Marlene Lindharth Andersen
Sundhedsfaglig konsulent i Sundhedscenter
Vollsmose, Odense Kommune
Projekt Forløbskoordination frem til marts 2013
Projekt KOL – Tidlig opsporing, forebyggelse og
KOL – skole for socialt udsatte
Finansieret af Sundhedsministeriets Kronikerpulje
Fra starten af 2011 til marts 2013
Tværforvaltningsprojekt:
Ejerskab i Ældre- og Handicapforvaltningen og
udførsel i Social- og Arbejdsmarkedesforvaltningen
En dynamisk projektgruppe med bred tværfaglighed
.
Formål
• Indblik i gruppen af borgere i Odense kommune
med kronisk sygdom og i eksisterende
koordinationsmekanismer omkring ydelser og
tilbud til disse borgere
• Afdækning af hvordan samarbejdet og
koordinationen opleves af de involverede
aktører
Kontakter
Projektforløb
• Kortlægning ved interview af 50 personer –
fagpersoner internt i kommunen, eksterne
samarbejdspartnere og borgere med kronisk
sygdom
• Innovativ idegenerering ved en Work shop
resulterede i 3 konkrete ideer til pilotprojekter
• Erfaringer ved implementering af 3 pilotprojekter
Gennemgående efterspørges:
• Et større kendskab til hinanden og en forbedret
kommunikationen på tværs af sektorer,
afdelinger og faggrupper
• Et bedre overblik over eksisterende
sundhedsfokuserede tilbud i kommunen
• Forbedring af elektroniske arbejdsgange
Målgruppen
Borgere med kronisk sygdom
Enkelstående eller kompleks sygdom og
god eller ringe egenomsorgsevne.
Borgere i risiko for at udvikle kronisk sygdom
på baggrund af risikobetonet sundhedsadfærd
Arketype Kvinde på 45 år, smerter i ryggen gennem mange år og ekstrem
overvægt. I perioder plaget af depression og oplever mange knæ-
smerter. I jobafklaring siden 2001 og ønsker førtidspension. På
kontanthjælp og føler sig meget begrænset økonomisk. Socialt
isoleret i sit hjem, men har et netværk i nærmeste familie
der f.eks. hjælper med rengøring og indkøb.
Frivillige madguides
Formål:
Afklaring af, hvorvidt man med hjælp fra frivillige
kunne støtte borgere med kronisk sygdom eller
risiko for kronisk sygdom til at opnå varige
livsstilsændringer igennem kostvejledning og
motivation
• Det er muligt at rekruttere og kvalificere frivillige, der skaber resultater for kommunens borgere
• De frivillige kan spille en stor rolle ift at begrænse udvikling af kronisk sygdom og i forebyggelsen
• Frivillige indtager en vigtig plads i netværket omkring borgeren med kronisk sygdom og kan være en del af det sammenhængende forløb
Tidlig opsporing af KOL blandt
socialt udsatte
Formål:
At opspore borgere i risiko for at have en uopdaget
KOL og ved hjælp af lungefunktionsmålinger
identificere sygdommen så tidligt som muligt og
henvise til videre udredning ved P.L.
Forebyggelse af KOL ved rygestopindsatser
• Etableret god kontakt til målgruppen gennem en
involverende tilgang til de arenaer, hvor
målgruppen har sin gang
• Vedholdende synlige og tilgængelige
• Etiske udfordringer ved lungefunktions-
målingerne pga. manglende opfølgning ved P.L.
• Stor åbenhed fra stederne til større fokus på
sundhed og forebyggelse
Relationel koordination
Forbedring af koordinationen af indsatser for borgere med
KOL og ringe egenomsorgsevnen gennem casekonferencer
• Behov for viden om tilbud på tværs af kommunen
• Behov for indsigt i organisering og afdelingers ansvar
• Interesse i at danne netværk og bruge dem
• Fælles arbejde omkring målgruppen
Case
Jeanett er født i 1969 og får kontanthjælp. Hun har 22%,
lungefunktion tilbage og har netop fået en
ventiloperation. Hun har en søn på 5-6 år, som hun
kæmper for at kunne beholde hjemme. Hun oplever at
blive sendt rundt imellem forskellige afdelinger i
kommunen uden at få klare svar. Hele situationen
påvirker hendes KOL-træning, og personalet ved ikke,
hvordan de bedst kan hjælpe hende og hvem de evt.
kan kontakte.
Personbåren forløbskoordination
• I frivillige madguides blev skabt en personlig relation
mellem den frivillige og borgeren
• Henvendelser og henvisninger fra samarbejds-
partnere internt og eksternt om konkrete borgersager.
• Høj grad af håndholdt indsats i Tidlig opsporing af
KOL
• Komplekse borgere, svært ved selv at navigere rundt i
systemet
Procesbåren forløbskoordination
• Høj grad af åbenhed og velvilje for samarbejde på tværs
• Tendens til nedbrydning af grænser mellem forvaltningerne
Man vil gerne have kendskab til hinanden og gøre brug af
hinandens kompetencer på tværs
• Højere grad af fælles forståelse for sundhed og
forebyggelse. Bragt et sundhedsmæssigt fokus ind i de
sociale afdelinger og omvendt et socialt fokus ind i de
sundhedsfaglige
Tak for jeres
opmærksomhed
Materiale fra projektet kan findes på Odense.dk –
Sundhedscenter Vollsmose
Eller skriv til: