Беременность и заболевания

органов мочевыделения.

Пиелонефрит.

Е.В. Шапошникова – к.м.н., доц. каф. акушерства и гинекологии

ИПО

Цель –

- изучить этиопатогенез пиелонефрита при беременности; - с современных позиций разобрать виды пиелонефрита (в зависимости от течения), методы диагностики и коррекции данной патологии, тактику ведения.

План лекции

1. Определение.2. Актуальность. Предпосылки

формирования.3. Теории этиопатогенеза.

4. Группы риска.5. Классификация.

6. Клиническая картина.7. Принципы диагностики и лечения,

тактика ведения.8. Заключение. Выводы.

Пиелонефрит – неспецифический воспалительный процесс, в который вовлекается интерстициальная ткань почек и чашечно-лоханочная система.

- это бактериальная форма интерстициального нефрита.

Пиелонефрит диагностируется у 12,2% беременных (Шехтман М.М., 2005)

Воспалительный процесс может наблюдаться на всех этапах гестационного периода:

во время беременности (пиелонефрит беременных)

родов (пиелонефрит рожениц) после родов (пиелонефрит родильниц)

Гестационный пиелонефрит (ГП) – это не особая нозологическая форма, он лишь совпадает по времени с гестационным периодом.

Этиология

1. Наличием инфекционного очага в организме.Возбудителями гестационного пиелонефрита в

основном (57-65%) являются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей) и энтерококк (10-23%). Редко стафилококк, синегнойная палочка.

Пути проникновения инфекции в почку различны: Гематогенный (основной) Уриногенный (восходящий) и др.

Возникновение и развитие ГП обусловлено наличием двух основных факторов:

Этиология

2. Нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей

Одним из ведущих условий, способствующих нарушению уродинамики, является изменение гормонального профиля организма женщины.

Со второй половины беременности важное значение приобретает механический фактор нарушения уродинамики (сдавление мочеточников увеличенной и ротированной вправо маткой). Уриногенный (восходящий) и др.

Возникновение и развитие ГП обусловлено наличием двух основных факторов:

Патогенез ИМП у беременных

Механическое сдавление мочевых путей

Снижение тонуса мочеточников и мочевого пузыря

Увеличение рН мочи, глюкозурия Иммуносупрессия

Структура возбудителей неосложненных ИМП у амбулаторных пациентов

Микроорганизмы %

E.coli 85,9

K.pneumoniae 6,0

Proteus spp. 1,8

Staphylococcus spp. 1,6

P. aeruginosa 1,2

Enterococcus spp. 1,0

Другие 2,5

ДиагностикаДиагностика представляет

определенные трудности.Ведущими в диагностике ГП

являются: клиническое наблюдение; лабораторные, ультразвуковые и эндоскопические исследования

Клиника

У 80% больных атаки пиелонефрита отмечаются во втором триместре беременности (22-28 недель).

Острый пиелонефрит характеризуется:

высокой температурой тела; ознобами; выраженной интоксикацией; по мере развития заболевания к общим симптомам

присоединяются локальные – боли в поясничной области, соответствующие стороне поражения, иррадирующие в верхнюю часть живота, по ходу мочеточника в паховую область, бедро, половые губы;

дальнейшее усиление болей, нарастание явлений интоксикации, гектическая температура, отсутствие эффективности от проводимой терапии могут свидетельствовать о прогрессирующих деструктивных изменениях почечной ткани (апостематозный нефрит, карбункул почки), переходе воспалительного процесса на капсулу почки и околопочечную клетчатку.

в некоторых случаях развивается септический шок.

Во время одной и той же беременности рецидив бактериурии наблюдается в 20-30% случаев, а повторные атаки пиелонефрита — в 20-25%.

Наиболее тяжелым течение пиелонефрита бывает при сочетании его с мочекаменной болезнью, аномалиями развития мочевых органов, при пиелонефрите единственной почки. В этих случаях отмечаются частые рецидивы, как во время беременности, так и в послеродовом периоде.

При рецидивирующем пиелонефрите

Лабораторные исследованияРазвернутый анализ крови: лейкоцитоз нейтрофильный сдвиг влево умеренная гипохромная анемия ускоренная СОЭБиохимический анализ крови: гипопротеинемия и диспротеинемия за счет уменьшения

содержания альбуминов и увеличения глобулинов умеренное повышение концентрации мочевины (в норме

2,49 – 3,32 ммоль/л и креатинина (в норме 177 мкмоль/л-2 мг%).

Исследование мочи по методу Зимницкого (гипостенурия)Исследование мочи – проба Нечипоренко патологическим является количество лейкоцитов,

превышающее 4*109/мл мочи; наличие повышенного количества лейкоцитов

указывает на пиелонефрит, а соотношение «активных» и «неактивных» лейкоцитов – на его активность.

Бактериологическое исследование мочи

Лабораторные исследования

Бактериологическое исследование мочи Выявление бактериурии – количество бактерий в

1 мл мочи превышает 10*5 микробных тел

Развитие пиелонефрита у беременных с бактериурией

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Антибиотики Без антибиотиков

Ультразвуковые исследования

УЗИ считается скрининг-тестом в диагностике ГПЭхографическими признаками острого пиелонефрита

являются: увеличение размеров почки понижение эхогенности паренхимы в результате

отека расширение чашечно-лоханочной системы на

стороне поражения различной степени (от незначительной пиелоэктазии до гидронефротической трансформации) – возникает при пиелонефрите, вызванном окклюзией верхних мочевых путей

увеличивается ренально-кортикальный индекс (обычно он достигает 33-37% вместо 20-22% у здоровых беременных)

При хроническом пиелонефрите ультразвуковое исследование мало информативно.

Эндоскопические исследования

При подозрении на ГП необходимо определение степени нарушения пассажа мочи их верхних мочевых путей.

Во время беременности наиболее приемлемым методов диагностики является хромоцистоскопия.

Течение беременности при ГПУ женщин, страдающих хр.

пиелонефритом нередко наблюдаются: Невынашивание беременности

(прерывание происходит в сроки 16-24 недели) – 6% больных пиелонефритом.

Преждевременные роды – у 25% женщин.

Тяжелые формы гестозов, развившиеся на фоне хронического пиелонефрита – основная причина прерывания беременности.

Острый пиелонефрит НЕ служит показанием для прерывания беременности.

Возможные осложнения ИМП

у беременных Анемия Гипертензия Преждевременные роды Преждевременное излитие

околоплодных вод Рождение детей с низкой массой

тела (< 2500 г) 3х-кратное возрастание

перинатальной смертности

Нецелесообразно прерывание беременности с целью ликвидации гнойного очага в почке.

Гнойно-воспалительный процесс в почках даже после прерывания беременности будет прогрессировать и потребует применения того же комплекса лечебных мероприятий, что и во время беременности.

Поэтому беременность следует сохранить, ограничившись лишь рациональной терапией пиелонефрита.

Особенности ведения беременностиБольные хроническим пиелонефритом представляют

собой группу высокого риска.В группе больных пиелонефритом степень риска

зависит от давности заболевания и выраженности поражения почек.

Выделены 3 степени риска: I степень – неосложненный пиелонефрит,

возникший во время беременности; II степень риска – хронический пиелонефрит,

существовавший до беременности; III степень риска – хронический пиелонефрит с

гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Женщинам с III степенью риска беременность противопоказана!

Больные с ГП должны находиться под тщательным наблюдением акушера-гинеколога женской консультации и уролога для выявления ранних признаков обострения пиелонефрита и гестоза.

Лечить оба этих состояния необходимо обязательно в стационаре!

Особенности родоразрешения

Как правило, женщины с пиелонефритом могут рожать через естественные родовые пути.

В родах применять спазмолитики и проводить максимальное обезболивание.

Иногда в родах наблюдается острое нарушение оттока мочи. Роды при этом продолжают вести консервативно. Для ускорения родоразрешения показана стимуляция родовых сил (окситоцин в/в капельно).

В целях ускорения родов рекомендуется эпизио- или перинеотомия.

Показания к операции кесарева сечения:

внутриутробная асфиксия плода; вторичная слабость родовой деятельности

и др. Во время операции всем женщинам

производится профилактическое введение цефалоспоринов.

Дети, рожденные матерями, перенесшими как острую, так и хроническую форму заболевания, нередко имеют признаки внутриутробного инфицирования.

Заболевания мочевой системы матери являются тератогенным фактором для мочевой системы плода.

Терапия ГП у беременных и родильниц

предусматривает при существующем или восстановленном пассаже мочи назначение антибактериальных и дезинтоксикационых средств.

Лечение острого и хронического пиелонефрита у беременных и родильниц проводят прерывистыми курсами продолжительностью в среднем 2-3 недели.

Катетеризация мочеточников должна предшествовать активной антибактериальной терапии.

Антибиотикидолжны назначаться с учетом стадии

заболевания и триместра беременности.

Рекомендуется длительное лечение. Лечение антимикробными средствами

острой неосложненной инфекции должно продолжаться не менее 72 часов после нормализации температуры и улучшения клинической картины.

Резистентность к антибиотикам основных возбудителей НИМП

Антибиотик % резистентности

E. coli

% резистентност

иK. pneumoniae

Ампициллин 37.1 93.3

Амоксициллин/клавуланат 2.6 3.4

Ко-тримоксазол 21 30

Налидиксовая кислота 6.9 26.7

Пипемидовая кислота 6.1 23.3

Гентамицин 5.7 6.7

Ципрофлоксацин 4.3 0

Левофлоксацин 4.3 0

Нитрофурантоин 1.2 46.7

Фосфомицин 1.4 0

Терапия ИМП у беременных

Нозологическая форма

Терапия

Бессимптомная бактериурия или острый цистит у беременных

АМОКСИКЛАВ® внутрь во время еды 375 мг х 3 раза или 625 мг х 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Антибактериальная терапия острого пиелонефрита у

беременных Амоксициллин/клавуланат 1.2 г в/в х 3-4 раза в сутки или Цефтриаксон 1-2 г в/в, в/м х 1 раз в сутки Парентеральное введение до момента, пока больная

афебрильна в течение 48-72 часов Далее per os АМО/КЛ 1000 мг х 2 раза или

625 мг х 3 раза Общая длительность терапии не менее 14 дней

Риск применения лекарственных

средств при беременностиСульфаниламиды – ядерная желтуха, гемолитическая анемия у новорожденныхТриметоприм – нарушение иннервации (антиметаболит фолиевой кислоты)Нитрофураны – гемолитическая анемия (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), III триместр беременностиАминогликозиды - нефротоксическое, ототоксическое действиеХинолоны, фторхинолоны – артропатииНитроксолин – периферические полиневриты, атрофия зрительного нерва

Терапия ИМП у беременных Проводят инфузионную, дезинтоксикационную,

седативную, десенсибилизирующую терапию, Назначают витамины, растительные уросептики

[клюква в любом виде, «Ортосифон» (почечный чай) в брикетах] и комплексные растительные препараты («Канефрон Н» по 50 капель или 2 драже 3 раза в день длительно).

Оценка эффективности консервативной терапии

пиелонефрита Если антибактериальная терапия, проводимая на

фоне катетеризации мочеточника, оказывается безуспешной, следует думать о пределе ее возможностей.

Эффективность терапии острого пиелонефрита должна оцениваться с учетом данных ультразвукового исследования почек, проводимого в динамике.

При отсутствии улучшения состояния больной в течение 1-2 дней (гектическая температура тела, ознобы, проливной пот, нарастание лейкоцитоза, интоксикация, проявляющаяся рвотой, бледностью, сухостью языка, патологической эйфорией или заторможенностью) необходимо ставить вопрос об оперативном вмешательстве.

Вовремя и адекватно восстановленный отток из септической почки- непременное условие, необходимое для обеспечения эффективности всех лечебных мероприятий у беременных с гнойным пиелонефритом.

Хирургическое лечение показано: с целью восстановления нарушенного пассажа мочи

(катетеризация мочеточ-ников); при развитии гнойно-деструктивного воспаления

(апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки) – нефростома, декапсуляция почки.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ I триместр - для решения вопроса о

возможности пролонгирования беременности;

в остальное время - при неэффективности проводимой терапии;

в 36 нед. — для подготовки женщины к родоразрешению.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Обострение пиелонефрита и присоединение

гестоза. Снижение функции почек. Угрожающий выкидыш или угрожающие

преждевременные роды. Начальные признаки гипотрофии плода. Бессимптомные бактериурия или

лейкоцитурия, не поддающиеся терапии.

Показания для перевода беременной в урологическое

отделение Торпиднотекущие формы о. пиелонефрита,

резистентные к а/б терапии Частые рецидивы Вынужденные повторные катетеризации

мочеточников О. пиелонефрит на фоне СД, поликистоза

почек, губчатой почки Не купирующаяся почечная колика (лихорадка) Макрогематурия (в т.ч. Бессимптомная) Объемное образование в почке.

Критериями излеченности ГП

являются: исчезновение характерных для

данного заболевания клинических симптомов и

отсутствие патологических изменений в анализах мочи при трехкратном ее исследовании.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Беременные с гестационным пиелонефритом должны находиться под тщательным наблюдением акушера-гинеколога женской консультации и терапевта для выявления ранних признаков заболевания. Лечение необходимо проводить только в стационаре.

В дальнейшем в течение беременности необходим контроль за лабораторными показателями 1 раз в 2 нед, ежемесячно следует проводить микробиологическое исследование мочи и лечение с учётом результатов чувствительности.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

После родов женшины, перенесшие гестационный пиелонефрит, должны наблюдаться терапевтом, при наличии осложнений — урологом (обследование 1 раз в 6 мес).

Развитие послеродового пиелонефрита наступает на 4, 6, 12 день.

Выводы1. Бактериурии беременных требуют

назначения антибактериальной терапии в любом сроке беременности. Не леченные бактериурии приводят в 28-30% к развитию пиелонефрита во время беременности или к обострению хронического пиелонефрита.

2. Своевременная госпитализация в специализированный стационар беременных с пиелонефритом, а также своевременно начатое лечение, позволят избежать ИТШ, что улучшит исходы для матери и плода.

Выводы3. Осложненные формы гнойного ПБ

требуют своевременной оперативной урологической тактики при адекватном медикаментозном лечении (в первую очередь антибактериальном).

4. Родоразрешение беременных с ГП через естественные родовые пути является основным условием в профилактике гнойно-септических осложнений.