Embed Size (px)
Citation preview
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯРЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
КАЗАХСТАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ 1
ШКОЛА ГЕПАТОЛОГА
Приложение к журналу"Новое в медицине и фармации"
Гепабенезащита!аП£ life v ~,sXC* s^t. тп *'- -*̂Н ttffclfBff BH Дп •"
Одно решениедвух проблем
/ Уникальное сочетаниедействующих веществ
/ Два направления воздействия/ Натуральные компоненты
Показания:— Дискинезии желчевыводящих путей по гипер-
кинетическому и гипокинетическому типу,особенно сочетающиеся с поражением печени
-» Состояние после холецистэктомии"" Хронические гепатиты— Циррозы печени*• Жировая дистрофия печени" Токсико-метаболические поражения печени
Противопоказания:*•* Острые воспаления печени и желчных путей
Побочные действия:
*•• Небольшой слабительный эффект•• Повышение мочевыделения
Дозировки:•"• По 1-2 капсуле
3 раза в сутки— При необходимости
(ночные боли) -дополнительно1 капсула -перед сном
Рациофарм Интернешнл ГмбХ480009, Алматы, ул Панфилова, 288/61Тел (3272) 65 12 12, 61 92 51
r a t i o p h a r m
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯРЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
КАЗАХСТАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
Дисфункциональные расстройствабилиарного тракта.
Патогенез.Критерии диагностики и
принципы коррекции.
(клиническая лекция для врачей)
Л.К. ПАЛЬГОВА
Кафедра внутренних болезней
Алматы 2004
СОДЕРЖАНИЕ
Введение. Классификация ДРБТ 3Классификация дисфункциональных расстройств билиарного тракта,принятая Консенсусом по функциональным заболеваниям органовпищеварения 4
Эпидемиология 4Патогенез 4Клиника 11Диагностика 13
Фракционное хроматическоедуоденальное зондирование 15
Поэтажная манометрия как метод оценки моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта 20
Бактериологическое и биохимическое исследованиясодержимого двенадцатиперстной кишки 21
Лечение 24Этиотропная терапия 24Диетотерапия 24
Восстановление двигательной функциибилиарных путей 25
Применение препаратов,регулирующих желчеотделение 26
Нормализация функции вегетативной
нервной системы 29
Санаторно-курортное лечение 30
Список литературы 31
Приложение 1 Характеристикагепатопротекторов и регуляторов желчеотделения 32Приложение 2 Характеристикарегуляторов желчеотделения 35
Приложение 3 Выбор регуляторовжелчеотделения для лечения ДРБТ 37
ВВЕДЕНИЕ КЛАССИФИКАЦИЯ ДРБТ
Современный подход к понятию функциональных рас-стройств билиарного тракта базируется на принципах, принятыхна согласительной конференции по функциональным заболева-ниям органов пищеварения, которая состоялась в 1999 году в Риме.В настоящее время Римские критерии II, являются отправной точ-кой для диагностики, дифференциальной диагностики и леченияданной патологии.
Согласно решению Римского консенсуса термин «функцио-нальные заболевания билиарного тракта» заменен на термин «дис-функциональные расстройства билиарного тракта» (ДРБТ).
Римский консенсус, 1999Дисфункциональные расстройства билиарного тракта
дисфункцияжелчного пузыря
дисфункциясфинктера Одди
В международной классификации болезней (МКБ-10) в руб-рику К.82.8 включена «Дискинезия желчного пузыря», а в рубрикуК83.4 - «Спазм сфинктера Одди».
Рис.1 Желчный пузырь и желчные пути
Классификация дисфункциональных расстройствбилиарного тракта, принятая Консенсусом
по функциональным заболеванияморганов пищеварения
1. По локализацииА. Дисфункция желчного пузыряБ. Дисфункция сфинктера Одди
2. По этиологииА. ПервичныеБ. Вторичные
3. По функциональному состояниюА. ГиперфункцияБ. Гипофункция
Эпидемиология
Распространенность ДРБТ мало изучена. Считается, чтоДРБТ чаще встречаются у женщин. По данным Римской группы поизучению этиологии и предупреждению холелитиаза, частота жел-чной колики при скрининговых обследованиях населения, у кото-рых, по данным УЗИ, была исключена желчекаменная болезнь,составила 7,6% у мужчин и 20,7% у женщин. Однако, в другом скри-нинговом исследовании лиц без желчных камней было показано,что боли билиарного типа обнаруживаются только в 2,4% случаев.
Патогенез
Многообразие клинической симптоматики билиарных дис-функций, отсутствие специфических признаков обусловлено слож-ной системой координации анатомического строения и нейрогу-моральных механизмов регуляции желчеотделения. Ключеваяроль в обеспечении нормального функционирования ЖВП принад-лежит координированной деятельности желчного пузыря и сфин-ктера Одди, которая обеспечивает ток желчи от печени по желч-ному тракту в двенадцатиперстную кишку.
Бил парный тракт (рис.1) представляет собой сложную си-стему желчевыведения, включающих обширную сеть мелких
внутрипеченочных желчных протоков, которые в последующем фор-мируют правый и левый печеночный протоки, а последние слива-ются в общий печеночный проток. Желчный пузырь со сфинкте-ром Люткенса и пузырным протоком представляют собой чрезвы-чайно важную анатомическую структуру, играющую ведущую рольв формировании как функциональной, так и органической патоло-гии этого отдела билиарного тракта. В результате слияния общегопеченочного протока с пузырным образуется общий желчный про-ток, который заканчивается билиарно-панкреатическои ампулой сосфинктером Одди. Последний состоит из сфинктера общего желч-ного протока, сфинктера панкреатического протока и общего сфин-ктера ампулы (сфинктер Вестфаля). Процесс желчеобразованияидет непрерывно, и суточный дебит желчи в среднем составляет800-1500 мл, а поступление желчи происходит только в период при-ема пищи. Поэтому регулярный прием пищи играет важную рольв обеспечении нормального функционирования процессовпищеварения. При каждом приеме пищи желчный пузырь сокра-щается 1-2 раза, при этом желчь поступает в просвет тонкой киш-ки, где вместе с другими ферментами участвует в пищеварении.Желчный пузырь натощак содержит около 30-80 мл концентриро-ванной желчи. При застое ее количество может значительно увели-чиваться. Это обусловлено тем, что стенка желчного пузыря со-держит эластические волокна и при билиарной гипертензии егообъем может достигать 100-150 мл. У женщин желчный пузырь всостоянии функционального покоя имеет несколько большийобъем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом со-кратительная функция желчного пузыря снижается.
Нормальная двигательная активность билиарного трактаобеспечивается синергизмом симпатической и парасимпатичес-кой нервной системы. Сокращение желчного пузыря с одновре-менным расслаблением сфинктера Одди и опорожнением желч-ного пузыря обусловлено повышением тонуса блуждающего не-рва и, частично, диафрагмального нерва. После опорожнения жел-чного пузыря, при содействии симпатической нервной системы,происходит его расслабление с одновременным повышением то-нуса сфинктера Одди. Это приводит к наполнению желчи до сле-дующего импульса. При нарушении последовательности в акти-вации парасимпатической и симпатической нервной системы раз-вивается дисфункция желчного пузыря.
Гипотония желчного пузыря обусловлена преобладани-ем симпатической нервной системы, гипертоническая дисфун-кция вызывается гипертонусом блуждающего нерва.
Важную роль в регуляции моторной функции желчного пузы-ря играет эндокринная система (таблица 1). Особенно большоезначение придается гастроинтестинальным гормонам (холецис-токинин - панкреозимин, гастрин, секретин, мотилин, глюкагон).
Таблица 1.Влияние гормонов на моторнуюфункцию желчного пузыря (Окороков А.И., 1999 г.).
Гормоны
I Холецистокинин• Урохолецистокини• Панкреозимин• Гастрин• Глюкагон• Инсулин• Секретин
II Нейротензин• Вазоактивный
интестинальный полипептид• Энкефалины• Ангиотензин• Тиреоидные гормоны• Антихолецистокинин
Влияние на моторнуюфункцию желчного пузыря
Стимулирует сокращенияжелчного пузыря,расслабляют сфинктер Одди,способствуют опорожнениюжелчного пузыря
Расслабляют желчныйпузырь, повышают тонуссфинктера Одди, тормозятопорожнение желчногопузыря
Наиболее сильный эффект оказывает холецистокинин-пан-креозимин (ХЦП-ПЗ). Этот гормон способствует синхронному со-кращению желчного пузыря и расслаблению сфинктера Одди. Гор-мональные влияния сильнее нервных, при этом, ХЦП-ПЗ играетроль нейротрансмиттера. Доказано, что у здорового человека ХЦП-ПЗ приводит к уменьшению объема желчного пузыря на 30-80%.Особенно сильно стимулирует сокращение желчного пузыря пищас высоким содержанием жиров.
Еще одним фактором, способствующим развитию билиар-ных дисфункций является нарушение формирования желчи иее физико-химических свойств. В таблице 2 представлены ос-новные компоненты желчи и их роль в пищеварительном тракте.
Кроме того, в практической работе важно помнить, что с желчьювыделяются метаболиты лекарственных веществ, токсины. Бо-лее 70% лекарственных веществ метаболизируются в печени ивыводятся через желчь. Поэтому, терапия, направленная на адек-ватный отток желчи выполняет задачу детоксикации организма.
Таблица 2.Состав желчи и ее функции(по Э.П.Яковенко, 2002г. с дополнениями Л.К. Пальговой).
Компоненты желчи
Желчные кислоты(холевая, дезоксихолевая)
Органические анионы:глютатион ирастительные стеролы
Билирубин
Холестерин
Фосфолипиды
Иммуноглобулины
Слизь
Металлы (Си, In, Pb, Mg и др.)
Альбумины
Апопротеины
Функции в кишкеи билиарном тракте
• Солюбилизация липидов• Активация моторной функции ЖКТ• Выделение астроинтестинальных
гормонов (холецистокинина,секретина)
• Стимуляция секреции слизи
• Экскреция из организма
• Экскреция из организма
• Экскреция из организма
• Солюбилизация холестерина• Защита эпителия билиарного
тракта
• Бактериостатический эффект
• Предупреждает бактериальнуюадгезию к слизистой оболочкебилиарного тракта
• Экскреция из организма
• Транспорт липидов
• Стабилизация реологии желчи
Желчь представляет собой изоосмотический электролит-ный раствор, образующийся в клетках печени и формирующийсяполностью по мере прохождения первичной желчи по желчнымкапиллярам и внепеченочным желчным путям. Для нормального
функционирования билиарного тракта необходимо, чтобы проис-ходил полноценный процесс синтеза и секреции печеночной жел-чи с последующей концентрацией ее в желчном пузыре.
Процесс желчеобразования состоит из 5-ти последователь-ных этапов, каждый из которых имеет свои особенности клини-ческого проявления и показания для назначения регуляторов жел-чеотделения:
1. Печеночно-клеточный, во время которого происходитсинтез компонентов желчи и их транспорт к билиарному полюсугепатоцита. На этом этапе нарушения обусловлены некрозом гепа-тоцитов. Поэтому здесь нельзя использовать желчегонные препа-раты. Можно рекомендовать S-адеметионин (гептрал), эссенциаль-ные фосфолипиды (эссенциале) и другие мембраностабилизато-ры. В том числе и силимарин в монотерапии (карсил, левасил).
2. Каналикулярный, во время которого, происходит фор-мирование 2х фракций желчи: зависимой и независимой от желч-ных кислот. На этом этапе формирования первичной желчи важ-ную роль играет концентрация желчных кислот. Чем меньше жел-чных кислот, тем меньше диффузия органических анионов и, со-ответственно - текучесть желчи. В данном случае показаны ис-тинные холеретики и желчные кислоты.
3. Дуктулярный - во время которого происходит формиро-вание печеночной желчи за счет секреции воды и бикарбонатовэпителием желчных протоков. На этом этапе целесообразно ис-пользование УДХК, которая обладает желчегонным эффектом.
4. Пузырный - во время которого формируется пузырнаяжелчь. В желчном пузыре происходит концентрация желчи и еепостоянное обновление за счет опорожнения пузыря. На этапенарушений синтеза печеночной желчи показано назначение пре-паратов, сокращающих желчный пузырь, увеличивающих объемжелчи и снимающих спазм сфинктера Одди.
5. Интестинальный - во время которого, желчь поступаетв тонкую кишку, происходит ее бактериальная деконьюгация, приэтом 90% желчных кислот всасывается и используется для син-теза компонентов желчи в печени, а 10% желчных кислот выделя-ется с калом. На данном этапе нужно исходить из конкретного при-чинного фактора. Если желчь не поступает в тонкую кишку из-замеханического препятствия (стриктура холедоха, опухоль или по-лип большого дуоденального соска и т.д.), то требуется эндоско-пическая или хирургическая декомпрессия желчных путей. В слу-
чае нарушения деконьюгации желчи, всасывание желчных кислотв кишечнике за счет дисбактериоза - необходимо проводить кор-рекцию дисбактериоза препаратами с последующим подключе-нием пробиотиков.
Разбивая этот круг на отдельные звенья, можно сказать, чтов разных органах, происходят следующие процессы:I. В печени:
1. Биосинтез первичных желчных кислот из холестерина;2. Конъюгация и реконъюгация желчных кислот;3. Секреция конъюгированных желчных кислот.
II. В кишечнике:1. Пассивная абсорбция конъюгированных желчных кислот;2. Активная абсорбция конъюгированных желчных кислот;3. Пассивная абсорбция неконъюгированных желчных
кислот.III. В толстой кишке:
1. Образование вторичных желчных кислот путем бактери-ального 7-дегидроксилирования первичных (предварительно де-конъюгированных кислот) желчных кислот.IV. Экскреция с фекалиями составляет 10-15% в сутки,что равно биосинтезу.
Важным моментом в выборе правильного лечения являет-ся максимально полная диагностика патологии образования жел-чи и билиарного тракта, а желчегонная терапия является иногдаочень важным компонентом лечения.
Как уже было сказано выше, дисфункции билиарного трактав зависимости от вызвавшей их причины делят на первичные ивторичные. Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинкте-ра Одди, протекающие самостоятельно встречаются относитель-но редко - в среднем, в 10-15% случаев. Значительно чаще ониявляются сопутствующим признаком других заболеваний.
Причины первичных дисфункций билиарного тракта:• Патология гладкомышечных клеток желчного пузыря;• Снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам;• Психоэмоциональные перегрузки;• Стрессовые ситуации;• Общий невроз;• Гормональные дисфункции;• Систематические нарушения режима питания.
Причины вторичных дисфункциональных расстройств би-лиарного тракта:
• Заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки икишечника;
• Заболевания поджелудочной железы;• Хронические гепатиты, перенесенный гепатит А;• Беременность;• Цирроз печени;• Стеатоз печени и стеатогепатит;• Состояние после холецистэктомии;• Синдром предменструального напряжения;• Сахарный диабет;• Глутеновая энтеропатия;• Гормональный расстройства;• Лечение соматостатином.
Нарушение равновесия между продукцией холецистокини-на, секретина и других нейропептидов оказывает определенноевлияние на сократительную функцию желчного пузыря и сфинк-терный аппарат. Недостаточное образование тиреоидина, окси-тоцина, кортикостероидных и половых гормонов также приводитк снижению мышечного тонуса желчного пузыря и функциональ-ным нарушениям сфинктерного аппарата. После холецистэктомиив 70-80% случаев наблюдаются различные моторные нарушениябилиарного тракта.
Для большинства больных, перенесших холецистэктомию,характерна недостаточность сфинктера Одди с непрерывнымистечением желчи в просвет двенадцатиперстной кишки; режеотмечается его спазм.
После ваготомии в первые 6 месяцев наблюдается выра-женная гипотония желчным путей, желчного пузыря и сфинктераОдди. Резекция желудка с выключением из акта пищеварениячасти желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секретор-ные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие сниженияпродукции гормонов, в том числе, ХЦК-ПЗ, мотилина. Возникшиепри этом функциональные нарушения могут приобретать посто-янный характер и при наличие литогенной желчи способствуютбыстрому формированию желчных камней.
КЛИНИКА
Дисфункции билиарного тракта встречаются в основном уженщин, преимущественно молодого возраста, пониженного пита-ния, астенического телосложения, с эмоционально лабильной пси-хикой. Клиническая симптоматика складывается из местных и об-щих симптомов. Общее состояние, как правило, не изменяется.Клиническая картина гиперкинетической формы дисфункции жел-чного пузыря.
Местные симптомы. Основным местным симптомом яв-ляется боль.
Характеристика боли: боль возникает периодически, но-сит коликообразный характер, иррадиирует в спину, под правуюлопатку, правое плечо, реже - в область эпигастрия, сердца.
Факторы, провоцирующие появления или уси-ления боли:
• Глубокий вдох;• Погрешность в диете;• Прием холодных напитков;• Физическая нагрузка;• Стрессовые ситуации;• Иногда - появление боли ночью;• В отдельных случаях провоцирующий фактор установить
не удается.Из общих симптомов отмечаются:
• Раздражительность;• Повышенная утомляетмость;• Потливость;• Головные боли;• Тахикардия;• Другие симптомы невротического характера.
Клиническая симптоматика гипокинетической игипотонической дисфункции билиарного
тракта более разнообразна.
Местные симптомы.Боль в правом подреберье. Характеристика боли: боль
имеет ноющий, тупой характер, часто ощущается как чувство рас-пирания, давления. Факторы, провоцирующие появление или уси-ление боли:
• Наклоны туловища;• Прием пищи, особенно обильной и жирной.
Диспептический синдром очень характерен для гипотони-ческой дисфункции желчного пузыря и проявляется в виде:
• Тошноты;• Горечи во рту;• Вздутия живота;• Запоров.При пальпации можно выявить умеренную болезненность в
проекции желчного пузыря (место пересечения наружного краяправой прямой мышцы живота с нижним краем печени). Следуетотметить, что первичные дисфункции билиарного тракта могутпротекать с невыраженной симптоматикой, а вторичные дисфун-кции желчного пузыря или сфинктера Одди обычно имеют клини-ческие признаки основного заболевания.
Клиническая картина дисфункции.
Всемирный конгресс гастроэнтерологов (Бангкок, 2002г) оп-ределил, что медицина, основанная на доказательствах, требуетне консенсуса, а доказательств. Там же было констатировано, чтодисфункцию сфинктера Одди следует отнести не к четко опреде-ленным заболеваниям, а к состояниям с вариабельным взаимо-отношением - дисфункция-синдром.
Разделяют 2 типа дисфункции сфинктера Одди: билиарнаяи панкреатическая.
А. Билиарный тип - I.Этиология - стеноз (65-95%), механическое препятствие
другого характера.Критерии диагностики:1. Приступы болей «билиарного» типа в сочетании с тремя
следующими признаками;2. Подъем АЛТ и/или ЩФ в два или более раз при 2-х крат-
ном исследовании;3. Замедленное выведение контрастного вещества при
ЭРПХГ (более 45 минут);4. Расширение общего желчного протока более 12 мм.Б. Билиарный тип IIЭтиология: структурные нарушения - 50-63% на фоне нару-
шений - 33-52%.Критерии диагностики:1. Приступы болей «билиарного» типа в сочетании с одним
или двумя следующими признаками;
2. Подъем АЛТ и/или ЩФ в два или более раз при 2-х крат-ном исследовании;
3. Замедленное выведение контрастного вещества приЭРПХГ (более 45 минут);
4. Расширение общего желчного протока более 12 мм.В. Билиарный тип III.Критерии диагностики. Только приступы болей «билиар-
ного» типа.Г. Панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди.
Критерии диагностики.1. Характерная для панкреатита эпигастральная боль с ти-
пичной иррадиацией в спину;2. Повышение активности амилазы;3. Отсутствие холелитиаза, злоупотребление алкоголем и
других известных причин холелитиаза;4. Манометрическое исследование сфинктера - признаки
дисфункции сфинктера Одди.
ДИАГНОСТИКА
При диагностике ДРБТ, согласно II Римскому консенсусу(1999г), рекомендуется придерживаться следующих диагностичес-ких критериев. Повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелойболи, локализованной в эпигастрии или правом подреберье и про-должающиеся 30 минут и более по крайней мере в течение 12 мес(боль определяется как умеренная, когда она нарушает ежеднев-ную деятельность пациента, и как тяжелая, когда требует неза-медлительной медицинской консультации или медикаментозногокупирования). Кроме того, боль может сочетаться с одним илиболее следующих признаков:
- тошнота, рвота;- иррадиация боли в спину или правую лопатку;- возникновение боли после приема пищи;- возникновение боли в ночное время.Могут нарушаться функции ЖП и отсутствовать структурные
нарушения, объясняющие данные симптомы.Диагностические тесты при заболеваниях билиарного трак-
та можно разделить на 2 группы: скрининговые и уточняющие.
Скрининговые методы:• Функциональные пробы печени, панкреатических фермен-
тов в крови и моче;• Ультразвуковое исследование;• Эзофагогастродуоденоскопия.Уточняющие методы:• УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пу-
зыря и сфинктера Одди;• Эндоскопическая ультрасонография;• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
(ЭРХПГ) с интрахоледохеальной манометрией;• Динамическая холесцинтиграфия;• Прямая манометрия сфинктера Одди;• Медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином.
Одно из ведущих мест в диагностике дисфункций билиар-ного тракта занимает ультразвуковое исследование. Для уточне-ния характера дискинетических расстройств желчного пузыря спомощью УЗИ исследуют его объем натощак и после желчегонно-го завтрака. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря счи-тается нормальной, если его объем к 30-40 минуте уменьшаетсяна 1/3-1/2 от первоначального. В качестве желчегонного завтракаиспользуют 20 г сорбитола со 100 мл воды или внутривенное вве-дение холецистокинина в дозе 20 мг/кг.
Прямая манометрия сфинктера Одди позволяет судить оналичии билиарной гипертензии, ее степени и решать вопрос оцелесообразности сфинктерометрии. Манометрическое исследо-вание выполняют с помощью специального зонда, вводимого причрескожной транспеченочной канюляции общего желчного прото-ка или, наиболее часто, при ЭРХПГ. Широкого распространения вклинической практике этот метод еще не получил.
В последние годы для изучения функционального состоянияжелчевыделительной системы широко применяется метод дина-мической холесцинтиграфии, основанный на избирательном погло-щении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи мечен-ных 99т Тс радиофармпрепаратов (РФП). Ценность метода заклю-чается в возможности непрерывного длительного наблюдения запроцессами перераспределения РФП в гепатобилиарной системев физиологических условиях, что опзволяет косвенно судить о фун-
кциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эва-куаторную способность желчного пузыря, а также выявить наруше-ния желчеоттока, связанные как с механическим препятствием вбилиарной системе, так и со спазмом сфинктера Одди.
В международных рекомендациях не указан метод дуоде-нального зондирования. Тем не менее, диагностическая ценностьметода заключается в том, что можно получить информацию нетолько о свойствах содержимого бил парных путей, но и оценитьфункциональные особенности двенадцатиперствой кишки и сис-темы желчевыведения.
Приводим полное описание методики проведения фракци-онного хроматографического дуоденального зондирования (ФХДЗ)и интерпретацию результатов.
ФРАКЦИОННОЕ ХРОМАТИЧЕСКОЕ ДУОДЕНАЛЬНОЕЗОНДИРОВАНИЕ (МАЕВ И.В., 2003 г.)
Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки чащевсего производится методом зондирования, причем во время зон-дирования исследуется не только свойства самого содержимого,но и функциональные особенности двенадцатиперстной кишки исистемы желчевыделения. Для этого чаще всего используется ме-тодика фракционного хроматического дуоденального зонди-рования (ФХДЗ).
Зондирование позволяет раздельно получить желчь из про-света двенадцатиперстной кишки, холедоха, желчного пузыря,печеночных протоков.
Желчь собирается отдельно пятиминутными порциями,объем каждой порции регистрируется. Хроматическое дуоде-нальное зондирование предусматривает использование 5 мл 0,4%индигокармина, вводимого перед зондированием внутривенно.Попадая с током крови в печень, индигокармин в клетках печениредуцируется с образованием бесцветной лейкобазы, в связи счем желчь, поступающая из печени, не меняет своего цвета, т.е.золотисто-желтая, и в таком виде выделяется из печени. В желч-ном пузыре лейкобаза красителя вновь восстанавливается в си-ний цвет, образуя хромоген который и окрашивает пузырную желчьв сине-зеленый цвет.
Фракционное хроматическое дуоденальное зондированиепозволяет выявить динамику выделения пузырной желчи, от-
дифференцировать пузырную желчь от холедоховой и печеноч-ной у больных хроническим холециститом, с резко сниженной кон-центрационной функцией желчного пузыря, когда пузырная желчьвнешне трудноотличима от печеночной.
Исследование начинается с момента введения оливы вдвенадцатиперстную кишку. Отделяемая по зонду желчьсобирается каждые 5 минут, в отдельные градуированныепробирки, объем желчи в каждой пробирке измеряется(полученные объемные данные необходимы для построенияграфика ФХДЗ представлены на рис. 2). После начала отделенияжелчи ее собирают до тех пор, пока выделение полностью непрекратится (в среднем 20 минут). Сбор желчи в данный периодсоответствует первой фазе ФХДЗ. Эта фаза характеризуетпериод от момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишкудо введения в нее холецистокинетика. При этом получается дуоде-нальное содержимое характерное для межпищеварительногопериода (дуоденальная желчь). Данный период обозначается какпорция А-дуоденальная, представляющая собой смесьсекретов двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы ипеченочной желчи, поступающей из общего желчного протока.
В течение первой фазы исследования поступает 20-30 млжелчи (в среднем каждые 5 минут выделяется до 8 мл желчи),выделение ее происходит равномерно, без толчков. Если выде-ляется более 45 мл содержимого, то это чаще всего свидетель-ствует о задержке эвакуации из двенадцатиперстной кишки вмежпищеварительный период (дуоденостаз), реже о гиперсекре-ции. Если, напротив, получено менее 15 мл содержимого за 30минут наблюдения, то это свидетельствует о патологии экскре-торной функции печени, нарушении проходимости внепеченоч-ных желчных протоков, общего желчного протока (стеноз, стрик-тура, сдавление, обтурация конкрементом и т.д.). Отсутствие пор-ции А-дуоденальной может наблюдаться в острый периодвирусного гепатита, при закупорке общего желчного протокакамнем, при выраженном дуоденоспазме.
При наличии оливы в двенадцатиперстной кишке, о чемсвидетельствует выделение дуоденального секрета щелочнойреакции, но желчеотделения нет, то необходимо проведение пробдля выявления дуоденоспазма:
а) глюкозо-новокаиновая (интрадуоденально, т.е. через зонд,вводится 60 мл 5% глюкозы и 40 мл 0,5% новокаина в смеси);
б) проба со спазмолитиками (внутримышечно вводится 2 млно-шпы или папаверина).
А 15 минПятиминутные порции
Рис 3 Дисфункция сфинктера Оддипо гипертоническому типу и дисфункция желчного пузыря по гипокинетическому типу
Если после введения глюкозо-новокаиновой смеси или спаз-молитиков начинается выделение желчи, то это подтверждает на-личие дуоденоспазма, который ликвидируется в ходе проведе-ния пробы.
После сбора дуоденальной желчи, для получения пузырнойжелчи необходимо через зонд ввести холецистокинетическиесредство. Различают интрадуоденальные (вводимые через зонд)и парентеральные холецис-токинетики:
а) холецистокинетики, вводимые интрадуоденально:- 40 мл 33% сернокислой магнезии;- 50 мл 10% сорбита;- 40% ксилита;- 20 мл оливкового масла;- 10% раствор пептона;- 40% глюкозы; 10% раствор хлористого натрия;- яичные желтки.б) парентеральные холецистокинетики:- 2 мл питуитрина;- холецистокинин (75 ед. в 10 мл изотонического раствора,
обычно вводится внутривенно половинная доза — 37,5 ед.).Чаще применяются холецистокинетические средства, вво-
димые интра-дуоденально (сернокислая магнезия, глюкоза, сор-бит, ксилит).
Выбрав холецистокинетик, приступают к стимуляции вто-рой фазы ФХДЗ — фазе закрытого сфинктера Одди. Под этойфазой понимают время от введения холецистокинетика до появ-ления в зонде желчи. При введении в ДПК холецистокинетикасфинктер Одди на короткое время закрывается, что проявляетсяпрекращением поступления желчи через зонд. Время данной фазы(закрытого сфинктера Одди, спазма сфинктера) исчисляется посекундомеру от момента окончания введения холецистокинетикадо начала выделения желчи. У здоровых лиц продолжительностьэтой фазы колеблется от 3 до 6 минут. Если после введения холе-цистокинетика желчь не выделяется более 6 минут, т.е. продол-жительность второй фазы ФХДЗ удлиняется, то это чаще говорито гипертонусе сфинктера Одди (дисфункция сфинктера Оддипо гипертоническому типу) или об органических его поражениях(стриктуры, опухоли, папиллит, холелитиаз) (рис.3).
Уменьшение времени закрытого сфинктера Одди (менее 3минут) свидетельствует о гипотонии сфинктера (дисфункциясфинктера Одди по гипотоническому типу).
Необходимо дифференцировать спазм сфинктера Одди(функциональное нарушение со стороны сфинктера) от его орга-нического поражения. Для этого через зонд вводится 20 мл 2%раствора новокаина или атропин, подкожно. Появление желчи пос-ле данных проб свидетельствует о спазме сфинктера Одди, а нео наличии органического препятствия току желчи.
Далее от момента появления желчи после фазы закрытогосфинктера Одди начинается третья фаза ФХДЗ — латентныйпериод пузырного рефлекса — время выделения холедоховой жел-чи, исчисляемое от момента открытия сфинктера Одди до момен-та открытия сфинктера Люткенса (до появления пузырной желчитемно-оливкового или зеленого цвета). В нормальных условиях уздоровых людей количество выделившейся в данную фазу свет-лой желчи из желчных внепеченочных протоков составляет 3-5 мл.Продолжается данная фаза — 3-4 минуты, т.е. до тех пор, пока со-кращение желчного пузыря не преодолеет тонус пузырного сфинкте-ра Люткенса. Третья фаза ФХДЗ обозначается как А-1.
Если продолжительность третьей фазы составит более 4минут, это говорит о гипертонусе сфинктера Люткенса. Удли-нение данной фазы наблюдается также при не функционирующемжелчном пузыре («отключенный» желчный пузырь, — при заку-порке пузырного протока камнем, атонии его, опухолевой обструк-ции и т. п.). Кроме того, данный феномен может наблюдаться привоспалительном отеке слизистой оболочки пузырного протока.
Всю желчь, полученную в первую и третью фазы, обознача-ют как порцию «А» (А-дуод. плюс А-1 ).
После получения холедоховой желчи собирают оливковогоили зеленого цвета (при применении индигокармина) пузырнуюжелчь. Это так называемая четвертая фаза ФХДЗ — фаза опо-рожнения желчного пузыря. Данная фаза характеризуется выде-лением густой, концентрированной желчи.
В норме, в течение 20-30 минут выделяется около 60-70 млтемной пузырной желчи. Средняя скорость ее выделения состав-ляет 12-20 мл за 5 минут. Если средняя скорость выделения пу-зырной желчи меньше 12 мл за 5 минут, а время выделения пу-зырной желчи удлиняется от 40 минут до 2 часов и более, то этосвидетельствует о снижении сократительной способности желч-ного пузыря, его гипокинезии (дисфункции желчного пузыря погипокинетическому типу).
Если у обследуемого желчь в данный период выделяется соскоростью более 20 мл за 5 минут, а время ее выделения уменьша-ется до 10-15 минут, то это говорит о гиперкинезе желчного пузыря(дисфункции желчного пузыря по гиперкинетическому типу).Желчь, полученная в эту фазу, обозначается как порция «В».
После получения пузырной желчи наступает пятая фазаФХДЗ — фаза получения желчи из печеночных протоков. Данная
фаза определяется от момента выделения светлой золотисто-желтой желчи после окончания фазы пузырного рефлекса. Желчь,собранная в эту фазу, обозначается как порция «С» и собирает-ся в течение 60 минут.
Нормальная скорость выделения желчи из печеночных про-токов — 10-15 мл за 5 минут. Скорость выделения двух первыхпятиминутных порций протоковои желчи должна быть выше, чемскорость выделения последних порций пузырной желчи. Если ско-рость выделения протоковои желчи меньше скорости выделенияпоследних порций пузырной желчи, то это свидетельствует, какправило, о недостаточности сфинктера Мирицци.
После получения желчи из печеночных протоков, для уточне-ния полноты опорожнения желчного пузыря, интрадуоденально вво-дится повторно холецистокинетик. Выделяющаяся на повторноевведение холецисто-кинетика пузырная желчь называется «оста-точной желчью», что может иметь место при нормально функцио-нирующем желчном пузыре. Кроме того, появление дополнитель-ной пузырной фракции может свидетельствовать о на личии в жел-чном пузыре мембран или перетяжек, препятствующих полноцен-ному опорожнению желчного пузыря за один цикл сокращения.
Поэтажная манометрия как метод оценкимоторно-эвакуаторной функции
желудочно-кишечного тракта
Исследование двигательной функции желудка,двенадцатиперстной кишки может проводиться как в ходефракционного зондирования, так и отдельно, путем изучениявнутриполостного давления водным манометром Вальдмана.Давление измеряется после введения зонда в желудок (измеря-ется давление в теле желудка и в его антральном отделе) и вдвенадцатиперстную кишку. У практически здоровых лиц давлениев теле желудка составляет 50-70 мм водного столба, вдвенадцатиперстной кишке — 80-130 мм водн. ст. Снижениедавления в желудке свидетельствует о его гипотонии и частосочетается с гипокинезией желчевыводящих путей.
При повышении давления в двенадцатиперстной кишке мож-но думать о дуоденостазе, что ведет к удлинению времени латен-тного периода пузырного рефлекса, повышению тонуса сфинкте-ра Одди. При давлении в двенадцатиперстной кишке свыше 250
мм водного столба нарушается сократительная способность жел-чного пузыря, уменьшается объем и скорость выделения пузыр-ной желчи. Давление в двенадцатиперстной кишке свыше 180 ммводного столба снижает объем и скорость выделения печеноч-ной желчи. При высоком давлении в двенадцатиперстной кишкеотмечается более продолжительный период спазма сфинктераОдди, что может способствовать холестазу.
Таким образом, дисфункция двенадцатиперстной кишки,дуоденоспазм, приводящий к повышению давления в ней, оказы-вают патологическое влияние на выделение желчи. Своевремен-ная диагностика и адекватное лечение дуоденальной гипертен-зии являются важным звеном в устранении холестатического син-дрома. Манометрические исследования считаются «золотымстандартом» в оценке больных с такими заболеваниями, как дис-функция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром)и бескаменный холецистит.
Бактериологическое и биохимическое исследованиясодержимого двенадцатиперстной кишки
Бактериологическое исследованиеВ норме содержимое двенадцатиперстной кишки содержит
очень ограниченное количество флоры, а желчь из протоков ижелчного пузыря стерильна. При воспалительных заболеванияхдвенадцатиперстной кишки и системы желчевыделения в содер-жимом двенадцатиперстной кишки могут появляться: кишечнаяпалочка, диплококки, стафилококки, грамположи-тельная палоч-ка, протей, в различных комбинациях. Возможно также обна-ружение друз и мицелия грибка. Чтобы отдифференцировать мик-робную флору двенадцатиперстной кишки от флоры протоков ижелчного пузыря В.А.Галкиным (2001 г.) предложен простой спо-соб, заключающийся в использовании на внешнем конце дуоде-нального зонда стеклянной трубки, которую обжигают на спиртовкепосле отделения дуоденальной фазы.
Биохимическое исследование дуоденального содержимогоБиохимическое исследование содержимого двенадцатипер-
стной кишки складывается в первую очередь из определения ос-новных составных элементов желчи.
Определение билирубина оценивается:а) по уровню его концентрации в различных порциях.б) по коэффициенту концентрации.
Для порции «В» уровень концентрации билирубина здоро-вого человека составляет 3,4-6,8 ммоль/л, для порции «С» —0,17-0,34 ммоль/л.
Снижение концентрации билирубина в пузырной желчи мо-жет быть обусловлено:
- снижением концентрационной способности слизистой обо-лочки желчного пузыря на фоне воспаления или нейрогумораль-ных нарушений;
- хроническим застоем желчи в пузыре при хроническомкалькулезном холецистите и обтурации пузырного протокавплоть до образования так называемой «белой» желчи.
Снижение концентрации билирубина во всех порциях жел-чи можно наблюдать на фоне гепатоцеллюлярной недостаточ-ности.
Повышение концентрации билирубина в пузырной желчиможет быть связано с возрастанием концентрационной функ-ции слизистой оболочки желчного пузыря, чаще на фоне нейро-гуморальных нарушений. Повышение концентрации билирубинаво всех порциях желчи возможно на фоне надпеченочной желту-хи (гемолитических процессах).
Коэффициент концентрации рассчитывается как отношениеконцентрации билирубина в пузырной желчи к таковой в протоко-вой желчи. В норме коэффициент концентрации билирубина со-ставляет от 10 до 20. Снижение коэффициента свидетельствуетоб угнетении концентрационной функции желчного пузыря, а еговозрастание — об активации концентрационной функции.
Определение холестерина и холатов проводится поуровню концентрации: в порции «В» — 5,2-15,6 ммоль/л и 1,1-3,1ммоль/л — в порции «С» для холестерина и 57,2-184,6 ммоль/л— (В) против 13,0-57,2 ммоль/л (С), для холатов. Возрастаниесодержания холестерина в желчи наблюдается при печеночномхолестазе, застое желчи в пузыре при его гипотонии, атонии, ги-покинезии. Кроме того, возрастание содержания холестерина вжелчи (в особенности, в пузырной желчи) свидетельствует онарастании литогенности желчи с возможным последующим кам-необразованием.
Желчные кислоты выделяются в желчь в виде двух первич-ных кислот — холевой и хенодезоксихолевой, синтез которых про-исходит в микросомах печени из холестерина. Поступая с желчьюв двенадцатиперстную кишку, 80% из них пассивно всасывается,в основном в дистальных отделах тонкой кишки и попадает с то-ком крови обратно в печень. Циркуляция желчных кислот по пути«печень-кишечник и кишечник-печень» носит название энтероге-патической циркуляции. Снижение концентрации холатов свиде-тельствует о гепатоцеллюлярной недостаточности (гепатиты, цир-розы печени), либо о частичном выключении холатов из энтеро-гепатической циркуляции при депонировании их в желчном пузы-ре при его гипотонии и/или гипокинезии.
Определение фосфолипидов. 90% фосфолипидов со-ставляет лецитин, который синтезируется гепатоцитами. Находясьв водной среде, молекулы желчных кислот, лецитина и холесте-рина формируют сложные мицеллы, внутри которых располага-ются молекулы холестерина, со всех сторон изолированные отводной среды гидрофильными группами лецитина и желчных кис-лот, благодаря которым холестерин не кристаллизуется и не выпа-дает в осадок. При увеличении концентрации холестерина в жел-чи или снижении уровня желчных кислот, фосфолипидов, наруша-ется физиологическое соотношение липидов, желчь становитсялитогенной, а нерастворимый в воде холестерин кристаллизует-ся и выпадает в осадок.
Для оценки коллоидной стабильности желчи или приобре-тении ею литогенных свойств рассчитываются так называемыеиндексы литогенности:
а) индекс Эндрюса — холатохолестериновый коэффициент— отношение желчных кислот к содержанию холестерина для дан-ной порции желчи. У здорового человека индекс Эндрюса состав-ляет более 10. Снижение индекса свидетельствует о нарушенииколлоидной устойчивости желчи за счет перенасыщения ее холес-терином или в результате снижения уровня желчных кислот;
б) индекс Свелла или индекс насыщенности желчихолестерином. Индекс рассчитывается с учетом описанных трехлипидов желчи: холестерина, желчных кислот и фосфолипидов.Если полученный коэффициент выше 1, то образец желчиперенасыщен холестерином и, следовательно, литогенен. Есликоэффициент ниже единицы, то это свидетельствует, чтополученная желчь коллоидно устойчива.
ЛЕЧЕНИЕОсновной целью лечения больных с дисфункцией билиар-
ного тракта является восстановление нормального тока желчи исекрета поджелудочной железы по билиарным и панкреатичес-ким протокам.
Основные принципы лечения.1. Этиотропное лечение.2. Диетотерапия.3. Восстановление двигательной функции билиарных путей.4. Применение препаратов, регулирующих желчеотделение.5. Нормализация функции вегетативной нервной системы .6. Санаторно-курортное лечение.
ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
В виду отсутствия этиологического фактора в понятие эти-отропной терапии при ДРБТ входит лечение заболевания, на фонекоторого проявляется ДРБТ. Достаточно часто устранение фоно-вого заболевания способствует регрессии функциональных и кли-нических проявлений.
ДИЕТОТЕРАПИЯ
Диетотерапия занимает существенное место в лечениибольных с дисфункцией билиарной системы. Общий принцип ди-еты - режим питания с частыми приемами небольших количествпищи в одни и те же часы (5-6 разовое питание). Это способству-ет регулярному опорожнению желчного пузыря и протоковои сис-темы и предупреждает застой желчи. Из рациона исключают ал-когольные напитки, газированную воду, копченые, жирные и жаре-ные блюда и приправы, так как они могут вызывать спазм сфинк-тера Одди. В диетическом рационе учитывают влияние отдель-ных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желч-ного пузыря и желчевыводящих путей.
При гиперкинетическом типе дисфункции должны быть рез-ко ограничены продукты, стимулирующие сокращение желчного пу-зыря: животные жиры, растительные масла, наваристые мясные,рыбные, грибные бульоны.
При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошопереносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, расти-тельные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают поодной чайной ложке 2-3 раза в день за полчаса до еды в течение 2-3 недель.
Для предотвращения запоров рекомендуют продукты, спо-собствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки,зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед).Выраженный эффект на моторику желчных путей оказывают отруби.
Восстановление двигательной функциибилиарных путей.
При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомотор-ной дискинезией, для повышения сократительной функции приме-няют прокинетики в течение 10-14 дней: цизаприд - по 5-40 мгЗ разав день или домперидон - по 5-10 мг в день 3 разп за 30 минут до едыили метоклопрамид - по 5-10 мг в сутки.
В качестве холецистокинетических средств применяют 10-25%раствор сульфата магния по 1-2 столовые ложки 3 раза в день или10% раствор сорбита по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 минут доеды или через 1 час после еды.
В случаях гипертонуса сфинктера Одди целесообразно ис-пользование спазмолитических средств (платифиллин), М1-холиноб-локаторов (гастроцепин), миотропных спазмолитиков (но-шпа, но-шпафорте, мебеверин), метеоспазмина.
В настоящее время в клинической практике получил распрост-ранение препарат гимекрон (одестон), оказывающий селективноеспазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчно-го пузыря. Одестон назначают за полчаса до еды по 200-400 мг (1-2таблетки) 3 раза в день. Курс лечения составляет 1-3 недели. Припродолжительном применении возможно развитие диареи.
Ликвидирует спазм сфинктера Одди раствор эуфиллина 2,4%-1,0мл (внутримышечно) внутривенно. Следует отметить, что внут-римышечное введение очень болезненно и плохо переносится па-циентами.
Применение препаратов, регулирующихжелчеотделение.
Выбор рациональной терапии регуляторами желчеотделе-ния определяется с одной стороны - наличием фонового диффуз-ного заболевания печени и его активностью. С другой стороны,характером нарушений моторной функции желчного пузыря и сфин-ктера Одди. Все регуляторы желчеотделения делятся на 3основные группы:
I. Препараты, увеличивающие содержание желчныхкислот в желчи (содержащие компоненты бычьей желчи - фес-тал, аллохол, холензим).
II. Препараты, стимулирующие желчеобразовательнуюфункцию печени - истинные желчегонные (холеретики):
• Препараты, содержащие желчные кислоты;• Синтетические препараты;• Препараты растительного происхождения;• Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет ее
водного компонента.III. Препараты, стимулирующие желчевыделение:• Холекинетики - повышающие тонус желчного пузыря и сни-
жающие тонус желчных путей (сернокислая магнезия, многоатом-ные спирты, холосас, домперидон);
• Холеспазмолитики - вызывающие расслабление тонуса жел-чных путей (гепабене, гепатофальк-планта, ЛИФ-52, одестон и др.).
При выборе рациональной терапии регуляторами желчеот-деления необходимо учитывать возможность развития побочныхэффектов и наличие противопоказаний.
Истинные холеретики, усиливающие образование желчныхкислот, противопоказаны при гепатитах и циррозах печени с нали-чием активации процесса, желчекаменной болезни, язвенно-эро-зивных поражениях слизистой оболочки желудочно-кишечноготракта, панкреатитах, диареи. Их назначение оправдано при на-личии гипотонической дисфункции желчного пузыря только в ус-ловиях отсутствия воспалительного процесса. При гипотоничес-ких ДРБТ используют также осмотические холекинетики: ксилитили сорбит (10% раствор по 50-100 мл 2-3 раза в день через 1-1,5часа после еды), магния сульфат (10-15% раствор по 2 ст.л. 3 разав день через 1 час после приема пищи.
Растительные холеретики (холагол, бессмертник, пижма,мята, артишок, кукурузные рыльца) повышают секрецию желчи,уменьшают ее вязкость, увеличивают содержание холатов, ока-зывают противомикробное действие и обладают сочетанным хо-леспазмолитическим эффектом.
Однако, избыточная стимуляция секреции желчи может спо-собствовать активации хронического гепатита и ухудшить состо-яние печеночной паренхимы у больных циррозом печени, стеато-зом и стеатогепатитом. Поэтому, применение этих препаратов нафоне хронических диффузных заболеваний печени требует осто-рожности и тщательного контроля за функциональными печеноч-ными пробами (АЛТ, билирубин, ГГТИ).
При сложных формах дискинезий - гипотонус желчного пузы-ря и спазм сфинктера Одди - сначала нужно ликвидировать спазмсфинктерного аппарата с помощью холеспазмолитиков (но-шпа,дюспатамин, одестон), затем назначит осмотические холекинети-ки (ксилит, сорбит, магния сульфат). Следует акцентировать вни-мание больного на тот факт, что одним из наиболее активных про-кинетиков является сам прием пищи, поэтому дробный прием пищибудет способствовать опорожнению желчного пузыря.
При выборе регулятора желчеотделения для лечения ДРБТна фоне диффузных и метаболических заболеваний печени необ-ходимо учитывать возможность влияния на процессы печеночно-клеточного желчеобразования.
Регулятор желчеотделения должен отвечать следую-щим требованиям:
• Препарат должен оказывать гепатопротективное действие;• Желательно, чтобы препарат имел антифибротический
эффект;• Желательно, чтобы препарат работал как холекинетик и
спазмолитик с умеренными холеретическими свойствами.Всем этим требованиям отвечает препарат Гепабене. Гепа-
бене - комбинированный препарат растительного происхождения,состящий из экстракта дымянки аптечной и экстракта плодов ра-сторопши пятнистой. Экстракт плодов расторопши пятнистой со-держит силимарин - группу флавоидных соединений, включаю-щую изомеры: силибинин, силидианин и силихристин. Силимариноказывает гепатопротективное действие: связывает свободные
радикалы в ткани печени, обладает антиоксидантной мембрано-стабилизирующей активностью, стимулирует синтез белка, спо-собствует регенерации гепатоцитов, нормализуя таким образомфункцию печени при различных острых и хронических заболева-ниях ее и функциональных расстройствах билиарного тракта. Кро-ме того, силимарин оказывает антифибротический эффект за счетснижения образования коллагена. Поэтому Гепабене можно и нужноназначать при циррозах печени с целью замедления процессовпрогрессирования заболевания. Но только в тех случаях, когдаактивность АЛТ не превышает 3 норм.
Силимарин также входит в состав следующих растительныхрегуляторов желчеотделения и гепатопротекторов: карсил, гепа-тофальк-планта, левасил.
Особую ценность препарату Гепабене придает второй ком-понент - фумарин - экстракт дымянки аптечной. Фумарин усили-вает экскрецию анионов в просвет каналикула, что приводит кразжижению желчи, тем самым обеспечивая холеретический эф-фект. Фумарин стимулирует синтез холецистокинина и секретина,которые обеспечивают снятие спазма сфинктера Одди и сокра-щение желчного пузыря. Следовательно, наблюдается сочетаниехолеретического и холекинетического эффекта.
Гепабене принимают сразу после еды по 1 капсуле 3 раза вдень. Доза может быть увеличена до 6 капсул в день (по 2 капсу-лы 3 раза в день). При ночных болях целесообразно приниматьдополнительно 1 капсулу перед сном.
Гепабене показан при первичной дисфункции сфинктерногоаппарата и желчного пузыря и при функциональных расстройствах,сопровождающих патологию печени: стеатоз и стеатогепатит. Ге-пабене назначают при состояниях после холецистэктомии, сопро-вождающиеся дисфункцией сфинктера Одди и/или билиарноинедостаточностью I - II степени.
Исследования последних лет показали, что Гепабене можноназначать лицам, с различными формами билиарного сладжа, про-текающего как самостоятельно, так и развившегося на фоне холес-тероза желчного пузыря. Билиарный сладж- скопление пристеноч-ной желчи в виде мелких микролитов «песка» в желчном пузыре.Иногда сладж занимает более 2/3 объема желчного пузыря.
Отношение к сладжу неоднозначное. В некоторых исследо-ваниях показана трансформация сладжа в камни желчного пузы-
ря в 50%. Есть данные, свидетельствующие о самостоятельномисчезновении сладжа. Сейчас материал накапливается, уточня-ются факторы, влияющие на процессы образования сладжа. Вскором времени, возможно, появятся конкретные рекомендациипо этому вопросу.
В течение 7-14 дней у большинства больных купируютсяболи и диспепсический синдром, а при лечении от 1 до 2 месяцевв 60-100% случаев исчезает билиарный сладж. Подобный эффектобусловлен, с одной стороны, способностью препарата нормоли-зовывать работу сфинктерного аппарата желчных путей, а с дру-гой - влиянием на литогенные свойства желчи в результате улуч-шения функции гепатоцита.
Исследованиями, проведенными в Центральном НИИ гаст-роэнтерологии (Ю.Н.Орлова, 2002г) установлено, что уже после2х недельного приема Гепабене по 1 капсуле 3 раза в день, у 75%больных с гипокинезией желчного пузыря увеличивается фракциявыброса в среднем на 6,7 мл.
В наших исследованиях получен хороший клинический эф-фект, который оценивался по регрессии клинических симптомов,динамике экскреторных ферментов ГГТИ и ЩФ. при назначенииГепабене у больных с наличием вторичных ДРБТ на фоне:
• Неалкогольного стеатоза печени в сочетании с сахарнымдиабетом;
• Алкогольного стеатоза печени;• Наличия билиарного сладжа;• Дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии;• Язвенной болезни с сопутствующей дисфункцией сфинктера.
Одди и дуоденально-гастральным рефлюксом.
Для использования в практической работе в приложенииприведены гепатопротекторы и регуляторы желчеотделения, за-регистрированные на территории РК.
НОРМАЛИЗАЦИЯ ФУНКЦИИ ВЕГЕТАТИВНОЙНЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Нормализация функции вегетативной нервной системы склады-вается, прежде всего из рациональной психотерапии, нормализациирежима труда и отдыха. При постоянных стрессовых состояниях можно
рекомендовать растительные седативные средства: новопассит, пер-сен, настойка валерианы или пустырника или настой этих растений.
В случаях наличия стойкого психоэмоционального перенап-ряжения с присутствием чувства страха, тревоги назначаются днев-ные транквилизаторы: грандаксин, препараты группы тазепама.
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Санаторно-курортное лечение проводится только в периодремиссии фонового заболевания, при нормальных показателяхфункции печени. Основными факторами санаторно-курортноголечения являются - лечение минеральными водами, физиотера-пия, направленная на нормализацию двигательной активностибилиарных путей, лечебная физкультура и лечебное питание.
Таким образом, использование современных методов диаг-ностики дисфункции билиарного тракта с учетом клинических осо-бенностей течения болезни позволяет у большинства больныхсвоевременно и точно диагнос-тировать эту патологию.
Появление эффективных лекарственных препаратов с раз-личными, а иногда и сочетанным механизмом действия, позволя-ет подобрать адекватную терапию и тем самым значительно улуч-шить самочувствие и качество жизни пациентов с функциональ-ными нарушениями билиарного тракта.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Биссет Р., Хан А. Дифференциальный диагноз при абдо-минальном ультразвуковом исследовании: Пер. с анг./Под ред. СИ.Пиманова- М.: Медицинская литература, 2001 .-272с.
2. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Абдоминальные боли: эти-ология, патогенез, диагностика, врачебная тактика. Жур. Практи-кующий врач.-2002, №1, С.39-41.
3. Ильченко А.А. Дисфункциональные расстройства билиар-ного тракта. Consilium medicum, №1, 2002.
4. Ильченко А.А., Орлова Ю.Н. Применение Гепабене у боль-ных с хроническим холециститом. Материалы 3-го Росс. науч.форума «Санкт-Петербург-Гастро-2001 »//Гастробюллетень.-2001 .-№2-3.-С39.
5. Ильченко А.А., Шибаева Л.О., Ходарев Н.Н. и др. Значе-ние динамической холесцинтиграфии при желчекаменной болез-ни //Росс, гастроэнтерол. жур.-2000.-С. 13-20.
6. Маев И.В. Диагностика и лечение заболеваний желчевы-водящих путей. Учебное пособие. М.: Медицина 2003, 96с.
7. Максименко В.Б. Классификация и диагностика заболе-ваний органов пищеварения. Липецк, 2001.-С.40-45.
8. Манушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства били-арного тракта. М.: Медицина 2003.-23с.
9. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Прак-тическое руководство. ТЗ., М.: Медицинская литература, 1999,С.426-433.
10. Функциональные заболевания кишечника и желче-выво-дящих путей: вопросы классификации и терапии. МеждународныйБюллетень: Гастроэнтерология.-2001 .-№5.-С.1-4.
11. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболеваниявнепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение. /Метод, пособие для врачей.-М.: Медпрактика-М, 2001.-31с.
Приложение 1 Характеристика гепатопротекторов и регуляторов желчеотделения
Активный компонент
1
Название
2
Форма выпуска
3
Схема назначения
4
Противопоказания (ПП)Побочные действия (ПД)
5
ФИТОПРЕПАРАТЫСилимарин(силибинин)
Экстракт артишока
Масло семян тыквы
Экстракт расторопшипятнистой и дымянкилекарственной
КАРСИЛ
ЛЕГАЛОН
СИМЕПАР
СИЛИБЕР
ХОФИТОЛ
ТЫКВЕОЛ
ГЕПАБЕНЕ
Драже 35 мг
Драже 70 мг,капе. 140 мп сус-пензия 450 мл
Капсулы 70 мг
Таблетки 40 мг
Таблетки 500 мг
Таблетки 200 мгРаствор дляприема внутрь1 г/5 мл
Ампулы 1г/5мл
Флаконыпо 100 мл
Капсулы 70-110мг экстр, расто-ропши пятнис-той, 275 мг экст-ракта дымянкилекарственной
70 мг 3 р в д после еды
Суспензия Легалонапо 1 мерной ложке (10мл) 2-3 раза в день2-4 раза в день
Курс лечения 3 месяца
По 1 табл. 3 раза в деньдо или во время еды
2 табл. или 5 мл ра-створа 3 раза в деньперед едой 10-20 дней
5 мл в/м, в/в, 1-2 разав день 8-12 дней
1 ч л. 2-3 раза в деньпосле еды 2-3 недели
По 1 капсуле 3 раза вдень во время еды,максимально до 6капсул в день. Курслечения 1-3 месяца
ПП: гиперчувствитель-ность к препарату. Не же-лательно при беременностии кормлении грудью.ПД (редко): Послаблениестула. Дискомфорт в эпи-гастрии. Изжога Тошнота.
ПП: Механическаяжелтуха, ЖКБ.ПД: Диарея
ПП: гиперчувствительностьк препарату.ПД: Послабление стула
ПП: гиперчувствительностьк препарату. ЖКБ.Механическая желтуха.ПД: Послабление стуладискомфорт в эпигастрии,тошнота.
Экстракт расторопшипятнистой, чистотелабольшого, турмерикаяванского
Экстракт корня солодки
Экстракт солянкихолмовой
Поликомпонентныепрепараты
ГЕПАТОФАЛЬКПЛАНТА
РУВИМИН
СОЛСОКОЛИН
ГАЛСТЕНА
ЛИВ-52
Капсулы 140 мгэкстр, расторопшипятнистой, 100 мгэкстракта чисто-тела большого, 25мг экстракта тур-мерика яванского
Таблетки шипучие100 мгглицирризи-новой кислоты
Таблетки 50 мгэкстракта солянкихолмовой
Раствор во фл 20мл, 50 мл
Таблетки, сироп
1-2 капсулы 3 раза вдень до еды. Курс ле-чения 1-3 месяца
2 таблетки 2 раза вдень до едыКурс 1-3 месяца
2 таблетки 2 раза вдень до еды.Курс 1-3 месяца
10 капель за 30 минутдо еды или 1 час пос-ле еды 3 раза в день.Курс 1-3 месяца
2-3 таблетки 3-4 разав день
ПП: гиперчувствительность кпрепарату. ЖКБ. Механичес-кая желтуха.ПД: Послабление стула дис-комфорт в эпигастрии, изжо-га, тошнота
ПП: гиперчувствительность кпрепарату. ПД' кожная сыпь
ПП: гиперчувствительность кпрепарату.ПД: Дискомфорт в эпигастрии.
ПП: гиперчувствительность кпрепарату.ПД: Дискомфорт эпигастрии,послабление стула
ПП: Механическая желтуха,беременность, лактация. По-вышенная чувствительностьк препарату.ПД: послабление стула, дис-пепсия.
ПРЕПАРАТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ЭССЕНЦИАЛЬНЫЕ ФОСФОЛИПИДЫ
Диглицеридные эфирыхолинфосфорной кис-лоты, преимуществен-
но линопевой и олеино-вой
ЭССЕНЦИАПЕН
ЭССЕНЦИАЛЕФОРТЕ НЭ С С Л И В Е РФОРТЕ
Раствор дляинъекций250 мг/5 мл
Капсулы 300 мг
10-20 мл в аутокрови1 раз в сутки №10-20
600 мг 2-3 раза или1200 мг 1 раз в суткиКурс 3 месяца
ПП: Гиперчувствительностъ,холестаз, выраженная актив-ность ХГ, ЦП, АЛТ > 10 норм
ПД: Неприятные ощущения вэпигастрии; боли в животе вовремя введения.
ПРЕПАРАТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ АМИНОКИСЛОТЫ И ДРУГИЕ ЕСТЕСТВЕННЫЕ КОМПОНЕНТЫ
Адеметионин
Орнитин
Метионин
ГЕПТРАЛ
ГЕПА-МЕРЦ
МЕТИОНИН
Лиофилиз. субстратдля инъекций 400 мг вофп. 5 мл
Таблетки 400 мг
Конц. для приготовленияинфузионного раствора5 г ампулы (10 мл)
Гранулы для приготов-ления перорального ра-створа 3 г, пакет
Таблетки 250 мг
В/м или в/в 400-800 мгв день 1-3 недели
Per os no 800-1600 мг/сутмежду приемами пищи2-4 недели
в/м или в/в по 2-4 г/суткикапельно 5-40 г в сутки
Per os 3-6 г 3 раза в деньпосле еды. Длительностьтерапии индивидуальная.
0,5 - 1,5 г 3-4 раза в суткиза 30-60 минут до еды 10-30 дней.
ПП: Повышенная чувствитель-ность к препарату. Беремен-ность. Нежелателен приемперед сном, при эйфории, азо-темии.ПД: Дискомфорт в эпигастрии
ПП: Нарушение функции поч-ки. Беременность, лактация.ПД: Тошнота, рвота, кожныереакции, ослабление внима-ния, быстроты реакции
ПП: Повышенная увствитель-ность к препарату.
ПРЕПАРАТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ АМИНОКИСЛОТЫ И ДРУГИЕ ЕСТЕСТВЕННЫЕ КОМПОНЕНТЫ
Гидропизат экст-ракта печени
СИРЕПАР
ГЕПАДИФ
Флакон 10 мл
Концентрат дляприготовления инфраствора.Капсулы для приемавнутрь.
в/м 2-3 мл/сутки Курс 1,5-3 месяца.
в/в в 200,0 мл физ. ра-створа внутрь по 2 капе.3 раза в день 1-3 недели
ПП: Повышение трансаминаз.Повышенная чувствитель-ность к препарату. Беремен-ность. Лактация.ПД: Боли в животе, аллергии-ческие реакции, чувствожара, покраснение лица.
ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ
Урсодезоксихоле-вая кислота
УРСОФАЛЬК
УРСОСАН
Капсулы 250 мг
Капсулы 250 мг
10 мг / кг веса ПП: Острые воспалительныезаболевания желчных путей.Повышенная чувствитель-ность к препарату. Беремен-ность. Лактация.ПД. Послабление стула. Каль-цинирование желчных камней.
Приложение 2 Характеристика регуляторов желчеотделения
Группа
1Фитопре-параты
Препаратыс желче-гонным испазмоли-тическимдействи-ем
Название
2
ХОФИТОЛ
ТЫКВЕОЛ
ОДЕСТОН
ОЛИМЕТИН
ГЕПАТОФАЛЬКПЛАНТА
ГЕПАБЕНЕ
Активныйкомпонент
3
Артишок полевой
Масло семянтыквы
Гимекромон
Масло мяты переч-ной, масло терпен-тинное, масл эфир-ное, масло оливковое
Экстр, расторопшипятнистой, 100 мгэкстракта чистоте-ла большого, 25 мгэкстракта турме-рика яванского
Экстр, расторопшипятнистой, 275 мгэкстракта дымян-ки лекарственной
Форма выпуска
4
Табл, покрытыеоболочкой 200 мг№60
Р-р для инъекций100мг/5мл №12
Капсулы 450 мг №84
Масло для при-ема внутрь 20мл, 100 мл.
Таблетки 200 мг№20
Капсулы
Капсулы 140 мг
Капсулы 70-110 мг
Схема назначения
5
Взрослым таблетки2-3x3 раза в день,курс 10-20 дней.
Инъекции: 1-2 в деньв течение 8-15 дней.
4 капсулы 3 раза в день
По 1 ч.л. 3-4 раза в сут-ки в течение 1-3 мес.
Взрослым по 1-2таблетки перед едой
Взрослым 2 капсулы3 раза в день до еды
1-2 капсулы 3 разав день до еды.Курс лечения 1-3месяца
По 1 капсуле 3 раза вдень во время еды,максимально до 6капсул в день. Курслечения 1-3 месяца
ПП, побочные эффекты
6
Непроходимость желчныхпутей.ПП: возможно диарея придлительном применении.
Повышенная чувствительностьк компонентам препарата.ПП: отрыжка, редко - диарея
Возможно диарея, метеоризм.ПП: непроходимость желчныхпутей, выраженные нарушенияфункции печени, почек
ПП: активные гепатиты
ПП: гиперчувствительность кпрепарату. ЖКБ Механичес-кая желтуха.ПД: Послабление стула дискомфортв эпигастрии, изжога, тошнота.
~1П: гиперчувствительность кпрепарату. ЖКБ. Механическаяжелтуха.1Д: Послабление стула диском-форт в эпигастрии, тошнота.
Препаратыс желчегон-ным и спаз-молитичес-ким дейст-вием
Гомеопати-ическиепрепараты
Препаратыс желчегон-ным и спаз-молитичес-ким дейст-вием
ГЕРБИОН
ХОЛАГОЛ
ГАЛСТЕНА
БОНДЖИГАР
НИКОДИН
Водно-спиртовыйэкстракт из листьевмяты перечной, тра-вы репейника, цвет-ков ромашки аптеч-ной, семян тмина
Раствор-капли дляприема внутрь изкорня куркумы,эмо-дин крушины, маг-ния салицилат
Каплидля приема внутрь
Вербезина белая,пикориза курроа,паслен черный, цико-рий обыкно-венный,тамарикс гребенщик,редька посевная,барбарис остистый,берхавия раскидис-тая, пунарнава, сфе-рантус индийский,солодка голая
Г и д р о к с и м е т и л -никотинамид
Капли желчегон-ные. Флаконы 30мл, 60 мл.
Флаконы 10 мл.
Флаконы 20 мл,50 мл, 100 мл.
Флаконы 20 мл,50 мл, 100 мл
Сироп 90 мл.
Капсулы №20.
Таблетки 500 мг№10, 50.
По 5-10 капель 3раза в сутки за 30мин до еды.
Взрослым по 10 ка-пель 3 раза в суткив течение Зх мес
Взрослым по 10 ка-пель 3 раза в сутки втечение 3-х месяцев
Сироп - взрослым: 2ч. лож. 3 раза в деньпосле еды, дети: 1 ч.лож. 3 раза в деньпосле еды1-2 капсулы 2 разав день после еды
Взрослым 500 мгпо 1-2 таблетки 3x4раза в день до еды
ПП: острые воспалительныезаболевания гепатобилиар-ной системы.Побочное действие: возмож-но - тошнота, изжога, рвота
ПП. повышенная чувствитель-ность к компонентам препарата.Побочное действие: редко- повы-шенное слюноотделение
ПП' I- триместр беремености
ПП: активация хроническихгепатитов
Приложение 3 Выбор регуляторов желчеотделения для лечения ДРБТ
Характер ДРБТ
Гипотоническая иГипокинетическая ДРБТ
Гипертоническая форма ДРБТ
Сложная форма ДРБТ - гипотонус желчногопузыря и спазм сфинктера Одди
ДРБТ на фоне диффузных заболеваний пече-ни (хронические гепатиты, циррозы печени,токсико - метаболические заболевания пече-ни, стеатоз, стеатогепатит)
ДРБТ при постхолецистэктомическихсостояниях
Рекомендуемые терапевтические подходы
Осмотические холекинетики: ксилит, сорбит, магния сульфат, карловарс-кая соль, растительное масло.Растительные холекинетики: берберин, пижма, барбарис, петрушка.
Холеретики:• препараты, содержащие желчные кислоты - фестал, дигестал, холе-зим, аллохол• Комбинированные растительные препараты: олиметин, гепабене,гепатофальк, галстена, бонжигар, холасас, фламин, холагол, хофитол
Холеспазмолитики:• одестон, но-шпа, дюспаталин;• Фитотерапия: корни и лист одуванчика, плоды тмина, цветки тыся-челистника, корень цикория, шиповник, бессмертник, кукурузныерыльца.
Препараты можно применять в монорежиме или в комбинации с учетомклинических симптомов в каждом конкретном случае.
• Комбинированные растительные регуляторы желчеотделения:гепабене, олиметин, гепатофальк• Холеспазмолитики в сочетании с осмотическими холекинетиками(ксилит, сорбит, магния сульфат)
• Комбинированные растительные регуляторы желчеотделения, со-держащие силимарин: гепабене (назначаются при уровне АЛТ пре-вышающих норму не более чем в 3 раза);• УДХК (урсофальк, урсосан) при преобладании нарушений на уров-не внутрипеченочных протоков• адеметионин - при преобладании внутрипеченочных и внутрикле-точных нарушений.
• Холеспазмолитики - одесотон, но-шпа• Комбинированные растительные препараты, содержащие силима-рин: гепабене, гепатофальк.
ДРБТ при токсико-метаболических заболева-ниях печени
Билиарный сладж
ДРБТ на фоне язвенной болезни с наличиемэндоскопических признаков дуоденально-га-стрального рефлюкса
• Комбинированные растительные препараты содержащие сили-марин гепабене гепатофальк в случаях преобладания в клини-ческой картине билиарных болей и спазма сфинктера Одди
• УДХК -урсофальк и урсосан - в случаях преобладания в клини-ческой картине нарушений на уровне внутрипеченочных протоков(одновременное увеличение активности ГГТИ и ЩФ в сывороткекрови Одновременно увеличивается АЛТ, ACT и ГГТИ в сыворот-ке крови)
• Адеметионин (гептрал) в случаях преобладания синдрома цито-лита и внутрипеченочного холестаза
• Комбинированные растительные препараты, содержащие сили-марин гепабене гепатофальк
• УДХК (урсофальк урсосан)
• Комбинированные растительные препараты содержащие сили-марин гепабене гепатофальк
• Прокинетики - метоклопрамид мотилиум
|
гп3
