PERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYANOMOR : 16 TAHUN 2005
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI DHARMASRAYA,
Menimbang : a. bahwa dengan meningkatnya arus informasi dan komunikasi di Daerah Kabupaten Dharmasraya mendorong meningkatnya tuntutan terhadap perbaikan mutu pelayanan kesehatan ;
b. bahwa pemberian pelayanan kesehatan kepada masyarakat merupakan salah satu sumber Retribusi Daerah yang dapat menambah Pendapatan Asli Daerah untuk membiayai penyelenggaraan Pemerintahan dan Pembangunan Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan ;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
2. Undang-Undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495 );
3. Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048);
4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
5. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Dharmasraya, Kabupaten Solok Selatan dan Kabupaten Pasaman Barat di Provinsi Sumatera Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4348);
6. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355) ;
7. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang–undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
8. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik
1
Indonesia Nomor 4437);9. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Dharmasraya Nomor 4 Tahun 2005 tentang Pokok- Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah;
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYAdan
BUPATI DHARMASRAYA
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.
BAB IKETENTUAN UMUM
Pasal 1Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Dharmasraya. 2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Dharmasraya.3. Bupati adalah Bupati Dharmasraya.4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Dharmasraya.5. Retribusi Jasa Umum adalah Retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan
oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaataan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
6. Instansi Kesehatan adalah Unit-unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan yang dikelola Pemerintah Daerah yang terdiri dari Rumah Sakit, Puskesmas beserta jaringannya (Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling/ Mobil Unit Ambulance, Pondok Bersalin Desa), Gudang Farmasi dan Laboratorium Kesehatan Daerah dalam Kabupaten Dharmasraya.
7. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh Kabupaten Dharmasraya.
2
8. Direktur Rumah Sakit adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh Kabupaten Dharmasraya.
9. Puskesmas adalah suatu sarana yang melaksanakan upaya pemberian Pelayanan Kesehatan secara paripurna kepada masyarakat di wilayah tertentu.
10. Puskesmas Perawatan adalah Puskesmas yang mempunyai pelayanan rawat.11. Puskesmas Unit Swadana adalah Puskesmas yang diberi wewenang dalam
mengelola sendiri penerimaan fungsionalnya secara langsung dan mengoptimalkan mobilisasi potensi pembiayaan maupun dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
12. Puskesmas Keliling adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Puskesmas di luar gedung Puskesmas dengan mempergunakan kendaraan roda dua dan lain sebagainya pada lokasi yang jauh dari sarana pelayanan kesehatan yang ada.
13. Laboratorium Kesehatan Daerah adalah tempat untuk melakukan pemeriksaan kualitas air dan pemeriksaan lainnya yang ditunjuk oleh Bupati Dharmasraya.
14. Pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan dan rehabilitasi.
15. Rawat jalan adalah Pelayanan terhadap orang yang masuk instansi kesehatan untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya, tanpa tinggal di ruang rawat inap.
16. Rawat Inap adalah Pelayanan terhadap orang yang masuk instansi kesehatan dan menempati tempat tidur untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya.
17. Perwatan jenazah adalah kegiatan merawat jenazah yang dilakukan oleh rumah sakit untuk kepentingan Pelayanan Kesehatan.
18. Instansi Pemungut adalah Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh dan Puskesmas yang berada dalam wilayah Kabupaten Dharmasraya.
19. Unit Pelaksana Teknis Dinas yang selanjutnya disebut UPTD adalah UPTD dilingkungan Dinas Kesehatan.
20. Kas Daerah adalah Bank Nagari Bak Pembangunan Daerah Sumatera Barat Cabang Koto Baru.
21. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut Peraturan Perundangan-undangan Retribusi Daerah diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi.
22. Surat Pendaftaran Objek Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SPdORD adalah surat yang digunakan oleh wajib Retribusi untuk melaporkan data objek dan wajib Retribusi sebagai dasar perhitungan dan pembayaran Retribusi yang terhutang menurut Peraturan Perundang-undangan Retribusi Daerah.
23. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SKRD adalah surat ketetapan Retribusi yang menentukan besarnya Pokok Retribusi.
24. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disebut SKRDLB adalah surat ketetapan Retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran Retribusi karena jumlah kredit Retribusi lebih besar dari pada Retribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang.
25. Surat Keputusan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan, yang selanjutnya disebut SKRDKBT, adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah Retribusi yang telah ditetapkan.
26. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan Retribusi dan /atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda.
27. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan terhadap SKRD, atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT, SKRDLB, atau terhadap pemotongan atau pemungutan oleh pihak ketiga yang diajukan oleh wajib Retribusi.
28. Penyidikan Tindak Pidana dibidang Retribusi Daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disebut Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu
3
membuat terang tindak pidana di bidang Retribusi Daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya.
BAB II OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI
Pasal 2Pungutan atas Pemberian Pelayanan Kesehatan dinamakan Retribusi Pelayanan Kesehatan.
Pasal 3(1) Objek Retribusi adalah pemberian Pelayanan Kesehatan oleh Instansi Kesehatan
kepada masyarakat.(2) Pemberian Pelayanan Kesehatan meliputi jasa farmasi, jasa medis, jasa
penunjang, jasa tindakan, jasa fasilitas, pengobatan dan akomodasi yang diberikan oleh Instansi Kesehatan kepada masyarakat.
Pasal 4Subjek Retribusi adalah orang pribadi dan/atau badan hukum yang menggunakan/ menikmati Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Instansi Kesehatan.
BAB IIIGOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 5Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongan sebagai Retribusi Jasa Umum.
BAB IVCARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 6Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan frekuensi Pelayanan yang diberikan.
BAB VPRINSIP PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF
Pasal 7Prinsip dalam penetapan sruktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk menutup sebagian atau semua biaya atas pemberian pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.
BAB VISTRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 8(1) Struktur dan besarnya tarif retribusi digolongkan berdasarkan jenis dan frekuensi
pelayanan yang diberikan.(2) Besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit ditetapkan
sebagai berikut :a. untuk rawat jalan adalah sebagaimana tersebut dalam lampiran I
Peraturan Daerah ini ;b. untuk rawat inap adalah sebagaimana tersebut dalam lampiran II
Peraturan Daerah ini .(3) Besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan pada Puskesmas ditetapkan
berdasarkan kemampuan ekonomi masyarakat dengan klasifikasi sebagai berikut :a. untuk Puskesmas Biasa/Non Swadana adalah sebagaimana tersebut dalam
lampiran III Peraturan Daerah ini ;
4
b. untuk Puskesmas Unit Swadana Tipe B adalah sebagaimana tersebut dalam lampiran IV Peraturan Daerah ini ;
c. untuk Puskesmas Unit Swadana Tipe A adalah sebagaimana tersebut dalam lampiran V Peraturan Daerah ini .
(4) Klasifikasi Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (3), ditetapkan dengan Keputusan Bupati .
(5) Tarif dan tata cara pelayanan peserta Askes, Jamsostek, dan Badan Penjamin Kesehatan Lainnya diatur sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku .
(6) Besarnya Retribusi Pemeriksaan Kualitas Air Laboratorium Kesehatan Daerah disesuaikan dengan jumlah dan jenis parameter yang diperiksa sebagaimana tersebut dalam lampiran VI Peraturan Daerah ini .
(7) Lampiran Peraturan Daerah merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini .
Pasal 9Komponen Retribusi Pelayanan Kesehatan terdiri dari :a. biaya pemeriksaan kesehatan preventif dan tindakan medis ;b. biaya pengobatan ;c. biaya rawat inap, akomodasi dan konsumsi ;d. biaya pembinaan .
BAB VIIWILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 10Retribusi terhutang dipungut di wilayah tempat Pelayanan Kesehatan diberikan.
BAB VIIISURAT PENDAFTARAN
Pasal 11(1) Wajib Retribusi berkewajiban mengisi SPdORD atau blangko yang
dipersamakan.(2) SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus diisi dengan jelas, benar
dan lengkap serta ditanda tangani oleh wajib retribusi atau kuasanya.(3) Bentuk, isi, serta tata cara pengisian dan penyampaian SPdORD sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
BAB IXPENETAPAN RETRIBUSI
Pasal 12(1) Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) ditetapkan
Retribusi terhutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
(2) Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan dan ditemukan data baru dan/atau data yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah Retribusi yang terhutang, maka dikeluarkan SKRDKBT.
(3) Bentuk, isi dan tata cara penerbitan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
BAB XTATA CARA PEMUNGUTAN
Pasal 13
5
(1) Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan dilaksanakan oleh Instansi Pemungut dengan memberikan tanda penerimaan berupa kuitansi yang sah atau karcis yang dikeluarkan oleh Dinas Pendapatan Daerah.
(2) Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut melalui tempat-tempat atau loket-loket tertentu yang telah ditetapkan, diketahui dan terbuka untuk umum.
(3) Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut 1 (satu) kali setiap jenis pelayanan dan pemungutan dilakukan pada saat akan mendapatkan pelayanan kesehatan.
BAB XISANKSI ADMINISTRASI
Pasal 14Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang bayar, dikenakan sanksi administrasi berupa denda sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan dari jumlah retribusi yang terhutang atau kurang bayar dan ditagih dengan STRD.
BAB XIITATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 15(1) Pembayaran Retribusi yang terhutang harus dilunasi sekaligus.(2) Retribusi yang terhutang harus dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari
sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan STRD.
(3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur dengan Keputusan Bupati.
BAB XIIITATA CARA PENAGIHAN
Pasal 16Retribusi terhutang berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT, STRD dan Surat Keputusan keberatan yang menyebabkan jumlah retribusi yang harus dibayar bertambah, yang tidak atau kurang bayar oleh wajib retribusi ditagih oleh Instansi Pemungut.
BAB XIVMASA RETRIBUSI
Pasal 17Masa retribusi adalah masa retribusi terhutang pada saat diterbikannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
BAB XVPEMBERIAN KERINGANAN, PENGUR ANGAN DAN
PEMBEBASAN DAN/ATAU SAKSINYA
Pasal 18(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan Retribusi.(2) Pengurangan dan keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan kepada wajib retribusi yang kurang mampu dengan cara mencicil.(3) Pembebasan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan kepada
masyarakat yang ditimpa bencana alam dan/atau kerusuhan. (4) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan Retribusi diatur dengan
Keputusan Bupati.
6
BAB XVIPENGAWASAN
Pasal 19Pengawasan internal terhadap pelaksanaan Peraturan Daerah ini dilakukan oleh Bupati dan/atau pejabat lain yang ditunjuk.
BAB XVIIKADALUARSA PENAGIHAN
Pasal 20(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi, kadaluarsa setelah melampaui jangka
waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terhutangnya retribusi kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana dibidang retribusi.
(2) Kadaluarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila:a. diterbitkan surat teguran ; atau b. ada pengakuan hutang retribusi dari wajib retribusi baik langsung
maupun tidak langsung.
BAB XVIIIKOORDINASI DAN PENGGUNAAN RETRIBUSI
Pasal 21Wewenang untuk melakukan koordinasi dan monitoring pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan dilakukan oleh Dinas Pendapatan Daerah.
Pasal 22(1) Pendistribusian pungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan khusus Puskesmas non
swadana dan Laboratorium Kesehatan ditetapkan sebagai berikut: a. 50% ( Lima puluh persen ) disetor ke Kas Daerah; b. 50% (Lima puluh persen ) dipergunakan oleh Puskesmas yang
bersangkutan. (2) Terhadap jasa pelayanan bagi Rumah Sakit dan UPTD Dinas Kesehatan lainnya
dapat dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (3) Ketentuan lebih lanjut sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), akan
diatur dengan Keputusan Bupati.
BAB XIXKETENTUAN PIDANA
Pasal 23(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan
keuangan Daerah dapat diancam dengan hukuman kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,00,- (lima puluh juta rupiah)
(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.
BAB XXKETENTUAN PENYIDIKAN
Pasal 24(1) Pejabat Penyidik Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Daerah diberi
wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.
(2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
7
a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas ;
b. meneliti, mencari orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi daerah ;
c. menerima keterangan dan barang bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah ;
d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah ;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapat barang bukti pembukuan, pencatatan dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap barang bukti tersebut ;
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah ;
g. menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan identitas orang dan atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf c ;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah ;i. menghentikan penyidikan ;j. melakukan tindakan- tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidik tindak
pidana di bidang retribusi menurut hukum yang dapat dipertanggung jawabkan,(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), memberitahukan dimulainya
penyidikan dan penyampaian hasil penyidikan kepada Penuntut Umum sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Nomor 8 tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.
BAB XXIKETENTUAN PENUTUP
Pasal 25Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati.
Pasal 26Peraturan daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan .
Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Dharmasraya
Disahkan di Pulau Punjungpada tanggal 5 September 2005
BUPATIDHARMASRAYA,
MARLON MARTUA S.
Diundangkan di Pulau Punjungpada tanggal 16 September 2005
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA
8
Drs. B A K R INIP. 010081257
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYATAHUN 2005 NOMOR : 16
PENJELASANATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA
NOMOR : 16 TAHUN 2005
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
I. UMUM
Dalam rangka pelaksanaan Otonomi Daerah yang nyata dan dinamis, serasi dan bertanggung jawab agar semakin mampu meningkatkan urusan rumah tangganya, maka usaha untuk menambah dan meningkatkan sumber keuangan dalam membiayai penyelenggaraan pemerintahan dan melaksanakan pembangunan di daerah merupakan faktor yang sangat menentukan.
Untuk memperoleh hasil yang maksimal dalam usaha meningkatkan perekonomian dan Pendapatan Asli Daerah, serta sesuai dengan Undang- Undang Nomor 32 Tahun 1992 tentang Kesehatan dan Undang- Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang- Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah serta menertibkan dan meningkatkan Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Dharmasraya, maka perlu diatur Rertribusi Pelayanan Kesehatan dengan menetapkannya dalam Peraturan Daerah Kabupaten Dharmasraya.
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal 1Cukup jelas
Pasal 2 Cukup jelas
Pasal 3Cukup jelas
Pasal 4Cukup jelas
Pasal 5Cukup jelas
Pasal 6Jenis pelayanan adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan yang meliputi: pertolongan pertama pada kecelakaan, pertolongan persalinan, tindakan KB, tindakan medik ringan, tindakan medik sedang, tindakan poli gigi, pelayanan rawat inap, tindakan laboratorium, pengujian kesehatan, pelayanan ambulance, pengurusan jenazah, dan jasa Dokter serta obat.
9
Frekuensi pelayanan adalah banyaknya atau berapa kali pelayanan kesehatan diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien.
Pasal 7Cukup jelas
Pasal 8Cukup jelas
Pasal 9Huruf a
Biaya pemeriksaan kesehatan preventif adalah biaya pemeriksaan kesehatan untuk mencegah terjadinya penyakit atau meningkatnya gejala penyakit.
Huruf b
Cukup jelas
Huruf cCukup jelas
Huruf dBiaya pembinaan adalah biaya yang digunakan untuk pembinaan pelayanan kesehatan di Puskesmas
Pasal 10Retribusi terhutang adalah retribusi yang telah dilaporkan, tetapi uangnya belum disetorkan.
Pasal 11Cukup jelas
Pasal 12Cukup jelas
Pasal 13Cukup jelas
Pasal 14Cukup jelas
Pasal 15Cukup jelas
Pasal 16Cukup jelas
Pasal 17Cukup jelas
Pasal 18Cukup jelas
Pasal 19Cukup jelas
Pasal 20
10
Cukup jelas
Pasal 21Cukup jelas
Pasal 22Cukup jelas
Pasal 23Cukup jelas
Pasal 24Cukup jelas
Pasal 25Cukup jelas
Pasal 26Cukup jelas
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYANOMOR : 8
11
LAMPIRANPERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA
NOMOR : 16 TAHUN 2005
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
12
LAMPIRAN I : DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS NON SWADANA
No. JENIS PELAYANANBESARNYA
TARIFRP
KETERANGAN
I. KARCIS UMUM1. Karcis Harian 3.0002. Unit Gawat Darurat 5.000
II. PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN
1. ABU 30.0002. Debridemen Luka 10.0003. Biaya ATS 20.0004. Luka Kurang dari 5 Jahitan 20.0005. Luka Lebih dari 5 Jahitan + biaya setiap jahitan 3.000
III. PERTOLONGAN PERSALINAN1. Persalinan Normal 100.0002. Persalinan Dengan Penyulit 150.0003. Persalinan Dengan Vakum 450.000 Ditolong Dokter
Spesialis
IV. TINDAKAN KB1. Pemasangan IUD 15.0002. Pencabutan IUD 25.0003. Pemasangan Inplant 50.0004. Pencabutan Inplant 100.000
V. TINDAKAN MEDIK RINGAN1. Sirkumsisi/Sunat Pria 75.0002. Insisi Abses Kecil 15.0003. Insisi Abses Besar 30.0004. Extervasi Corpus Alenium Kecil 15.0005. Extervasi Corpus Alenium Besar 20.0006. Extervasi Corpus Alenium Penyulit 50.0007. Operasi Kista Kecil 100.0008. Pemasangan Cateter 15.0009. Tindik Daun Telinga 10.00010. Pasang Infus (IVFD) 7.50011. Insisi Herdeolum 20.00012. Suntik 5.00013. Extervasi Clapus 50.00014. Rectal Tusce (RT) 7.50015. Vaginal Tusce (VT) 7.500
VI. TINDAKAN MEDIK SEDANG1. Pemasangan Spalk Kecil 20.0002. Pemasangan Spalk Sedang 30.0003. Pemasangan Spalk Besar 50.0004. Cabut Kuku 25.000
VII. TINDAKAN POLI GIGI
13
1. Cabut Gigi 7.5002. Pengobatan Pulpa 5.0003. Insisi Abses Gigi Kecil 5.0004. Insisi Abses Gigi Besar 30.0005. Pembersihan Karang Gigi 15.000 1 kali kunjungan6. Cabut Gigi dengan Komplikasi 35.0007. Tumpatan Gigi Sementara 10.0008. Tumpatan Gigi Tetap 20.0009. Perawatan Saluran Akar Gigi 15.000
1 2 3 4VIII. RAWAT INAP 15.000
1. Rawat Inap Perhari 25.0002. Rawat Inap Kelas Perhari
IX. TINDAKAN LABORATORIUM1. Pemeriksaan Golongan Darah 5.0002. Pemeriksaan Laju Endap Darah 5.0003. Pemeriksaan HB 5.0004. Pemeriksaan Difcount 5.0005. Pemeriksaan Protein Urine 5.0006. Pemeriksaan Reduksi Urine 5.0007. Pemeriksaan Bilirubin Urine 5.0008. Pemeriksaan Sedimen Urine 5.0009. Pemerikdsaan Malaria 5.00010. Pemeriksaan BTA Sputum 5.00011. Pemeriksaan Kehamilan/Planotes 10.00012. Pap Smear 15.000
X. PENGUJIAN KESEHATAN1. Asuransi Kesehatan 15.0002. Visum Etrepertum Kematian (Mayat) 50.0003. Visum Etrpertum Biasa 20.0004. Surat Keterangan Kesehatan Pelajar 5.0005. Surat Keterangan Kesehatan Umum 7.5006. Surat Keterangan Kesehatan Untuk PNS 20.0007. Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 7.5008. Surat Keterangan Tidak Buta Warna 10.0009. Surat Keterangan Kelahiran 10.000
XI. PELAYANAN AMBULANCE1. Jarak 0 – 10 Km
Jasa Sarana/Biaya Pemeliharaan 15.000Jasa Petugas 14 % 5.000Jasa Sopir 10.000BBM 7.500
2. Jarak > 10 KmJasa Sarana/Biaya Pemeliharaan 60% 1.500/km Diluar BBMJasa Petugas 14%Jasa Sopir 26%BBM sesuai dengan pemakaian
XII. PENGURUSAN JENAZAH1. Penyimpanan Sementara 10.000/hari2. Perawatan Mayat 100.000
XIII. JASA DOKTER DAN OBAT1. Pemeriksaan Dokter 7.5002. Visite Rawat Inap 10.000 /hari3. Tukar Obat Tertentu Sesuai Harga
Obat (Harga Apotek)
14
BUPATI DHARMASRAYA,
H. MARLON MARTUA
LAMPIRAN II : DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS SWADANA
No. JENIS PELAYANANBESARNYA
TARIFRP
KETERANGAN
I. KARCIS UMUM1. Karcis Harian 3.0002. Unit Gawat Darurat 7.500
II. PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN
1. ABU 40.0002. Debridemen Luka 15.0003. Biaya ATS 25.0004. Luka Kurang dari 5 Jahitan 30.0005. Luka Lebih dari 5 Jahitan + biaya setiap jahitan 5.000
III. PERTOLONGAN PERSALINAN1. Persalinan Normal 150.0002. Persalinan Dengan Penyulit 200.0003. Persalinan Dengan Vakum 450.000 Ditolong Dokter
Spesialis
IV. TINDAKAN KB1. Pemasangan IUD 20.0002. Pencabutan IUD 35.0003. Pemasangan Inplant 100.0004. Pencabutan Inplant 150.000
V. TINDAKAN MEDIK RINGAN1. Sirkumsisi/Sunat Pria 100.0002. Insisi Abses Kecil 30.0003. Insisi Abses Besar 50.0004. Extervasi Corpus Alenium Kecil 25.0005. Extervasi Corpus Alenium Besar 35.0006. Extervasi Corpus Alenium Penyulit 75.0007. Operasi Kista Kecil 125.0008. Pemasangan Cateter 20.0009. Tindik Daun Telinga 15.00010. Pasang Infus (IVFD) 10.00011. Insisi Herdeolum 25.00012. Suntik 7.50013. Extervasi Clapus 75.00014. Rectal Tusce (RT) 10.00015. Vaginal Tusce (VT) 10.000
VI. TINDAKAN MEDIK SEDANG1. Pemasangan Spalk Kecil 30.0002. Pemasangan Spalk Sedang 40.0003. Pemasangan Spalk Besar 60.0004. Cabut Kuku 40.000
15
VII. TINDAKAN POLI GIGI1. Cabut Gigi 10.0002. Pengobatan Pulpa 7.0003. Insisi Abses Gigi Kecil 10.0004. Insisi Abses Gigi Besar 50.0005. Pembersihan Karang Gigi 25.000 1 kali kunjungan6. Cabut Gigi dengan Komplikasi 50.0007. Tumpatan Gigi Tetap 35.0008. Perawatan Saluran Akar Gigi 20.0009. Tambalan Sementara 15.000
1 2 3 4VIII. RAWAT INAP
1. Rawat Inap Perhari 25.0002. Rawat Inap Kelas Perhari 40.000
IX. TINDAKAN LABORATORIUM1. Pemeriksaan Golongan Darah 7.5002. Pemeriksaan Laju Endap Darah 10.0003. Pemeriksaan HB 7.5004. Pemeriksaan Difcount 7.5005. Pemeriksaan Protein Urine 7.5006. Pemeriksaan Reduksi Urine 7.5007. Pemeriksaan Bilirubin Urine 7.5008. Pemeriksaan Sedimen Urine 7.5009. Pemerikdsaan Malaria 7.50010. Pemeriksaan BTA Sputum 7.50011. Pemeriksaan Kehamilan/Planotes 20.00012. Pap Smear 20.000
X. PENGUJIAN KESEHATAN1. Asuransi Kesehatan 30.0002. Visum Etrepertum Kematian (Mayat) 100.0003. Visum Etrpertum Biasa 30.0004. Surat Keterangan Kesehatan Pelajar 5.0005. Surat Keterangan Kesehatan Umum 10.0006. Surat Keterangan Kesehatan Untuk PNS 30.0007. Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 10.0008. Surat Keterangan Tidak Buta Warna 15.0009. Surat Keterangan Kelahiran 15.000
XI. PELAYANAN AMBULANCE1. Jarak 0 – 10 Km
Jasa Sarana/Biaya Pemeliharaan 15.000Jasa Petugas 14 % 5.000Jasa Sopir 10.000BBM 7.500
2. Jarak > 10 KmJasa Sarana/Biaya Pemeliharaan 60% 1.500/km Diluar BBMJasa Petugas 14%Jasa Sopir 26%BBM sesuai dengan pemakaian
XII. PENGURUSAN JENAZAH1. Penyimpanan Sementara 20.000/hari2. Perawatan Mayat 300.000
XIII. JASA DOKTER DAN OBAT1. Pemeriksaan Dokter 10.0002. Visite Rawat Inap 15.000 /hari3. Tukar Obat Tertentu Sesuai Harga
Obat (Harga Apotek)
16
BUPATI DHARMASRAYA,
H. MARLON MARTUA
LAMPIRAN III : Daftar Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Di Laboratorium Kesehatan
No. Nama Pelayanan Tarif
1 2 31. Pemeriksaan Bakteriologis2. Pemeriksaan Kimia Sederhana3. Pemeriksaan Kimia Lengkap4. Untuk Air Bersih
Air MinumAir Kolam Renang/Pemandian UmumAir Badan Air/SungaiAir Limabah Industri/Pabrik Rumah Sakit
5. Tarif Pengambilan/SampelJarak Maksimal 10 km dari Labor
6. Pemeriksaan Laik Industri Rumah TanggaTahu, Tempe, Roti
7. Pemeriksaan Laik Restoran dan Rumah Makan8. Pemeriksaan Laik Air Isi Ulang
BUPATI DHARMASRAYA,
H. MARLON MARTUA
17
Lampiran IV : Daftar Tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Unit Swadana Tipe B
NO. JENIS PELAYANAN BESARNYA TARIF (Rp)
1 2 3I KARCIS HARIAN
Unit Gawat Darurat 10,000
II PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN 1 ABU 20,0002 Debridemen Luka Rabies 20,0003 Biaya ATS 20,0004 Luka Kurang dari 5 jahitan 30,000 5 Luka lebih dari 5 jahitan + biaya setiap jahitan 5,000
III PERTOLONGAN PERSALINAN 1 Persalinan Normal 200,000 2 Persalinan Dengan Penyulit 450,000 3 Persalinan dengan Vakum 500,000
IV TINDAKAN KB 1 Pemasangan IUD 15,000 2 Pemasangan IUD 20,000 3 Pemasangan Imflant 30,0004 Pencabutan Imflant 30,000
V TINDAKAN MEDIK RINGAN 1 Sirkumsisi/sunat Pria 100,000 2 Insisi abses kecil 20,000 3 Insis abses besar 30,000 4 Extivasi corpus alenium kecil 20,000 5 Extivasi corpus alenium besar 30,000 6 Extivasi corvus alenium penyulit 50,000 7 Operasi Kista Kecil 100,000 8 Pemasangan Cateter 20,000 9 Pasang Infus (IVFD) 15,000 10 Insisi Herdeolum 20,000 11 Suntik 7,500
VI TINDAKAN MEDIK SEDANG 1 Pemasangan Spalk Kecil 20,000 2 Pemasangan Spalk sedang 40,000 3 Pemasangan Spalk besar 50,000
VII TINDAKAN POLI GIGI 1 Cabut Gigi 15,000 2 Pengobatan Pulpa 10,000 3 Insisi Abses Gigi Kacil 15,000 4 Insisi Abses Gigi Besar 20,000 5 Pembersihan karang Gigi 30,000
18
6 Cabut Gigi dengan komplikasi 40,000 7 Tumpatan Gigi semantara 15,000 8 Tumpatan Gigi Tetap 30,000 9 Perawatan Saluran akar 40,000
VIII RAWAT INAP
1 Rawat inap perhari 10,0002 Rawat inap klas perhari 20,000
IX TINDAKAN LABORATORIUM1 Pemeriksaan Golongan Darah 5,000 2 Pemeriksaan laju endap darah 5,000 1 2 33 Pemeriksaan HB 5,000 4 Pemeriksaan Difcount 6,0005 Pemeriksaan Protein urine 6,0006 Pemeriksaan reduksi urine 6,0007 Pemeriksaan bilirubin urine 6,0008 Pemeriksaan sediman urine 6,0009 Pemeriksaan malaria 6,00010 Pemeriksaan BTA sputum 6,00011 Pemeriksaan kehamilan/Planotes 20,00012 Pap smear 150,000
X PENGUJIAN KESEHATAN1 Asuransi kesehatan 20,000
XI PELAYANAN AMBULANCE1 Jarak 1s/d 10 km 50,000 2 Jarak lebih dari 10 kmditambahkan 3,000/km
XII PENGURUSAN JENAZAH1 Penyimpanan sementara 30,000/hari 2 Perawatan mayat 300,000
XIII JASA DOKTER DAN OBAT1 Pemeriksaan Dokter 15,000 2 Visite rawat Inap 10,000/hari
BUPATI DHARMASRAYA,
MARLON MARTUA S
19
Lampiran V : Daftar Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Unit Swadana Tipe A
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) KETERANGAN
1 2 3 4I KARCIS HARIAN1 Unit Gawat Darurat 12,500
II PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN
1 ABU 25,000 2 Debridemen luka rabies 25,000 3 Biaya ATS 25,000 4 Luka Kurang dari 5 jahitan 35,000 5 Luka lebih dari 5 jahitan + biaya setiap jahitan 5,000
III PERTOLONGAN PERSALINAN
1 Persalinan Normal 250,00
0 2 Persalinan Dengan Penyulit 450,000 3 Persalinan dengan Vakum 600,000 Ditolong Dokter Specialis
IV TINDAKAN KB
1 Pemasangan IUD 20,000 2 Pencabutan IUD 20,000 3 Pemasangan Implant 35,000 4 Pencabutan Implant 35,000
V TINDAKAN MEDIK RINGAN
1 Sirkumsisi/sunat Pria 150,000 2 Sirkumsisi/ Sunat Wanita 30,000 3 Insisi abses kecil 30,000 4 Insis abses besar 50,000 5 Extervasi corpus alenium kecil 50,000 6 Extervasi corpus alenium besar 60,000 7 Extervasi corpus alenium penyulit 75,000 8 Operasi Kista Kecil 20,000 9 Pemasangan Cateter 30,000 10 Tindik daun telinga 20,000 11 Pasang Infus (IVFD) 10,000 12 Insisi Herdeolum 30,000 13 Suntik 10,000
VI TINDAKAN MEDIK SEDANG 1 Pemasangan Spalk Kecil 30,000 2 Pemasangan Spalk sedang 50,000 3 Pemasangan Spalk besar 75,000 4 Cabut kuku 40,000 ( 1 kali kunjungan )
20
VII TINDAKAN POLI GIGI 1 Cabut Gigi 20,000 2 Pengobatan Pulpa 15,000 3 Insisi Abses Gigi Kecil 20,000 4 Insisi Abses Gigi Besar 30,000 5 Pembersihan karang Gigi 40,000 6 Cabut Gigi dengan komplikasi 50,000 7 Tumpatan Gigi Tetap 35,000 8 Perawatan Saluran akar gigi 40,000
1 2 3 4VIII RAWAT INAP
1 Rawat inap perhari 20,000 2 Rawat inap klas perhari 50,000
IX TINDAKAN LABORATORIUM 1 Pemeriksaan Golongan Darah 10,000 2 Pemeriksaan laju endap darah 15,000 3 Pemeriksaan HB 7,500 4 Pemeriksaan Difcount 7,500 5 Pemeriksaan Protein urine 7,500 6 Pemeriksaan reduksi urine 7,500 7 Pemeriksaan bilirubin urine 7,500 8 Pemeriksaan sediman urine 7,500 9 Pemeriksaan malaria 7,500 10 Pemeriksaan BTA sputum 7,500 11 Pemeriksaan kehamilan/Planotes 30,000 12 Pap smear 200,000 Transport pengiriman
X PENGUJIAN KESEHATAN 1 Asuransi kesehatan 30,000 2 Visum Etrepertum Kematian (mayat) 75,000
XI PELAYANAN AMBULANCE 1 Jarak 1sampai dengan 10 km 50,000 2 Jarak lebih dari 10 km 3,000/km
XII PENGURUSAN JENAZAH 1 Penyimpanan sementara 20,000/hari 2 Perawatan mayat 300,000
XIII JASA DOKTER DAN OBAT 1 Pemeriksaan Dokter 20,000 2 Visite rawat Inap 15,000,-/hari
3 Tukar Obat TertentuSesuai harga obat (Harga Apotik)
BUPATI DHARMASRAYA,
MARLON MARTUA S.
21
Lampiran I : Daftar Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Untuk Rawat Jalan
NO NAMA PELAYANAN JASA
SARANARP
JASAPELAYANAN
RP
TARIF RP
1 2 3 4 51 KARCIS HARIAN POLI KILINIK Poliklinik Umum 2.500 2.500 5.000 Poliklinik Gigi 2.500 2.500 5.000 2 KARCIS RAWAT DARURAT 3.500 3.500 7.000 3 PERIKSA SPESIALIS 2.500 7.500 10.000 4 KONSULTASI SPESIALIS UGD 5.000 20.000 25.000 5 KONSULTASI GIZI 1,000 4,000 5,000
6TINDAKAN PEMERIKSAAN POLI KLINIK DAN KAMAR PERASAT SEDERHANA
Ganti balut (gaas 1-2 Lbr) 1.000 2.000 3.000 Rendam PK/densol 4.500 3.000 7.500 Maag Spuling 4.500 3.000 7.500 Vulva Hygiene 4.500 3.000 7.500 Spuling Telinga 4.500 3.000 7.500 Pembersihan Mata Luar 4.500 3.000 7.500 Adrenalin test 4.500 3.000 7.500 Oral Hygiene 4.500 3.000 7.500 Irpasi 4.500 3.000 7.500 Pasang Foley Cateter 4.500 3.000 7.500 Pasang Metal Cateter 4.500 3.000 7.500 Buka Jahit 1-2 4.500 3.000 7.500 Vaginal swab 4.500 3.000 7.500 Inspeculo/Buka IUD 4.500 3.000 7.500 IGFD 4.500 3.000 7.500 Klisma 4.500 3.000 7.500 Perawatan Tali Pusat 4.500 3.000 7.500 7 TINDAKAN PEMERIKSAAN POLI
KLINIK DAN KAMAR PERASAT KECIL Tindik Telinga 9.600 6.400 16.000Incisi 9.600 6.400 16.000
Extirpasi Kecil 9.600 6.400 16.000 Ganti Balut (gaas 3-5 Lembar ) 3.000 5.000 8.000 Cateter 3.000 10.000 13.000 Injeksi Keloid 9.600 6.400 16.000 Anuscopy 1.000 3.000 4.000
23
Buka Jahit 3-5 9.000 10.000 19.000 Biopsi Kecil 9.600 6.400 16.000 Luka Bakar < 20 % 9.600 6.400 16.000 Debridemen Sceculear 9.600 6.400 16.000
Anthebrachial Slabs 9.600 6.400 16.000 U Slabs 9.600 6.400 16.000 Colar and Cass 9.600 6.400 16.000 Skin Traksi Kecil 9.600 6.400 16.000
Terapi Bermain 9.600 6.400 16.000 Breas-care 9.600 6.400 16.0001 2 3 4 5
Caustic 9.600 6.400 16.000 Exraksi Cerumen 9.600 6.400 16.000 Tonometri 9.600 6.400 16.000 Virus + R / Kacamata 9.600 6.400 16.000 Escrine 9.600 6.400 16.000 Comedo Extraksi 9.600 6.400 16.000 Cospus Alienum Telinga 9.600 6.400 16.000 Cospus Alienum Hidung 9.600 6.400 16.000 Cospus Alienum Mata 9.600 6.400 16.000 Pasang IUD 9.600 6.400 16.000 Klinik Narkoba 9.600 6.400 16.000 Suction (menghisap lendir) 9.600 6.400 16.000 Heating < 5 9.600 6.400 16.000 Funduscopy 9.600 6.400 16.000 Lumbal Funksi 9.600 6.400 16.000 Skin Preb / Cukur Kepala 9.600 6.400 16.000
8TINDAKAN PEMERIKSAAN POLIKLINIK DAN KAMAR PERASAT SEDANG
Mentoux test/PPD test 18.000 12.000 30.000Incisi sedang 18.000 12.000 30.000
Extipasi sedang 18.000 12.000 30.000 Ganti Balut sedang (Gaas 6-10 lbr) 18.000 12.000 30.000 Dilatasi Urether 18.000 12.000 30.000 Buka Jahit 6-10 18.000 12.000 30.000 Biopsi sedang 18.000 12.000 30.000 Lika Bakar sedang 21-50 % 18.000 12.000 30.000 depriodement sedang 18.000 12.000 30.000 Aspirasi Cairan 18.000 12.000 30.000 long Leg Sirkuler 18.000 12.000 30.000 Long Leg Slabs 18.000 12.000 30.000 Shoi Gips 18.000 12.000 30.000 Buka Gips 18.000 12.000 30.000 Split Blas 18.000 12.000 30.000 WSD Mini 18.000 12.000 30.000 Punctiepleura Proef 18.000 12.000 30.000 Punctiepleuran Therapi 18.000 12.000 30.000 Psikoterapi 18.000 12.000 30.000 Konsultasi Psikologi 18.000 12.000 30.000 Psikologi Test 18.000 12.000 30.000 IQ Test 18.000 12.000 30.000 Sosiologi test 18.000 12.000 30.000 Ongkos Pasang KB Susuk 18.000 12.000 30.000 Test Bakat 18.000 12.000 30.000 Angkat KB Susuk 18.000 12.000 30.000 PPD Test dengan Vaccin 18.000 12.000 30.000 Test Vestibuler 18.000 12.000 30.000 Alergi Test 18.000 12.000 30.000 Injeksi panadur 18.000 12.000 30.000
24
Heating Af mata 18.000 12.000 30.000Vena seksi 18.000 12.000 30.000
9TINDAKAN PEMERIKSAAN POLIKLINIK DAN KAMAR PERASAT BESAR
Incisi Besar 39.000 26.000 65.000Ekstirpasi besar 39.000 26.000 65.000Ganti balut besar > 10 Gaas 20.000 10.000 30.000
1 2 3 4 5 Luka Jahit > 10 39.000 26.000 65.000 Biopsi Besar 39.000 26.000 65.000 Luka Besar > 50 % 39.000 26.000 65.000 Korsep 39.000 26.000 65.000 Spika Gips 39.000 26.000 65.000 WSD Continue 39.000 26.000 65.000 Scriping Conyuntion 39.000 26.000 65.000 Biopsi Kecil 39.000 26.000 65.000 Therapi Intratecal 39.000 26.000 65.000 Corpus Alienum Tenggorokan 39.000 26.000 65.000 Chalazion 39.000 26.000 65.000 Hordeolum 39.000 26.000 65.000 Pingiuicula 39.000 26.000 65.000
10TINDAKAN PEMERIKSAAN POLIKLINIK DAN KAMAR PERASAT KHUSUS
Extrasi Corpus Alienum Complikasi 57.000 38.000 95.000 Extrasi Calsium Ozalet 57.000 38.000 95.000 EC(Electro Cauter) 57.000 38.000 95.000 Punctie Lumbal serial 57.000 38.000 95.000 Subdural Tap 57.000 38.000 95.000 Injeksi Cytostatic 57.000 38.000 95.000
11 SMF GIGI DAN MULUT Extrasi Gigi permanen 6.600 4.400 11.000 Extrasi Gigi Susu 6.600 4.000 10.600 Extrasi Gigi dengan Komplikasi 15.000 15.000 30.000 Pododentectomy 48.000 45.000 93.000 Alveolectomy 30.000 25.500 55.500
12 TAMBAL GIGI Tambal Gigi dengan Fuji IX 17.500 10.000 27.500 Tambal Sementara 5.000 5.000 10.000 Tambal Gigi dengan Amalgam 15.000 10.000 25.000 Tambal Gigi dengan Silicat 12.500 7.500 20.000 Tambal Gigi dengan Achatit 12.500 7.500 20.000
13 PERAWATAN SYARAF GIGI Trepanasi 5.000 2.500 7.500 Kunjungan Pertama 19.500 10.000 29.500 Kunjungan Kedua 17.500 10.000 27.500 Kunjungan Ketiga 15.000 10.000 25.000 Kunjungan Keempat 15.000 15.000 30.000 kunjungan Kelima (Pengisian) 25.000 12.000 37.000
14 PERAWATAN PERIODENTAL Pembersihan Karang Gigi 10.000 20.000 30.000 Curetage 5.000 5.000 10.000
Fixatie (Spilinting) 46.200 30.800 77.000
25
15 PROSTHODENTIC Gigi Tiruan Sebagai Lepasan (GTSL) 25.000 30.000 55.000 Gigi Pertama + Plat 12.500 12.500 25.000 Pertambahan Tiap 1 gigi tiruan 250.000 350.000 600.000 Gigi Tiruan Penuh 15.000 15.000 30.000 Preparasi protesa
1 2 3 4 516 TARIF PELAYANAN DARURAT Pelayanan Bedah ( Trauma ) 6.000 4.000 10.000 Debridement Kecil 9.000 6.000 15.000 Debridement Sedang 15.000 10.000 25.000 Debridement Besar 12.000 8.000 20.000 Perawatan luka Kecil 18.000 12.000 30.000 Perawatan Luka Sedang 35.000 25.000 60.000 Perawatan Luka Besar 6.000 4.000 10.000 Pasang Spalak Kecil 15.000 10.000 25.000 Pasang Spalak Sedang 30.000 20.000 50.000 Pasang Spalak Besar 25.000 27.000 52.000 Abrachi Circuler Dewasa 25.000 27.000 52.000 Abrachi Circuler Anak 25.000 27.000 52.000 U Slab Dewasa 25.000 27.000 52.000 U Slab Anak 25.000 35.000 60.000 Gips Shoes Dewasa 25.000 35.000 60.000 Gips Shoes Anak 25.000 50.000 75.000 Long Leng Seculer Dewasa 25.000 50.000 75.000 long Leng Seculer Anak 70.000 50.000 120.000 Long Leng Slab Dewasa 40.000 50.000 90.000 Long Leng Slab Anak 40.000 50.000 90.000 Korsep Gips 75.000 50.000 125.000 Spika Gips 296.000 150.000 446.000 Pre Op 10.000 10.000 20.000
17 PELAYANAN NON BEDAH Pemeriksaan Dokter Triace 5.000 10.000 15.000 Tindakan Pasang Impus 1.500 3.000 4.500 Tindakan Pasasng Cateter 1.500 3.000 4.500 Tindakan Pasang Maag Slang 1.500 3.000 4.500 Tindakan Vena Saksi 10.000 30.000 40.000 Visum Luka/Kecelekaan Hidup 10.000 10.000 20.000
18 PEMERIKSAAN KETERANGAN KES Pemeriksaan Kelahiran 7.500 7.500 15.000 Pemeriksaan Kesehatan Umum 4.000 3.500 7.500 Pemeriksaan Buta Warna 4.000 3.500 7.500 Pemeriksaan Kesehatan Gigi 3.600 2.400 6.000 Pemeriksaan THT 3.600 2.400 6.000
Pemeriksaan Bebas Narkoba 10.200 6.800 17.000 Pemeriksaan Kesehatan Jiwa 10.200 6.800 17.000 Pemeriksaan Jasa Raharja (K1) 10.200 6.800 17.000 Pemeriksaan Calon Karyawan / PN 107.400 71.600 179.000 Pemeriksaan Kesehatan Rutin 245.700 163.800 409.500 General Check Up I 323.400 215.600 539.000 General Check Up II Pria 563.400 375.600 939.000 General Check Up Wanita 588.000 392.000 980.000 Pemeriksaan Kesehatan ke Luar Negeri ( PNS ) 137.400 91.600 229.000
Pemeriksaan Kesehatan ke Luar Negeri ( Pegawai Swasta ) 199.200 132.800 332.000Pemeriksaan kesehatan Pra Nikah Pria 16.800 11.200 28.000
Pemeriksaan Kesehatan Pra Nikah (Wanita) 28.800 19.200 48.000
26
Perawatan Kesehtan Masyarakat RS 10.000 10.000 20.000
19 TARIF PEMAKAIAN AMBULANCE Ambulan Dalam Kota (Maka 10 km) 35,000
1 2 3 4 5 Ambulan Luar kota/km ditambah 2,000 Catt : 30 % jasa Rumah Sakit 40 % Operasional Kendaraan 30 % Jasa Sopir dan Petugas
65 % Jasa Sopir 35 % Jasa Petugas
20 PERAWATAN JENAZAH Pemeriksaan Visum Luar 62,100 41,400 103,500 Pemeriksaan Visum Dalam (Otopsi) 103,500 92,800 232,000 Embakning 218,400 145,600 364,000 Identifikasi Kerangka 388,400 225,600 614,000 Visum Kejahatan Sexual 38,100 25,400 63,500
Pemeriksaan Lab. Diatermi dan Alga 77,400 51,600 129,000Pemeriksaan Lab. Histopatologi Forensik 158,400 105,600 264,000
Penyimpangan Jenazah Per Hari 15,000 15,000 25,000
21 PENGGUNAAN SARANA PENDIDIKAN Jenjang Pendidikan Menengah Praktek Klinik Lapangan Perorang /bulan 21,600 14,400 36,000 Penelitian ( 1 kali penelitian ) 24,000 16,000 40,000 Magang Per orang/hari 2,500 1,000 3,500 Peserta Pelatihan 3,500 25,000 60,000 Studi Kasus 18,000 12,000 30,000
Jenjang Pendidikan Tinggi D III Praktek Klinik Lapangan Perorang /bulan 36,000 24,000 60,000
Penelitian ( 1 kali penelitian ) 45,000 30,000 75,000 Magang Per orang/hari 3,500 4,000 7,500 Peserta Pelatihan 39,600 26,400 66,000 Studi Kasus 21,600 14,400 36,000 Jenjang Pendidikan Tinggi SI Praktek Klinik Lapangan Perorang /bulan 43,200 28,800 72,000 Penelitian ( 1 kali penelitian ) 46,800 31,200 78,000 Magang Per orang/hari 5,000 4,000 9,000 Studi Kasus 25,200 16,800 42,000 Jenjang Pendidikan Tinggi SII Praktek Klinik Lapangan Perorang /bulan 50,400 33,600 84,000 Penelitian ( 1 kali penelitian ) 84,000 36,000 90,000 Magang Per orang/hari 10,800 7,200 18,000 Peserta Pelatihan 46,800 31,200 78,000 Studi Kasus 28,800 19,200 48,000
BUPATI DHARMASRAYA,
MARLON MARTUA S.
27
Lampiran II : Daftar Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit untuk Rawat Inap
NO. NAMA PELAYANANKELAS
III KELAS II KELAS I VIP
1 2 3 4 5 6
1AKOMODASI/PEL PERAWATAN DASAR 20,000 40,000 750000 100,000
2 TARIF KONSULTANSI/VISITE DOKTER SPESIALIS SETIAP KALI KONSUL/VISITE
20,000
25,000
30,000
40,000
3 PEMERIKSAAN PENUNJANG 5,000 6,000 7,500 9,000
Pem.Laboratorium Klinik Sederhana 5,000 6,000 7,500 9,000 Indeks Ikterus 5,000 6,000 7,500 9,000 Laju Endapan darah (Hematologi) 5,000 6,000 7,500 9,000 Hematokrit 5,000 6,000 7,500 9,000 Hb (Haemoglobine) 5,000 6,000 7,500 9,000 Eritrocit 5,000 6,000 7,500 9,000
Hitung Jenis Leococit 5,000 6,000 7,500 9,000LE Reaksi 5,000 6,000 7,500 9,000Percobaan Pembendungan 5,000 6,000 7,500 9,000Masa Pendarahan 5,000 6,000 7,500 9,000Refraksi Bekuan 5,000 6,000 7,500 9,000masa Pembekuan 5,000 6,000 7,500 9,000Golongan Darah 5,000 6,000 7,500 9,000Ham's Urine 5,000 6,000 7,500 9,000Berat Jenis 5,000 6,000 7,500 9,000Protein Urine 5,000 6,000 7,500 9,000Urobulin 5,000 6,000 7,500 9,000Bilirubin 5,000 6,000 7,500 9,000Sedimen 5,000 6,000 7,500 9,000Reduksi 5,000 6,000 7,500 9,000Oval Fat Bodies 5,000 6,000 7,500 9,000Hemosiderin 5,000 6,000 7,500 9,000Percobaan Pemekatan 5,000 6,000 7,500 9,000Albumin 15,000 16,000 16,500 17,000Alkali Reserve 15,000 16,000 16,500 17,000Benda Keton 15,000 16,000 16,500 17,000Bilirubin Direct / indirect 15,000 16,000 16,500 17,000Bilirubin Total 15,000 16,000 16,500 17,000Cholesterol 15,000 16,000 16,500 17,000Creatinin Darah 15,000 16,000 16,500 17,000Creatinin Urine 15,000 16,000 16,500 17,000Darah Samar 15,000 16,000 16,500 17,000Esbach 15,000 16,000 16,500 17,000Facces Rutin 15,000 16,000 16,500 17,000Filaria 15,000 16,000 16,500 17,000Fosfatase asam 15,000 16,000 16,500 17,000Fosfatase Lindi 15,000 16,000 16,500 17,000GM Gravid 15,000 16,000 16,500 17,000GM Titrasi 15,000 16,000 16,500 17,000Gula Darah N/2.JP 15,000 16,000 16,500 17,000Hb.Plasma 15,000 16,000 16,500 17,000Malaria 15,000 16,000 16,500 17,000Protein Bence Jones 15,000 16,000 16,500 17,000
1 2 3 4 5 6Protein Total 15,000 16,000 16,500 17,000
28
SGOT/SGPT 15,000 16,000 16,500 17,000Sel LE 15,000 16,000 16,500 17,000Test HBT 15,000 16,000 16,500 17,000Test Strip (urriscan) 15,000 16,000 16,500 17,000Ureum Darah 15,000 16,000 16,500 17,000
4 PEM.LAB.KILINIK BESAR A.P.T.T 20,000 22,500 25,000 27,500 Anti HBS (RPHA) 20,000 22,500 25,000 27,500
Asam Urat Darah 20,000 22,500 25,000 27,500Asam Urat Urine 20,000 22,500 25,000 27,500
Creatinin Clereance 20,000 22,500 25,000 27,500 Factor Rheaumatoid 20,000 22,500 25,000 27,500 Fe Serum 20,000 22,500 25,000 27,500 Fruktosamin 20,000 22,500 25,000 27,500 Gula Darah (Seri 3X) 20,000 22,500 25,000 27,500 Hbs-Ag (RPHA) 20,000 22,500 25,000 27,500 HDL Cholestrol 20,000 22,500 25,000 27,500 Kalium 20,000 22,500 25,000 27,500
Kalsium Darah 20,000 22,500 25,000 27,500 Kalsium Urine 20,000 22,500 25,000 27,500 LDL Cholesterol 20,000 22,500 25,000 27,500 Masa Protrombin Plasma 20,000 22,500 25,000 27,500 Masa Protrombin serum 20,000 22,500 25,000 27,500 Natrium 20,000 22,500 25,000 27,500 P.T (Protrombine Time) 20,000 22,500 25,000 27,500 resistensi Osmotic eritrocyt 20,000 22,500 25,000 27,500 TIBC 20,000 22,500 25,000 27,500 Triglyserida 20,000 22,500 25,000 27,500
5PEMERIKSAAN LAB KLINIK CANGGIH
Agregasi Trombosit 37,500 40,000 42,000 45,000 Alfa HBDH 37,500 40,000 42,000 45,000 Analisa Batu 37,500 40,000 42,000 45,000
Asto/CRP 37,500 40,000 42,000 45,000 CKBN 37,500 40,000 42,000 45,000 CPK/NAC 37,500 40,000 42,000 45,000 Kalsium Lon 37,500 40,000 42,000 45,000 Cholinesterase 37,500 40,000 42,000 45,000 Fibrinogen degradation Product 37,500 40,000 42,000 45,000 G-6-PD Ertrocyt 37,500 40,000 42,000 45,000 G-6-PD Serum 37,500 40,000 42,000 45,000 GLDH 37,500 40,000 42,000 45,000 gamabaran Sum-sum Tulang 37,500 40,000 42,000 45,000 Gamma GT 37,500 40,000 42,000 45,000 HB F 37,500 40,000 42,000 45,000 LDH 37,500 40,000 42,000 45,000 Pewarnaan SBB 37,500 40,000 42,000 45,000 Pewarnaan Sitokimia Perosidasi 37,500 40,000 42,000 45,000 Trombo Test 37,500 40,000 42,000 45,000 Trombo Plastin Generation Time 37,500 40,000 42,000 45,000
6PEMERIKSAAN LAB KLINIK KHUSUSAFP (Elisa) 90,000 100,000 105,000 110,000
Amilase Darah 90,000 100,000 105,000 110,000Amilase Urine 90,000 100,000 105,000 110,000Anti Hbc (Elisa) 90,000 100,000 105,000 110,000Anti HCV (Elisa) 90,000 100,000 105,000 110,000Anti HIV (Elisa) 90,000 100,000 105,000 110,000Pemeriksaan Asam Empedu 90,000 100,000 105,000 110,000
1 2 3 4 5 6Beta HCG (Elisa) 90,000 100,000 105,000 110,000C 125 (Elisa) 90,000 100,000 105,000 110,000
29
CEA (Elisa) 90,000 100,000 105,000 110,000CRP (Elisa) 90,000 100,000 105,000 110,000Elektro Ferosis (Prot Serum Hb) 90,000 100,000 105,000 110,000HB ALC (Elisa) 90,000 100,000 105,000 110,000HBs Ag (Elisa) 90,000 100,000 105,000 110,000Hepatitis Marker Lain 90,000 100,000 105,000 110,000IGA (Elisa) 90,000 100,000 105,000 110,000IGE (Elisa)
TINDAKAN PENUNJANG RADIO DIAGNOSTIK
Pem.Radio Diagnostik Sederhana IRontgent I Gigi 15,000 20,000 25,000 30,000
Pem.Radio Diagnostik Sederhana II Abdomen Polos 25,000 30,000 35,000 42,500Ankie Dextra 25,000 30,000 35,000 42,500
Ankie Sanistra 25,000 30,000 35,000 42,500 Basis Crani 25,000 30,000 35,000 42,500 Cruris Dextra 25,000 30,000 35,000 42,500 Cruris Sanistra 25,000 30,000 35,000 42,500 Cubiti Dextra 25,000 30,000 35,000 42,500 Cubiti Sanistra 25,000 30,000 35,000 42,500 humerus Dextra 25,000 30,000 35,000 42,500 HumerusSinistra 25,000 30,000 35,000 42,500 Manus Dextra 25,000 30,000 35,000 42,500 Manus Sanistra 25,000 30,000 35,000 42,500 Panoramix 25,000 30,000 35,000 42,500 Pedis Dextra 25,000 30,000 35,000 42,500 Pedis Sanistra 25,000 30,000 35,000 42,500 Pelpis 25,000 30,000 35,000 42,500 Scapula Dextra 25,000 30,000 35,000 42,500 Scapula Sinistra 25,000 30,000 35,000 42,500 Clavicula 25,000 30,000 35,000 42,500 Sella Tursica 25,000 30,000 35,000 42,500 Shoulder Join Dextra 25,000 30,000 35,000 42,500 Shoulder Join Sinistra 25,000 30,000 35,000 42,500 Thorax 25,000 30,000 35,000 42,500 Calcaneus 25,000 30,000 35,000 42,500 Wrist Join Dextra 25,000 30,000 35,000 42,500 Wrist Join Sanistra 25,000 30,000 35,000 42,500 Talo Cruralis 25,000 30,000 35,000 42,500
8 PEM.RADIUODIAGNOSTIK SEDANG TANPA KONTRASAbdomen 2 Posisi 47,500 55,000 60,000 75,000
Coccygeus AP dan LAT 47,500 55,000 60,000 75,000Mastoid Dex/Sin 47,500 55,000 60,000 75,000
os Nasal 47,500 55,000 60,000 75,000Mandibula AP dan LAT 47,500 55,000 60,000 75,000
Zigomatikum 47,500 55,000 60,000 75,000Mandibula Eisler's Dex/Sin 47,500 55,000 60,000 75,000
Orbita 47,500 55,000 60,000 75,000Maxilae 47,500 55,000 60,000 75,000
Craniun AP dan LAT 47,500 55,000 60,000 75,000 Sacrum AP dan LAT 47,500 55,000 60,000 75,000
Sendi dengan Perbandingan 47,500 55,000 60,000 75,000Sinus P Natal (Water's) 47,500 55,000 60,000 75,000Soft Tissue Leher 47,500 55,000 60,000 75,000T.M.J 47,500 55,000 60,000 75,000Thorax AP Dan LAT 47,500 55,000 60,000 75,000V.Servical AP Dan LAT OBL 47,500 55,000 60,000 75,000V.Servical AP Dan LAT 47,500 55,000 60,000 75,000V.Lumbal AP dan LATat 47,500 55,000 60,000 75,000
1 2 3 4 5 6
30
V.Lumbal OBL Dex/Sin 47,500 55,000 60,000 75,000V.Thoracal AP dan LAT 47,500 55,000 60,000 75,000V.Thoracal OBL Dex/Sin 47,500 55,000 60,000 75,000
9 PEM.RADIO DIAGNOSTIK SEDANG DENGAN KONTRAS
Cystografi 65,000 67,500 70,000 72,500 Fistulografi 65,000 67,500 70,000 72,500 HSG 65,000 67,500 70,000 72,500 RPG 65,000 67,500 70,000 72,500
Thorax AP dan LAT dengan Barium 65,000 67,500 70,000 72,500 Osephagus 65,000 67,500 70,000 72,500 Urethro Cistrografi 65,000 67,500 70,000 72,500 COR Analisa 65,000 67,500 70,000 72,500 Appendi Kogram 65,000 67,500 70,000 72,500
10 PEM.RADIO DIAGNOSTIK BESAR TANPA KONTRAS
Mamografi Dextra/Sanistra 47,500 55,000 60,000 75,000USG 47,500 55,000 60,000 75,000
Echocardiografi 47,500 55,000 60,000 75,000
11 PEM.DIAGNOSTIK ELEJTROMEDIK KECIL Electro Cardiografi (ECG) 30,000 35,000 40,000 45,000
EEG (biasa) 30,000 35,000 40,000 45,000 Amnioscapy 30,000 35,000 40,000 45,000 Spirometri 30,000 35,000 40,000 45,000 CTG 30,000 35,000 40,000 45,000
Audometri (THT) 30,000 35,000 40,000 45,000 Funduscapy mata 30,000 35,000 40,000 45,000 Pemeriksaan lesa mata 30,000 35,000 40,000 45,000 Ratinoscopy 30,000 35,000 40,000 45,000 Aplanasi 30,000 35,000 40,000 45,000 Indirect Funduscopy 30,000 35,000 40,000 45,000 Slit lamp 30,000 35,000 40,000 45,000 Opthalmoscope Fluerensi 30,000 35,000 40,000 45,000 Syring Pump/hari 30,000 35,000 40,000 45,000 Pemakaian NIBP/hari 30,000 35,000 40,000 45,000 Infusion Punp/hari 30,000 35,000 40,000 45,000 Tranluiminasi Kepala 30,000 35,000 40,000 45,000
12 PEM.DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK SEDANG
Ablioscopy 47,500 50,000 60,000 70,000 Komprimetri Dinamic 47,500 50,000 60,000 70,000 EEG Minitor 47,500 50,000 60,000 70,000 Monitoring ECG/hari 47,500 50,000 60,000 70,000 Inhalasi Terapi 47,500 50,000 60,000 70,000
Pemasangan dan Pencabutan ETT 47,500 50,000 60,000 70,000 Pemasangan LCSP 47,500 50,000 60,000 70,000 Defibriator/hari 47,500 50,000 60,000 70,000
BUPATI DHARMASRAYA,
MARLON MARTUA S.
31
Lampiran III : Daftar Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Non Swadana
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1 2 3
1 PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN Debridement Luka 20,000 Minor Surgeri Ringan 30,000 Minor Surgeri Sedang 30,000 Minor Surgeri Berat 60,000 2 PERTOLONGAN PERSALINAN Persalinan Normal 200,000 Persalinan dengan Penyulit 450,000 3 TINDAKAN KB Suntikan KB 10,000 Pemasangan IUD 10,000 Pencabutan IUD 10,000 Pemasangan Implan 30,000 Pencabutan Implan 30,000 Vasektomi ( MOV ) 200,000 Tubektomi ( MOW ) 200,000 Kondom 6,000 4 TINDAKAN MEDIK RINGAN Tindik daun Telinga 15,000 Sirkumsisi/Sunat Pria 100,000 Sirkumsisi/sunat Wanita 15,000 Extervasi abses kecil 15,000 Extervasi Abses Besar 25,000 Extervasi Corpus alenium kecil 15,000 Extervasi Corpus Alenium Besar 20,000 Extervasi Corpus Alenium Penyulit 30,000 Operasi Kista Kecil 30,000 Operasi Kecil Limphoma 30,000 Pemasangan Kateter 20,000 Extervasi Hoedeolum 30,000 Pengangkatan benda Asing 30,000
5TINDAKAN MEDIK SEDANG ( PUSKESMAS RAWATAN )
Operasi Katarak 200,000 Pengangkatan Pretigium 200,000 Kuretasi 250,000 Vakum Extraksi 250,000 Pemasangan Gip UGD -Kecil 30,000 -Sedang 40,000 -Besar 50,000 Pemasangan Spalk 20,000 Cabut kuku 40,000 6 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Rontgen Foto - Sederhana 30,000 - Sedang 45,000 - Refraksiometer 75,000
32
1 2 37 TINDAKAN POLI GIGI Cabut gigi 15,000 Pemeriksaan HB 5,000 Pemeksaan Leokosit 5,000 Pemeriksaan Difcont 6,000 Pemeriksaan Malaria 5,000 Pemeriksaa Protein Urine 5,000 Pemeriksaan Reduksi Urine 5,000 Pemeriksaan Bilirubin Urine 5,000 Pemeriksaan Sedimen 5,000 Pemeriksaan Gula Darah 15,000 Pemeriksaan Parasitologi 7,500 Pemeriksaan BTA - Sputum 10,000 Pemeriksaan filaria 10,000 Pemerisaa Gonorhoe 10,000 Pemeriksaan Kehamilan / Planotest 15,000 Pemeriksaan Pap Smear 100,000 8 PENGUJIAN KESEHATAN Surat Keterangan Kesehatan Pelajar 5,000 Surat Keterangan Kesehatan Umum 10,000 Surat Keterangan Kesehatan Untuk PNS 10,000 Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 10,000 Surat Keterangan tidak Buta Warna 10,000 Visum et repertum Kecelakaan 30,000 Visum et repertum kematian (Mayat) 50,000 Sertifikat dalam negeri 20,000 Sertifikat Internasioal 30,000 Surat Keterangan Kelahiran 20,000 9 PELAYANAN AMBULANCE Jarak 1 s/d 10 Km 50,000 Jarak lebih dari 10 Km 3,000/km
10 OKSIGEN 150/lt
11 PENGURUSAN JENAZAH Penyimpanan sementara 30,000/hari Konservasi 300,000
12 KONSULTASI Dokter Spesialis 20,000
13 KARCIS 5,000
BUPATI DHARMASRAYA,
MARLON MARTUA S.
33