Пиелонефрит у детей. Пиелонефрит у детей. Этиология, патогенез, Этиология, патогенез, клиника, диагностика, клиника, диагностика,

лечение, профилактика.лечение, профилактика.

План лекцииПлан лекции1.1. Этиология , патогенезЭтиология , патогенез

пиелонефрита.пиелонефрита.2.2. Классификация пиелонефрита у Классификация пиелонефрита у

детей.детей.3.3. Клинико-диагностические критерии Клинико-диагностические критерии

пиелонефрита.пиелонефрита.4.4. Лечение, профилактика Лечение, профилактика

пиелонефрита у детей.пиелонефрита у детей.

Пиелонефрит – Пиелонефрит – микробно-воспмикробно-воспаалительное лительное заболевание почек с поражением чашечно-заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы,интерстициальной ткани лоханочной системы,интерстициальной ткани паренхимы почек и канальцевпаренхимы почек и канальцев

Микробно-воспалительное Микробно-воспалительное заболевание почек и заболевание почек и мочевыводящих путей мочевыводящих путей занимают первое место в занимают первое место в структуре нефропатий у структуре нефропатий у детей. Эти заболевания детей. Эти заболевания (цистит, уретрит, (цистит, уретрит, пиелонефрит) составляют пиелонефрит) составляют 19,1 на 1000 детского 19,1 на 1000 детского населения. населения.

У взрослых в 50-70 % У взрослых в 50-70 % случаев болезнь случаев болезнь начинается в детском начинается в детском возрасте возрасте

Острый пиелонефрит – у большинства Острый пиелонефрит – у большинства выделяют один вид микроорганизма.выделяют один вид микроорганизма.

Хронический пиелонефрит – Хронический пиелонефрит – микробные ассоциации у 15 % больных микробные ассоциации у 15 % больных

Этиологическая структура Этиологическая структура пиелонефрита у детейпиелонефрита у детей

1. 1. E. coli – 54,2 %.E. coli – 54,2 %.

2. Enterobacter spp – 12,7 %.2. Enterobacter spp – 12,7 %.

3. Enterococcus spp – 8,7 %.3. Enterococcus spp – 8,7 %.

4. Kl. Pneumoniae – 5,0 %.4. Kl. Pneumoniae – 5,0 %.

5. Proteus spp – 4,5 %.5. Proteus spp – 4,5 %.

6. P. aeruginosa – 4,4 %.6. P. aeruginosa – 4,4 %.

7. Sfaphylococcus spp – 4,3 %.7. Sfaphylococcus spp – 4,3 %.

ПатогенезПатогенез1.1. Нарушение уродинамики – аномалии Нарушение уродинамики – аномалии

ммоочевых путей, пузырно-чевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.мочеточниковый рефлюкс.

2.2. Бактериурия как при остром Бактериурия как при остром заболевании, так и вследствие заболевании, так и вследствие наличия хронических очагов наличия хронических очагов инфекции.инфекции.

3.3. Предшествующее поражение Предшествующее поражение интерстициальной ткани почек в интерстициальной ткани почек в результате метаболической результате метаболической нефропатии, перенесенных вирусных нефропатии, перенесенных вирусных заболеваний, медикаментозных заболеваний, медикаментозных повреждений и других.повреждений и других.

4.4. Нарушение реактивности организма, в Нарушение реактивности организма, в частности иммунологической .частности иммунологической .

- Восходящий (уриногенный) путь - Восходящий (уриногенный) путь инфицирования является ведущим в инфицирования является ведущим в попадании возбудителя в лоханки попадании возбудителя в лоханки → → канальцы → интерстицийканальцы → интерстиций

Хронический пиелонефрит. Хронический пиелонефрит. Специфическое иммунное воспалениеСпецифическое иммунное воспаление

- Инфильтрация интерстиция почек лимфоцитами и Инфильтрация интерстиция почек лимфоцитами и плазматическими клетками плазматическими клетками

↓↓- Интенсивный синтез иммуноглобулиновИнтенсивный синтез иммуноглобулинов

↓↓- Образование иммунных комплексов и отложение их на Образование иммунных комплексов и отложение их на

базальных мембранах канальцевбазальных мембранах канальцев

↓↓- Выделение биологически-активных лимфокиновВыделение биологически-активных лимфокинов

↓↓- Усиление деструкцииУсиление деструкции

↓↓- Усиление синтеза коллогеновых волокон с образованием рубцов - Усиление синтеза коллогеновых волокон с образованием рубцов

в ткани почек и нефросклерозав ткани почек и нефросклероза

КлассификацияКлассификация(А.Ф.Возианов, В.Г.Майданник, (А.Ф.Возианов, В.Г.Майданник,

И.В.Багдасарова, 2004)И.В.Багдасарова, 2004)Клинические Клинические

формы:формы:1)1) Необструктивный Необструктивный

пиелонефрит.пиелонефрит.

2)2) Обструктивный Обструктивный пиелонефрит: на фоне пиелонефрит: на фоне органических или органических или функциональных функциональных изменений гемо- или изменений гемо- или уродинамики, уродинамики, обменных нефропатий, обменных нефропатий, дизэмбриогенезадизэмбриогенеза

Характер процессаХарактер процесса1)1) ОстрыйОстрый2)2) Хронический:Хронический: - волнообразный- волнообразный - латентный- латентныйАктивностьАктивность1)1) Активная стадияАктивная стадия ((І, І, IIII, , IIIIII степени) степени)2) Частичная клинико-лабораторная ремиссия.2) Частичная клинико-лабораторная ремиссия.3) Полная клинико-лабораторная ремиссия3) Полная клинико-лабораторная ремиссия

Стадия заболеванияСтадия заболевания1)1) ИнфильтративнаяИнфильтративная2)2) СклеротическаяСклеротическаяСостояние функции почекСостояние функции почек1)1) Без нарушения функции Без нарушения функции

почекпочек2)2) С нарушением функции С нарушением функции

почекпочек3)3) Хроническая почечная Хроническая почечная

недостаточностьнедостаточность

Критерии определения активности Критерии определения активности пиелонефрита у детейпиелонефрита у детей

ПризнакиПризнаки Степень активностиСтепень активности

ІІ ІІІІ ІІІІІІ-Температура Температура телатела-СимптомСимптомы ин-ы ин-токсикациитоксикации

-Лейкоцитоз, х 10Лейкоцитоз, х 10

99/л/л-ШОЭ, мм/часШОЭ, мм/час-С-реактивный С-реактивный белокбелок-В-лимфоцитыВ-лимфоциты-ЦИК, ус. ед.ЦИК, ус. ед.

NN или суб- или суб-фебриальнаяфебриальная

Отсутствуют Отсутствуют или незначи-или незначи-тельныетельные

До 10До 10

До 15До 15

Нет / +Нет / +

<< 30 30

Меньше 0,095Меньше 0,095

До 38,5До 38,5 о о СС

Умеренно Умеренно выраженывыражены

11-1411-14

16-2416-24

++++

31-4031-40

0,096-0,200,096-0,20

>> 38,538,5 о о СС

Значительно Значительно выраженывыражены

15 и 15 и >>

25 и 25 и >>

+++ / +++++++ / ++++

40 и 40 и >>

0,20 и 0,20 и >>

Пример диагноза: 1. Необструктивный Пример диагноза: 1. Необструктивный острый пиелонефрит, активность острый пиелонефрит, активность II II степени, инфильтративная стадия без степени, инфильтративная стадия без нарушения функции почек.нарушения функции почек.

2. Обструктивный хронический 2. Обструктивный хронический пиелонефрит, волнообразное течение, пиелонефрит, волнообразное течение, активность активность IIII степени, склеротическая степени, склеротическая стадия, без нарушения функции почек. стадия, без нарушения функции почек. Обменная нефропатия: оксалурияОбменная нефропатия: оксалурия

Критерии определения стадий Критерии определения стадий пиелонефрита у детейпиелонефрита у детей

ПризнакиПризнаки Инфильтративная Инфильтративная стадиястадия

Склеротическая Склеротическая стадиястадия

-Симптом ХодсонаСимптом Ходсона-Площадь почкиПлощадь почки

-Ренально-Ренально-кортикальный индекскортикальный индекс- Индекс ХодсонаИндекс Ходсона-Эффективный Эффективный почечный плазмотокпочечный плазмоток

ОтсутствуетОтсутствует

Увеличена Увеличена >> 10 % 10 % возрастной возрастной NN

УвеличенУвеличен

--- --- ““ --- ---

NN

ПоложительныйПоложительный

Уменьшена Уменьшена >> 10 % 10 % возрастной нормывозрастной нормы

УвеличенУвеличен

УменьшенУменьшен

СниженныйСниженный

КлиникаКлиника

1.1. Болевой синдром – Болевой синдром – боль в пояснице и боль в пояснице и животе.животе.

2.2. Дизурические расстройства.Дизурические расстройства.3.3. Интоксикационный синдром:Интоксикационный синдром: повышение повышение tt

тела с ознобом, головная боль, слабость, тела с ознобом, головная боль, слабость, вялость, бледность.вялость, бледность.

4.4. Мочевой синдром:Мочевой синдром: - Протеинурия – до 1 г/л- Протеинурия – до 1 г/л - Нейтрофильная лейкоцитурия- Нейтрофильная лейкоцитурия - Микрогематурия- Микрогематурия - Увеличение клеточного эпителия.- Увеличение клеточного эпителия.

ДиагностикаДиагностикаОбщий анализ мочи в динамикеПроба по НечипоренкоПосевы мочиОпределение степени

бактериурии (в 1 мл мочи 100.000 микробов и >).

Определение функционального состояния почек:

- проба Зимницкого - клиренс по эндогенному

креатинину.6. Биохимический анализ крови

(креатинин, мочевина, общий белок, холестерин, сиаловые кислоты, С-реактивный белок).

7. Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящей системы.

8. Рентгенологические исследования

Дифференциальная диагностика:Дифференциальная диагностика:

1.1. Туберкулёз почек.Туберкулёз почек.

2.2. Диффузный гломерулонефрит.Диффузный гломерулонефрит.

3.3. Наследственные тубулопатии.Наследственные тубулопатии.

4.4. Вульвит, вульвовагинит у девочек.Вульвит, вульвовагинит у девочек.

ЛечениеЛечение1.1. Постельный режим на период лихорадки и еще 3-Постельный режим на период лихорадки и еще 3-

4 дня спустя.4 дня спустя.2.2. - Прием жидкости повышается в 1,5 раза.- Прием жидкости повышается в 1,5 раза. - Белок не ограничивается при отсутствии ХПН.- Белок не ограничивается при отсутствии ХПН.3. Антибактериальная терапия (антимикробная).3. Антибактериальная терапия (антимикробная).- «Ступенчатая терапия» - парентеральное «Ступенчатая терапия» - парентеральное

введение антибиотика 3-5 дней, а дальше введение антибиотика 3-5 дней, а дальше переходят на пероральный путь введения переходят на пероральный путь введения антибиотика этой же группы.антибиотика этой же группы.

- Эмпирическая терапия пиелонефрита может Эмпирическая терапия пиелонефрита может начинаться с «защищенных» пенициллинов: начинаться с «защищенных» пенициллинов: амоксициллин с клавулоновой кислотой;амоксициллин с клавулоновой кислотой;

- Ампициллин с сульбактамом;Ампициллин с сульбактамом;- Тикарциллин с клавулоновой кислотой;Тикарциллин с клавулоновой кислотой;- Пиперациллин с тазобактамом или с Пиперациллин с тазобактамом или с

Цефалоспоринов.Цефалоспоринов.

Препараты резерва: цефепим (Максипим), Препараты резерва: цефепим (Максипим), карбопенемы.карбопенемы.

- Ципрофлоксацин, цефлоксацин, норфлоксацин - Ципрофлоксацин, цефлоксацин, норфлоксацин используются после 14 лет.используются после 14 лет.

ФизиотерапияФизиотерапия

ФитотерапияФитотерапия

ВитаминотерапияВитаминотерапия

ДиспансеризацияДиспансеризация

1.1. Наблюдение в течении 5 лет, снимают с Наблюдение в течении 5 лет, снимают с учёта при стойкой ремиссии. учёта при стойкой ремиссии.

2.2. Регулярно контролировать анализы мочи, Регулярно контролировать анализы мочи, особенно при интеркурентных инфекциях.особенно при интеркурентных инфекциях.

3.3. Один раз в шесть месяцев проводится Один раз в шесть месяцев проводится бактериологическое исследование мочи и бактериологическое исследование мочи и проводится противорецидивное лечение.проводится противорецидивное лечение.

4.4. Профилактические прививки через 1 месяц Профилактические прививки через 1 месяц после санации мочи, по после санации мочи, по эпидемиологическими показаниямиэпидемиологическими показаниями