika is de incidentie van de Ziekte van
Chagas groter dan besmettingen met HIV of
hepatitis. Een geducht vraagstuk in Latijns-
Amerikaanse landen zijn de contaminatie van
bloedbanken en kruisbesmetting via prostitutie.
De bedwants kan in principe overal
prikken, maar de benen lijken favoriet. De
steekwondjes hebben veel weg van
muggenbulten. Soms zijn rijen bultjes
aanwezig, veroorzaakt door een bedwants
die gestoord werd tijdens het voeden en
meerdere malen kort na elkaar geprikt
heeft. De wondjes genezen snel, maar
soms komen huidinfecties (rode vlekjes)
voor of worden de bultjes opengekrabd
waardoor littekens ontstaan. De rode
vlekjes zijn pas na enkele weken volledig
verdwenen.
In tegenstelling tot andere bloedzuigende
insecten, zoals sommige muggen en
vlooien, kan de bedwants geen ziektes
overbrengen.
Terwijl eerder werd aangenomen dat de bedwants door het gebruik van het insecticide DDT
(dichloor-difenyl-trichloorethaan) was uitgeroeid, is de parasiet heden ten dage bezig aan
een opmars in de westerse wereld. In gematigde streken is Cimex lectularius de bekendste
soort. In tropische streken komen Cimex hemipterus en Leptocimex boueti voor; deze
soorten leven onder andere van vleermuizenbloed.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 16
Uitheemse medische parasitologie (2)
In het kader van dit paper – uitheemse parasitologie – is de geneeskunde binnen de
krijgsmacht anno 2008 met name gefixeerd op het missiegebied Afghanistan.
Dit is duidelijk te bemerken aan het protocol ‘Tropische en infectieuze aandoeningen.
Richtlijnen afgestemd op het verblijf van Nederlandse militairen in Afghanistan. Uitgegeven
door het Tropencentrum AMC in opdracht van de Directie Militaire Gezondheidszorg
(DMG)’. Het protocol dateert uit 2006, het begin van de missie in Uruzgan (International
Security Assistance Force Stage-III).
Het is niet bevreemdend als de krijgsmacht bij inzet te maken krijgt met allerhande
infectieziekten. Hier vallen ook parasitaire ziekten onder. Het leven en werken in
missiegebieden valt nu eenmaal voor een groot deel samen met omstandigheden die in deze
het best kunnen worden omschreven als risicogebieden. Voor de volledigheid dient wel te
worden vermeld dat de belangrijkste doodsoorzaak onder militairen in tropische gebieden
het gevolg is van ongevallen en trauma’s, niet van pathogene parasieten…
Waar in Nederland en andere westerse landen tientallen jaren geen uitheemse
infectieziekten voorkwamen, is ook hier de morbiditeit het laatste decennium toegenomen.
Deze toename van zgn. import- en reizigersziekten komt ook voor bij de populatie aan
Defensiepersoneel die tijdelijk in niet-westerse, d.i. Derde Wereld- of ontwikkelings-, landen
leeft en werkt.
Hoewel, zoals gezegd, deze ziekten in Nederland niet (meer) endemisch zijn, hebben het
groeiende internationale verkeer, migratie van bevolkingsgroepen e.d. zeker bijgedragen
aan een toegenomen belang van het onderkennen van parasitaire ziekten, zowel in het
missiegebied als bij terugkomst van een missie.
Het is onder andere een taak van de Algemeen Militair Verpleegkundige om te onderkennen
dat er een mogelijkheid is dat een patiënt een parasitaire infectieziekte heeft opgelopen.
Daarna is het noodzakelijk te weten welke stappen moeten worden genomen.
In eerste instantie gaat het dan om het (doen) stellen van de juiste diagnose – uiteraard te
allen tijde als ‘verlengde arm’ van de arts. Hoewel volgens de Wet Beroepen in de
Individuele Gezondheidszorg (BIG) de verlengde arm-constructie officieel niet meer bestaat,
wordt er wel gesproken over het delegeren van taken (artikel 38 Wet BIG).
Deze taken kunnen voorbehouden handelingen zijn, maar het kan evengoed voorkomen dat
de AMV op een buitenpost (forward observing base) in een situatie terechtkomt waarin de
arts de AMV via de radio begeleidt/informeert bij een patiënt die wordt gezien in het kader
van een mogelijke parasitaire infectie. Na de consultvoering op de buitenpost verwijst de
AMV de patiënt alsnog naar de arts. Wanneer deze situatie structureel voorkomtof er zijn
afspraken over gemaakt – wat in beide gevallen het geval is tijdens uitzendingen – dan wordt
gesproken van de verlengde arm-constructie.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 17
Een andere vervolgstap is het onderzoek laten verrichten naar de oorzaak van de parasitaire
infectie. Deze onderzoeken zijn te onderscheiden in een visuele (met kam en vergrootglas),
een dikkedruppelpreparaat in het kader van verdenking op malaria en een triple feces test in
het kader van verdenking op een ziekte veroorzaakt door een darmparasiet. De opsomming
van parasitaire ziekten die in dit paper volgt is zeker niet limitatief.
De gepresenteerde ziektebeelden zijn gebaseerd op het missiegebied Afghanistan en de
algemeen geldende vakliteratuur over uitheemse parasitologie.
Uitheemse medische parasitologie bij Defensie anno 2008
Als wordt uitgegaan van het protocol ‘Tropische en infectieuze aandoeningen. Richtlijnen
afgestemd op het verblijf van Nederlandse militairen in Afghanistan’, geldt – niet vreemd –
de gezondheidszorgsituatie in Afghanistan als maat- en richtinggevend.
In deze publicatie komen een drietal zaken met betrekking tot parasieten (humane
parasitologie) aan de orde:
1) Aan de hand van ACUTE KOORTS DIE KORTER DAN 2 WEKEN DUURT met een
positieve dikke druppel, moet het onderscheid worden gemaakt tussen Plasmodium
falciparum en Plasmodium vivax. In de uitstrijk wordt vervolgens gekeken naar de
mate van parasitemie, d.w.z. het percentage erytrocyten (rode bloedcellen) dat is
geïnfecteerd met de aseksuele Plasmodium falciparum parasieten. Er kan vervolgens
een onderscheid worden gemaakt in niet ernstige (<2%), matig ernstige (2-5%) of
ernstige (>5%) malaria tropica.
2) Bij PERSISTERENDE DIARREE DIE LANGER DAN 2 WEKEN DUURT wordt gekeken naar
de oorzaak van de co-infectie met een ander micro-organisme dan waarvoor
behandeling werd ingesteld, bijvoorbeeld de parasieten:
� Cryptosporidium
� Cyclospora
� Entamoeba histolytica
� Giardia lamblia
3) LEISHMANIASIS ULCUS. In Afghanistan komen twee vormen van cutane leishmaniasis
voor:
i. die als gevolg van Leishmania tropica, anthroponotische vorm (dat wil
zeggen van mens tot mens overgebracht)
ii. die als gevolg van Leishmania major, zoönotische vorm, waarbij
dieren, m.n. woestijnratten, het reservoir zijn
De vector die de parasiet voortbrengt is een klein mugje de zogenaamde zandvlieg
(Phlebotomus). Versleping van de parasieten door afvoerende lymfvaten kan
voorkomen; dit geeft aanleiding tot het klinische beeld van een nodulaire lymfangitis.
Malaria, darmparasieten en leishmaniasis worden in dit paper verder belicht.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 18
Malaria
Hippocrates beschreef al de kenmerkende intermitterende koorts van malaria. In de
Republiek der Nederlanden was malaria in de 17de eeuw berucht als de 'zwartwaterkoorts',
die onder Nederlandse missionarissen en handelslieden in West-Afrika de belangrijkste
doodsoorzaak was. Tot 1958 kwam malaria veroorzaakt door Plasmodium vivax endemisch
voor in Noord-Holland. Pas in 1880 ontdekte de Franse militaire arts Alphonse Laveran
(1845-1922) parasieten in het bloed van patiënten die aan malaria leden. Hiervoor ontving
hij in 1907 de Nobelprijs voor Geneeskunde. Twintig jaar later, in 1897, ontrafelde de
Indiaas-Schotse arts Ronald Ross (1857-1932) de complete mens-mug-cyclus, waardoor hij
als eerste in staat was de besmettingsbron voor malaria bij de mens aan te duiden.
Ook Ross ontving, in 1902, de Nobelprijs voor Geneeskunde.
Na 1961 werden er geen gevallen van malaria meer in Nederland gerapporteerd, waardoor
Nederland in 1970 als laatste land van Europa door de Wereldgezondheidsorganisatie
(WHO) malariavrij werd verklaard. In Nederland beperkt de behandeling van malaria zich
sindsdien tot geïmporteerde malaria.
Wereldwijd wordt de jaarlijkse incidentie van malaria tegenwoordig geschat op 300 à 500
miljoen gevallen. Naar schatting overlijden per jaar 1,5 tot 2,7 miljoen mensen malaria; het
grootste deel hiervan zijn kinderen onder de 5 jaar op het Afrikaanse continent.
De resistentie van Plasmodium falciparum tegen medicijnen (in Nederland: chloroquine)
breidt zich echter steeds verder uit. Malaria wordt moeilijker te voorkómen en te
behandelen.
Vanwege deze wijdverspreide resistentie voor chloroquine is momenteel het meest
geadviseerde malariaprofylacticum mefloquine (Lariam). Dit geldt wanneer de aanwezigheid
in een malaria-risicogebied langer duurt dan 4 weken.
Wanneer de aanwezigheid in een malaria-risicogebied korter duurt dan 4 weken, wordt
Malarone (combinatiepreparaat van atovaquon en proguanil) aanbevolen.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 19
De levencyclus van de malariaparasiet omvat verschillende stadia (zie afbeelding hierboven).
Tegen elk van de stadia van de malariaparasiet is een vaccin denkbaar. Een vaccin in het
leverstadium (I) blokkeert de invasie van sporozoïeten in de lever en ruimt geïnfecteerde
levercellen op. Een vaccin in het bloedstadium (II) blokkeert de invasie van merozoïeten in
erytrocyten en ruimt geïnfecteerde erytrocyten op. Een vaccin in het muskietenstadium (III)
remt de bevruchting van vrouwelijke gametocyten door mannelijke en ruimt de bevruchte
eicel op. Een cocktailvaccin werkt tegen meerdere stadia tegelijk.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 20
Levenscyclus van Plasmodium: van gametocyt tot sporozoïet
De onderste mug krijgt de gametocyten binnen via besmet bloed. Binnen 10 dagen
ontwikkelt de parasiet zich in het maagdarmstelsel tot aseksuele sporozoïeten die in het
speeksel terechtkomen. De bovenste mug spuugt de sporozoïeten samen met het speeksel de
bloedbaan van de mens in. De sporozoïeten vinden hun weg naar de levercellen binnen 30
minuten waar zij zich nestelen om uiteindelijk zich via de rode bloedcellen te ontwikkelen tot
gametocyten.
Malaria is een infectie van de erytrocyten in het menselijk lichaam die wordt veroorzaakt
door Plasmodium, een protozo (eencellig organisme). Van de ± 200 bekende soorten
Plasmodium kan ± 5% de mens infecteren; andere soorten richten zich op knaagdieren,
reptielen en vogels.
Een geïnfecteerde vrouwelijke steekmug van het geslacht Anopheles doet dienst als vector
van de Plasmodium-eencellige. Er zijn ± 400 Anopheles-soorten, waarvan 10% als vector kan
dienen bij de verspreiding van de Plasmodium-parasieten. Overigens zijn de Anopheles-
muggen berucht om hun ziekteverspreiding. Zo dragen zij ook zorg voor de verspreiding van
O’nyong’nyong-koorts en riftdalkoorts.
Na een muggenbeet wordt het bloed geïnfecteerd. Infectie is ook mogelijk na een transfusie
met besmet bloed of een injectie met een naald die eerder is gebruikt door een
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 21
malariapatiënt. Er zijn 4 soorten parasieten die de mens kunnen infecteren en op deze
manier malaria kunnen veroorzaken:
� Plasmodium vivax
� Plasmodium ovale
� Plasmodium falciparum
� Plasmodium malariae
Door het gebruik van profylactische medicatie en insecticiden is malaria in de meeste
westerse landen zeldzaam geworden, maar de infectie komt nog steeds algemeen in de
tropen voor. De infectieziekte wordt dientengevolge als importziekte meegenomen uit de
tropen. Op deze manier worden in Nederland jaarlijks gemiddeld 900 gevallen van malaria
geregistreerd.
De levenscyclus van de malariaparasiet begint wanneer een vrouwelijke mug een
malariapatiënt steekt. De mug zuigt bloed op waarin zich malariaparasieten bevinden. Via
het speeksel van de mug worden de parasieten overgebracht naar de lever. Daar
vermeerderen zij zich. In 2 à 4 weken worden zij volwassen, verlaten de lever en infiltreren
de erytrocyten. In de erytrocyten vermeerderen zij zich; uiteindelijk barsten de
geïnfecteerde cellen open. Plasmodium vivax en Plasmodium ovale kunnen in de
levercellen blijven, terwijl er ondertussen met tussenpozen volwassen parasieten vrijkomen
in de bloedbaan die aanvallen veroorzaken met malaria-achtige symptomen. Plasmodium
falciparum en Plasmodium malariae blijven niet in de lever.
Wordt een Plasmodium-infectie niet (goed) wordt behandeld, kunnen bepaalde volwassen
vormen van Plasmodium nog maanden of jaren in de bloedbaan blijven en op deze manier
herhaaldelijk intermitterende koortsaanvallen veroorzaken.
Symptomen en patronen van malaria
Malaria tertiana Verwekker Plasmodium vivax of Plasmodium ovale.
Een aanval kan plotseling beginnen met koude rillingen,
gevolgd door transpiratie en koorts die intermitterend is
(zadelkoorts). Binnen een week doet zich het
kenmerkende patroon van aanvallen met tussenpozen
voor. Een aanval van hoofdpijn of van ziek voelen kan
worden gevolgd door koude rillingen. De koorts duurt 1
tot 8 uur.
Nadat de koorts is verdwenen, voelt de patiënt zich goed
tot de volgende koude rilling. Nieuwe aanvallen treden
meestal iedere 48 uur op bij malaria tertiana (P. vivax).
Malaria tropica Verwekker Plasmodium falciparum.
Een aanval kan beginnen met rillingen. De
lichaamstemperatuur van de patiënt stijgt geleidelijk en
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 22
daalt dan plotseling. De aanval kan 20 uur tot 1½ dag
duren. Een patiënt met malaria tropica kan zich zieker
voelen dan een patiënt met malaria tertiana (P. vivax) en
kan ernstige hoofdpijn hebben. Tussen twee aanvallen,
met tussenpozen die variëren van 36 tot 72 uur, heeft de
patiënt meestal last van algehele malaise en lichte koorts.
Malaria quartana Verwekker Plasmodium malariae).
Een aanval begint vaak plotseling. De aanval is
vergelijkbaar met die van malaria tertiana (P. vivax) maar
keert iedere 3 dagen terug.
De symptomen van malaria beginnen gewoonlijk 10 tot 35 dagen nadat een Anopheles-
steekmug de parasiet op iemand heeft overgebracht. Vaak zijn de eerste symptomen een
lichte intermitterende koorts, hoofdpijn, spierpijnen en koude rillingen, samen met algehele
malaise. Soms beginnen de symptomen met koude rillingen gevolgd door koorts.
De symptomen houden 2 à 3 dagen aan en worden dikwijls aangezien voor griep.
De daaropvolgende symptomen en ziektepatronen variëren voor elk van de malariatypen.
Bij alle malariatypen is het totale aantal leukocyten in de regel normaal, maar de
hoeveelheden lymfocyten en monocyten, twee specifieke typen leukocyten, nemen toe.
Vaak ontstaat er een lichte geelzucht als de malaria niet wordt behandeld; milt en lever zijn
vergroot. Een lage bloedsuikerspiegel komt dikwijls voor en kan ernstig zijn bij patiënten met
veel parasieten in het bloed (hoge parasitemie). De bloedsuikerspiegel kan nog verder dalen
bij patiënten die met kinine worden behandeld. Soms duurt de malaria voort, ook wanneer
maar een klein aantal parasieten in het bloed aanwezig blijft. De symptomen zijn onder
andere apathie, periodieke hoofdpijn, algehele malaise, slechte eetlust, moeheid, aanvallen
van koude rillingen en koorts. De symptomen zijn aanzienlijk lichter en de aanvallen duren
niet zo lang als tijdens de eerste aanval.
Anopheles, de malariamug
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 23
Diagnose
DIKKEDRUPPELPREPARAAT
Het dikkedruppelpreparaat is een concentratiemethode
voor bloedparasieten. Door het lyseren van erytrocyten is
een grotere hoeveelheid bloed (15 tot 20 maal) te
onderzoeken dan bij een uitstrijkpreparaat mogelijk is.
Door het lyseren van de erytrocyten blijven eventueel
aanwezige parasieten en leukocyten over. Bij voorkeur
wordt bloed afgenomen van de ringvinger. Een niet te
grote druppel bloed – bij het opbrengen met een
doorsnede van maximaal 5 mm – wordt op een schoon en
vetvrij objectglas voorzichtig uitgespreid, zodanig dat
kleine gedrukte letters door het preparaat te lezen zijn.
Het preparaat wordt aan de lucht gedroogd en mag niet
worden gefixeerd. Lysering kan plaatsvinden met
kraanwater.
Malariaparasieten zijn ‘altijd’ in het bloed aanwezig; het is
onjuist voor de afname van het bloed te wachten op een
zgn. koortspiek. De periodiciteit van de verschillende
malariasoorten is daarentegen wel bepalend voor de
tijdstip van de afname van het bloed.
Het dikkedruppelpreparaat moet goed gefabriceerd zijn; er
moet 20 minuten worden in tenminste 100 velden onder
het olieimmersie objectief voordat kan worden vastgesteld
dat er geen parasieten zijn gevonden. Als er
malariaparasieten zijn gezien, moet de juiste soort
Plasmodium worden vastgesteld. Een ervaren microscopist
kan een parasitemie van 0,002% aantonen.
Een positief dikkedruppelpreparaat wijst op een malaria-
infectie. Bij een verdenking op malaria maar een negatief
dikkedruppelpreparaat zonder een alternatieve diagnose,
moet na 8 tot 18 uur opnieuw een bloedonderzoek worden
uitgevoerd. Wanneer het onderzoek binnen een periode
van 72 uur in totaal driemaal met vers bloed is uitgevoerd,
is de diagnose malaria onwaarschijnlijk.
Malaria wordt vermoed wanneer een
patiënt periodieke aanvallen van
rillingen en koorts heeft zonder
duidelijke oorzaak. Het vermoeden
wordt groter als de patiënt in het
voorafgaande jaar een endemisch
gebied heeft bezocht waar malaria veel
voorkomt en als milt en/of lever van de
patiënt vergroot zijn. Daarnaast wordt
gekeken naar de periode van het
verblijf (zomer, winter), gevolgde
malariaprofylaxe, gebruikte
geneesmiddelen en eventueel
onderliggend lijden.
Identificatie van de parasiet in een
bloedmonster, het zgn.
dikkedruppelpreparaat.
In het laboratorium wordt de soort
Plasmodium geïdentificeerd die in het
monster is gevonden, omdat de
behandeling, complicaties en prognose
variëren per soort.
Preventie en behandeling Mensen die in gebieden wonen waar
malaria voorkomt of die naar deze
gebieden reizen, kunnen preventieve
maatregelen nemen: langwerkende
insecticiden, horren, muskietennetten,
muskietenwerende middelen met
DEET op de huid aanbrengen.
Daarnaast is het dragen van voldoende
dekkende kleren (lange mouwen, lange
broekspijpen), vooral na
zonsondergang, noodzakelijk. Hiermee
wordt de huid zoveel mogelijk
beschermd tegen muggenbeten.
De Anopheles-steekmug is immers een nachtsteker; zij is actief tussen zonsondergang en
zonsopgang.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 24
Geen enkele malariaprofylaxe biedt 100% bescherming tegen het oplopen van een malaria-
infectie. Indien een westerling koorts krijgen bij aanwezigheid in een (endemisch)
malariagebied, moet hij onmiddellijk door een arts worden onderzocht.
De primaire behandeling van acute malaria bestaat uit toediening van kinine. Het zeer
bittere kinine – dat bij zwangere vrouwen tevens weeënopwekkend is – is ook te vinden in
het hart van de ananas en de frisdranken bitter lemon en tonic.
De verdere behandeling van malaria is afhankelijk van het malariatype waarmee iemand
geïnfecteerd is en de eventuele aanwezigheid van een parasiet in een (endemisch) gebied
die resistent is zijn voor chloroquine.
Voor malaria gelden de volgende stelregels:
� De vroege symptomen van een malaria-infectie zijn aspecifiek en worden vaak
aangezien voor symptomen van griep.
� Een snelle diagnose en vroege behandeling zijn belangrijk, vooral bij malaria tropica
(veroorzaakt door Plasmodium falciparum), die dodelijk is bij éénvijfde van de
patiënten.
� Malariaprofylaxe is nooit 100% werkzaam.
� Symptomen van een malaria-infectie kunnen beginnen vanaf één week tot wel één
jaar nadat de infectie is overgebracht door een muggenbeet.
Indicatie: Afghanistan, Georgië en Tsjaad
Anno 2008 vinden er onder andere militaire missies plaats in Afghanistan (International
Security Assistance Force), Georgië (European Union Monitoring Mission in Georgia) en
Tsjaad (European Force Tchad/RCA). Voor deze missies zijn specifieke waarschuwingen
gepubliceerd die een beeld geven van de te treffen maatregelen tegen een malaria-infectie:
In Georgië komt de Anopheles-mug voor, in het bijzonder in het zuidwesten in de regio
boven Batumi en in het zuidoosten aan de grens met Azerbeidzjan van juli t/m oktober.
Alleen wanneer iemand in dit gebied wordt geplaatst, wordt verzocht contcat op te nemen
met een behandelend arts in verband met malariaprofylaxe. Overige
antimuggenmaatregelen zijn niet nodig.
De voorgeschreven aanvullende preventieve maatregelen gelden zowel malaria als
leishmaniasis:
� Impregneren uniformen met permethrine
� Onbedekte huiddelen beschermen met DEET
� Slapen onder geïmpregneerde klamboe
� Uniformen gesloten dragen
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 25
In Tsjaad is malaria endemisch. Eerste keus malariaprofylaxe is Lariam. Als alternatief geldt
Malarone bij een verblijf korter dan 4 weken. De malariaprofylaxe Lariam, eenmaal per week
250 mg, moet worden genomen vanaf 3 weken vóór de dag van vertrek tot 4 weken na
terugkeer. Het alternatief Malarone, 1 maal daags 1 tablet, moet worden genomen vanaf
één dag vóór vertrek tot tenminste 7 dagen na terugkeer.
Collega-artsen met een specifieke vraag ten aanzien de opties voor het gebruik van
Malarone bij een verblijfsduur in een risicogebied langer 4 weken moeten contact opnemen
met drs. Pieter van Thiel van het Tropencentrum AMC; hij is dé autoriteit in Nederland op
het gebied van uitheemse parasitaire ziekten en consulent voor de krijgsmacht.
In Afghanistan is de malariaprofylaxe afhankelijk van de locatie. In Kabul, op Kabul
International Airport en op Kandahar Airfield is geen profylaxe nodig; in overig Afghanistan:
van mei t/m november Paludrine, dagelijks 200 mg. Dit is dus ook het geval in Uruzgan, waar
het merendeel van de Nederlandse militairen gelegerd is. Verdere bijzonderheden ten
aanzien van Afghanistan:
Najaar
(herfst; september t/m december)
Zodra de temperatuur gedurende een aaneengesloten
periode van 3 weken aan het eind van de dag onder de
16 graden Celsius is gedaald hoeft men zich niet meer
met DEET in te smeren of onder klamboes te
slapen en kunnen de 4 weken doorslikken starten.
Voorjaar
(lente; mei t/m juni)
Zodra de temperatuur gedurende een aaneengesloten
periode van 3 weken aan het eind van de dag boven
de 16 graden Celsius is gebleven dient de profylaxe te
worden hervat in combinatie met het gebruiken van
DEET en het slapen onder klamboes.
Daarnaast gelden dezelfde aanvullende preventieve maatregelen als genoemd onder
Georgië.
De malariaprofylaxe dient in de periode van mei t/m november, met uitzondering van de
genoemde locaties, te worden genomen vanaf de dag van vertrek tot 4 weken
na terugkeer. Genoemde maanden zijn indicatief: van belang is de temperatuur gedurende
avond en nacht. Zodra de temperatuur aan het eind van de dag gedurende een
aaneengesloten periode van 3 weken onder de 16 graden Celsius is gedaald kan worden
gesteld dat er géén transmissie meer plaatsvindt. Indien er sprake is van een vroege lente
kan het nodig zijn om eerder dan mei met antimuggenmaatregelen en/of profylaxe te
starten.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 26
Darmparasieten
In dit paper worden de darmparasieten behandeld.
De opsomming is niet limitatief maar louter alfabetisch:
Blastocystis hominis
Blastocystis hominis
Onder de microscoop lijkt de parasiet veel op een gist of schimmelachtige. De parasiet komt
in de dikke darm voor, maar beschadigt de darmwand niet. Wel infiltreert de parasiet de
dikke darm, wat zwelling van de lamina propria en een ontstekingsreactie van de
slijmvliezen kan veroorzaken. Zij komen vaak samen voor met Dientamoebe fragilis voor.
Van alle parasieten wordt de Blastocystis hominis het meest aangetroffen. Wie drager is van
de parasiet heeft aantoonbaar minder leukocyten en een lager hemoglobinegehalte.
Symptomen van een infectie met Blastocystis hominis zijn:
buikpijn (flatulentie, opgezette buik)
gewrichtsklachten
jeuk
Ter behandeling geldt als eerste keus Clioquinol 100 mg/ml suspensie (werkzaam
bestanddeel: clioquinolum); het doodt de parasiet in meer dan 50% van de gevallen.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 27
Cryptosporidium
Cryptosporidium
Deze eencellige parasiet veroorzaakt cryptosporidiose. Zij vermeerderen zich in de dikke
darm, waarbij zij oöcysten vormen – microscopische eitjes. De oöcysten worden
uitgescheiden in de ontlasting en komen zo in de omgeving terecht. Vervolgens ondergaan
de oöcysten een paar veranderingen waardoor zij besmettelijk worden en tot ziekte kunnen
leiden bij opname door andere mensen via de mond.
Landbouwhuisdieren, met name herkauwers, en de mens zelf vormen een belangrijke bron
van besmetting met Cryptosporidium. De oöcysten zijn te vinden in oppervlaktewater als
gevolg van lozing van rioolwater en de afvloeiing van mest. Op kinderdagverblijven wordt
vaak rondgang van de parasiet beschreven.
Gemiddeld verloopt er een week tussen de besmetting en het optreden van
ziekteverschijnselen (2 tot 12 dagen). Het ziektebeeld varieert van geen enkel verschijnsel
tot ernstige symptomen. Kinderen jonger dan 5 jaar en mensen met een verminderde
weerstand vormen een extra gevoelige groep en vertonen een ernstiger beeld van de ziekte.
Symptomen van een infectie met Cryptosporidium zijn:
algehele malaise
hevige buikkrampen (braken, diarree, misselijkheid)
lichte koorts
Bij mensen met een goede weerstand is de ziekte na 2 à 4 weken self-limiting.
Om infectie te voorkomen, is een goede hygiëne belangrijk: handen wassen na een bezoek
aan het toilet, verwisselen van een luier, tuinieren, omgang met jonge/zieke dieren, na
contact met ontlasting, vóór het eten.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 28
Cyclospora
Cyclospora
De parasiet komt voor in de dikke darm en veroorzaakt de ziekte cyclosporiasis.
De besmetting vindt plaats via slecht gewassen fruit en groente of via water. Hygiëne bij
voedsel- en waterconsumptie biedt de beste bescherming tegen infectie. De overdracht van
mens op mens is niet mogelijk: het parasitaire stadium dat voor besmetting zorgt moet
minimaal 2 weken in het milieu uitrijpen. Na opname via de mond vestigt de parasiet zich in
de wand van de dunne darm. Daar vermenigvuldigt de parasiet zich en vormt stadia die met
de ontlasting de darm verlaten; na rijping in het milieu worden deze stadia infectieus voor de
mens.
Iedereen loopt kans op besmetting, maar de grootste risicogroep wereldwijd zijn reizigers. In
Nederland worden regelmatig Cyclospora infecties gediagnosticeerd bij reizigers naar Azië,
Oost-Europa en de VS.
Infecties met Cyclospora worden wereldwijd gevonden, niet alleen in (sub)tropische
gebieden. De infectie kan een langdurige (1 à 3 maanden) diarree veroorzaken die in
principe self-limiting is. De ernst van de klachten is vaak aanleiding tot behandeling; deze
bestaat uit Bactrimel, waarin de antibiotica trimethoprim en sulfamethoxazol de werkzame
stoffen zijn.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 29
Dientamoebe fragilis
Dientamoebe fragilis
De meest voorkomende (dunne darm-)parasiet is Dientamoebe fragilis: éénzesde tot
éénvierde van de mensen met gastro-intestinale klachten (onder meer brijachtige feces)
blijkt deze parasiet te bij zich te dragen. Deze klachten zijn echter apecifiek, in tegenstelling
tot haaruitval, huid- en/of gewrichtsklachten en moeheid.
De parasiet is een amoebe met een grootte van 7 à 12 mm, maakt geen cysten en zal buiten
het menselijk lichaam snel doodgaan. Hoewel onduidelijk is hoe de besmetting verloopt,
komt zij in Nederland van alle parasieten het meest voor. In sommige gevallen zijn de
aarsmaden besmet met parasieten, zodat een ontwormingskuur noodzakelijk is. Ook komt
deze amoebe vaak voor tezamen met Blastocystis hominis.
De parasiet kan, evenzo als de overige darmparasieten, buiten het lichaam worden
geconserveerd en zichtbaar gemaakt met behulp van de triple feces test (TFT).
De therapie levert problemen op. Eerste keus is paromomycine (Humatin) dat 4 maal daags
gedurende 4 dagen in een dosering van 500 tot 750 mg oraal moet worden ingenomen.
Vervolgens geldt behandeling met Clioquinol 100 mg/ml suspensie (werkzaam bestanddeel:
clioquinolum) als een goed alternatief; het doodt de parasiet in meer dan 50% van de
gevallen. Probleem is echter dat zowel paromomycine als Clioquinol niet in het
Geneesmiddelenrepertorium van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen
voorkomen, waardoor sommige huisartsen beide middelen regelmatig niet voorschrijven.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 30
Entamoeba histolytica
Entamoeba histolytica
De meest schadelijke darmparasiet is de Entamoeba histolytica, de veroorzaker van
amoebedysenterie of amoebiasis.
Amoebedysenterie is een infectie van de wand van de dikke darm die vooral in
(sub)tropische gebieden voorkomt: China, India, Latijns-Amerika, West- en Zuidoost-Azië.
Overvolle sloppenwijken worden vaak het zwaarst getroffen. In landen met duidelijke natte
en droge seizoenen vindt besmetting vooral in de regentijd plaats. Epidemieën kunnen
worden toegeschreven aan verontreiniging van het leidingwater met rioolwater.
De veroorzaker van de ziekte, de parasiet, overleeft als cyste, verlaat het menselijk lichaam
via de feces en komt met besmet water of voedsel het lichaam weer binnen via de mond. In
de dunne darm nestelt de parasiet zich in de wand en veroorzaakt daar een ontsteking.
Besmetting kan plaatsvinden door het gebruik van menselijke feces als mest, door seksueel contact tussen mond en anus, via vectoren (kakkerlakken en vliegen) en via voedsel of water
dat besmet is met feces. Bij besmetting nestelt de parasiet zich in eerste instantie in de lever
(levercysten). Amoebedysenterie gaat gepaard met omvangrijke, plakkerige en stinkende
feces.
Er is ook een onschadelijke Entamoeba dispar
variant. Dit is een niet-pathogene vorm van
amoebedysenterie die zowel in morfologie als
ontwikkelingscyclus veel gelijkenis vertoont met de
pathogene Entamoeba histolytica. Echter, deze
variant beperkt zich tot de darm en geeft minder
klachten. Entamoeba dispar komt wereldwijd voor
met hoge prevalenties in gebieden waar de
hygiënische omstandigheden te wensen overlaten;
naar schatting worden hiermee jaarlijks 450 miljoen
mensen geïnfecteerd. Entamoeba dispar
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 31
Giardia lamblia
Giardia lamblia
Giardia lamblia is de enige darmparasiet die voorkomt in de dunne darm en hier een
darminfectie kan veroorzaken. Een infectie met Giardia lamblia wordt giardiasis genoemd.
Na infectie via de mond komt de parasiet via slokdarm en maag in de dunne darm terecht,
waar zij zich vermenigvuldigt en vasthecht aan het darmslijmvlies. Het gevolg is een
beschadiging van het slijmvlies met diarree als resultaat. In de dunne darm worden daarna
door de parasiet cysten gevormd die met de feces worden uitgescheiden. De cyste – die in
tegenstelling tot de parasiet zelf ook buiten het menselijk lichaam overleeft – kan direct weer
andere personen infecteren: zodra een Giardia-cyste, na het eten of drinken van besmet
voedsel of door het zwemmen in (en inslikken van) besmet water, in de darm van de mens
terechtkomt ontwikkelt het zich daar opnieuw tot parasiet.
Giardia lamblia komt overal in de wereld voor, vooral in tropische gebieden. Zelfs in
Nederland is het de meest voorkomende darmparasiet bij de mens; op kleine schaal komen
epidemieën voor in crèches en kinderdagverblijven.
De incubatietijd is gemiddeld 14 dagen. In bijna de helft van de gevallen verloopt een infectie
zonder klachten. In de overige gevallen is vooral sprake van acute diarree zonder bloed of
slijm, braken, buikkrampen, hoofdpijn, lichte koorts, misselijkheid en winderigheid. Deze
klachten zijn in de regel self-limiting, maar kunnen 1 à 2 weken aanhouden. Vooral kinderen
tot 5 jaar zijn gevoelig voor gewichtsverlies en ijzergebrek met bloedarmoede.
Naast de TFT kan het in een enkel geval nodig zijn om een biopt te nemen van het dunne
darmslijmvlies. Eerste keus voor behandeling is voorts één dosering tinidazol (Fasygin); anders
dient 7 tot 10 dagen metronidazol (Flagyl) te worden gebruikt.
Om besmetting met Giardia lamblia te voorkomen moeten, in die gebieden waar de parasiet
veel voorkomt, de volgende regels in acht worden genomen:
geen ongekookt of ongefilterd water gebruiken
geen rauwe groenten of ongeschild fruit eten
regelmatig handenwassen, zeker na toiletbezoek
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 32
Isospora belli/hominis
Isospora belli
Deze parasiet komt voor in de dikke darm en zorgt voor buikpijn, diarree, eosinofilie en
koorts.
Hoewel de ziekte self-limiting is, kan zij bij bijvoorbeeld immuungecompromitteerde
patiënten – zoals Bechterew, diabetes mellitus, HIV/AIDS, hypothyreoïdie en reumatoïde
artritis – ook een heftige diarree veroorzaken.
Behandeling van het ziektebeeld – na het aantonen van oöcysten van Isospora – vindt plaats
met antibiotica. Eerste keus is co-trimoxazol (Bactrimel), tweemaal daags 960 mg gedurende
10 dagen.
Microsporidium
Microsporidium
Deze parasieten – die ernstige, niet bloederige diarree kunnen veroorzaken – komen voor in
de dikke darm
De stam Microspora, die ± 700 soorten microsporidiën omvat, komt vaak voor als gastro-
intestinale complicatie (opportunistische infectie) bij patiënten met HIV/AIDS.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 33
Lintwormen (Cestoda)
Voorbeeld van een lintworm: Taenia saginata (runderlintworm)
Lintwormen (Cestoda) behoren tot de platwormen (Platyhelminthes). Dit is een zeer
gevarieerde groep van parasieten, die worden gedefinieerd als pathogene macro-
organismen.
Lintwormen zijn in de regel lintvormig, (geel)wit van kleur en opgedeeld in korte segmenten
(proglottiden). Zij leven en voeden zich in de darmen; gedurende het leven van de lintworm
worden er nieuwe proglottiden bijgemaakt, meestal vlak achter de scolex. Iedere proglottide
groeit zodoende verder van de scolex af naarmate er meer jongere proglottiden bijgemaakt
worden. De kop hecht zich doorgaans aan de darmwand.
Een grote lintworm van het geslacht Taenia kan al gauw 4 à 10 meter lang worden. De grote
lintwormen die doorgaans de mens besmetten zijn:
Taenia saginata Runderlintworm; lintworm van de mens
(eindgastheer), blaasworm van het rund
(tussengastheer)
Taenia solium Varkenslintworm; lintworm van de mens
(eindgastheer), blaasworm van het varken
(tussengastheer)
De varkenslintworm komt in westerse en islamitische landen bij mensen nog maar zelden
voor; in West-Europa wordt zij als verdwenen beschouwd. De runderlintworm komt in West-
Europese echter veelvuldig voor. In Nederland gelden ten aanzien van de runderlintworm ±
20.000 behandelingen op jaarbasis.
Over het algemeen merkt de mens weinig van een besmetting met een lintworm. Vage
gastro-intestinale klachten zijn feitelijk het enige, totdat de proglottiden met de feces naar
buiten komen.
Lintwormcysten zijn gevaarlijker, vooral als zij zich in voorkeursplaatsen als hersenen, longen
en lever huisvesten. Bij operatieve verwijdering moeten de cysten in zijn geheel worden
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 34
weggehaald om verspreiding door het lichaam te voorkomen (bloedsomloop, vrije
buikholte).
De lintwormen die de mens als eindgastheer vinden, worden alleen opgemerkt als er
proglottiden gevonden worden. De behandeling van lintwormen bestaat uit
wormendodende middelen, zoals Mebendazol, Niclosamide of Praziquantel. Therapie tegen
de cysten is soms moeilijk, vooral wanneer zij groot zijn en/of op voorkeursplaatsen
gehuisvest zijn.
Controle in slachthuizen moet ervoor zorgen dat er géén vlees in omloop komt waarin de
blaaswormen van de lintwormen zitten. Goede verhitting tijdens vleesbereiding kan er ook
voor zorgen dat er geen gevaar meer is voor de mens.
Zuigwormen (Trematoda)
Voorbeeld van een zuigworm: Fasciola hepatica (leverbot)
Zuigwormen (Trematoda) behoren tot de platwormen (Platyhelminthes). Ook dit is een zeer
gevarieerde groep van veelvoorkomende parasieten, die worden gedefinieerd als pathogene
macro-organismen.
Zij kenmerken zich door één of twee zuignappen die allerlei ziekten kunnen veroorzaken.
Zuigwormen leven in de bloedbaan, blaas, darm, lever en/of longen van de gastheer, waar zij
zich voeden met allerhande weefselelementen.
De bekendste zuigworm is de leverbot (Fasciola hepatica). Een infectie met deze parasiet
kan worden opgelopen door het eten van wilde waterkers, veldsla of door op gras te
kauwen. Deze enkele centimeters lange platte worm komt over de gehele wereld voor bij
grasetende dieren, voornamelijk runderen en schapen. In de tussengastheren huist de
leverbot in galwegen en lever. Via de feces van runderen en schapen komen ingekapselde
larven in de vrije natuur terecht, waarna zij zich manifesteren op allerlei planten. Na het
rauw opeten van de plant komen de microscopische larven in de dunne darm vrij. Na
penetratie van de darmwand komen zij in de lever terecht. Manifest zijn dan pijn zijn in de
rechter bovenbuik, al of niet gepaard met koorts, verteringsklachten en allergieën. De lever
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 35
is pijnlijk bij palpatie. De diagnose kan worden gesteld door het opsporen van eitjes in feces
of galvocht, alsook door het opsporen van specifieke antistoffen in het bloed.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 36
Leishmaniasis
Zandvlieg; alleen de vrouwelijke sekse brengt de ziekte over
Leishmaniasis is één van de parasitaire huidinfecties.
Het pathogene proces van zandvlieg tot mens
Verschillende Leishmania-soorten veroorzaken de ziekte leishmaniasis. Deze eencellige
parasiet kan een cutane, mucocutane en viscerale vorm van de ziekte veroorzaken,
afhankelijk van de soort waarmee iemand geïnfecteerd raakt.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 37
De Leishmania-parasiet wordt overgebracht van de ene gastheer naar de andere door de
zandvlieg. Alleen vrouwelijke zandvliegen brengen de ziekte over.
Er zijn drie typische verschijningsvormen van leishmaniasis:
Cutane Er ontstaat een zweer op de plek waar de besmette zandvlieg
steekt. Er kunnen meerdere zweren tegelijk ontstaan op
verschillende steekplekken. De zweren kunnen spontaan in de
loop van maanden of jaren verdwijnen maar kunnen ernstige
littekens achterlaten.
Mucocutane Er ontstaan zweren op de slijmvliezen van mond of neus, die
het gehele aangezicht kunnen vervormen.
Viscerale De viscerale vorm kan zonder behandeling dodelijk verlopen,
maar kan ook latent aanwezig zijn of slechts lichte
verschijnselen veroorzaken, afhankelijk van de weerstand van
de gastheer.
De incubatieperiode varieert van 10 dagen tot enkele jaren; gemiddeld duurt het 2 à 6
maanden vanaf de beet van het zandvliegje tot het ontstaan van de symptomen: algehele
malaise, diarree, gewichtsverlies, hoesten en lang aanhoudende koorts met wisselende
koortspieken. Eerst treedt vergroting op van de milt, later ook van de lever. Anemie, daling
van het aantal leukocyten, spontane (punt)bloedingen in de slijmvliezen en pigmentatie van
de huid kunnen ook voorkomen, evenals secundaire infecties.
Leishmaniasis komt in Nederland niet voor omdat de vector ontbreekt. Wel zijn er veel
gevallen gediagnosticeerd van cutane leishmaniasis, vooral bij militairen die uitgezonden zijn
geweest naar endemische gebieden in bijvoorbeeld Irak en Afghanistan.
Viscerale leishmaniasis wordt wel gezien als importziekte, maar omdat de ziekte niet
meldingsplichtig is zijn precieze aantallen van het aantal patiënten per jaar niet bekend.
Er bestaat geen vaccin tegen leishmaniasis. De zandvlieg is vooral na zonsondergang actief.
Beschermende kleding, insectenwerende middelen en klamboes houden de ectoparasieten
op een afstand.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 38
Larva migrans cutanea
Larva migrans cutanea
Een typisch tropische importziekte is Larva migrans cutanea, in het Engels creeping
eruption’ genoemd. Het zijn in de huid voortbewegende larven, die endemisch zijn in
warme, vochtige klimaten.
De larven zijn die van mijnwormen van apen, honden, katten e.d. (Ancylostoma). De eitjes
van de parasiet komen op de grond terecht via de feces van deze dieren. Wanneer de blote
huid met de grond in aanraking komt, bijvoorbeeld wanneer iemand op blote voeten loopt
of tijdens zonnebaden op de grond ligt, komt de mijnworm in de huid terecht.
De symptomen zijn een extreme jeuk, iets verhevens, grillig verloop, huidkleurig of
erythemateus lijnenspel, waarbij de grillige, draadvormige rode uitslag steeds langer wordt.
Het ziektebeeld is onmiskenbaar.
De behandeling bestaat uit orale toediening van ivermectine (Stromectol) of albendazol
(Eskazole). Indien nodig wordt de medicatie gecombineerd met een antihistaminicum en
lokale toediening van corticosteroïden. Ook wordt lokaal cryotherapie (ethylchloride)
toegepast, mits de larve(n) duidelijk te lokaliseren zijn.
De mens is geen goede gastheer voor Larva migrans cutanea. De larven kunnen de weg naar
de bloedvaten zelden goed vinden en blijven in de huid ronddolen. Hierdoor is de ziekte
onbehandeld self-limiting.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 39
Loa loa
Loa loa
Dit is een vorm van filariasis veroorzaakt door een draadworm (Nematode) met de Angolese
naam Loa loa. De ziekte komt voor in Midden- en West-Afrika en wordt overgebracht door
een bloedzuigende vlieg (Chrysop). Reizigers in deze gebieden hebben ook een kans om door
een steek van de vlieg geïnfecteerd te raken en de ziekte te ontwikkelen, maar slechts 30%
van de reizigers die langer dan 4 maanden in een endemisch gebied verblijven, raakt
geïnfecteerd.
De vrouwelijke vlieg leeft in het regenwoud en steekt de mens overdag, voornamelijk in de
schaduw of binnenshuis. Tijdens het steken geven zij bloed met de Loa loa-larven aan de
menselijke bloedcirculatie af. De larven evolueren tot volwassen wormen die 4 tot 17 jaar
kunnen leven.
De 2 à 7 cm lange worm beweegt zich bij de mens door het gehele lichaam, voornamelijk in
onderhuids weefsel, waarbij zich oedemen ontwikkelen, die enkele dagen blijven bestaan. In
het bindvlies van het oog kan de passage van de worm zichtbaar zijn.
De volwassen wormen veroorzaken klinische symptomen die waarschijnlijk berusten op
hypersensitiviteit: vooral pruritis, Calabar-zwellingen en oogworm. Calabar-zwellingen
(genoemd naar een plaats in Nigeria) ziet men vooral in het gezicht en ter hoogte van de
extremiteiten. Zij beginnen met lokale pijn en jeuk, die overgaat in een niet-erythemateuze
zwelling, die in de regel enkele dagen tot weken aanwezig blijft. Bij de oogvorm verplaatst de
worm zich subconjunctivaal en dat kan dan gepaard gaan met voorbijgaande oedemateuse
conjunctivitis. Andere symptomen zijn urticaria, hyperpigmentatie van de huid, xerosis cutis,
artralgie, vergrote lymfeklieren, het gevoel dat parasieten onder de huid bewegen en
algemene malaise.
De diagnose wordt gesteld door het aantal eosinofielen te tellen en aan de hand van het
klinisch beeld.
In endemische gebieden bestaat de behandeling uit diëthylcarbamazine en ivermectine, in
niet-endemische gebieden uit albendazol.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 40
Triple Feces Test
Deze test is een diagnosemiddel voor parasitologisch onderzoek.
Feces heeft behalve een consistentie (constipatie, diarree) ook een functie als afval van het
menselijk lichaam. In dit afval kunnen wormen, wormeieren, amoeben en flagellaten (cysten
en /of trofozoïeten) worden opgespoord. Dat gebeurt met behulp van de TFT.
De techniek omvat het opsporen van parasieten in 3 fecesmonsters gedurende 3 dagen:
Dag 1 Fecesmonster wordt door de patiënt onmiddellijk
gefixeerd. In het potje zit een fixatievloeistof.
Dag 2 Fecesmonster (niet gefixeerd, droog steriel potje)
wordt onder andere gebruikt voor het opsporen van
parasieten.
Dag 3 Fecesmonster wordt door de patiënt onmiddellijk
gefixeerd. In het potje zit een fixatievloeistof.
Met deze techniek worden ook onmiddellijk 3 monsters van 3 verschillende dagen
onderzocht wat de sensitiviteit verhoogt. Meervoudig onderzoek verhoogt de pakkans in
geval van intermitterende uitscheiding.
Met name darmparasieten (worminfecties) zijn zeer hinderlijk. Omdat zij in het bijzonder in
de tropen voorkomen, worden zij soms in de anamnese over het hoofd gezien of vergeten;
zonder meer bij kinderen, die nu eenmaal vaak pijn aangeven als buikpijn dan wel buikpijn
hebben. Proefondervindelijkheid leert dat 30% van de besmette volwassenen klachten
heeft.
Daadwerkelijke infecties met wormen worden vaker aangetroffen, omdat deze simpelweg
ook met het blote oog waarneembaar zijn.
Omdat de eencellige parasieten (protozoën) leven van de normale darmflora en spijsbrij in
de darmen, kan het patroon van ontlasting zeer veranderlijk zijn. Hierdoor is de
aanwezigheid van darmparasieten moeilijk te diagnosticeren.
Dit is de achterliggende reden voor de TFT.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 41
Woordenlijst
Aarsmade Enterobius vermicularis; klein (geel)wit wormpjes dat in menselijke feces kan
worden aangetroffen.
Anemie Bloedarmoede.
Anthroponotisch Ziekte die van mens tot mens wordt overgebracht.
Artritis Ontsteking van een gewricht.
Biopt Stukje weefsel dat is weggenomen voor onderzoek.
Blepharitis Ontsteking van de rand van de oogleden.
Chloroquine
Veelgebruikt middel ter behandeling van malaria, voornamelijk Plasmodium
malariiae, ovale en vivax.
Co-infectie Infectie met een andere ziekteverwekker na te zijn geïnfecteerd door de ene
ziekteverwekker.
Colitis Ontsteking van de dikke darm.
Comorbiditeit Tegelijkertijd aanwezig zijn van verschillende aandoeningen of stoornissen.
Conjugatie Overgang van een erfelijke eigenschap van de ene soort op de andere.
Cyste Stadium van sommige eencellige organismen, bijvoorbeeld amoeben.
DEET C12H17NO; insecticide (di-ethyl-meta-toluamide) dat op huid of kleding wordt
aangebracht ter bescherming tegen insectenbeten, voornamelijk muggen en teken.
Demodicose Besmetting met de haarfollikelmijt.
Diarree Abnormaal frequente lozing van ongevormde, niet-ingedikte, waterdunne faeces;
diarree die langer aanhoudt dan 14 dagen of recidiveert wordt chronisch genoemd.
Endemisch Met betrekking tot het voorkomen van een ziekte in een bepaald gebied zonder dat
de patiënten de ziekte in het buitenland hebben opgelopen.
Erythemateus Rode huid door bloedovervulling als gevolg van bloedvatverwijding.
Erytrocyt Rode bloedcel; is verantwoordelijk voor het zuurstof- en kooldioxidetransport
tussen de longen en andere lichaamsweefsels.
Eusinofilie Het aantal eosinofielen – ook genaamd: eusinofiele granulocyten (een bepaald
soort leukocyten) – in het bloed is hoger dan 5%.
Fagocytair Met de functie om bepaalde bacteriën, schimmels en andere lichaamsvreemde
indringers buiten gevecht te stellen en af te breken.
Feco-oraal Besmet geraakt met menselijke ontlasting, bijvoorbeeld via onhygiënische
toiletten, via het schudden van handen.
Filariasis Ziekte die het gevolg is van een besmetting met een tropische draadworm die door
muggen wordt verspreid.
Food borne Overgebracht door eten en drinken.
Gametocyten Stadium van de parasiet dat kan worden overgedragen van mens naar mug.
Giardia lamblia Protozoëngeslacht dat leeft in de darm.
Incidentie Aantal nieuwe gevallen van een ziekte per tijdseenheid, per aantal van de
bevolking; in de regel per 1.000 personen per jaar opgegeven, soms per 100.000
per jaar.
Incubatietijd Tijd tussen de besmetting en het optreden van de eerste ziekteverschijnselen.
Infestatie Aanwezigheid van dierlijke parasieten, insecten, mijten, teken in of op het lichaam
zonder noemenswaardige afweerreactie van de weefsels; gevolg van zich niet in
het lichaam van de gastheer vermenigvuldigen.
Intermitterend Wat met tussenpozen verschijnt of optreedt
Kinine Eerste middel ter behandeling van malaria; C20H24N2O2.
Lamina propria Laag losmazig bindweefsel waarop de oorsprong van een kliercel is ingeplant;
bevindt zich in de slijmlaag en bevat bloed- en lymfevaten.
Leukocyt Witte bloedcel.
Lymfocyt Type leukocyt; witte bloedcel met een grote kern die wordt aangemaakt in het
rode beenmerg, rijpt in lymfoïde organen (onder andere lymfeklieren, milt,
tonsillen en thymus) en antilichamen maakt; circuleert in bloed en lymfevocht en
speelt een grote rol in de afweer.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 42
Macrofaag Grootvraat; leukocyt met als primaire functie het opruimen van pathogenen in het
immuunsysteem.
Malaria tropica Meest kwaadaardige, gevaarlijke en voorkomende vorm van malaria, die
onbehandeld binnen enkele weken tot de dood kan leiden; veroorzaakt door de
parasiet Plasmodium falciparum; wordt vooral opgelopen in tropisch Afrika,
Zuidoost-Azië en (sub)tropisch Latijns-Amerika.
Merozoïeten Plasmodium-parasiet in het leverstadium; wanneer de lever de merozoïeten in de
bloedbaan heeft gebracht, begint de aseksuele vermenigvuldiging van de
Plasmodium-parasiet: merozoïeten dringen de erytrocyten binnen en vormen daar
schizonten; na ± 2 dagen barsten de schizonten en de geïnfecteerde erytrocyten
open en worden nieuwe merozoïeten in de bloedbaan gebracht.
Monocyt Type leukocyt; kleine witte bloedcel die rijk is aan cytoplasma en – als deel van het
immuunsysteem van het menselijk lichaam – een fagocytaire functie heeft.
Morbiditeit Verhouding van het aantal lijders aan een bepaalde ziekte tot de gehele bevolking,
in de regel uitgedrukt per 100.000 inwoners per jaar.
Mortaliteit Sterftepercentage; verhouding tussen het aantal sterfgevallen door een bepaalde
ziekte en het aantal inwoners; bij infectieziekten in de regel aangegeven per
100.000 inwoners per jaar.
Mucocutaan Met betrekking tot huid en slijmvliezen.
Myocarditis Ontsteking van de hartspier.
Nodulaire lymfangitis Ontsteking van de lymfevaten – meestal bij infectie en ontsteking van huidwonden
– die gepaard gaat met de aanwezigheid van knobbeltjes.
Nosocomiaal Tot het ziekenhuis behorend; door aanwezigheid in het ziekenhuis veroorzaakt.
Oöcyste Microscopisch ei.
Opportunistische infectie Infectie die kan optreden bij mensen met een verminderde afweer/weerstand,
m.a.w. als iemand ziek is en verzwakt is ten opzichte van de normale toestand.
Parasitemie Aantal parasieten in bloed of andere lichaamseigen stof.
Parasitisme Symbiose van twee organismen, waarvan het ene (parasiet profiteert ten koste van
het andere (gastheer).
Pathogeen Ziekteverwekkend.
Permethrine C21H20Cl2O3; insecticide dat het zenuwstelsel van insecten aantast; voornamelijk
gebruikt ter behandeling van kleding en klamboes als preventief middel tegen
(malaria)muggen.
Pieter van Thiel Internist-infectioloog van het Tropencentrum AMC; Consulent Krijgsmacht op het
gebied van infectieziekten en tropische geneeskunde; per e-mail bereikbaar onder
Proglottide Lichaamssegment van een lintworm.
Protozo Eencellig organisme.
Schizont Aseksueel delingsstadium van een bepaald protozo; bij malaria die van de
Plasmodium-parasiet, die ontstaat in de geïnfecteerde erytrocyten.
Scolex Kop- en halsgebied van een lintworm, waarop verschillende vasthechtingsorganen
zitten.
Self-limiting Ziekte die vanzelf overgaat.
Spore Relatief resistent lichaampje van een bacterie of schimmel met als functie de
voortplanting of het doorstaan van een ongunstig leefmilieu; sporen worden
gevormd door conjugatie van cellen (seksuele spore) of deling van een moedercel
(aseksuele spore)
Sporozoïet Cel van de Plasmodium-parasiet die via sporen of vectoren wordt verspreid en
overgebracht.
Symbiose Samenleven van twee of meer organismen van verschillende soort.
Thymus Zwezerik.
Tonsillen Amandelen.
Transmissie Overbrenging van een ziekteverwekkend middel door een vector of iets dergelijks.
Urticaria Galbulten; vluchtige huideruptie, bestaat uit plotseling optredende en meestal in
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 43
korte tijd weer spontaan verdwijnende, vaak jeukende erythemateuze kwaddels
die na opflikkering grote grillige plaques kunnen vormen.
Vector Elk dier dat door transmissie ziekten op de mens kan overbrengen of een essentiële
rol speelt in de levenscyclus van parasieten, zoals de Anopheles-steekmug bij
malaria, een knaagdier als reservoir voor leishmaniasis of een slak als gastheer bij
schistosomiasis.
Vector borne Overgebracht door vectoren (geleedpotigen).
Visceraal Met betrekking tot de ingewanden.
Zadelkoorts Intermitterende koorts; ook wel bi-fasische (tweefasen-) koorts genoemd.
Zoönose Infectieziekte die kan worden overgedragen van dieren op mensen.
Zoönotisch Ziekte waarbij dieren het reservoir zijn.
PPPP aaaa rrrr aaaa ssss iiii tttt oooo llll oooo gggg iiii eeee
Sergeant der eerste klasse Marcel van Hemert pagina 44
Bronvermelding
� Aanvullende eindtermen voor de Algemeen Militair Verpleegkundige (AMV) opleiding
ten behoeve van out of area optreden, Hoofddirectie Personeel Directie Militaire
Gezondheidszorg, 26 oktober 2006.
� Coëlho. Zakwoordenboek der Geneeskunde.
� Diagnostisch Kompas, Commissie Aanvullende Diagnostiek van het College voor
Zorgverzekeringen (CVZ), 3de
editie, 2003, ISBN 9070918307
� Introduction To Animal Parasitology - James Desmond Smyth, Cambridge University
Press, Cambridge, 1995, ISBN 9780521428118.
� Leerboek ‘Algemene Pathologie’, ADK 1-3A, AMV-opleiding.
� Microbiologie en infectieziekten, redactie prof. dr. IM Hoepelman, prof. dr. J. van der
Noordaa, prof. dr. R.W. Sauerwein en prof. dr. HA Verburgh (Bohn Stafleu Van
Loghum, 2002, ISBN 9789031337354).
� Modem Parasitology. A Textbook Of Parasitology - Francis E. G. Cox, Blackwell
Scientific Publications, Oxford, 1993, ISBN 9780632025855.
� Organisatie rondom infectieziektenbestrijding, kapitein-luitenant ter zee-arts N.I. van
Zaalen-Boelema Robertus (vliegerarts en beleidsmedewerker afdeling Strategisch
Gezondheidszorgbeleid van de Directie Militaire Gezondheidszorg), Nederlands
Militair Geneeskundig Tijdschrift, september 2005.
� Pinkhof Geneeskundig Woordenboek.
� The Merck Manual, 19th edition (op het internet: www.merckmanual.nl)
� Tropical Medicine, Geoff Gill & Nick Beeching, Blackwell Science, 5th
edition, 2006,
ISBN 9780632064960.
� Tropische en infectieuze aandoeningen. Richtlijnen afgestemd op het verblijf van
Nederlandse militairen in Afghanistan, uitgegeven door het Tropencentrum
Academisch Medisch Centrum (AMC) Amsterdam in opdracht van de Directie
Militaire Gezondheidszorg (DMG), november 2006.
� www.rivm.nl/cib/infectieziekten (website Rijksinstituut voor Volksgezondheid en
Milieu (RIVM).
� www.tropencentrum.nl (website Tropencentrum AMC).
� Ziekteleer, W.J.C. Hendriks, hoofdstuk 3 (Infectieleer), Thieme Meulenhoff, 1997.