МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬМНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Кафедра акушерства и гинекологии ИПО

доцент Базина М.И.

Цель и план лекцииЦель и план лекцииЦель – показать частоту встречаемости

осложнений многоплодия, перинатальные исходы.

План лекции:Факторы риска многоплодия,

эпидемиологияСпецифические осложнения беременностиАкушерская тактика при многоплодии

ЭпидемиологияЭпидемиология

Частота встречаемости МБ в европейских странах составляет от 0,7 до 1,5%

При применении ВРТ от 30 до 50%Профилактика МБ – ограничение

переноса числа эмбрионов (1-2)

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИБЕРЕМЕННОСТИ

К прогностическим факторам относятся: Наличие в родословной супругов случаев рождения ( или

выкидышей ) двойни, тройни и т. д.; Возраст женщины до 18 и более 30 лет; Нарушение менструального цикла, бесплодие, гормональное

лечение, стимуляция овуляции, применение гормональных контрацептивов до настоящей беременности;

Многоплодная беременность в анемезе; Экстракорпоральное оплодотворение.

Выявление прогностических факторов способствует отбору женщин с повышенной возможностью развития многоплодной беременности с целью ранней диагностики и выбора в последующем оптимальной врачебной тактики.

Факторы риска развития МБФакторы риска развития МБВозраст матери старше 30-35 летНаследственный фактор по материнской

линииВысокий паритет беременностиАномалии развития матки (удвоение)Наступление беременности сразу после

отмены КОКИндукция овуляции

Монозиготная двойняМонозиготная двойня

Дихориальный диамниотический тип плацентации

Монохориальный диамниотический тип плацентации

Монохориальный моноамниотический тип плацентации

Дизиготная двойняДизиготная двойняПри переносе 2 эмбрионов

При созревании двух яйцеклеток

КЛИНИКА МНОГОПЛОДНОЙ КЛИНИКА МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ БЕРЕМЕННОСТИ

К клиническим признакам многоплодной беременности относятся:

Несоответствие ( превышение) величины матки сроку беременности, в основном, с 14 - 16 недель. При этом наиболее информативным размером является высота стояния дна матки;

Раннее ощущение шевеления плодов (с 15 – 16 недель беременности);

Избыточная прибавка массы тела женщины с 14 –16 недель беременности при отсутствии клинических проявлений гестоза беременных;

Повышенный тонус матки; Раннее проявление железодефицитной анемии беременных (с 20 –

24 недель) и одышки; Выявление при пальпации трех и более крупных частей плодов; Определение при аускультации двух и более автономных зон

сердечной деятельности плодов

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКАУЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА Эхография в 100 % устанавливает многоплодие с 6 недель

беременности. определяет характер развития плодов по биометрическим

показателям, Оценивает тип плацентации (моно- или дихоральный тип) Число амниотических полостей (моно - или диамниотическая

двойня) Ультразвуковое исследование позволяет дифференцировать

многоплодную беременность от многоводия, пузырного заноса и крупного плода.

Наиболее оптимальным методом организации ранней диагностики многоплодной беременности является проведение ультразвуковой диагностики (скрининг) в 10 – 14 недель беременности

УЗИ диагностикаУЗИ диагностика

Т-признак при монохориальном типе плацентации

ƛ –признак при дихориальном типе плацентации

Осложнения беременности при Осложнения беременности при многоплодиимногоплодии

Многоплодная беременность относится к беременности высокого риска.

Осложнения со стороны матери: Чрезмерная рвота Анемия Артериальная гипертензия Предлежание плаценты Многоводие Неправильные положения плода Преждевременные роды Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Осложнения беременностиОсложнения беременностиОсложнения со стороны плода:Недоношенность и ассоциированные с ней

заболевания новорождённого (средний срок родов для двойни — 37 недель, тройни — 33 недели, четверни — 28 недель)

Задержка внутриутробного роста плода и низкий вес при рождении

Аномалии развития.

Специфические осложнения МБСпецифические осложнения МБ

СФФГОбратная артериальная перфузияСросшиеся близнецыВнутриутробная гибель одного плодаВПР одного из плодов

СФФТСФФТ I ст – мочевой пузырь плода

донора определяется II ст – мочевой пузырь плода

донора не определяется. Состояние кровотока некритическое (АП, ВП)

III ст – критическое состояние кровотока у донора или реципиента (АП, ВП)

IV ст – водянка у плода-реципиента

V ст – антенатальная гибель одного или обоих плодов

Обратная артериальная перфузияОбратная артериальная перфузия

Плод донор – острое многоводие и сердечная недостаточность (гипертрофия миокарда, гидроперикард)

Плод монстр – акардиальный плод

Сросшиеся близнецыСросшиеся близнецы

КраниопагиОмфалопагиТоракопагиПигопагиИшиопаги

Основные задачи при ведении женщин с Основные задачи при ведении женщин с многоплодной беременностью:многоплодной беременностью:

пролонгирование беременности до срока родов, своевременная профилактика и коррекция

возникающих осложнений, оптимальное ведение родов и послеродового

периода, оптимальное ведение периода новорожденности.

Ранняя диагностика многоплодной беременности дает возможность осуществить необходимые профилактические и лечебные мероприятия и получить благоприятный исход для матери и плодов.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ I ТРИМЕСТР БЕРЕМЕННОСТИ.

При наличии многоплодия только в 30 % до 14 недель отмечается несоответствие ( превышение ) величины матки сроку беременности.

Наиболее частым осложнением является угроза прерывания, рвота беременных, лечение которых проводится по общепринятой методике.

В ранние сроки (до 14 нед.) возможна редукция одного из плодных яиц, которая обуславливает клинические симптомы начинающегося выкидыша (кровянистые выделения из половых путей)

Феномен « редукции одного из плодных яиц » отмечается в 15 –20 % при многоплодной беременности. Поэтому следует осторожно устанавливать показания для выскабливания матки при симптомах начинающегося выкидыша при многоплодной беременности.

Оперативное вмешательство следует проводить при отсутствии сердечной деятельности плодов или анэмбрионии (по данным УЗИ)

Показания к выполнению  редукции числа Показания к выполнению  редукции числа эмбрионовэмбрионов

- присутствие более трёх жизнеспособных эмбрионов; - по желанию женщины редко  процедура

осуществляется при наличии двух эмбрионов.Условия для осуществления редукции - согласие пациентки на редукцию эмбрионов, оформленное

юридически; - наличие необходимых технических и санитарных условий, которые

соответствуют способу осуществления редукции; - наличие у специалиста, осуществляющего редукцию необходимых

навыков, достаточных для выполнения данной процедуры;

-  срок беременности от 7 до 11 недель.

Критерии определения редуцируемых эмбрионовКритерии определения редуцируемых эмбрионов

- наименьший показатель КТР (копчиково-теменной размер);

- визуально определяемые патологии развития плода;

- возможность доступа с минимальной травматичностью для оставшихся эмбрионов;

- минимальная зона соприкосновения с другими плодным яйцом.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

II и III ТРИМЕСТРЫ БЕРЕМЕННОСТИ.

У 70 – 85 % женщин при наличии многоплодия отмечаются различные осложнения беременности .

Только в 15 –30 % наблюдается ее физиологическое течение.

Врачебная тактика по ведению женщин с многоплодием должна быть активной с учетом возможных осложнений

Наиболее частыми осложнениями второго и третьего триместров при многоплодной беременности :

угроза прерывания и невынашивания (у каждой второй) анемия беременных (у каждой третьей) преэклампсия (у каждой пятой) многоводие (у каждой двадцатой)

Критические сроки развития Критические сроки развития осложнений при многоплоднойосложнений при многоплодной

беременностибеременности угроза прерывания: 18 –22 и 31 –34 недели анемии беременных –18 –32 недели преэклампсия –26 –36 недель многоводия –18 –22 недели. внутриутробная задержка развития плодов

или диссоциированное развития плодов – 16-24 недели

Ведение беременных в условиях Ведение беременных в условиях женской консультации:женской консультации:

С момента диагностики многоплодия рекомендуются профилактические мероприятия

Посещение ЖК 2 раза в месяц до 28 недель, затем один раз в 7-10 дней.

Диета (госпитальное питание), общая прибавка веса 20-22 кг.

1.     лечебно-охранительный режим, включающий увеличение продолжительности дневного отдыха (трижды 1-2 часа), расширение показаний для временной нетрудоспособности.

2.     с 16-20 недель – антианемическая терапия (тотема, форлатум-фол, феррум-лек, мальтафер, сорбифер)

3.     контроль за состоянием шейки матки

4. Профилактика преждевременных родов

Ведение беременных в условиях Ведение беременных в условиях женской консультации:женской консультации:

5.     с 20 недель беременности динамический контроль состояния плодов с помощью ультразвукового исследования

6. контроль за состоянием шейки матки с 12 недель для своевременного выявления и лечения истмико-цервикальной недостаточности.

7.     профилактическая госпитализация в дневной стационар (по показаниям) в 18 –22 и 31 –34 недели - критические сроки по невынашиванию при многоплодной беременности.

8.     госпитализация при выявлении начальных признаков осложнений многоплодной беременности независимо от сроков беременности

9.     дородовая госпитализация в 36 - 38 недель беременности для решения вопроса о состоянии плодов и оптимальном методе родоразрешения.

Обследование и лечение Обследование и лечение беременных с многоплодием в беременных с многоплодием в

станционаре станционаре         ультразвуковое исследование (с интервалом в 4

недели) в сочетании с допплерометрией         кардиотокография ( с 26-32 недель беременности ),         углубленное исследование крови (гематокрит,

ретикулоциты, сывороточное железо, коагулограмма, общий белок, билирубин, остаточный азот ),

        расширение показаний к зашиванию шейки матки при начальных проявлениях истмико-цервикальной недостаточности до 20 недель беременности.

исключение развития печеночного холестаза

Серийный амниодренажСерийный амниодренаж Процедура представляет собой периодическое удаление

околоплодных вод, основываясь на допущении, что острое многоводие может вызвать преждевременные роды, повреждение тканей или антенатальную гибель плода.

Однако, на ранних сроках сама процедура связана с риском прерывания беременности.

Не существует четких критериев, когда и сколько околоплодной жидкости следует удалить, потому что система её выработки очень динамична.

Выживаемость по крайней мере одного плода составляет 66 %, при чём риск ДЦП у выжившего будет около 15 %, а средний срок родов составит 29 недель гестации.

СептостомияСептостомияРазрыв разделяющей близнецов мембраны

для объединения околоплодных мешков с целью уравнивания объёма вод и внутриматочного давления.

Доказательств эффективности этой методики нет, более того, она уменьшает возможности мониторинга прогрессирования синдрома и связана с риском повреждения пуповины, а значит — ятрогенной смертью плодов.

Окклюзия пуповиныОкклюзия пуповиныПроцедура, прекращающая кровоток в одной

из пуповин с целью изменения давления в общей системе плодов и снижению трансфузии.

Проводится обычно на ранних сроках беременности на одном тяжело страдающем плоде в интересах другого. При использовании метода около 85 % оставшихся плодов выживают с риском ДЦП в 5 % и средним сроком родов 33 — 39 недель.

Лазерная коагуляция сосудовЛазерная коагуляция сосудовЛазерная коагуляция плацентарных

анастомозов В основе процедуры лежит эндоскопическая

(фетоскопическая) техника. В полость матки через переднюю брюшную стенку под

контролем УЗИ вводится тонкий проводник с оптикой (фетоскоп), через который можно провести лазерную насадку. При помощи такой насадки происходит коагуляция (пережигание) анастомозов, соединяющих кровотоки плодов. Собственные участки плаценты и пуповины остаются нетронутыми и функциональными.

Успех процедуры напрямую зависит от опыта хирурга и технического обеспечения клиники.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ РОДОВРОДОВ

Основными факторами, определяющими особенности ведения родов являются:

срок беременности, состояние и положение плодов, характер родовой деятельности, целость плодового пузыря.

Осложнения родовОсложнения родов

Коллизия плодов при тазовом предлежании перврго плода и головном предлежании второго плода

Риск гипотонического кровотечения (УБТ, пабал)

34

Рекомендации по применению Утеротоников*

Препарат Рекомендация

Окситоцин ■ 5 – 10 МЕ, в/в, болюс: может применяться для предотвращения ПРК после вагинальных родов, но не рекомендуется к применению после факультативного кесарева сечения

■ 10 МЕ, в/м: предпочтительный препарат и путь введения для вагинальных родов с низким риском

■ 10 – 30 МЕ: альтернативное вмешательство перед ручным отделением плаценты

■ 20 – 40 МЕ, в/в инфузияМетилэргометрин ■ 0,2 мг в/м: альтернатива для вагинальных родов, когда нет возможности

применить окситоцин

Мизопростол ■ нет показания для профилактики послеродового кровотечения

Карбетоцин ■ 100 мкг, в/в, болюс: следует применять вместо непрерывных инфузий окситоцина при кесаревом сечении

■ 100 мкг, в/м: в верхнюю часть бедра как можно быстрее после отделения плаценты, при рождении через естественные родовые пути

в/м – внутримышечно; МЕ – международные единицы; в/в – внутримышечно

*Базовый протокол по ведению родов

Показания к кесареву сечению при Показания к кесареву сечению при многоплодной беременности:многоплодной беременности:

        неподготовленность родовых путей после 36 недель беременности и внутриутробное страдание плодов;

        тазовое предлежание I и II плодов у первородящих женщин с отягощенным акушерским анамнезом (возраст более 30 лет, бесплодие, невынашивание и др.);

        поперечное положение первого плода из двойни в начале родовой деятельности;

        отсутствие эффекта от родовозбуждения и стимуляции родовой деятельности в течении трех часов.

Монохориальная моноамниотическая двойня, монохориальная диамниотическая двойня и интранатальная гипоксия.

В остальных случаях при многоплодной беременности кесарево сечение не является операцией выбора и производится, в основном, по показаниям со стороны матери: экстрагенитальная патология, акушерские осложнения ( рубец на матке, маточные кровотечения, тяжелая преэклампсия др.).

Благодарю за вниманиеБлагодарю за внимание