Marlene Lindharth Andersen

Sundhedsfaglig konsulent i Sundhedscenter

Vollsmose, Odense Kommune

Projekt Forløbskoordination frem til marts 2013

Projekt KOL – Tidlig opsporing, forebyggelse og

KOL – skole for socialt udsatte

Finansieret af Sundhedsministeriets Kronikerpulje

Fra starten af 2011 til marts 2013

Tværforvaltningsprojekt:

Ejerskab i Ældre- og Handicapforvaltningen og

udførsel i Social- og Arbejdsmarkedesforvaltningen

En dynamisk projektgruppe med bred tværfaglighed

.

Formål

• Indblik i gruppen af borgere i Odense kommune

med kronisk sygdom og i eksisterende

koordinationsmekanismer omkring ydelser og

tilbud til disse borgere

• Afdækning af hvordan samarbejdet og

koordinationen opleves af de involverede

aktører

Kontakter

Projektforløb

• Kortlægning ved interview af 50 personer –

fagpersoner internt i kommunen, eksterne

samarbejdspartnere og borgere med kronisk

sygdom

• Innovativ idegenerering ved en Work shop

resulterede i 3 konkrete ideer til pilotprojekter

• Erfaringer ved implementering af 3 pilotprojekter

Gennemgående efterspørges:

• Et større kendskab til hinanden og en forbedret

kommunikationen på tværs af sektorer,

afdelinger og faggrupper

• Et bedre overblik over eksisterende

sundhedsfokuserede tilbud i kommunen

• Forbedring af elektroniske arbejdsgange

Målgruppen

Borgere med kronisk sygdom

Enkelstående eller kompleks sygdom og

god eller ringe egenomsorgsevne.

Borgere i risiko for at udvikle kronisk sygdom

på baggrund af risikobetonet sundhedsadfærd

Arketype Kvinde på 45 år, smerter i ryggen gennem mange år og ekstrem

overvægt. I perioder plaget af depression og oplever mange knæ-

smerter. I jobafklaring siden 2001 og ønsker førtidspension. På

kontanthjælp og føler sig meget begrænset økonomisk. Socialt

isoleret i sit hjem, men har et netværk i nærmeste familie

der f.eks. hjælper med rengøring og indkøb.

Frivillige madguides

Formål:

Afklaring af, hvorvidt man med hjælp fra frivillige

kunne støtte borgere med kronisk sygdom eller

risiko for kronisk sygdom til at opnå varige

livsstilsændringer igennem kostvejledning og

motivation

• Det er muligt at rekruttere og kvalificere frivillige, der skaber resultater for kommunens borgere

• De frivillige kan spille en stor rolle ift at begrænse udvikling af kronisk sygdom og i forebyggelsen

• Frivillige indtager en vigtig plads i netværket omkring borgeren med kronisk sygdom og kan være en del af det sammenhængende forløb

Tidlig opsporing af KOL blandt

socialt udsatte

Formål:

At opspore borgere i risiko for at have en uopdaget

KOL og ved hjælp af lungefunktionsmålinger

identificere sygdommen så tidligt som muligt og

henvise til videre udredning ved P.L.

Forebyggelse af KOL ved rygestopindsatser

• Etableret god kontakt til målgruppen gennem en

involverende tilgang til de arenaer, hvor

målgruppen har sin gang

• Vedholdende synlige og tilgængelige

• Etiske udfordringer ved lungefunktions-

målingerne pga. manglende opfølgning ved P.L.

• Stor åbenhed fra stederne til større fokus på

sundhed og forebyggelse

Relationel koordination

Forbedring af koordinationen af indsatser for borgere med

KOL og ringe egenomsorgsevnen gennem casekonferencer

• Behov for viden om tilbud på tværs af kommunen

• Behov for indsigt i organisering og afdelingers ansvar

• Interesse i at danne netværk og bruge dem

• Fælles arbejde omkring målgruppen

Case

Jeanett er født i 1969 og får kontanthjælp. Hun har 22%,

lungefunktion tilbage og har netop fået en

ventiloperation. Hun har en søn på 5-6 år, som hun

kæmper for at kunne beholde hjemme. Hun oplever at

blive sendt rundt imellem forskellige afdelinger i

kommunen uden at få klare svar. Hele situationen

påvirker hendes KOL-træning, og personalet ved ikke,

hvordan de bedst kan hjælpe hende og hvem de evt.

kan kontakte.

Personbåren forløbskoordination

• I frivillige madguides blev skabt en personlig relation

mellem den frivillige og borgeren

• Henvendelser og henvisninger fra samarbejds-

partnere internt og eksternt om konkrete borgersager.

• Høj grad af håndholdt indsats i Tidlig opsporing af

KOL

• Komplekse borgere, svært ved selv at navigere rundt i

systemet

Procesbåren forløbskoordination

• Høj grad af åbenhed og velvilje for samarbejde på tværs

• Tendens til nedbrydning af grænser mellem forvaltningerne

Man vil gerne have kendskab til hinanden og gøre brug af

hinandens kompetencer på tværs

• Højere grad af fælles forståelse for sundhed og

forebyggelse. Bragt et sundhedsmæssigt fokus ind i de

sociale afdelinger og omvendt et socialt fokus ind i de

sundhedsfaglige

Tak for jeres

opmærksomhed

Materiale fra projektet kan findes på Odense.dk –

Sundhedscenter Vollsmose

Eller skriv til:

mlian@odense.dk