Мозговые инсульты: лечение и профилактика

ИНСУЛЬТ острое нарушение мозгового кровообращения с внезапным острое нарушение мозгового кровообращения с внезапным

(в течение минут, реже – часов) появлением очаговой (в течение минут, реже – часов) появлением очаговой неврологической симптоматикиневрологической симптоматики двигательные нарушениядвигательные нарушения речевые нарушенияречевые нарушения чувствительные нарушениячувствительные нарушения координаторные нарушениякоординаторные нарушения зрительные нарушениязрительные нарушения

и/или общемозговых нарушенийи/или общемозговых нарушений изменение сознания, головная боль, рвотаизменение сознания, головная боль, рвота

сохраняются более 24 часов или приводят к смерти сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения причины цереброваскулярного происхождения

МКБ-10 класс класс IXIX "Болезни системы кровообращения" "Болезни системы кровообращения"

раздел "Цереброваскулярные болезни" (I60-I69)раздел "Цереброваскулярные болезни" (I60-I69)

I61 Внутримозговое кровоизлияние

Исключено:Исключено: последствия кровоизлияния в мозг последствия кровоизлияния в мозг

((II69.1)69.1)

I63 Инфаркт мозга

Включено:Включено: закупорка и стеноз церебральных и закупорка и стеноз церебральных и

прецеребральных артерий, вызывающие инфаркт прецеребральных артерий, вызывающие инфаркт

мозгамозга

Исключено:Исключено: последствия инфаркта мозга (I69.3) последствия инфаркта мозга (I69.3)

ЭТИОЛОГИЯ артериальная гипертензияартериальная гипертензия атеросклерозатеросклероз сахарный диабетсахарный диабет

ФАКТОРЫ РИСКА артериальная гипертензияартериальная гипертензия атеросклерозатеросклероз сахарный диабетсахарный диабет возраствозраст курениекурение избыточный весизбыточный вес

Патогенез ишемииСтепень снижения

минутного кровотокаБиохимические и электрические

нарушения

ниже 50 мл/100г/мин-1 торможение синтеза белков

ниже 35 мл/100г/мин-1 анаэробный гликолиз, кратковременное нарушение функций нейронов

ниже 20 мл/100г/мин-1

(верхний ишемический порог)

утрата электрической активности нейронов с сохранением их мембранного потенциала

ниже 15 мл/100г/мин-1 исчезает ЭЭГ-активность и вызванные потенциалы, но структурная организация нейронов сохраняется

ниже 10 мл/100г/мин-1

(нижний ишемический порог)

в течение 6-8 минут развиваются необратимые повреждения нейронов и клеток нейроглии – клеточная смерть (некроз)

Этапы ишемического каскада в зоне ишемической полутени

1-й – снижение мозгового кровотока1-й – снижение мозгового кровотока

2-й – глутаматная "эксайтотоксичность"2-й – глутаматная "эксайтотоксичность"

3-й – внутриклеточное накопление кальция3-й – внутриклеточное накопление кальция

4-й – активация внутриклеточных ферментов4-й – активация внутриклеточных ферментов

5-й – повышение синтеза NO и развитие оксидантного 5-й – повышение синтеза NO и развитие оксидантного

стрессастресса

6-й – экспрессия генов раннего реагирования6-й – экспрессия генов раннего реагирования

7-й – отдаленные последствия ишемии (локальная 7-й – отдаленные последствия ишемии (локальная

воспалительная реакция, микроциркуляторные нарушения, воспалительная реакция, микроциркуляторные нарушения,

повреждение ГЭБ)повреждение ГЭБ)

8-й – апоптоз8-й – апоптоз

Повторяемость инсульта в течение первого года

инфаркт в вертебро-

базилярной системе

6%

9%

17%20%

0%

4%

8%

12%

16%

20%

тотальный инфаркт

в каротидной системе

лакунарный инфаркт

ограниченный инфаркт

в каротидной системе

Основные патогенетические подтипы ишемических инсультов

22%

34%

15%

7%

22%

КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ

Гемодинамический

Гемореологическаямикроокклюзия Лакунарный

Атеротромботический

НЕКАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ – 78%

Кардиогенная эмболия фибрилляция предсердий (МА) потенциальный предиктор первичного или повторного инсультапотенциальный предиктор первичного или повторного инсульта частота ФП увеличивается с возрастомчастота ФП увеличивается с возрастом является ведущей формой сердечной аритмии у лиц пожилого является ведущей формой сердечной аритмии у лиц пожилого

возраставозраста высокий риск тромбоэмболии у пациентов с ФП определяют:

недавно возникшая сердечная недостаточностьнедавно возникшая сердечная недостаточность гипертензия, сахарный диабетгипертензия, сахарный диабет предшествующая тромбоэмболияпредшествующая тромбоэмболия дисфункция левого желудочкадисфункция левого желудочка размер левого предсердияразмер левого предсердия кальцификация митрального клапанакальцификация митрального клапана спонтанное эхоконтрастирование и тромбоз левого предсердияспонтанное эхоконтрастирование и тромбоз левого предсердия перенесенный инсульт или ТИА (ОР 2,5)

Патогенез геморрагического инсульта

разрыв мозговых сосудов в месте их патологических разрыв мозговых сосудов в месте их патологических

изменений (аневризмы)изменений (аневризмы)

диапедез вследствие функционально-динамических диапедез вследствие функционально-динамических

нарушений мозгового кровообращения, ишемии нарушений мозгового кровообращения, ишемии

сосудистой стенки и повышения ее проницаемостисосудистой стенки и повышения ее проницаемости

ангионекроз и диапедез вследствие первичных ангионекроз и диапедез вследствие первичных

изменений мозгового вещества и воздействия на изменений мозгового вещества и воздействия на

сосуды высвобождающихся ферментовсосуды высвобождающихся ферментов

Трудность диагностики

в остром периоде инсульта дифференциальная в остром периоде инсульта дифференциальная

диагностика его характера по клинической диагностика его характера по клинической

симптоматике недостаточно надежна, даже в симптоматике недостаточно надежна, даже в

специализированных медицинских учреждениях специализированных медицинских учреждениях

частота ошибок при этом достигает 10-15%частота ошибок при этом достигает 10-15%

МРТ при артериальной гипертензии

Перивентрикулярные диффузные изменения у больного 56 лет с Перивентрикулярные диффузные изменения у больного 56 лет с тяжелой АГ (“гипертоническая лейкоэнцефалопатия” – лейкоареоз)тяжелой АГ (“гипертоническая лейкоэнцефалопатия” – лейкоареоз)

Компьютерная томография

Геморрагический инсульт Геморрагический инсульт (медиальная гематома) в правом (медиальная гематома) в правом полушарии с прорывом крови в полушарии с прорывом крови в передний и задний рог бокового передний и задний рог бокового желудочкажелудочка

Острый инфаркт мозга в системе левой СМА. В Острый инфаркт мозга в системе левой СМА. В медиал. отделах зоны поражения имеется медиал. отделах зоны поражения имеется геморрагическая трансформация по типу геморрагическая трансформация по типу пропитывания (умеренно гиперденсивный участок пропитывания (умеренно гиперденсивный участок ближе к средней линии) и по типу гематомы (более ближе к средней линии) и по типу гематомы (более гиперденсивный мелкий участок латеральнее от гиперденсивный мелкий участок латеральнее от участка геморрагического пропитывания)участка геморрагического пропитывания)

МРТ: Внутримозговое кровоизлияние в первые сутки заболевания

а – Т1-ВИ, б – Т2-ВИ, в – Т2-ВИ с подавлением сигнала свободной а – Т1-ВИ, б – Т2-ВИ, в – Т2-ВИ с подавлением сигнала свободной водыводы

МРТ: Ишемический инсульт

Т1-ВИ и Т2-ВИ: Ишемический инсульт в правой теменно-височной Т1-ВИ и Т2-ВИ: Ишемический инсульт в правой теменно-височной области головного мозга (бассейн СМА, 4-е сутки после начала)области головного мозга (бассейн СМА, 4-е сутки после начала)

Этапное ведение больных с ОНМК

1) Диагностика инсульта на догоспитальном этапе

2) Максимально ранняя госпитализация всех больных с

ОНМК

3) Диагностика характера инсульта

4) Уточнение патогенетического подтипа ОНМК

5) Выбор оптимальной лечебной тактики

6) Реабилитация и мероприятия по вторичной

профилактике инсульта

Лечение инсультов

Базисная (недифференцированная) Базисная (недифференцированная) терапиятерапия

Дифференцированная Дифференцированная (патогенетическая) терапия(патогенетическая) терапия

Базисная терапия адекватность оксигенацииадекватность оксигенации поддержание стабильности системной гемодинамикиподдержание стабильности системной гемодинамики

поддержание оптимального уровня системного АДподдержание оптимального уровня системного АД антиаритмическая терапия при нарушениях ритма антиаритмическая терапия при нарушениях ритма

сердцасердца купирование судорожного синдромакупирование судорожного синдрома контроль и регуляция гомеостазаконтроль и регуляция гомеостаза

сахар, мочевина, креатининсахар, мочевина, креатинин водно-солевой балансводно-солевой баланс кислотно-щелочной баланскислотно-щелочной баланс

нейропротекциянейропротекция противоотечная терапияпротивоотечная терапия профилактика и лечение соматических осложненийпрофилактика и лечение соматических осложнений симптоматическая терапиясимптоматическая терапия

Общие мероприятия постоянный контроль глотания (профилактика постоянный контроль глотания (профилактика

бронхопневмоний, обеспечение адекватного питания)бронхопневмоний, обеспечение адекватного питания) контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечникаконтроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника уход за кожными покровамиуход за кожными покровами с первых же часов – проведение пассивной гимнастики и с первых же часов – проведение пассивной гимнастики и

массажа рук и ног (профилактика ТЭЛА, пролежней и массажа рук и ног (профилактика ТЭЛА, пролежней и ранних постинсультных контрактур)ранних постинсультных контрактур)

каждые 2 часа – повороты с боку на боккаждые 2 часа – повороты с боку на бок каждые 8 часов – протирание тела больного камфорным каждые 8 часов – протирание тела больного камфорным

спиртомспиртом клизмы (не реже чем через день)клизмы (не реже чем через день) каждые 4-6 часов туалет рото- и носоглотки с помощью каждые 4-6 часов туалет рото- и носоглотки с помощью

отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5% отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5% раствора ромашки или его заменителямираствора ромашки или его заменителями

Поддержание оптимального уровня системного АД

если сАД не если сАД не >> 200 мм рт.ст., дАД не 200 мм рт.ст., дАД не >> 120 мм рт. ст., а 120 мм рт. ст., а рассчитанное среднее АД не рассчитанное среднее АД не >> 130 мм рт.ст. (сАД – дАД:3 + дАД) 130 мм рт.ст. (сАД – дАД:3 + дАД)

воздержаться от экстренного парентерального введения воздержаться от экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратовантигипертензивных препаратов

снижать АД не следует более чем на 15-20% от исходных величинснижать АД не следует более чем на 15-20% от исходных величин предпочтительнее использовать препараты, не влияющие на предпочтительнее использовать препараты, не влияющие на

ауторегуляцию церебральных сосудов – ауторегуляцию церебральных сосудов – ββ-адреноблокаторы -адреноблокаторы (конкор), (конкор), αα--ββ-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ

при артериальной гипотензиипри артериальной гипотензии вазопрессоры (вазопрессоры (αα-адреномиметики)-адреномиметики)

препараты, улучшающие сократимость миокарда (сердечные препараты, улучшающие сократимость миокарда (сердечные гликозиды)гликозиды)

объемозамещающие средства (декстраны, плазма, солевые объемозамещающие средства (декстраны, плазма, солевые растворы)растворы)

Патогенетическая терапияишемического инсульта

восстановление кровотока в зоне ишемиивосстановление кровотока в зоне ишемии

медикаментозный тромболизисмедикаментозный тромболизис

актилизе 0,9-1,1 мг/кг (10% – в/в болюсно за 1-2 мин., актилизе 0,9-1,1 мг/кг (10% – в/в болюсно за 1-2 мин.,

остальная доза – в/в кап. в течение 60 мин.)остальная доза – в/в кап. в течение 60 мин.)

гемангиокоррекция – нормализация реологических гемангиокоррекция – нормализация реологических

свойств крови и функциональных возможностей свойств крови и функциональных возможностей

сосудистой стенкисосудистой стенки

антикоагулянты, антитромбоцитарная терапияантикоагулянты, антитромбоцитарная терапия

вазоактивные средствавазоактивные средства

хирургические методы рециркуляциихирургические методы рециркуляции

поддержание метаболизма мозговой ткани и защита ее от поддержание метаболизма мозговой ткани и защита ее от

структурных повреждений (нейропротекция)структурных повреждений (нейропротекция)

Кардиоэмболический инсульт, прогрессирующее течение

атеротромботического инсульта

антикоагулянты прямого действия в острейшем периодеантикоагулянты прямого действия в острейшем периоде

гепарин в течение первых 2-5 дней в суточной дозе до гепарин в течение первых 2-5 дней в суточной дозе до

10-15 тыс. ЕД п/к (в 4-6 введений) или через инфузомат 10-15 тыс. ЕД п/к (в 4-6 введений) или через инфузомат

5000 ЕД в/в струйно, затем вводят в/в капельно по 1000 5000 ЕД в/в струйно, затем вводят в/в капельно по 1000

ЕД в часЕД в час

фраксипарин – 0,3 мл п/к 2 р./сутки в течение 14 днейфраксипарин – 0,3 мл п/к 2 р./сутки в течение 14 дней

далее – переход на длительную поддерживающую терапию далее – переход на длительную поддерживающую терапию

непрямыми антикоагулянтаминепрямыми антикоагулянтами

ВарфаринВарфарин – 2 – 2,5 мг в 1 табл.,5 мг в 1 табл.

ВАРФАРИН в плановых (несрочных) случаях начальная (насыщающая) в плановых (несрочных) случаях начальная (насыщающая)

доза – 6 мг/сут. п/еды в фиксированное время (17-19 ч)доза – 6 мг/сут. п/еды в фиксированное время (17-19 ч)

в срочных случаях – однократно 9 мг/сут.в срочных случаях – однократно 9 мг/сут.

МНО определяют ежедневно утром, пока не менее чем 2 дня МНО определяют ежедневно утром, пока не менее чем 2 дня

подряд будут получены стабильные результаты в рамках подряд будут получены стабильные результаты в рамках

целевого диапазона, соотвествующие клинической ситуациицелевого диапазона, соотвествующие клинической ситуации

терапевтическая доза достигается за 5-6 днейтерапевтическая доза достигается за 5-6 дней

первый месяц МНО проверяется каждую неделю, потом – первый месяц МНО проверяется каждую неделю, потом –

ежемесячноежемесячно

поддерживающая доза – 3-9 мг в зависимости от поддерживающая доза – 3-9 мг в зависимости от

чувствительности больного к варфарину и других влияющих чувствительности больного к варфарину и других влияющих

на лечение условийна лечение условий

Эффективность антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий

снижение риска развития кардиоэмболического инсульта на снижение риска развития кардиоэмболического инсульта на

60-70% (МНО – 2,0-3,0) (МНО – 2,0-3,0)

у перенесших инсульт в ВББ эффективность варфарина и у перенесших инсульт в ВББ эффективность варфарина и

АСК значительно меньше – у 40% больных в течение 27 мес. АСК значительно меньше – у 40% больных в течение 27 мес.

развился повторный инсультразвился повторный инсульт

иследование EAFT (1999):

Ω длительная антикоагулянтная терапия у пациентов с ФП длительная антикоагулянтная терапия у пациентов с ФП

и недавней ТИА или малым инсультом и недавней ТИА или малым инсультом

предпочтительнее, чем антитромбоцитарнаяпредпочтительнее, чем антитромбоцитарная

Ω не доказано, что комбинация антикоагулянтных и не доказано, что комбинация антикоагулянтных и

антитромбоцитарных препаратов более эффективно антитромбоцитарных препаратов более эффективно

снижает риск инсульта, чем только антикоагулянтыснижает риск инсульта, чем только антикоагулянты

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА:ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА: медикаментозное лечение пациентов

с кардиогенной эмболией

35%

9,5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Количество пациентов с фибрилляцией предсердий, не имевших Количество пациентов с фибрилляцией предсердий, не имевших повторного инсульта в течение 5 лет на фоне терапии повторного инсульта в течение 5 лет на фоне терапии

варфарином или АСКварфарином или АСК

варфарин

АцетилсалициловаяАцетилсалициловаякислотакислота

Зависимость частоты инсультов в год от фракции выброса

Исследование SAVE (1992, 1997) (преимущественно мужчины)

1,7%

0,8%

0,0%

0,4%

0,8%

1,2%

1,6%

2,0%

29-35%29-35%(в среднем – 32%)(в среднем – 32%)

<< 28% 28%(в среднем – 23%)(в среднем – 23%)

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА:ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА: медикаментозное лечение пациентов

с кардиогенной эмболией кардиомиопатия

ВАРФАРИНВАРФАРИН

у пациентов с инфарктом миокарда уменьшает риск инсульта на у пациентов с инфарктом миокарда уменьшает риск инсульта на

40-55% в течение 37 месяцев наблюдения (МНО 2,8-4,8) в течение 37 месяцев наблюдения (МНО 2,8-4,8)

уменьшает риск инсульта у пациентов: уменьшает риск инсульта у пациентов:

со сниженной фракцией выбросасо сниженной фракцией выброса

с неишемической кардиомиопатиейс неишемической кардиомиопатией

с ИБСс ИБС

АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ: АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ:

ацетилсалициловая кислота, кардиомагнил – 50-325 мг в день ацетилсалициловая кислота, кардиомагнил – 50-325 мг в день

(уменьшает риск инсульта на (уменьшает риск инсульта на 20%))

комбинация АСК (25 мг 2 р/д) и дипиридамола (200 мг 2 р/д)комбинация АСК (25 мг 2 р/д) и дипиридамола (200 мг 2 р/д)

клопидогрель (75 мг в день)клопидогрель (75 мг в день)

Некардиоэмболический инсульт – антитромбоцитарная терапия

ацетилсалициловая кислота – 75-150 мг (1 мг/кг) в суткиацетилсалициловая кислота – 75-150 мг (1 мг/кг) в сутки

кардиомагнилкардиомагнил клопидогрель 75 мг/сут. (эффект – через неск. дней)клопидогрель 75 мг/сут. (эффект – через неск. дней) дипиридамол в средних дозах (по 75 мг 3 раза в сутки)дипиридамол в средних дозах (по 75 мг 3 раза в сутки) комплекс "дипиридамол + ацетилсалициловая кислота " комплекс "дипиридамол + ацетилсалициловая кислота "

(400 мг/сут и 50 мг/сут)(400 мг/сут и 50 мг/сут) дипиридамол в малых дозах (по 25 мг 3 раза в сутки)дипиридамол в малых дозах (по 25 мг 3 раза в сутки)

после 65 летпосле 65 лет при приеме ингибиторов АПФ (снижением их при приеме ингибиторов АПФ (снижением их

эффективности на фоне аспирина)эффективности на фоне аспирина)

Кардиомагнил комплексный препарат – соединение АСК (75 или 150 мг) с комплексный препарат – соединение АСК (75 или 150 мг) с

невсасывающимся антацидом гидроксидом магния (10,5 или 21 мг)невсасывающимся антацидом гидроксидом магния (10,5 или 21 мг) значительно уменьшает частоту побочных реакций со стороны ЖКТ, значительно уменьшает частоту побочных реакций со стороны ЖКТ,

вызываемых АСКвызываемых АСК антациды обладают цитопротективным действием, связанным с: антациды обладают цитопротективным действием, связанным с:

повышением уровня простагландинов в стенке желудкаповышением уровня простагландинов в стенке желудка усилением секреции гидрокарбонатовусилением секреции гидрокарбонатов увеличением гликопротеинов желудочной слизиувеличением гликопротеинов желудочной слизи

гидроксид магния: гидроксид магния: адсорбирует соляную кислотуадсорбирует соляную кислоту снижает протеолитическую активность желудочного сока снижает протеолитическую активность желудочного сока

(посредством адсорбции пепсина, повышения pH среды, в (посредством адсорбции пепсина, повышения pH среды, в результате чего пепсин становится неактивным)результате чего пепсин становится неактивным)

обладает обволакивающими свойствамиобладает обволакивающими свойствами связывает лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие связывает лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие

неблагоприятное воздействие на слизистую желудканеблагоприятное воздействие на слизистую желудка

Комплексность терапии

увеличение утилизациикислорода и глюкозы

стимуляцияаэробного метаболизма

улучшениетканевого дыхания

АКТОВЕГИН

нейро-трофическоедействие (активация

синтеза ацетилхолина)

ЦИТИКОЛИН (цераксон)

антиоксидантныйэффект

ингибированиеглутамат-индуцированного

апоптоза

активация биосинтезафосфатидилхолина,

кардиолипина,сфингомиелина

Клиническая эффективность совместного применения актовегина и цераксона при ОИИ

0

5

10

15

20

25

30

35

Койко-день

ИндексБартела

NIHSS

Актовегин + Цераксон Контрольная группа

* *

Деревянко И.Н. Инновационные методы лечения острого нарушения мозгового кровообращения, Египет, 2007

*Шкала NIHSS (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH SТROKE SCALE) – шкала инсульта национального института здоровья США*Шкала Бартела – индекс активности повседневной жизни

Схема совместного применения актовегина и цераксона при остром ишемическом инсульте

острейший и острый периодострейший и острый период актовегин – 1000-2000 мг/сут. в/в кап. (1-14 день) – 1000-2000 мг/сут. в/в кап. (1-14 день) цераксон – 1000 мг 2 р/сут. в/в кап., в/в струйно в – 1000 мг 2 р/сут. в/в кап., в/в струйно в

течение 5 мин. (1-10 день)течение 5 мин. (1-10 день) ранний реабилитационный периодранний реабилитационный период

актовегин – 600-800 мг/сут. в/в кап. (15-30 день) – 600-800 мг/сут. в/в кап. (15-30 день) цераксон – 500 мг 2 р/сут. в/в кап., в/м, в/в струйно в – 500 мг 2 р/сут. в/в кап., в/м, в/в струйно в

течение 5 мин. (11-21 день)течение 5 мин. (11-21 день) поздний реабилитационный периодпоздний реабилитационный период

актовегин – 1 др. (200 мг) 3 р//сут. (31-60 день) – 1 др. (200 мг) 3 р//сут. (31-60 день) цераксон – 2 мл (200 мг) 3 р/сут. р/о суспензия (22- – 2 мл (200 мг) 3 р/сут. р/о суспензия (22-

45/90 день)45/90 день)

Эффективность применения цераксона и актовегина при ОИИ по данным ЭЭГ-

активности

34% 35%

83%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

АктовегинАктовегинЦераксонЦераксон Цераксон + АктовегинЦераксон + Актовегин

Восстановление функций мозга после инсульта

1 — зона необратимого некроза ткани;2 — зона возможной пластичности мозга;3 — вторичная зона замены утраченных функций;4 — активизация “зеркальной” зоны в противоположном полушарии